《心率失常藥》課件

抗心律失常藥

Antiarrhythmicdrugs

1醫(yī)學(xué)ppt抗心律失常藥

Antiarrhythmicdrugs

1醫(yī)心臟的自律神經(jīng)節(jié)和傳導(dǎo)纖維下室上房2醫(yī)學(xué)ppt心臟的自律神經(jīng)節(jié)2醫(yī)學(xué)ppt心律失常分類

緩慢型(<60次/分)竇性心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯分I、II、III度傳導(dǎo)阻滯，治療藥物：

阿托品、

異丙腎上腺素。

快速型(>100次/分）房性早搏、心動(dòng)過速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速室性早搏、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)。3醫(yī)學(xué)ppt心律失常分類

緩慢型(<60次/分)快速心律失常對(duì)循環(huán)的影響心率變化：心動(dòng)過速→舒張期縮短→冠脈供血↓；心動(dòng)過緩→心搏量↓→外周重要臟器供血↓

心動(dòng)規(guī)律變化：房室收縮不協(xié)調(diào),傳導(dǎo)阻滯等→心室充盈量↓心臟收縮功能喪失：房顫→心室舒張期充盈量↓→心搏量↓；室顫→功能上等于停搏。4醫(yī)學(xué)ppt心律失常對(duì)循環(huán)的影響心率變化：4醫(yī)學(xué)ppt第一節(jié)

心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)5醫(yī)學(xué)ppt第一節(jié)

心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)5醫(yī)學(xué)ppt6醫(yī)學(xué)ppt6醫(yī)學(xué)ppt

工作細(xì)胞:

特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、房室交界、房室束支（His束）、浦肯野纖維心肌細(xì)胞正常心肌電生理竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng),引起心房收縮,瓣膜打開,將血液壓入心室內(nèi),心室收縮,將血液壓至主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈,心房舒張時(shí)吸入靜脈竇(缺氧)和肺靜脈(氧飽和)血.形成2個(gè)循環(huán),體循環(huán)和肺循環(huán)(體毛細(xì)血管---體靜脈-右房-右室-肺動(dòng)脈---肺毛細(xì)血管)(肺毛細(xì)血管---肺靜脈-左房-左室-主動(dòng)脈---體毛細(xì)血管).7醫(yī)學(xué)ppt工作細(xì)胞:心肌正常心肌電生理竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng),引起1.靜息電位

（restingmembranepotential，RMP）細(xì)胞在靜息時(shí)，膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，所測(cè)得的電位差為靜息膜電位。主要靠Na+\K+維持.2.動(dòng)作電位（actionpotential，AP）心肌細(xì)胞興奮引起膜去極(跨膜電位急劇減小)和復(fù)極(恢復(fù)靜息電位)過程.去極相:靠鈉通道打開內(nèi)流,復(fù)相:鈣內(nèi)流鉀氯外流.心肌細(xì)胞膜電位K+,Cl-

ChannelcurrentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+insideMembrance-85mV012348醫(yī)學(xué)ppt1.靜息電位（restingmembranepoten靜息電位機(jī)制動(dòng)作電位機(jī)制9醫(yī)學(xué)ppt靜息電位機(jī)制動(dòng)作電位機(jī)制9醫(yī)學(xué)ppt心肌動(dòng)作電位與心電圖竇房節(jié)心房心肌房室節(jié)房室束束分枝浦肯野氏纖維心室肌10醫(yī)學(xué)ppt心肌動(dòng)作電位與心電圖竇房節(jié)10醫(yī)學(xué)ppt11醫(yī)學(xué)ppt11醫(yī)學(xué)pptmv300-70-900相Na+內(nèi)流1相K+外流2相K+外流,Ca2+內(nèi)流3相K+外流4相APD復(fù)極相分4個(gè)階段12醫(yī)學(xué)pptmv300相1相2相3相4相APD復(fù)極相分4個(gè)階段12醫(yī)學(xué)pSA結(jié)細(xì)胞膜電位(mV)0-50200msecIf

通道or起搏電流Ca2+

通道K+

通道竇房結(jié)細(xì)胞AP的形成心肌自律細(xì)胞去極化是Ca2+

內(nèi)流引起的,復(fù)極是K+外流引起

最大復(fù)極電位與閾電位的絕對(duì)值小,0期去極化的幅度小、時(shí)程長、去極化速率較慢；沒有明顯的復(fù)極1期和2期；4期自動(dòng)去極化速度快。13醫(yī)學(xué)pptSA結(jié)細(xì)胞膜電位(mV)0-50200msecIf1）自律性：4相自動(dòng)除極速率決定自律性

快反應(yīng)自律細(xì)胞：心房傳導(dǎo)組織、房室束、浦氏纖維除極是快速Na+內(nèi)流所致。

慢反應(yīng)自律細(xì)胞：

竇房結(jié)、房室結(jié)等，除極由緩慢Ca2+內(nèi)流所致。2）傳導(dǎo)性

0相去極化速率決定傳導(dǎo)性；速度快,幅度大傳導(dǎo)快

心肌細(xì)胞電生理特性14醫(yī)學(xué)ppt1）自律性：4相自動(dòng)除極速率決定自律性心肌細(xì)胞電生理特性143）不應(yīng)期（與興奮性）

