527葉臨床路徑血流感染與休克課件1

血流感染和感染性休克

規(guī)范化診治

安醫(yī)大一附院感染病科葉英血流感染和感染性休克

規(guī)范化診治

安醫(yī)大一附院感染病科1“血流感染”定義血流感染(BSI)是指各種病原微生物侵入血循環(huán),在血液中繁殖,釋放毒素和代謝產(chǎn)物,并誘導細胞因子釋放,引起全身炎性反應(SIRS),進一步導致血壓下降、凝血和纖溶系統(tǒng)的改變,引起全身多器官功能障礙綜合征(MODS，MSOF),是一種嚴重的全身感染性疾病?！把鞲腥尽倍x血流感染(BSI)是指各種病原微生物侵入血2血流感染類型（傳統(tǒng)概念）菌血癥：細菌侵入血流，尚未大量繁殖，且未引發(fā)臨床癥狀，往往是一過性。敗血癥：細菌在血流中大量繁殖，引發(fā)嚴重的臨床感染癥狀。膿毒癥：細菌栓子隨血流出現(xiàn)遷徙性炎癥，全身可多處膿腫形成導管相關血流感染：血管導管繼發(fā)的血流感染血流感染類型（傳統(tǒng)概念）菌血癥：細菌侵入血流，尚未大量繁殖3

“血流感染”診斷標準臨床表現(xiàn):發(fā)熱>38℃或<36℃，可有寒戰(zhàn)，可合并下列之一:①有入侵門戶或遷徙病灶;②有全身中毒癥狀而無明顯感染灶;③有皮疹或出血點、肝脾腫大、血中性粒細胞增多伴核左移，且無其他原因可解釋;④收縮壓低于12kPa(90mmHg)，或較原收縮壓下降超過5.3kPa(40mmHg)?！把鞲腥尽痹\斷標準臨床表現(xiàn):4病原學診斷:在臨床表現(xiàn)基礎上，符合下述2條之一即可診斷：①血培養(yǎng)陽性在1次或以上。若為常見皮膚寄生菌，如類白喉棒狀桿菌、腸桿菌、CNS、丙酸桿菌等，需2次以上血培養(yǎng)陽性。②血液中檢測到病原體的抗原物質(zhì)。

“血流感染”診斷標準病原學診斷:“血流感染”診斷標準5血培養(yǎng)的采血方式寒顫、發(fā)熱初同時從不同部位采集2-3對每對包括2瓶每瓶5-10ml血液感染性心內(nèi)膜炎要重視血培養(yǎng)，要求在用藥前90、30、0min,各抽取1套2瓶標本血培養(yǎng)的采血方式寒顫、發(fā)熱初感染性心內(nèi)膜炎要重視血培養(yǎng)，要求6“導管相關性血流感染”定義導管相關血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection，CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源?！皩Ч芟嚓P性血流感染”定義導管相關血流感染（Catheter7CRBSI診斷標準臨床診斷標準（符合下列情況之一）

1、靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑。

2、沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素所致）。

3、經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱≥38℃，寒戰(zhàn)或低血壓，無其他原因可解釋。

CRBSI診斷標準臨床診斷標準（符合下列情況之一）8CRBSI的診斷標準

實驗室（保留導管）導管外周靜脈條件結(jié)果判斷++CRBSI++導管較外周報陽時間快120分鐘CRBSI導管細菌濃度較外周高5倍-+培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+-導管定植菌或污染菌--非CRBSI一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導管內(nèi)，兩份血源的采血時間應接近且同時送檢。CRBSI的診斷標準

實驗室（保留導管）導管外周靜脈條件結(jié)9

實驗室（不保留導管）導管尖端外周靜脈I外周靜脈II結(jié)果判斷+++/-CRBSI-++/-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+--導管定植菌或污染菌---非CRBSI從獨立的外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態(tài)下取出導管，剪下導管尖端5cm或近心端，一并送細菌室培養(yǎng)。

