胃十二指腸潰瘍的外科治療

關(guān)于胃十二指腸潰瘍的外科治療第1頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六解剖生理概要（一）胃的位置和分區(qū)

（二）胃壁的結(jié)構(gòu)

（三）胃的韌帶

（四）胃的血管

（五）胃的淋巴引流

（六）胃的神經(jīng)第2頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六胃的位置和分區(qū)第3頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六胃壁的結(jié)構(gòu)胃壁的結(jié)構(gòu)第4頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六胃的血管

第5頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六胃的血管第6頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六第7頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六胃的淋巴引流第8頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六胃的淋巴引流第9頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六胃的神經(jīng)第10頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六第11頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六胃的生理（一）近端胃（U+M）接納、儲存、分泌胃酸遠(yuǎn)端胃（胃竇）分泌堿性胃液，磨碎（ф<2mm)、攪拌、初步消化胃排空混合食物4-6h胃運動的神經(jīng)調(diào)節(jié)：副交感和交感壁細(xì)胞—HCl，主細(xì)胞—胃蛋白酶原第12頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六胃的生理（二）自然分泌（消化間期分泌）基礎(chǔ)胃液刺激性分泌—頭相、胃相、腸相

頭相視覺刺激—迷走N—壁、主、粘液、G細(xì)胞；胃粘膜肥大細(xì)胞的組胺經(jīng)旁分泌

胃相食物化學(xué)成份對胃粘膜的化學(xué)刺激造成胃壁內(nèi)膽堿反射（胃泌素介導(dǎo)），迷走—迷走長反射腸相小腸膨脹、化學(xué)物質(zhì)刺激第13頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六十二指腸的解剖生理上部降部水平部升部第14頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六十二指腸的生理功能

食糜在十二指腸引起CCK的釋放，刺激胰酶分泌、膽囊收縮、胰島素及胰高糖素釋放，進(jìn)一步抑制胃酸分泌，同時增加幽門括約肌的張力作用，抑制胃排空。第15頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六消化性潰瘍的外科治療第16頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六

概述1.胃十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損稱胃十二指腸潰瘍。2.因潰瘍的形成與胃酸—蛋白酶的消化作用有關(guān)，也稱消化性潰瘍。3.消化性潰瘍的內(nèi)科治療效果提高，需要外科手術(shù)治療的潰瘍病人較前顯著減少。4.外科治療主要用于急性穿孔、出血、幽門梗阻或藥物治療無效的潰瘍病人以及胃潰瘍惡性變等。第17頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六消化性潰瘍發(fā)病機制幽門螺桿菌（helicobacterpylori,HP)引起胃酸分泌增加和相關(guān)調(diào)節(jié)機制障礙胃粘膜屏障損害病理性高胃酸分泌非甾體類抗炎藥粘液—碳酸氫鹽屏障、胃粘膜上皮細(xì)胞的緊密連接、豐富的胃粘膜血流

第18頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證潰瘍急性穿孔大出血瘢痕性幽門梗阻曾有大出血或穿孔的復(fù)發(fā)性潰瘍，內(nèi)科治療無效難治性潰瘍穿透性潰瘍復(fù)合潰瘍球后潰瘍

第19頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六胃潰瘍特點內(nèi)科治療總的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高于外科藥物治療療效差較球潰患者年高體弱5%的惡變率胃潰瘍、潰瘍惡變和潰瘍型癌區(qū)分困難第20頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六手術(shù)適應(yīng)證合適的內(nèi)科治療失敗發(fā)生大出血、幽門梗阻或穿孔復(fù)合潰瘍胃大彎潰瘍巨大潰瘍（>2.5cm）或疑潰瘍惡變