ERP(effectiverefractoryperiod)ERP15醫(yī)學(xué)ppt3）不應(yīng)期（與興奮性）ERP(effectiveref圖解ERP尚未終了時(shí),期前沖動(dòng)只可引起不可擴(kuò)布的局部反應(yīng)ERP終了,4相開始前,可引起可擴(kuò)布反應(yīng),但0相上升慢,低4相開始后,膜電位已到靜止電位,反應(yīng)接近正常。16醫(yī)學(xué)ppt圖解ERP尚未終了時(shí),期前沖動(dòng)只可引起不可擴(kuò)布的局部反應(yīng)16心律失常的發(fā)生機(jī)制(一)沖動(dòng)形成障礙

1.自律性異常

2.后除極與觸發(fā)活動(dòng)(二)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙

1.單純性傳導(dǎo)障礙

2.折返激動(dòng)17醫(yī)學(xué)ppt心律失常的發(fā)生機(jī)制(一)沖動(dòng)形成障礙

1.自律性異常(一)沖動(dòng)形成障礙1.自律性異常：①正常自律機(jī)制改變：植物神經(jīng)、電解質(zhì)、缺氧等→速率↑；②異常自律機(jī)制改變：非自律細(xì)胞RP減小到-60mV以下，也會(huì)出現(xiàn)異常自律性，向周圍組織擴(kuò)布發(fā)生心律失常。18醫(yī)學(xué)ppt(一)沖動(dòng)形成障礙1.自律性異常：18醫(yī)學(xué)ppt(一)沖動(dòng)形成障礙2.后除極和觸發(fā)活動(dòng)（triggeredactivity）

后除極：在一個(gè)AP中，繼0相除極后的除極。頻率較快、振幅較小的振蕩性波動(dòng)，易引起異常沖動(dòng)發(fā)放，引起觸發(fā)活動(dòng)。根據(jù)后除極發(fā)生時(shí)間的不同分為：早后除極（earlyafterdepolarization,EAD）遲后除極（delayedafterdepolarization,DAD）19醫(yī)學(xué)ppt(一)沖動(dòng)形成障礙2.后除極和觸發(fā)活動(dòng)（triggered早后除極(EAD)特點(diǎn)：

發(fā)生在完全復(fù)極之前的2相或3相中；主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；藥物、低血鉀均可引起最大舒張電位水平較高（負(fù)值較小),除極頻率快，振幅小。C早后除極與觸發(fā)活動(dòng)AB20醫(yī)學(xué)ppt早后除極(EAD)特點(diǎn)：C早后除極與觸發(fā)活動(dòng)AB20BA1000ms60/min750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)遲后除極(DAD)特點(diǎn)：

發(fā)生在完全復(fù)極的4相中（舒張?jiān)缙冢?；?xì)胞內(nèi)Ca2+超載而誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致；最大舒張電位水平較低（負(fù)值大),除極振幅較大。21醫(yī)學(xué)pptBA1000ms750ms遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)遲后除極((二)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙1.單純性傳導(dǎo)障礙可能與鄰近細(xì)胞不應(yīng)期長短不一或病變引起傳導(dǎo)減慢有關(guān)。2.折返激動(dòng)（reentry）病理基礎(chǔ)：解剖上的環(huán)形通路(reentrycircuit)某分支發(fā)生單向阻滯鄰近心肌細(xì)胞的ERP長短不一22醫(yī)學(xué)ppt(二)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙1.單純性傳導(dǎo)障礙22醫(yī)學(xué)ppt折返激動(dòng)（reentry）發(fā)生機(jī)制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返形成23醫(yī)學(xué)ppt折返激動(dòng)（reentry）發(fā)生機(jī)制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返形24醫(yī)學(xué)ppt24醫(yī)學(xué)ppt第二節(jié)抗心律失常藥物分類

根據(jù)VaughanWilliams分類法，分為以下幾類：Ⅰ類：鈉通道阻滯藥，又分Ia、Ib、Ic三個(gè)亞類

Ia適度阻鈉；奎尼丁、普魯卡因胺

Ib輕度阻鈉；利多卡因、苯妥英鈉

Ic重度阻鈉；氟卡尼、普羅帕酮Ⅱ類：β受體阻斷藥；普萘洛爾Ⅲ類：延長APD的藥物；胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺Ⅳ類：鈣通道阻滯藥；維拉帕米、地爾硫卓其他類：腺苷25醫(yī)學(xué)ppt第二節(jié)抗心律失常藥物分類根據(jù)VaughanWi第三節(jié)

常用抗心律失常藥26醫(yī)學(xué)ppt第三節(jié)