實驗室（不保留導管）導管尖端外周靜脈I外周靜脈II結(jié)果判斷10又稱感染性休克：是指嚴重全身性感染患者在給予足量補液后仍無法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過基礎值40mmHg，伴有組織低灌注septicshock又稱嚴重全身性感染：全身性感染伴有器官功能障礙，組織灌注不足或低血壓等。灌注不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意識障礙等severesepsis又稱全身性感染:細菌感染引發(fā)全身性炎癥反應的臨床過程sepsis細菌侵入血流引發(fā)SIRS，稱敗血癥。膿毒性休克MODS膿毒癥嚴重膿毒癥現(xiàn)代與傳統(tǒng)概念對照血流感染=?。ň┭Y膿毒癥又稱感染性休克：是指嚴重全身性感染患者在給予足量補液后仍無法11

炎癥反應和多器官功能障礙學說

┌-──致病因素

――→

應激激素分泌

︳↓↓

︳

組織缺血缺氧

←――血管收縮

炎癥細胞↓←――兒茶酚胺刺激、內(nèi)啡肽抑制

︳

腎上腺能受體敏感性下降

︳↓︳

內(nèi)臟血管重新開放(再灌注)

︳↓

└→炎癥介質(zhì)(TNF、血小板活化因子)產(chǎn)生、黏附分子合成

↓↘

SIRS

瀑布效應→微循環(huán)障礙、休克→MODS炎癥反應和多器官功能障礙學說121T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒細胞＞10%

SIRS診斷標準符合以下2個或2個以上條件1T2Ｒ3HR4WBCSIRS診斷標準符合以13MODS診斷要點原發(fā)致病因素必須是急性繼發(fā)性損傷發(fā)生于遠隔部位的組織器官有一定的間隔時間(>24h)呈序貫性器官功能受累器官功能損害屬可逆性機體原有器官功能基本正常

MODS診斷要點原發(fā)致病因素必須是急性14MODS診斷標準(根據(jù)Fry修訂版)器官或系統(tǒng)診斷標準循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP≤18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW＜7分MODS診斷標準(根據(jù)Fry修訂版)器官或系統(tǒng)診斷標準15感染性休克的診斷標準有明確的感染灶；有全身炎癥反應存在；收縮壓低于90mmHg或較原來基礎值下降40mmHg，經(jīng)液體復蘇后1小時不能恢復或需血管活性藥物維持伴有器官組織的低灌注，如尿量小于30ml/小時，或有急性意識障礙等；血培養(yǎng)可能有致病微生物生長。感染性休克的診斷標準有明確的感染灶；16臨床表現(xiàn)及診斷標準臨床癥狀及監(jiān)測指標5組織灌注變化4血流動力學

1全身表現(xiàn)

2感染

3代謝變化

6器官功能障礙臨床表現(xiàn)及診斷標準臨床癥狀5組織灌注變化417診斷標準嚴重膿毒癥一般指征①發(fā)熱②心率＞90次/分③呼吸＞20次/分④意識狀態(tài)改變⑤明顯水腫⑥高糖血癥炎癥反應指標①白細胞增多②C反應蛋白＞正常值2個標準差③降鈣素原＞正常值2個標準差

血流動力學指標①低血壓②混合靜脈血氧飽和度＞70%③心排出指數(shù)＞3.5L/（min·m2）

器官功能障礙指標①低氧血癥②少尿，肌酐增加③凝血異常④昏迷，抽搐⑤腹脹⑥高膽紅素血癥…………..

組織灌注指標①高乳酸血癥（乳酸＞3mmol/L）②毛細血管再充盈時間延長＞2秒或皮膚出現(xiàn)花斑膿毒性休克診斷標準嚴重膿毒癥一般指征①發(fā)熱炎癥反應指標①白細胞增多18特別輔助檢查中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測：位置：腔靜脈和右心房結(jié)合處；正常值：8-12mmHg;意義：＜5mmHg提示有效循環(huán)血量不足，應快速補充血容量＞15-20mmHg，提示輸液過多或心功能不全。肺動脈嵌頓壓（PAWP）監(jiān)測：位置：通過Swan-Ganz漂浮導管，到達肺動脈，反映左心室前負荷的水平；正常值：8-15mmHg；意義：同CVP，但較CVP更準確反映機體容量狀態(tài)。特別輔助檢查中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測：19一般檢查1必須檢查項目：

