腫瘤化療的原則

關(guān)于腫瘤化療的原則第1頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五

近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)腫瘤的治療已進(jìn)入多學(xué)科綜合治療的時(shí)代，進(jìn)入新世紀(jì)，醫(yī)學(xué)界國(guó)際公認(rèn)的發(fā)展趨向是循證醫(yī)學(xué)、治療規(guī)范化、和個(gè)體化。腫瘤規(guī)范化的多學(xué)科綜合治療是我們正在形成的時(shí)尚。內(nèi)科治療正在從姑息治療向根治水平過(guò)渡。第2頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五表1常見(jiàn)腫瘤治療的進(jìn)展腫瘤1960年的常規(guī)治療005年的常規(guī)治療2005年的新趨向乳腺癌根治術(shù)（I、II期）保乳手術(shù)+放療+內(nèi)科治療手術(shù)+內(nèi)科治療（I、II期）改良根治術(shù)+化療+放療(III)化療+手術(shù)+放療（III）化療+靶向治療（IV）睪丸腫瘤手術(shù)手術(shù)+放療或化療化療+手術(shù)+化療小細(xì)胞肺癌手術(shù)或放療化療+放療+手術(shù)非小細(xì)胞肺癌手術(shù)手術(shù)+放療+化療手術(shù)+化療（I、II期）化療+放療術(shù)前化療（IIIA期）+手術(shù)化療+靶向治療靶向治療骨肉瘤手術(shù)化療+手術(shù)+化療+BRM軟組織肉瘤手術(shù)手術(shù)+放療+化療尤文瘤手術(shù)或放療放療+化療腎母細(xì)胞瘤手術(shù)+放療手術(shù)+放療+化療惡性淋巴瘤放療或化療化療+放療化療+放療+BRM

化療+美羅華腦瘤手術(shù)手術(shù)+放療手術(shù)+放療+化療基因治療

第3頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五表1常見(jiàn)腫瘤治療的進(jìn)展腫瘤1960年的常規(guī)治療005年的常規(guī)治療2005年的新趨向頭頸部腫瘤手術(shù)手術(shù)+放療+化療化療+手術(shù)+放療化療+靶向治療化療或放療+基因治療絨癌手術(shù)+化療化療+BRM卵巢癌手術(shù)手術(shù)+化療化療+手術(shù)+化療急性白血病化療化療+BRM基因治療化療+誘導(dǎo)分化+誘導(dǎo)凋亡慢性粒細(xì)胞化療化療化療+靶向治療白血病誘導(dǎo)分化+誘導(dǎo)凋亡黑色素瘤手術(shù)手術(shù)+化療手術(shù)+BRM

基因治療腎癌手術(shù)手術(shù)+化療+BRM靶向治療膀胱癌手術(shù)手術(shù)+化療=BRM化療+手術(shù)+放療靶向、基因治療食管癌手術(shù)手術(shù)+放療化療+手術(shù)+放療胃癌手術(shù)手術(shù)+化療手術(shù)+放療+化療大腸癌手術(shù)手術(shù)+化療手術(shù)+化療+靶向治療原發(fā)性肝癌手術(shù)介入化療介入化療+手術(shù)胰腺癌手術(shù)手術(shù)+輔助放化療術(shù)前放化療+手術(shù)靶向治療+化療第4頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五一、化療前的準(zhǔn)備

患者在接受化療之前，診斷必須明確。診斷不明確原則上不進(jìn)行化療。通常根據(jù)腫瘤發(fā)生的部位、組織學(xué)類型、患者的體表面積、體力狀況、外周血白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)以及肝、腎功能與心功能狀況等項(xiàng)指標(biāo)綜合分析，準(zhǔn)確選擇化療方案，確定藥物劑量。

1、體表面積體表面積是決定藥物劑量的基本參考因素。體表面積可根據(jù)患者的身高和體重進(jìn)行推算。

2、體力狀況根據(jù)下表兩種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定患者的體力狀況。體力狀況較好者可接受化療，較差者化療宜慎用。