常用抗心律失常藥26醫(yī)學(xué)pptⅠ類鈉通道阻滯藥—Ⅰa類

共性：適度阻滯鈉通道；↓K+、Ca2+通透性，延長ERP；膜穩(wěn)定/局麻奎尼?。≦uinidine）普魯卡因胺（Procainamide）丙吡胺（disopyramide)27醫(yī)學(xué)pptⅠ類鈉通道阻滯藥—Ⅰa類共性：適度阻滯鈉通道；↓K+、C奎尼?。≦uinidine）【Pharmacologiceffects】低濃度：阻滯INa、Ikr;高濃度：阻滯Iks,Ik1,Ito,ICa,L;Ikur;抗膽堿;阻斷α受體①↓自律性：②↓傳導(dǎo)：抗膽堿→用前先服強(qiáng)心苷抑制房室傳導(dǎo)；變單向?yàn)殡p向傳導(dǎo)阻滯，消除折返。③↑不應(yīng)期：延長APD及ERP。ECGQ-T間期延長；取消折返。④負(fù)性肌力28醫(yī)學(xué)ppt奎尼?。≦uinidine）【PharmacologicQRSTAP與Electrocardiogram(ECG)的關(guān)系QRS: 0相J點(diǎn)： 1相S-T段： 2相T波： 3相T波~下I個(gè)興奮開始： 4相Q-T間期： APDJ0123429醫(yī)學(xué)pptQRSTAP與Electrocardiogram(ECG)Quinidine對(duì)心室肌細(xì)胞APD,ERP和ECG(心電頭)的影響：給藥前：給藥后30醫(yī)學(xué)pptQuinidine對(duì)心室肌細(xì)胞APD,ERP和ECG(心【TherapeuticUses】廣譜治療各種快速心律失?！続dverseeffects】1.消化道癥狀2.各種心律失常：室性心動(dòng)過速，室顫“奎尼丁暈厥”

搶救措施:異丙/阿托品/電復(fù)律3.金雞納反應(yīng)：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、腹瀉、視力模糊等4.低血壓：阻斷-受體，↓心肌收縮力。

心率＜60次/分；SBP＜

90mmHg；Q-T

＞

30%停藥！31醫(yī)學(xué)ppt【TherapeuticUses】廣譜31醫(yī)學(xué)ppt普魯卡因胺（Procainamide）【藥理作用】：特點(diǎn)（與奎尼丁比較）對(duì)心肌作用與奎尼丁相似；無抗受體及膽堿作用?！九R床應(yīng)用】：主要用于室性心動(dòng)過速，作用快；iv【不良反應(yīng)】：較奎尼丁少且輕丙吡胺（disopyramide)與奎尼丁作用相似，延長APD、ERP程度同；有明顯抗膽堿作用。用于室早、室性、室上性心動(dòng)過速32醫(yī)學(xué)ppt普魯卡因胺（Procainamide）【藥理作用】：特點(diǎn)（與Ⅰb類（輕度阻滯鈉通道）共性：抑鈉促鉀；膜穩(wěn)定/局麻利多卡因(lidocaine)【藥理作用】主要作用于希-浦系統(tǒng)

機(jī)制:

↓Na+

，↑K+;↓IK(ATP)1.↓自律性：

①↑K+外流→最大舒張電位↑→遠(yuǎn)離閾電位→自律性↓

②↓Na+內(nèi)流→↓4相去極斜率--自律性↓33醫(yī)學(xué)pptⅠb類（輕度阻滯鈉通道）共性：抑鈉促鉀；膜穩(wěn)定/局麻33醫(yī)學(xué)

利多卡因（lidocaine）2.傳導(dǎo)性：

治療量:無影響高濃度:↓傳導(dǎo)3.APD和ERP：

↑K+外流→復(fù)極加快--APD↓；↓2相少量Na+內(nèi)流→2相平臺(tái)期縮短--ERP↓↑K+外流＞輕度↓2相Na+內(nèi)流--APD↓＞ERP↓

ERP/APD比值↑（相對(duì)延長）（折返↓）細(xì)胞外高K+→↓傳導(dǎo)細(xì)胞外低K+/損傷→↑傳導(dǎo)心梗缺血→↓傳導(dǎo)34醫(yī)學(xué)ppt利多卡因（lidocaine）2.傳導(dǎo)性：細(xì)胞外高K+Lidocaine對(duì)心室肌細(xì)胞APD和ERP及ECG的影響

：給藥前：給藥后-85mV0mV35醫(yī)學(xué)pptLidocaine對(duì)心室肌細(xì)胞APD和ERP：給藥前：【體內(nèi)過程】首過消除明顯，靜脈給藥【臨床應(yīng)用】

主要用于室性心律失常，如急性心梗或強(qiáng)心苷中毒所致室性心動(dòng)過速或室顫。【不良反應(yīng)】1中樞神經(jīng)系統(tǒng)：2心臟抑制：過量↓心率、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓3禁用于Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。36醫(yī)學(xué)ppt【體內(nèi)過程】首過消除明顯，靜脈給藥36醫(yī)學(xué)ppt苯妥英鈉phenytoinsodium【藥理作用】膜穩(wěn)定作用（↓Na+，↑K+）

1.僅作用于希-浦系統(tǒng)；↓自律性，↓APD、ERP2.增加房室結(jié)0相除極速率，加快傳導(dǎo)

3.加快強(qiáng)心苷中毒所致0期除極減慢，改善傳導(dǎo)【臨床應(yīng)用】

主要用于室性心律失常，特別是強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常（首選）【不良反應(yīng)】靜注過快可引起低血壓、竇性心動(dòng)過緩孕婦禁用（致畸）。37醫(yī)學(xué)ppt苯妥英鈉phenytoinsodium【藥理作用】膜穩(wěn)定

又稱慢心律、脈律定化學(xué)結(jié)構(gòu)和電生理作用與利多卡因似，可口服，常用于維持利多卡因的療效。美西律（mexiletine）38醫(yī)學(xué)ppt又稱慢心律、脈律定美西律（mexiletine）Ⅰc類（重度阻滯鈉通道）普羅帕酮（propafenone，心律平）【藥理作用】具局麻作用