第21頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六

急性胃十二指腸潰瘍穿孔1.是胃十二指腸潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥，為常見的外科急腹癥。2.起病急、病性重、變化快，需緊急處理，若診治不當(dāng)可危及生命。3.潰瘍穿孔的發(fā)生率呈上升趨勢，發(fā)病年齡漸趨高齡化。4.十二指腸潰瘍穿孔男性病人較多，胃潰瘍穿孔則多見于老年婦女。第22頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六第23頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六病因和病理部位：十二指腸前壁和胃小彎病理：游離穿孔→消化液、內(nèi)容物→腹腔→化學(xué)性腹膜炎→6-8h化膿性腹膜炎包裹穿孔→鄰近臟器或大網(wǎng)膜包裹→膿腫→破潰病因：大腸桿菌、鏈球菌第24頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六第25頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六

臨床表現(xiàn)潰瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加?。磺榫w波動，過度疲勞，暴食、刺激飲食或服用皮質(zhì)激素類藥物為誘因；突發(fā)上腹刀割樣劇痛迅速波及全腹；可伴面色蒼白，出冷汗，脈搏細(xì)速，血壓下降等休克表現(xiàn)；伴惡心、嘔吐體檢：表情痛苦，仰臥微屈膝、腹式呼吸減弱；全腹壓痛反跳痛，“板狀腹”，肝濁音界縮小或消失，移動性濁音（+），腸鳴音減弱或消失。發(fā)熱，WBC個，血淀粉酶輕度升高；立位X線：80%病人可見膈下游離氣體（新月形）第26頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六

診斷與鑒別診斷診斷：潰瘍病史+突發(fā)上腹部劇烈疼痛+腹部體征，給合X線和化驗，診斷性腹穿抽出消化液或食物殘渣不難作出明確診斷。鑒別：①急性膽囊炎；②急性胰腺炎；③急性闌尾炎。第27頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六

治療非手術(shù)治療：適用癥：一般情況良好，癥狀體征較輕的空腹小穿孔，穿孔超過24小時，腹膜炎已局限者；或造影提高穿孔業(yè)已封閉的病人。禁忌癥：不適用于伴有出血、幽門梗阻、疑有癌變等情況的穿孔病人。

第28頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六

措施包括：（1）持續(xù)胃腸減壓；（2）輸液維持水電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持；（3）經(jīng)靜脈給予H2受體阻斷劑，質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物注意事項：治療6-8小時，期間嚴(yán)密觀察，加重→手術(shù)。非手術(shù)治療病人少數(shù)可出現(xiàn)膈下膿腫或腹腔膿腫痊愈者應(yīng)行胃鏡檢查排除胃Ca，根治HP感染并制酸治療。

治療第29頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六

手術(shù)治療：（1）單純穿孔修補術(shù)優(yōu)點：操作簡便，手術(shù)時間短，安全性高。缺點：二次手術(shù)適應(yīng)征：

A：穿孔時間>8小時，腹腔感染、炎性水腫重，膿性滲出多。

B：無潰瘍病史，未正規(guī)內(nèi)科治療，無出血、梗阻史，特別是十二指腸潰瘍病人。

C：有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受。

治療第30頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六（2）徹底性潰瘍手術(shù)：優(yōu)點：同時解決了穿孔和潰瘍兩個問題。

缺點：耗時、風(fēng)險大、技術(shù)要求高。適應(yīng)征：

A：一般情況良好，<8h或>8h腹腔污染不嚴(yán)重；

B：慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病人，曾行內(nèi)科治療或治療期間穿孔；

C：十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)后再穿孔

D：有幽門梗阻或出血史者。

治療第31頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六

手術(shù)方法：

A：胃大部切除術(shù)。

C：對十二指腸潰瘍穿孔：穿孔縫合+高選迷切或選迷切+胃竇切除。

治療第32頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六

胃十二指腸潰瘍大出血1.胃十二指腸病人有大量嘔血、柏油樣黑便，引起紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容明顯下降，脈率加快，血壓下降，出現(xiàn)休克前期癥狀或休克狀態(tài)，稱為潰瘍病大出血。

2.胃十二指腸潰瘍出血，是上消化道大出血中最常見的原因，約點50%以上。其中5%-10%需要外科手術(shù)治療。第33頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六

病因與病理

部位：十二指腸球部后壁和胃小彎病因：活動性潰瘍基底的血管壁被侵蝕，大多數(shù)為動脈出血。第34頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六第35頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六第36頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六第37頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六臨床表現(xiàn)