3、外周血白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)通?；颊咄庵苎准?xì)胞大于4.0×109/L、血小板大于100×109/L時(shí)可以進(jìn)行化療。低于此數(shù)值但又必須進(jìn)行化療時(shí)，可考慮減少用藥劑量或/和用粒細(xì)胞集落刺激因子支持。第5頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五

①當(dāng)血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L/白細(xì)胞計(jì)數(shù)（3.0~3.5）×109/L

、

（2.5~3.0）×109/L

時(shí)，分別選取藥物劑量的75%和50%。

②當(dāng)血小板計(jì)數(shù)（50~99）×109/L時(shí)，選取藥物劑量的50%。③當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2.5×109/L時(shí)應(yīng)停止用藥。表3體力狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Karnofsky(KPS)Zubrod-ECOG-WHO(ZPS)正常，無(wú)癥狀及體征1000正?；顒?dòng)能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微癥狀及體征901有癥狀，但幾乎完全可自由活動(dòng)勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征80生活可自理，但不能維持正常的生活或工作702有時(shí)臥床，但白天臥床時(shí)間不超過(guò)50%有時(shí)需人扶助，但大多數(shù)時(shí)間可自理60常需人照料503需要臥床，臥床時(shí)間白天超過(guò)50%生活不能自理，需特別照顧40生活嚴(yán)重不能自理304臥床不起病重，需住院積極支持治療20病危，臨近死亡10死亡05死亡第6頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五4、肝功能狀況表4肝功能損傷時(shí)抗癌藥物的劑量調(diào)整血清膽紅素SGOT用藥劑量（μmol/L)(IU/L)ADMVCRVP-16CTXMTX5-FU25.65~51.2960~18050%50%50%100%100%100%51.30~85.50＞180停用停用停用75%75%100%＞85.50停用停用停用停用停用停用5、心功能狀況蒽環(huán)類抗癌藥可引起心肌損害，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭，其發(fā)生率與藥物總劑量有關(guān)。使用大劑量CTX和5-FU者少數(shù)病人也可發(fā)生心肌損傷。心前區(qū)及縱隔放療病人可增加心肌損害的危險(xiǎn)。因此在應(yīng)用上述藥物時(shí)需預(yù)先評(píng)估患者的心功能狀態(tài)，防止心肌損傷的發(fā)生。

6、腎功能狀況第7頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五表5腎功能損傷時(shí)抗癌藥物的劑量調(diào)整1肌酐清除率血清肌酐尿素氮用藥劑量（ml/min)（μmol/L)（μmol/L)DDPSTZMTX其它2＞70＜132.6＜7.2100%100%100%100%70~50132.6~176.87.2~14.350%50%50%75%＜50＞176.8＞14.3——20%50%

1蛋白尿≥3g/h也應(yīng)調(diào)整劑量

2其它藥物指BLM、VP-16、VM26、CTX、MEL、PCB、MMC、DTIC.

第8頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五

二、化療中的注意事項(xiàng)

1、止吐劑應(yīng)用一般于化療用藥前30分鐘給予5-羥色胺受體拮抗劑，可加用地塞米松以增強(qiáng)止吐效果。

2、防止過(guò)敏反應(yīng)紫杉類藥物易導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，因此須注意預(yù)防：①地塞米松8~10mg，用藥前8~12小時(shí)、用藥當(dāng)天及用藥后第2天口服或靜脈注射；②苯海拉明50mg，用藥前半小時(shí)口服或肌肉注射；③西米替丁300mg，用藥前半小時(shí)靜脈注射

第9頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五

3、水化與利尿?qū)δ[瘤負(fù)荷大且對(duì)化療敏感的腫瘤，以及應(yīng)用腎毒性較強(qiáng)的藥物（如大劑量CDDP）時(shí)尤應(yīng)注意。①用藥前輸液1000ml；②用藥后快速靜滴20%甘露醇250ml；③輸液總量每日3000~4000ml，補(bǔ)鉀3.0g；④輸液結(jié)束前根據(jù)尿量給予速尿20~40mg。第10頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五4、注意用藥順序聯(lián)合化療時(shí)，如:LV+5-FU方案中，宜LV先于5-FU給藥；