1.↓浦氏纖維自律性；

2.↓心房、心室、浦氏纖維傳導(dǎo)速度；

3.延長APD和ERP；

4.輕度腎上腺素受體阻斷作用和鈣通道阻滯39醫(yī)學(xué)pptⅠc類（重度阻滯鈉通道）普羅帕酮（propafenone，【體內(nèi)過程】

首過效應(yīng)明顯，血漿蛋白結(jié)合率>90%【臨床應(yīng)用】

室上性和室性早搏、心動(dòng)過速；預(yù)激綜合征伴發(fā)心動(dòng)過速或心房纖顫?！静涣挤磻?yīng)】

消化道反應(yīng)；嚴(yán)重可致傳導(dǎo)阻滯，心衰加重；由于其減慢傳導(dǎo)程度超過延長ERP程度，抑制折返，引發(fā)心律失常。40醫(yī)學(xué)ppt【體內(nèi)過程】首過效應(yīng)明顯，血漿蛋白結(jié)合40醫(yī)學(xué)ppt氟卡尼（flecainide）對(duì)INa、Ikr、Ito及Iks明顯抑制?！齀k(ATP)明顯阻鈉，↓心房、心室及希-浦系統(tǒng)Vmax而↓傳導(dǎo)；↓自律性；延長APD。用于頑固性心律失常或其他藥無效時(shí)。該藥致心律失常發(fā)生率高，主要和抑制INa及Ikr有關(guān)。恩卡尼（encainide)廣譜41醫(yī)學(xué)ppt氟卡尼（flecainide）對(duì)INa、Ikr、Ito及IⅡ類β腎上腺素受體阻斷藥【藥理作用】機(jī)制：①競(jìng)爭(zhēng)性阻斷β受體，↓心率、↓房室傳導(dǎo)

②抑制Na+內(nèi)流，具膜穩(wěn)定作用。

1.↓竇房結(jié)、心房和浦氏f自律性，運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)明顯；↓兒茶酚胺所致DAD而防止觸發(fā)

2.↓房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)，

3.↑房室結(jié)ERP。

普萘洛爾propranolol共性：阻斷β受體，阻滯鈉通道，縮短復(fù)極過程42醫(yī)學(xué)pptⅡ類β腎上腺素受體阻斷藥【藥理作用】普萘洛爾prop【臨床應(yīng)用】主要用于室上性心律失常

對(duì)交感神經(jīng)興奮性過高、甲亢及嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心動(dòng)過速效果良好【不良反應(yīng)】

竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，并能誘發(fā)心衰和哮喘。長期應(yīng)用影響脂質(zhì)代謝和糖代謝。停藥有反跳。43醫(yī)學(xué)ppt【臨床應(yīng)用】主要用于室上性心律失常43醫(yī)學(xué)pptⅢ類延長動(dòng)作電位時(shí)程藥共性：又稱鉀通道阻滯藥，延長APD和ERP，對(duì)AP幅度和去極化速率影響小。胺碘酮amiodarone

【藥理作用】

阻滯Ikr、Iks、Ito、Ik1、Ik（ACh），非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷、受體。抑制Na+、Ca2+通道

1.↓竇房結(jié)和浦氏纖維自律性；

2.↓房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)速度；

3.顯著↑APD和ERP；

4.擴(kuò)張血管，冠狀A(yù)，↑冠脈血流量，↓心肌耗氧量44醫(yī)學(xué)pptⅢ類延長動(dòng)作電位時(shí)程藥共性：又稱鉀通道阻滯藥，延長APD【臨床應(yīng)用】廣譜用于房顫、房撲、室上性心動(dòng)過速效果好，對(duì)預(yù)激綜合征引起者效更佳。對(duì)室性心動(dòng)過速，室早亦有效。【不良反應(yīng)】與劑量及用藥時(shí)間有關(guān)常見竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，Q-T間期延長，偶見尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常。長期用可見角膜褐色微粒沉著，停藥消退。少數(shù)有甲亢或甲減，監(jiān)測(cè)血清T3,T4

。個(gè)別有間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，定期測(cè)肺功能，肺部X光檢查。45醫(yī)學(xué)ppt【臨床應(yīng)用】廣譜45醫(yī)學(xué)ppt索他洛爾

sotalol選擇性阻滯IKr，非選擇性強(qiáng)效阻斷β受體。明顯↑APD及ERP，↓竇房結(jié)及浦氏纖維的自律性，↓房室傳導(dǎo)，延長房室不應(yīng)期而中止折返。用于室性、室上性心動(dòng)過速及房顫。不良反應(yīng)較少，少數(shù)Q-T間期延長者可出現(xiàn)Tdp。溴芐胺

bretylium延長APD、ERP，提高室顫閾值，增強(qiáng)心肌收縮力；用于利多卡因或電除顫無效者46醫(yī)學(xué)ppt索他洛爾sotalol選擇性阻滯IKr，非選擇性強(qiáng)效阻斷βⅣ類CCB維拉帕米verapamil【藥理作用】

1.抑制ICa,L；抑制Ikr①↓自律性；②↓0相Vmax，↓竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)；③↑ERP。47醫(yī)學(xué)pptⅣ類CCB維拉帕米verapamil47醫(yī)學(xué)ppt【臨床應(yīng)用】陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速首選藥室上性和房室結(jié)折返激動(dòng)引起的心律失常效佳【不良反應(yīng)】