①血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+OB；②凝血7項、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、血沉、CRP、血氣分析、血乳酸；

③血培養(yǎng)(雙份不同部位）

④

胸腹部CT（或胸部X片+腹部BUS)、心電圖。2根據(jù)情況進行：心臟超聲,G/GM實驗，PCT,病毒系列，其他部位X光片，診斷性穿刺等有創(chuàng)檢查，條件允許進行血流動力學監(jiān)測等。一般檢查1必須檢查項目：①血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常20治療膿毒休克

抗感染治療

對癥治療

液體復蘇

6小時復蘇集束化治療：

6h內(nèi)達到復蘇目標：①CVP8～12mmHg；②平均動脈壓>65mmHg；③尿量>0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2>70%。

治療膿毒休克液體復蘇6小時復蘇集束化治療：21立即開始并在6小時內(nèi)必須完成的治療措施：

⑴血清乳酸水平測定；⑵抗生素使用前留取病原學標本，送檢相關病原指標；⑶急診在3小時內(nèi)，ICU在1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療；⑷如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復蘇（30ml/kg）如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動脈壓>65mmHg

⑸復蘇目標：CVP>8mmHg，ScvO2>70%和血乳酸水平正常。時間緊迫，盡可能在1～2小時內(nèi)放置中心靜脈導管，監(jiān)測CVP和ScvO2，開始液體復蘇，6小時內(nèi)達到以上目標。6小時集束化治療平均動脈壓＝(收縮壓＋2×舒張壓)/3

黃金6小時立即開始并在6小時內(nèi)必須完成的治療措施：6小時集束化治療平均2224小時集束化治療血管活性藥：首選去甲腎，多巴胺僅限于心律失常風險極低、心輸出量低下或心率慢的患者正性肌力藥：存在心肌功能障礙時，表現(xiàn)為已達到充分血容量和足夠MAP時仍有低灌注征象，首選多巴酚丁胺

小劑量糖皮質(zhì)激素血液制品：消除組織低灌注后，應使Hb≥70g/L。血糖控制：胰島素強化血糖控制<8.3mmol/L：普通中效胰島素50u+NS稀釋至50ml置于50ml注射器內(nèi)，1ml/h-5ml/h，根據(jù)床邊血糖檢測結(jié)果隨時調(diào)整。應激性潰瘍預防深靜脈血栓預防白銀24小時24小時集束化治療血管活性藥：首選去甲腎，多巴胺僅限于心律失23快速輸液階段：1h內(nèi)輸注1000ml晶體液（兒童10-20ml/kg），

250滴/分鐘，種類：平衡液，NS,5%GNS,不能輸注GS.繼續(xù)輸液階段：30ml/kg，6-8h內(nèi)，晶體液：膠體液=2:1

此期可加入GS輸注。膠體液：低右500ml（心衰，腎衰,出血時不宜使用），蛋白（5克相當于100ml)每分鐘滴數(shù)=1800×15／（6×60）=75（滴）維持輸液階段：60-80ml/kg,下一個24h總量。補液方案快速輸液階段：1h內(nèi)輸注1000ml晶體液（兒童10-20m24泵速(ml/h)=所需劑量（ug/kg/min）×0.06×kg×注射器毫升數(shù)÷藥物劑量（mg）滴速=所需劑量（ug/kg/min）×0.015×kg×液體毫升數(shù)(ml)÷藥物劑量（mg）

(若輸液器的滴速為15滴約等于1亳升時)

注射器毫升數(shù):如選用20ML就用20；藥物劑量：如多巴胺40MG，藥物劑量就是40。

舉例：病人70kg，需用多巴胺5ug/kg/min。若用20ml注射器做容量泵，抽多巴胺40mg。泵速(ml/h)=5*0.06*70*20/40=10.5。即將泵速調(diào)為10.5,也就是大約10ml/h