TXL+ADR方案中，ADR先于TXL給藥，

TXL+CDDP、5-FU時(shí)，TXL先于CDDP、

5-FU給藥。第11頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五5、用藥方式

一般來(lái)說(shuō)，周期非特異性藥物宜靜脈一次注射，以期發(fā)揮最大作用。但各個(gè)藥物有其配伍與稀釋的具體要求，用藥時(shí)應(yīng)予注意，如:(1)NVB宜在短時(shí)間(15~20分鐘）內(nèi)快速靜脈輸入，注藥后至少輸?shù)攘可睇}水沖洗并避免藥物外滲，以防止靜脈炎及局部皮膚壞死；

(2)蒽環(huán)類藥物如ADR、EPI、THP，一般為靜脈沖入給藥，但因其心臟毒性作用，目前建議用藥方式為快速靜脈滴入甚至24小時(shí)連續(xù)靜脈輸入，可使藥物累積劑量由不超過(guò)450mg/m2增至500~1000mg/m2。第12頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五6、藥物外滲的處理

某些化療藥物如蒽環(huán)類、長(zhǎng)春堿類及MMC漏入皮下，可引起化學(xué)性炎癥，表現(xiàn)為局部紅腫、嚴(yán)重疼痛，需要立即處理：①立即停注藥物，拔出針頭；②用生理鹽水作局部皮下注射，并用2%普魯卡因局部封閉；③用氫化可的松琥珀酸鈉外敷或用二甲基亞砜外敷；④冷敷。第13頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五7、停藥觀察

①嘔吐頻繁,影響進(jìn)食或電解質(zhì)平衡；②腹瀉超過(guò)每日5次或出現(xiàn)血性腹瀉；③白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3×109/L或血小板計(jì)數(shù)＜

60×109/L；④感染性發(fā)熱，體溫＞38℃；⑤出現(xiàn)并發(fā)癥如胃腸道出血、穿孔、咯血⑥心肌損害；⑦中毒性肝炎；⑧中毒性腎炎；⑨化學(xué)性肺炎或肺纖維變。第14頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五三、化療后的觀察

1、藥物的毒副作用

(1)毒性化療藥物在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)人體的某些正常組織器官也有不同程度的損害。常用化療藥物的器官毒性見(jiàn)表2。第15頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五表2常用化療藥物器官毒性藥物毒性骨髓腎肺肝外周神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)粘膜心臟頭發(fā)烷化劑+++-+---++++博萊霉素--+++---+-+阿糖胞苷+++--+--++-+蒽環(huán)類+++--++--+++++++++足葉乙甙+++-----++-+++氟尿嘧啶++-++--+++-異環(huán)磷酰胺+++++--++++++氨甲喋呤++++++--++--亞硝基脲類+++++++++--++-+卡鉑++++--+-+--順鉑+++++--+++-+--紫杉類+++--++++-+++++長(zhǎng)春堿類+---+++----第16頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五(2)分類世界衛(wèi)生組織將抗癌藥物的毒副作用分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。第17頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五(3)防止

①骨髓抑制白細(xì)胞半衰期為6小時(shí)，血小板5~7日，紅細(xì)胞120日，故化療最常引起白細(xì)胞和血小板減少，長(zhǎng)期化療也可引起貧血?；熀笠嗣恐軝z查1~2次血常規(guī)，并依據(jù)骨髓抑制程度調(diào)整下一周期化療藥物用量，當(dāng)白細(xì)胞低于2.5×109/L時(shí)，需皮下注射粒細(xì)胞集落刺激因子，一般呢用量為75~150μg/次。白細(xì)胞數(shù)低于1.0×109/L可加大劑量至每日300~500μg。血小板減少并出現(xiàn)出血傾向時(shí)，需及時(shí)補(bǔ)充血小板懸液。②器官毒性化療藥物可引起肝、腎、心、肺及胃腸道毒性，在處理上以預(yù)防為主，只要在藥物種類、劑量和輔助治療措施等三方面掌握得當(dāng)，絕大多數(shù)嚴(yán)重的毒副作用都可避免發(fā)生。第18頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五2、實(shí)體瘤的療效標(biāo)準(zhǔn)