口服有便秘、腹脹、頭痛、騷癢，靜脈致血壓降低，竇性停搏；Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、心衰及心源性休克者禁用，老人，心腎功能不良者慎用。48醫(yī)學(xué)ppt【臨床應(yīng)用】陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速首選藥48醫(yī)學(xué)ppt其他類藥腺苷adenosine作用于G蛋白藕聯(lián)腺苷受體，激活I(lǐng)k（ACh），抑制竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)，↓自律性，↑房室結(jié)ERP機(jī)制：與促K+外流，抑制cAMP激活Ca2+內(nèi)流有關(guān)需快速i.v給藥，t1/2約10s。主要用于迅速終止折返性室上性心律失常，注射過快可致短暫心臟停搏。治療劑量下多有胸悶、呼吸困難。49醫(yī)學(xué)ppt其他類藥腺苷adenosine49醫(yī)學(xué)ppt抗心律失常藥的療效比較心律失常普萘維拉利多英鈉竇性心動(dòng)過速+++

+-----房性早搏++-+++++++

陣發(fā)性室上性心房撲動(dòng)++--++++++

房性陣發(fā)性心房顫動(dòng)++--+++++++

室性早搏+-+++++++++++心動(dòng)過速+-++++++++++++

心室顫動(dòng)+-++---+++強(qiáng)心苷中毒+++++++++奎尼丁普魯卡因胺胺碘酮洛爾帕米卡因苯妥心動(dòng)過速心動(dòng)過速+++++--++++++++++--+++++++室上性室性50醫(yī)學(xué)ppt抗心律失常藥的療效比較心律失常普萘維拉利多英鈉竇性心動(dòng)過速此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！抗心律失常藥

Antiarrhythmicdrugs

52醫(yī)學(xué)ppt抗心律失常藥

Antiarrhythmicdrugs

1醫(yī)心臟的自律神經(jīng)節(jié)和傳導(dǎo)纖維下室上房53醫(yī)學(xué)ppt心臟的自律神經(jīng)節(jié)2醫(yī)學(xué)ppt心律失常分類

緩慢型(<60次/分)竇性心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯分I、II、III度傳導(dǎo)阻滯，治療藥物：

阿托品、

異丙腎上腺素。

快速型(>100次/分）房性早搏、心動(dòng)過速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速室性早搏、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)。54醫(yī)學(xué)ppt心律失常分類

緩慢型(<60次/分)快速心律失常對(duì)循環(huán)的影響心率變化：心動(dòng)過速→舒張期縮短→冠脈供血↓；心動(dòng)過緩→心搏量↓→外周重要臟器供血↓

心動(dòng)規(guī)律變化：房室收縮不協(xié)調(diào),傳導(dǎo)阻滯等→心室充盈量↓心臟收縮功能喪失：房顫→心室舒張期充盈量↓→心搏量↓；室顫→功能上等于停搏。55醫(yī)學(xué)ppt心律失常對(duì)循環(huán)的影響心率變化：4醫(yī)學(xué)ppt第一節(jié)

心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)56醫(yī)學(xué)ppt第一節(jié)

心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)5醫(yī)學(xué)ppt57醫(yī)學(xué)ppt6醫(yī)學(xué)ppt

工作細(xì)胞:

特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、房室交界、房室束支（His束）、浦肯野纖維心肌細(xì)胞正常心肌電生理竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng),引起心房收縮,瓣膜打開,將血液壓入心室內(nèi),心室收縮,將血液壓至主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈,心房舒張時(shí)吸入靜脈竇(缺氧)和肺靜脈(氧飽和)血.形成2個(gè)循環(huán),體循環(huán)和肺循環(huán)(體毛細(xì)血管---體靜脈-右房-右室-肺動(dòng)脈---肺毛細(xì)血管)(肺毛細(xì)血管---肺靜脈-左房-左室-主動(dòng)脈---體毛細(xì)血管).58醫(yī)學(xué)ppt工作細(xì)胞:心肌正常心肌電生理竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng),引起1.靜息電位

（restingmembranepotential，RMP）細(xì)胞在靜息時(shí)，膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，所測(cè)得的電位差為靜息膜電位。主要靠Na+\K+維持.2.動(dòng)作電位（actionpotential，AP）心肌細(xì)胞興奮引起膜去極(跨膜電位急劇減小)和復(fù)極(恢復(fù)靜息電位)過程.去極相:靠鈉通道打開內(nèi)流,復(fù)相:鈣內(nèi)流鉀氯外流.心肌細(xì)胞膜電位K+,Cl-

ChannelcurrentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+insideMembrance-85mV0123459醫(yī)學(xué)ppt1.靜息電位（restingmembranepoten靜息電位機(jī)制動(dòng)作電位機(jī)制60醫(yī)學(xué)ppt靜息電位機(jī)制動(dòng)作電位機(jī)制9醫(yī)學(xué)ppt心肌動(dòng)作電位與心電圖竇房節(jié)心房心肌房室節(jié)房室束束分枝浦肯野氏纖維心室肌61醫(yī)學(xué)ppt心肌動(dòng)作電位與心電圖竇房節(jié)10醫(yī)學(xué)ppt62醫(yī)學(xué)ppt11醫(yī)學(xué)pptmv300-70-900相Na+內(nèi)流1相K+外流2相K+外流,Ca2+內(nèi)流3相K+外流4相APD復(fù)極相分4個(gè)階段63醫(yī)學(xué)pptmv300相1相2相3相4相APD復(fù)極相分4個(gè)階段12醫(yī)學(xué)pSA結(jié)細(xì)胞膜電位(mV)0-50200msecIf