取決于出血量和出血速度主要是嘔血和解柏油樣黑便；嘔血前有惡心；便血前后心悸，眼前發(fā)黑，乏力，全身疲軟甚至?xí)炟?；短?gt;800ml可出現(xiàn)休克癥狀；紅細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白值，血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降。第38頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六

鑒別診斷食管曲張靜脈破裂出血；胃Ca出血；應(yīng)激性潰瘍出血；其他：膽道出血，賁門粘膜撕裂綜合征，食管炎等。第39頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六

治療

原則：補充血容量，防治休克、止血。補充血容量，平衡鹽液、輸血、代血漿等留置胃管：冰腎上腺素鹽水4~6小時/次急癥胃鏡檢查：電凝、噴酒藥物等止血、制酸藥物急癥手術(shù)，10%左右不能止血第40頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六手術(shù)指征

出血快，量大，短期出現(xiàn)休克或短期（6-8小時）需輸血>800ml方能維持血壓和血細(xì)胞比容。年齡>60歲伴動脈硬化者，不易自行止血。近期發(fā)生過類似大出血或合并穿孔或幽門梗阻。正在進(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人發(fā)生大出血，表明潰瘍侵蝕性大，非手術(shù)治療難以止血。胃潰瘍較十二指腸潰瘍再出血機會高3倍，及早手術(shù)。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血或潰瘍低部血管顯露。第41頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六手術(shù)方法

包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)。十二指腸后壁穿透潰瘍，切開前壁，貫穿縫扎A，再行高選迷切加胃竇切除或加幽門成形或曠置潰瘍的畢Ⅱ式胃大部切除加胃十指腸A，胰十二指腸上動脈結(jié)扎。重癥難以耐受手術(shù)，非吸收縫線于潰瘍底部貫穿縫扎。第42頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六

胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

胃十二指腸潰瘍病人因幽門管、幽門潰瘍、十二指腸球部潰瘍反復(fù)發(fā)作形成瘢痕狹窄，合并幽門痙攣水腫可以造成幽門梗阻。第43頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六

病理機制

幽門梗阻：痙攣、炎癥水腫，暫時的可逆的；瘢痕，永久的→手術(shù)治療第44頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六

臨床表現(xiàn)

腹痛、反復(fù)嘔吐為主要癥狀；上腹腫脹不適→陣發(fā)性胃收縮痛伴噯氣、惡心→嘔吐量大1000-2000ml，含宿食，酸臭味，不含但汁，嘔后舒適。體檢上腹隆起，可見胃型，胃蠕動波，振水音。營養(yǎng)不良、消瘦，電解質(zhì)紊亂。X線出現(xiàn)胃貯留、大胃（鋇餐透視應(yīng)注意）第45頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六

鑒別診斷

活動潰瘍所致幽門痙攣水腫，不是經(jīng)常性是暫時的，經(jīng)胃腸減壓和應(yīng)用解痙、制酸藥，疼痛和梗阻可緩解。十二指腸球部以下的梗阻性病變?nèi)缡改c腫瘤、胰頭Ca、十二指腸淤滯癥，嘔吐物含膽汁，X線、胃鏡、鋇餐鑒別。胃Ca梗阻病程短、胃擴張輕，惡病質(zhì)等晚期改變第46頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六

治療保守：經(jīng)1周包括胃腸減壓，全腸外營養(yǎng)，靜脈制酸藥好轉(zhuǎn)時則繼續(xù)保守，否則手術(shù)。手術(shù)：瘢痕性幽門梗阻是外科手術(shù)治療的絕對適應(yīng)征。術(shù)前準(zhǔn)備：禁食，留置鼻胃管，溫鹽水洗胃，糾正貧血，改善營養(yǎng)狀況，維持水電平衡，糾正脫水，糾正低鉀低氯性堿中毒。目的：解除梗阻，消除病因。方法：胃大部切除術(shù)，迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除，老年病人不能耐受手術(shù)可采用胃空腸吻合加迷走N干切斷術(shù)。第47頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六手術(shù)方法及注意事項第48頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六