若用250ml液體瓶，多巴胺40mg，則滴速為

滴速=5*0.015*70*250/40=33,即將滴速調(diào)為30滴/分。常用靜脈藥物的配制及應用方法泵速(ml/h)=所需劑量（ug/kg/min）×0.06×25去甲腎上腺素：劑量范圍0.1－10ug/kg/min

腎上腺素：劑量范圍0.1－10ug/kg/min異丙腎上腺素：劑量范圍0.01－1ug/kg/min多巴胺：劑量范圍5－20ug/kg/min

多巴酚丁胺：劑量范圍1－20ug/kg/min酚妥拉明：劑量范圍2-4ug/Kg/min（擴血管藥)山莨菪堿：0.3-0.5mg/kg,隔30分鐘靜脈注射。（我國創(chuàng)用）東莨菪堿：0.01-0.03mg/kg,隔30分鐘靜脈注射。（我國創(chuàng)用）血管活性藥物使用劑量去甲腎上腺素：劑量范圍0.1－10ug/kg/min261心內(nèi)注射：去甲腎上腺素+腎上腺素+異丙腎上腺素各1mg，混合注射。用于復蘇心臟。2可用2mg加入5％GS或GNS100-250ml內(nèi)靜滴，根據(jù)情況掌握滴注速度，不宜用生理鹽水做溶媒（部分劑型不穩(wěn)定）3微量注射泵使用若體重60Kg的患者，用量為0.1ug/Kg/min，則18mg+GS41mliv泵入1ml/h用量為0.5ug/Kg/min，則18mg+GS41mliv泵入5ml/h

去甲腎上腺素使用:劑型（2mg，1ml）為腎上腺素能受體α、β興奮劑，以α-受體作用為主，與腎上腺素比較，其收縮血管與升壓作用強，并反射性地引起心率減慢，但興奮心臟，擴張支氣管作用較弱1心內(nèi)注射：去甲腎上腺素+腎上腺素+異丙腎上腺素各1mg271.皮下注射或肌注0.5～1mg，也可緩慢靜注(以0.9%NS稀釋到10ml)常用于搶救過敏性休克和支氣管哮喘。4～8mg加入5％GS或GNS500-1000ml內(nèi)靜滴，根據(jù)情況掌握滴注速度靜滴微量泵：

體重60Kg的患者，用量為：0.5ug/Kg/min

配制為18mg+NS32mliv

泵入,5ml/h

腎上腺素使用:劑型（1mg，1ml）兼有α和β受體激動作用。α激動引起皮膚粘膜內(nèi)臟血管收縮。β激動引起冠狀血管擴張、心肌興奮、心率增快、支氣管和胃腸道平滑肌松馳。常用劑量使收縮壓上升而舒張壓不升或略降，大劑量使收縮壓、舒張壓均升高

1.皮下注射或肌注0.5～1mg，也可緩慢靜注(以0.9%N28異丙腎上腺素

（劑型：1mg/2ml）1、心跳驟停：心腔內(nèi)注射lmg。2、房室傳導阻滯：心率低于40次/分時，可用1mg溶于

5％葡萄糖溶液200ml緩慢靜滴。3、抗休克：①1mg+5%GS500ml靜滴，8-30滴/min，根據(jù)心率調(diào)整滴速，使心率＜120次／分②微量泵：體重60Kg的患者，用量為：1ug/Kg/min配制為3mg+NS44ml泵入1ml/h

為β受體激動劑，對α受體無作用。作用于心臟β1受體，使心收縮力增強，傳導加速；作用于血管平滑肌β2受體，使血管明顯舒張，外周壓力降低?？傮w導致收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓變大。異丙腎上腺素