通道or起搏電流Ca2+

通道K+

通道竇房結(jié)細(xì)胞AP的形成心肌自律細(xì)胞去極化是Ca2+

內(nèi)流引起的,復(fù)極是K+外流引起

最大復(fù)極電位與閾電位的絕對(duì)值小,0期去極化的幅度小、時(shí)程長、去極化速率較慢；沒有明顯的復(fù)極1期和2期；4期自動(dòng)去極化速度快。64醫(yī)學(xué)pptSA結(jié)細(xì)胞膜電位(mV)0-50200msecIf1）自律性：4相自動(dòng)除極速率決定自律性

快反應(yīng)自律細(xì)胞：心房傳導(dǎo)組織、房室束、浦氏纖維除極是快速Na+內(nèi)流所致。

慢反應(yīng)自律細(xì)胞：

竇房結(jié)、房室結(jié)等，除極由緩慢Ca2+內(nèi)流所致。2）傳導(dǎo)性

0相去極化速率決定傳導(dǎo)性；速度快,幅度大傳導(dǎo)快

心肌細(xì)胞電生理特性65醫(yī)學(xué)ppt1）自律性：4相自動(dòng)除極速率決定自律性心肌細(xì)胞電生理特性143）不應(yīng)期（與興奮性）

ERP(effectiverefractoryperiod)ERP66醫(yī)學(xué)ppt3）不應(yīng)期（與興奮性）ERP(effectiveref圖解ERP尚未終了時(shí),期前沖動(dòng)只可引起不可擴(kuò)布的局部反應(yīng)ERP終了,4相開始前,可引起可擴(kuò)布反應(yīng),但0相上升慢,低4相開始后,膜電位已到靜止電位,反應(yīng)接近正常。67醫(yī)學(xué)ppt圖解ERP尚未終了時(shí),期前沖動(dòng)只可引起不可擴(kuò)布的局部反應(yīng)16心律失常的發(fā)生機(jī)制(一)沖動(dòng)形成障礙

1.自律性異常

2.后除極與觸發(fā)活動(dòng)(二)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙

1.單純性傳導(dǎo)障礙

2.折返激動(dòng)68醫(yī)學(xué)ppt心律失常的發(fā)生機(jī)制(一)沖動(dòng)形成障礙

1.自律性異常(一)沖動(dòng)形成障礙1.自律性異常：①正常自律機(jī)制改變：植物神經(jīng)、電解質(zhì)、缺氧等→速率↑；②異常自律機(jī)制改變：非自律細(xì)胞RP減小到-60mV以下，也會(huì)出現(xiàn)異常自律性，向周圍組織擴(kuò)布發(fā)生心律失常。69醫(yī)學(xué)ppt(一)沖動(dòng)形成障礙1.自律性異常：18醫(yī)學(xué)ppt(一)沖動(dòng)形成障礙2.后除極和觸發(fā)活動(dòng)（triggeredactivity）

后除極：在一個(gè)AP中，繼0相除極后的除極。頻率較快、振幅較小的振蕩性波動(dòng)，易引起異常沖動(dòng)發(fā)放，引起觸發(fā)活動(dòng)。根據(jù)后除極發(fā)生時(shí)間的不同分為：早后除極（earlyafterdepolarization,EAD）遲后除極（delayedafterdepolarization,DAD）70醫(yī)學(xué)ppt(一)沖動(dòng)形成障礙2.后除極和觸發(fā)活動(dòng)（triggered早后除極(EAD)特點(diǎn)：

發(fā)生在完全復(fù)極之前的2相或3相中；主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；藥物、低血鉀均可引起最大舒張電位水平較高（負(fù)值較小),除極頻率快，振幅小。C早后除極與觸發(fā)活動(dòng)AB71醫(yī)學(xué)ppt早后除極(EAD)特點(diǎn)：C早后除極與觸發(fā)活動(dòng)AB20BA1000ms60/min750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)遲后除極(DAD)特點(diǎn)：

發(fā)生在完全復(fù)極的4相中（舒張?jiān)缙冢患?xì)胞內(nèi)Ca2+超載而誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致；最大舒張電位水平較低（負(fù)值大),除極振幅較大。72醫(yī)學(xué)pptBA1000ms750ms遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)遲后除極((二)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙1.單純性傳導(dǎo)障礙可能與鄰近細(xì)胞不應(yīng)期長短不一或病變引起傳導(dǎo)減慢有關(guān)。2.折返激動(dòng)（reentry）病理基礎(chǔ)：解剖上的環(huán)形通路(reentrycircuit)某分支發(fā)生單向阻滯鄰近心肌細(xì)胞的ERP長短不一73醫(yī)學(xué)ppt(二)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙1.單純性傳導(dǎo)障礙22醫(yī)學(xué)ppt折返激動(dòng)（reentry）發(fā)生機(jī)制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返形成74醫(yī)學(xué)ppt折返激動(dòng)（reentry）發(fā)生機(jī)制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返形75醫(yī)學(xué)ppt24醫(yī)學(xué)ppt第二節(jié)抗心律失常藥物分類