(1)可測(cè)量的病變

CR可見(jiàn)的病變完全消失，超過(guò)一個(gè)月。

PR腫塊縮小50%以上，時(shí)間不少于4周。

注：測(cè)量可采用雙徑測(cè)量或單徑測(cè)量

第19頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五1)雙徑測(cè)量：①單個(gè)病變：腫瘤面積（指腫塊兩個(gè)最大垂徑的乘積）縮小≥50%。②多個(gè)病變：多個(gè)腫塊兩最大垂徑乘積之和減少

50%以上。2)單徑測(cè)量：線狀腫塊測(cè)得數(shù)值減少50%以上。

NC腫塊縮小不及50%或增大未超過(guò)25%。

PD一個(gè)或多個(gè)病變?cè)龃?5%以上或出現(xiàn)新病變。第20頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五(2)不可測(cè)量的病變

CR所有癥狀、體征完全消失至少4周。

PR腫瘤大小估計(jì)縮小≥50%至少4周。

NC病情無(wú)明顯變化至少4周，腫瘤大小估計(jì)增大不到25%，縮小不足50%。

PD新病灶出現(xiàn)或原有病變估計(jì)增大≥25%。第21頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五

(3)骨轉(zhuǎn)移

CRX線及掃描等檢查，原有病變完全消失至少4周。

PR溶骨性病灶部分縮小、鈣化或成骨病變密度減低至少4周。

NC病變無(wú)明顯變化。由于骨病變往往變化緩慢，判定NC至少應(yīng)在開(kāi)始治療的第8周后。

PD原有病灶擴(kuò)大及/或新病灶出現(xiàn)。

注：CR(completeresponse)完全緩解

PR(partialresponse)部分緩解

NC(nochange)無(wú)變化

PD(progressivedisease)進(jìn)展判為PR時(shí)病人應(yīng)無(wú)新病變出現(xiàn)，任何病變無(wú)進(jìn)展骨折、壓縮骨折及其愈合情況，不作為評(píng)價(jià)骨轉(zhuǎn)移療效的單一指標(biāo)

第22頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五(4)緩解期(durationofresponse)

自出現(xiàn)療效至復(fù)發(fā)的期間稱為緩解期，其中可分為CR

緩解期及PR緩解期。

(5)生存期(durationofsurvival)

從開(kāi)始化療至死亡或末次隨診的時(shí)間(注明是否仍存活)(6)無(wú)病生存期(diseasefreesurvival)

CR患者從開(kāi)始化療至開(kāi)始復(fù)發(fā)或死亡的期間(末獲得CR

患者無(wú)此項(xiàng)指標(biāo))。第23頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五

表3WHO（1979）和RECIST（2000）實(shí)體瘤近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的比較WHORECIST側(cè)量方法：腫瘤兩個(gè)最大垂直徑腫瘤面積腫瘤最長(zhǎng)徑的總和腫瘤長(zhǎng)度療效定義：