目的和方法目的：永久減少胃酸、胃蛋白酶手術(shù)方法：①迷走神經(jīng)切斷術(shù)②胃大部切除術(shù)第49頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六（一）胃大部切除術(shù)原理①切除大部胃，減少壁細(xì)胞和主細(xì)胞②切除胃竇部，減少G細(xì)胞③切除潰瘍和好發(fā)部位。切除范圍：胃遠(yuǎn)端2/3-3/4，從胃小彎胃左動脈第一降支的右側(cè)到胃大彎胃網(wǎng)膜左動脈最下第一個垂直分支左側(cè)的連線，大致可切除胃的60%（圖）第50頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六潰瘍病灶的處理：盡量切除，可以曠置。吻合口的位置與大?。?-4cm(2橫指)近端空腸的長度與走向：越靠十二指腸空腸抗酸能力越強，因此無張力和不成銳角的前提下，吻合口近端空腸段宜短。近端空腸位置應(yīng)高于遠(yuǎn)端空腸以利排空。第51頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六

胃腸道重建方法

①畢（Billroth）Ⅰ式。②畢Ⅱ式③胃空腸Roux-en–Y吻合第52頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六

胃腸道重建方法霍氏法波氏法莫氏法艾氏法第53頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六（二）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)（加幽門成形術(shù)）選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)第54頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六

術(shù)后并發(fā)癥第55頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六（一）術(shù)后早期并發(fā)癥1、術(shù)后胃出血①正常24小時胃管引流<300ml或少許暗紅色或咖啡色物。②<24小時出血多屬術(shù)中止血不確切。③4-6天出血常為吻合口粘膜壞死脫落導(dǎo)致。④10-20天出血為吻合口縫線感染、粘膜下膿腫腐蝕血管多可采用非手術(shù)療法止血，必要時可作胃鏡或血管造影（介入）出血不能止或出血量大應(yīng)手術(shù)止血。2、胃排空障礙：胃切除術(shù)后排空障礙屬動力性胃通過障礙，發(fā)病機制尚不完全明了。多數(shù)經(jīng)保守治療，禁食，胃腸減壓，營養(yǎng)支持，胃動力促進(jìn)劑等好轉(zhuǎn)，若無改善應(yīng)當(dāng)考慮合并機械性梗阻因素存在的可能。第56頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六3、胃壁缺血壞死，吻合口破裂或瘺

⑴高選迷切→胃小彎血供↓→小彎胃壁缺血壞死。⑵吻合口破裂或瘺，原因①縫合技術(shù)不當(dāng)；②吻合口張力過大；③組織血供不足；④貧血、水腫、低蛋白血癥⑶處理第57頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六4、十二指腸殘端破裂：發(fā)生在畢Ⅱ式吻合，原因：十二指腸殘端處理不當(dāng)以及胃空腸吻合口輸入袢梗阻引起十二指腸腔內(nèi)壓力升高有關(guān)。處理：立即手術(shù)，關(guān)閉十二指腸殘端，行十二指腸造瘺與腹腔引流。預(yù)防：正確處理殘端，放造瘺管，避免胃空腸吻合口輸入袢排空不暢。第58頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六5、術(shù)后梗阻包括吻合口梗阻，輸入、輸出袢梗阻⑴輸入袢梗阻①急性輸入袢梗阻

A.發(fā)生于畢Ⅱ式或結(jié)腸前輸入段對胃小彎的吻合術(shù)式

B.原因：輸出袢系膜懸吊過緊壓迫輸入袢或輸入袢過長穿入輸出袢與橫結(jié)腸系膜的間隙孔形成疝（圖）

C.表現(xiàn)：上腹劇痛，嘔吐量少，不含膽汁

D.屬閉袢性腸梗阻，易發(fā)生腸絞窄→手術(shù)第59頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六②慢性不完全性輸入袢梗阻

A.原因：輸入袢過長扭曲或輸入袢受牽拉在吻合口處呈銳角影響到腸道排空。

B.消化液潴積在輸入袢內(nèi)，進(jìn)食時消化液分泌增加→壓力增加，刺激腸管劇烈收縮→克服梗阻→噴射樣嘔吐也稱“輸入袢綜合征”