根據(jù)VaughanWilliams分類法，分為以下幾類：Ⅰ類：鈉通道阻滯藥，又分Ia、Ib、Ic三個(gè)亞類

Ia適度阻鈉；奎尼丁、普魯卡因胺

Ib輕度阻鈉；利多卡因、苯妥英鈉

Ic重度阻鈉；氟卡尼、普羅帕酮Ⅱ類：β受體阻斷藥；普萘洛爾Ⅲ類：延長APD的藥物；胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺Ⅳ類：鈣通道阻滯藥；維拉帕米、地爾硫卓其他類：腺苷76醫(yī)學(xué)ppt第二節(jié)抗心律失常藥物分類根據(jù)VaughanWi第三節(jié)

常用抗心律失常藥77醫(yī)學(xué)ppt第三節(jié)

常用抗心律失常藥26醫(yī)學(xué)pptⅠ類鈉通道阻滯藥—Ⅰa類

共性：適度阻滯鈉通道；↓K+、Ca2+通透性，延長ERP；膜穩(wěn)定/局麻奎尼?。≦uinidine）普魯卡因胺（Procainamide）丙吡胺（disopyramide)78醫(yī)學(xué)pptⅠ類鈉通道阻滯藥—Ⅰa類共性：適度阻滯鈉通道；↓K+、C奎尼?。≦uinidine）【Pharmacologiceffects】低濃度：阻滯INa、Ikr;高濃度：阻滯Iks,Ik1,Ito,ICa,L;Ikur;抗膽堿;阻斷α受體①↓自律性：②↓傳導(dǎo)：抗膽堿→用前先服強(qiáng)心苷抑制房室傳導(dǎo)；變單向?yàn)殡p向傳導(dǎo)阻滯，消除折返。③↑不應(yīng)期：延長APD及ERP。ECGQ-T間期延長；取消折返。④負(fù)性肌力79醫(yī)學(xué)ppt奎尼?。≦uinidine）【PharmacologicQRSTAP與Electrocardiogram(ECG)的關(guān)系QRS: 0相J點(diǎn)： 1相S-T段： 2相T波： 3相T波~下I個(gè)興奮開始： 4相Q-T間期： APDJ0123480醫(yī)學(xué)pptQRSTAP與Electrocardiogram(ECG)Quinidine對(duì)心室肌細(xì)胞APD,ERP和ECG(心電頭)的影響：給藥前：給藥后81醫(yī)學(xué)pptQuinidine對(duì)心室肌細(xì)胞APD,ERP和ECG(心【TherapeuticUses】廣譜治療各種快速心律失?！続dverseeffects】1.消化道癥狀2.各種心律失常：室性心動(dòng)過速，室顫“奎尼丁暈厥”

搶救措施:異丙/阿托品/電復(fù)律3.金雞納反應(yīng)：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、腹瀉、視力模糊等4.低血壓：阻斷-受體，↓心肌收縮力。

心率＜60次/分；SBP＜

90mmHg；Q-T

＞

30%停藥！82醫(yī)學(xué)ppt【TherapeuticUses】廣譜31醫(yī)學(xué)ppt普魯卡因胺（Procainamide）【藥理作用】：特點(diǎn)（與奎尼丁比較）對(duì)心肌作用與奎尼丁相似；無抗受體及膽堿作用?！九R床應(yīng)用】：主要用于室性心動(dòng)過速，作用快；iv【不良反應(yīng)】：較奎尼丁少且輕丙吡胺（disopyramide)與奎尼丁作用相似，延長APD、ERP程度同；有明顯抗膽堿作用。用于室早、室性、室上性心動(dòng)過速83醫(yī)學(xué)ppt普魯卡因胺（Procainamide）【藥理作用】：特點(diǎn)（與Ⅰb類（輕度阻滯鈉通道）共性：抑鈉促鉀；膜穩(wěn)定/局麻利多卡因(lidocaine)【藥理作用】主要作用于希-浦系統(tǒng)

機(jī)制:

↓Na+

，↑K+;↓IK(ATP)1.↓自律性：

①↑K+外流→最大舒張電位↑→遠(yuǎn)離閾電位→自律性↓

②↓Na+內(nèi)流→↓4相去極斜率--自律性↓84醫(yī)學(xué)pptⅠb類（輕度阻滯鈉通道）共性：抑鈉促鉀；膜穩(wěn)定/局麻33醫(yī)學(xué)

利多卡因（lidocaine）2.傳導(dǎo)性：

治療量:無影響高濃度:↓傳導(dǎo)3.APD和ERP：

↑K+外流→復(fù)極加快--APD↓；↓2相少量Na+內(nèi)流→2相平臺(tái)期縮短--ERP↓↑K+外流＞輕度↓2相Na+內(nèi)流--APD↓＞ERP↓

ERP/APD比值↑（相對(duì)延長）（折返↓）細(xì)胞外高K+→↓傳導(dǎo)細(xì)胞外低K+/損傷→↑傳導(dǎo)心梗缺血→↓傳導(dǎo)85醫(yī)學(xué)ppt利多卡因（lidocaine）2.傳導(dǎo)性：細(xì)胞外高K+Lidocaine對(duì)心室肌細(xì)胞APD和ERP及ECG的影響