CR(完全緩解)腫瘤完全消失可見(jiàn)的腫瘤完全消失

PR(部分緩解)腫瘤縮小超過(guò)50%腫瘤縮小超過(guò)30%SD/NC(穩(wěn)定)腫瘤縮小不足50%非PR/PD

或增多未超過(guò)25%PD(進(jìn)展)腫瘤增大超過(guò)25%腫瘤增大超過(guò)20%

或出現(xiàn)新病灶或出現(xiàn)新病灶

第24頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五二、常用藥物分類及中英文對(duì)照

ClassificationofAnti-tumorAgents第25頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五常用藥物分類及中英文對(duì)照類別英文名稱縮寫(xiě)中文名稱烷化劑CyclophosphamideCPM,CTX環(huán)磷酰胺IfosfamideIFO,IFA異環(huán)磷酰胺NimustineACNU尼莫司汀CarmustineBCNU卡莫司汀LomustineCCNU洛莫司汀ProcarbazinePCB,PCZ甲基卞肼MechlorethamineHN2鹽酸氮芥MelphalanL-PAM,MEL苯丙氨酸氮芥，馬法蘭SemustineMeCCNU司莫司汀EstramustineETM雌二醇氮芥鉑制劑CarboplatinCBP卡鉑CisplatinCDDP順鉑OxaliplatinOHP,L-OHP草酸鉑蒽環(huán)類AdriamycinADR,ADM阿霉素第26頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五EpirubicinEPI表阿霉素MitoxantroneMTZ,MIT米托蒽醌抗代謝類MethotrexateMTX甲氨蝶呤5-Fluorouracil5-FU氟尿嘧啶FutrafulFT-207喃呋啶CarmofulHCFU卡莫氟GemcitabineGEM雙氟胞苷，健擇CytarabineAra-C阿糖胞苷長(zhǎng)春堿類VinblastineVLB長(zhǎng)春花堿VincristineVCR長(zhǎng)春新堿VindesineVDS長(zhǎng)春地辛VinorelbineVNB,NVB長(zhǎng)春瑞賓，諾維苯其它PaclitaxelTXL,PXL紫杉醇，泰素，特素DocetaxelDXL,TXT多西紫杉醇，泰素帝BleomycinBLM博萊霉素MitomycinCMMC絲裂霉素EtoposideVP-16足葉乙甙第27頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五TeniposideVM-26替尼泊甙，威猛DacarbazineDTIC氮烯咪胺，達(dá)卡巴嗪IrinotecanCPT-11羥基喜樹(shù)堿-11GlutathioneGSH谷胱甘肽ActinomycinDACTD,ACD更生霉素，放線菌素DStreptozotocinSTZ鏈脲霉素LeucovorinLV,CF醛氫葉酸，甲酰四氫葉酸TamoxifenTAM三苯氧胺，他莫昔芬PrednisonePDN強(qiáng)的松DexamethasoneDEX地塞米松免疫類InterferonαIFNα干擾素Interleukin-2IL-2白細(xì)胞介素ⅡG-CSF粒細(xì)胞集落刺激因子GM-CSF粒細(xì)胞—單核細(xì)胞集落刺激因子常用縮略語(yǔ)標(biāo)志VD靜脈滴注SC皮下注射IV靜脈注射IP腹腔內(nèi)注射

IM肌肉注射CIV持續(xù)性靜脈注射CIA持續(xù)性動(dòng)脈注射PO口服AUC藥物代謝曲線的曲線下面積SGOT天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶第28頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五三、藥物應(yīng)用指南

DrugAdministrationGuidlines

第29頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五1、阿霉素(ADR)①應(yīng)用此藥之前需測(cè)定患者心功能狀況，心功狀態(tài)不佳者易引起心臟毒性。②宜采用快速靜脈滴注的方式給藥。近年來(lái)主張采用中央靜脈持續(xù)給藥，可減少心臟毒性的發(fā)生。③藥物累積劑量不宜超過(guò)450mg/m2,超過(guò)此量則心臟毒性發(fā)生率明顯升高。④肝功能不良時(shí)，藥物劑量應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整。第30頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五2、博萊霉素(BLM)

①應(yīng)用此藥之前應(yīng)評(píng)估患者肺功能狀態(tài)。②宜采用8~24小時(shí)內(nèi)靜脈滴注的方式給藥，與靜脈推注的方式比較可明顯減少肺毒性。③累積劑量不宜超過(guò)500IU,年齡超過(guò)60歲者不宜超過(guò)

300IU，年齡超過(guò)70歲者不宜超過(guò)200IU。④腎功能異常時(shí)，藥物劑量應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整。⑤若患者既往接受肺部放療，則應(yīng)用此藥可增加肺毒性的發(fā)生率。⑥有過(guò)敏反應(yīng)史者，應(yīng)用此藥時(shí)宜同時(shí)給予類固醇激素治療。第31頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五3、卡鉑(CBP)

①藥物劑量宜根據(jù)腎功能指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，推薦用以下公式計(jì)算。卡鉑(mg)=AUC×(GFR+25)GFR(腎小球?yàn)V過(guò)率，ml/min)

=

②遲發(fā)性嘔吐較常見(jiàn)。(140-年齡)×體重(kg)72(男)或85(女)×血清肌酐(mg/dl)第32頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)34分，星期五4、順鉑(CDDP)①應(yīng)用此藥之前需測(cè)定腎功能及患者的聽(tīng)力狀態(tài)。②劑量＞60mg時(shí)需水化治療，同時(shí)補(bǔ)充鉀離子。