C.表現(xiàn)為餐后半小時右上腹脹痛，伴大量嘔吐膽汁，幾乎不含食物。嘔吐后癥狀緩解消失

D.禁食、胃腸減壓，營養(yǎng)支持→不緩解→手術(shù)，行空腸輸出、入袢之間側(cè)側(cè)吻合或改行R-Y吻合。第60頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六⑵輸出袢梗阻

A.原因：輸出段腸管術(shù)后粘連，大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫

B.上腹飽脹，嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物。

C.治療無效→手術(shù)第61頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六⑶吻合口梗阻

A.吻合口梗阻原因：吻合口太小或是內(nèi)翻過多或炎癥水腫

B.保守?zé)o效→手術(shù)第62頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六（二）遠(yuǎn)期并發(fā)癥1、堿性返流性胃炎：術(shù)后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生，由于畢Ⅱ式術(shù)后堿性膽汁、胰液、腸液流入胃中，破壞胃粘膜屏障，導(dǎo)致胃粘膜充血、水腫、糜爛等改變。表現(xiàn)為上腹或胸骨后燒灼痛，嘔吐膽汁樣液，體重↓抑酸治療無效，可服用胃粘膜保護(hù)劑、胃動力藥及膽汗酸結(jié)合藥物如“消膽胺”。癥狀嚴(yán)重→手術(shù)，改R-Y吻合。第63頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六2、傾倒綜合征：吻合口大，幽門括約肌不存在，排空過速①早期傾倒綜合征進(jìn)食半小時內(nèi)→A高滲性食物快速→腸道→腸道內(nèi)分泌細(xì)胞→分泌腸源性血管活性物質(zhì)

B→滲透作用→細(xì)胞外液大量→腸腔→心悸、心動過速→出汗、無力、面色蒼白→一過性血容量不足表現(xiàn)治療：飲食調(diào)整療法，少量多餐，避免過甜飲食，減少液體攝入量并降低滲透濃度，手術(shù)宜慎重。第64頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六②晚期傾倒綜合征餐后2-4h→頭昏、蒼白、出冷汗、脈細(xì)速甚至?xí)炟饰概趴者^快，含糖食物→小腸→刺激胰島素↑→反應(yīng)性低血糖綜合征。第65頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六3、潰瘍復(fù)發(fā)，由于胃切除量不夠，胃竇部粘膜殘留迷走N切斷不完全以及輸入空腸過長等因素引起。4、營養(yǎng)性并發(fā)癥胃容量↑→飽脹感↑→攝入量↓體重減輕、營養(yǎng)不良鐵與VitB12吸收障礙→貧血鈣攝入不足→鈣、磷代謝紊亂，骨質(zhì)疏松、骨軟化。第66頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六5、迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉：發(fā)生率5%-40%

迷走N干切斷術(shù)后最為嚴(yán)重多見，高選迷切術(shù)后較少發(fā)生，與腸轉(zhuǎn)運時間縮短，腸吸收減少，膽汁酸分泌增加以及刺激腸蠕動的體液因子釋放有關(guān)。6、殘胃癌胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術(shù)后五年以上，殘余胃發(fā)生的原發(fā)癌稱殘胃癌。發(fā)生率2%±大多術(shù)后20-25年出現(xiàn)，可能與殘胃常有萎縮性胃炎有關(guān)。第67頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六謝謝??！第68頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六第69頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六1、病因和發(fā)病機制胃十二指腸潰瘍并非單一致病因素所致，發(fā)病是多個因素綜合作用的結(jié)果。其中最為重要的是胃酸分泌異常，幽門螺桿菌感染和粘膜防御機制的破壞，某些藥物的作用以及其他因素也參與潰瘍病的發(fā)病。第70頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六①幽門螺桿菌感染