：給藥前：給藥后-85mV0mV86醫(yī)學(xué)pptLidocaine對(duì)心室肌細(xì)胞APD和ERP：給藥前：【體內(nèi)過程】首過消除明顯，靜脈給藥【臨床應(yīng)用】

主要用于室性心律失常，如急性心?；驈?qiáng)心苷中毒所致室性心動(dòng)過速或室顫?！静涣挤磻?yīng)】1中樞神經(jīng)系統(tǒng)：2心臟抑制：過量↓心率、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓3禁用于Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。87醫(yī)學(xué)ppt【體內(nèi)過程】首過消除明顯，靜脈給藥36醫(yī)學(xué)ppt苯妥英鈉phenytoinsodium【藥理作用】膜穩(wěn)定作用（↓Na+，↑K+）

1.僅作用于希-浦系統(tǒng)；↓自律性，↓APD、ERP2.增加房室結(jié)0相除極速率，加快傳導(dǎo)

3.加快強(qiáng)心苷中毒所致0期除極減慢，改善傳導(dǎo)【臨床應(yīng)用】

主要用于室性心律失常，特別是強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常（首選）【不良反應(yīng)】靜注過快可引起低血壓、竇性心動(dòng)過緩孕婦禁用（致畸）。88醫(yī)學(xué)ppt苯妥英鈉phenytoinsodium【藥理作用】膜穩(wěn)定

又稱慢心律、脈律定化學(xué)結(jié)構(gòu)和電生理作用與利多卡因似，可口服，常用于維持利多卡因的療效。美西律（mexiletine）89醫(yī)學(xué)ppt又稱慢心律、脈律定美西律（mexiletine）Ⅰc類（重度阻滯鈉通道）普羅帕酮（propafenone，心律平）【藥理作用】具局麻作用

1.↓浦氏纖維自律性；

2.↓心房、心室、浦氏纖維傳導(dǎo)速度；

3.延長APD和ERP；

4.輕度腎上腺素受體阻斷作用和鈣通道阻滯90醫(yī)學(xué)pptⅠc類（重度阻滯鈉通道）普羅帕酮（propafenone，【體內(nèi)過程】

首過效應(yīng)明顯，血漿蛋白結(jié)合率>90%【臨床應(yīng)用】

室上性和室性早搏、心動(dòng)過速；預(yù)激綜合征伴發(fā)心動(dòng)過速或心房纖顫?！静涣挤磻?yīng)】

消化道反應(yīng)；嚴(yán)重可致傳導(dǎo)阻滯，心衰加重；由于其減慢傳導(dǎo)程度超過延長ERP程度，抑制折返，引發(fā)心律失常。91醫(yī)學(xué)ppt【體內(nèi)過程】首過效應(yīng)明顯，血漿蛋白結(jié)合40醫(yī)學(xué)ppt氟卡尼（flecainide）對(duì)INa、Ikr、Ito及Iks明顯抑制。↓Ik(ATP)明顯阻鈉，↓心房、心室及希-浦系統(tǒng)Vmax而↓傳導(dǎo)；↓自律性；延長APD。用于頑固性心律失?；蚱渌師o效時(shí)。該藥致心律失常發(fā)生率高，主要和抑制INa及Ikr有關(guān)。恩卡尼（encainide)廣譜92醫(yī)學(xué)ppt氟卡尼（flecainide）對(duì)INa、Ikr、Ito及IⅡ類β腎上腺素受體阻斷藥【藥理作用】機(jī)制：①競(jìng)爭(zhēng)性阻斷β受體，↓心率、↓房室傳導(dǎo)

②抑制Na+內(nèi)流，具膜穩(wěn)定作用。

1.↓竇房結(jié)、心房和浦氏f自律性，運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)明顯；↓兒茶酚胺所致DAD而防止觸發(fā)

2.↓房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)，

3.↑房室結(jié)ERP。

普萘洛爾propranolol共性：阻斷β受體，阻滯鈉通道，縮短復(fù)極過程93醫(yī)學(xué)pptⅡ類β腎上腺素受體阻斷藥【藥理作用】普萘洛爾prop【臨床應(yīng)用】主要用于室上性心律失常

對(duì)交感神經(jīng)興奮性過高、甲亢及嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心動(dòng)過速效果良好【不良反應(yīng)】

竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，并能誘發(fā)心衰和哮喘。長期應(yīng)用影響脂質(zhì)代謝和糖代謝。停藥有反跳。94醫(yī)學(xué)ppt【臨床應(yīng)用】主要用于室上性心律失常43醫(yī)學(xué)pptⅢ類延長動(dòng)作電位時(shí)程藥共性：又稱鉀通道阻滯藥，延長APD和ERP，對(duì)AP幅度和去極化速率影響小。胺碘酮amiodarone

【藥理作用】

阻滯Ikr、Iks、Ito、Ik1、Ik（ACh），非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷、受體。抑制Na+、Ca2+通道

1.↓竇房結(jié)和浦氏纖維自律性；

2.↓房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)速度；

3.顯著↑APD和ERP；

4.擴(kuò)張血管，冠狀A(yù)，↑冠脈血流量，↓心肌耗氧量95醫(yī)學(xué)pptⅢ類延長動(dòng)作電位時(shí)程藥共性：又稱鉀通道阻滯藥，延長APD【臨床應(yīng)用】廣譜