95%以上十二指腸潰瘍80%以上胃潰瘍檢出HP感染②胃酸分泌過多“無酸就沒有潰瘍”潰瘍只發(fā)生在與胃酸相接觸的粘膜，抑制胃酸分泌可使?jié)冇?，充分說明胃酸分泌過多是胃十指腸潰瘍的病理生理基礎(chǔ)。第71頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六③非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害胃粘膜屏障包括：(1)粘液—碳酸氫鹽屏障：胃內(nèi)PH2.0粘液上皮之間7.0(2)胃粘膜上皮細(xì)胞的緊密連接。防止H+逆向彌散和Na+向胃腔彌散，上皮C再生功能強，更新快是重要的粘膜屏障功能。(3)豐富的胃粘膜血流。可迅速除去對粘膜屏障有害的腸質(zhì)如H+，并分泌HCO3-以緩沖H+。粘膜屏障損害是潰瘍產(chǎn)生的重要環(huán)節(jié)。非甾體類抗炎藥，腎上腺皮質(zhì)激素、膽汁酸鹽、酒精等均可破壞胃粘膜屏障，造成H+逆流入粘膜上皮細(xì)胞，引起胃粘膜水腫、出血，糜爛甚至潰瘍。長期使用NSAID胃潰瘍發(fā)生率顯著增多。第72頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六④其他致病因素包括遺傳、吸煙、心理壓力和咖啡因等。遺傳因素：十二指腸潰瘍發(fā)病中起一定作用單卵攣生患相同潰瘍者占50%

雙卵攣生患相同潰瘍者僅占14%“O”型血：患十二指腸潰瘍比其他血型顯著為高。多愁善感型：林型心理壓力：司機、外科醫(yī)生第73頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六2、胃十二指腸潰瘍的異同相同點（1）發(fā)病機理：都是胃酸作用的結(jié)果（2）部位：都是發(fā)生于鄰近幽門兩側(cè)的慢性潰瘍（3）臨床特點：都具有不易愈合，愈合后又易于復(fù)發(fā)的傾向（4）并發(fā)癥：都可引起大出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥（5）治療：需手術(shù)者胃大部切除術(shù)都有較好的療效第74頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六3、胃十二指腸潰瘍的外科適應(yīng)征①內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍；②各種情況的胃潰瘍和胃潰瘍惡變；③胃十二指腸潰瘍急性穿孔；④胃十二指腸潰瘍大出血；⑤胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻；⑥應(yīng)激性潰瘍；⑦胰源性潰瘍。第75頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六二、十二指腸潰瘍的外科治療第76頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六1、臨床表現(xiàn)①中青年男性多見；②腹痛有明顯的季節(jié)性、節(jié)律性，周期性發(fā)作，秋冬、冬春季節(jié)好發(fā)，餐后3-4小時發(fā)作，“饑餓痛、夜間痛”；③上腹部或劍突下疼痛，燒灼痛或鈍痛，程度不等，進(jìn)食后緩解，“頻食”④抗酸藥物有效；⑤體檢右上腹或臍部偏右上方有壓痛點（臍部偏右上約2.5cm）十二指腸潰瘍每次發(fā)作時，癥狀持續(xù)數(shù)周后緩解，間歇1~2個月再發(fā)，如緩解期縮短，發(fā)作期延長，腹痛程度加重則提示潰瘍病變加重。第77頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六2、治療①十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻②經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍即頑固性潰瘍。正規(guī)內(nèi)科治療：應(yīng)用制酸藥，抗幽門螺桿菌藥物和粘膜保護(hù)藥4周一療程，重復(fù)治療三療程不愈合，視為無效。③潰瘍病病程漫長有以下其一：（1）病史較長，發(fā)作頻繁，癥狀嚴(yán)重。（2）胃鏡示潰瘍深大、潰瘍底可見血管或附有血凝塊；（3）X線球部嚴(yán)重變形，龕影較大有穿透至十二指腸外的影像者；（4）既往有嚴(yán)重潰瘍并發(fā)癥而潰瘍?nèi)苑磸?fù)活動者。第78頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六3、手術(shù)方法：胃大部切除術(shù)和選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。也可采用迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加幽門成形或迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。第79頁，共87頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六三、胃潰瘍的外科治療第80頁，共87頁，2022年，