（劑型：1mg/2ml）1、心跳驟停：心腔內(nèi)注2960mg+5%GS或GNS500ml，靜滴，每分鐘15滴，即

1ml/min(2ug/Kg/min），根據(jù)情況掌握滴注速度靜滴微量泵：

體重60Kg的患者，用量為：5ug/Kg/min

配制為180mg+NS32mliv泵入,5ml/h多巴胺，多巴酚丁胺

（劑型：20mg/2ml）激動腎上腺素受體和腎、腸系膜、冠狀動脈的多巴胺受體。

1．小劑量(0.5～2μg/㎏/分)，主要作用于多巴胺受體，使腎及腸系膜血管擴張

2．小至中等劑量(2～10μg/㎏/分)，激動β1受體對心肌產(chǎn)生正性應力作用，最終使收縮壓升高，舒張壓無變化或有輕度升高3大劑量時(10μg/㎏/分)，激動α受體，導致周圍血管阻力增加，腎血管收縮，由于心排血量及周圍血管阻力增加，致使收縮壓及舒張壓均增高。

總之，多巴胺對于伴有心肌收縮力減弱、尿量減少而血容量已為補足的休克患者尤為適用。60mg+5%GS或GNS500ml，靜滴，每分鐘15滴30抗感染治療尋找、控制感染灶抗菌藥物應用：經(jīng)驗性抗感染，聯(lián)合用藥，廣譜、有良好組織穿透力明確病原菌，由經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)為目標治療(48-72h)抗菌藥物療程體溫正常后7-10d，必要時延長防止菌群失調(diào)和真菌感染抗感染治療尋找、控制感染灶31維護重要臟器功能心功能不全：嚴格控制輸液量與速度應用強心藥物：

①毛花甙C：全效劑量1-1.2mg,首劑0.4mg，4h后再給予0.2-0.4mg，用5%GS稀釋后緩慢注射。

②納洛酮：類似嗎啡，為阿片類拮抗劑0.4-0.8mg加NS或GS稀釋靜注,必要時重復給藥肺功能不全：低潮氣量通氣，必要時PEEP

輸白蛋白，應用呋塞米20mg,QD

血管解痙劑：酚妥拉明：2-4ug/Kg/min

山莨菪堿：0.3-0.5mg/kg,隔30分鐘靜脈注射。維護重要臟器功能心功能不全：嚴格控制輸液量與速度32維護重要臟器功能腎功能不全：呋塞米40mg,或甘露醇250ml靜注

以上處理無效，持續(xù)腎臟替代治療

腦水腫：頭部降溫

血管解痙劑：

山莨菪堿：0.3-0.5mg/kg,隔30分鐘靜脈注射

脫水劑：呋塞米或甘露醇

DIC防治：確立DIC后，及早予以肝素：

首劑1mg/kg,以后每4-6小時靜滴1次，使凝血時間延長至正常2-3倍維護重要臟器功能腎功能不全：呋塞米40mg,或甘露醇2533臨床路徑流程圖臨床路徑流程圖34診斷治療流程圖

患者的病史是否支持新出現(xiàn)的感染，并符合表SIRS中的兩項 是三大常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血7項、乳酸、血糖血脂、胸腹部CT，EKG

CRP,ESR,必要時G/GM實驗，降鈣素原，白介2，心臟彩超，病毒系列等 是

診斷嚴重膿毒癥或膿毒性休克

抗生素應用前血培養(yǎng)（雙份不同部位） 接診3h內(nèi)應用廣譜抗生素 是SBP≤90mmHg，MAP≤65mmHg

或血乳酸≥4mmol/L治療方案A＋控制血糖3.88-8.33mmol/L不存在休克或血乳酸<4mmol/L

控制血糖3.88-8.33mmol/L診斷治療流程圖SBP≤90mmHg，MAP≤65mmHg不存35中心靜脈置管晶體液+膠體液(30ml/kg）

治療方案A

SBP≤90mmHg或MAP≤65mmHg

或乳酸≥4mmol/L

吸氧，開始液體復蘇每分鐘250滴(1000ml晶體液) SBP仍<90mmHg或MAP仍

<65mmHg或初期乳酸≥4mmol/L

CVP<8mmHgMAP<65mmHg血管活性藥物(首選去甲腎上腺素或多巴胺)血紅蛋白<70g/L輸紅細胞必要時多巴酚丁胺

CVP≥8mmHg

MAP

MAP≥65mmHgScvO2<70%ScvO2>70%中心靜脈置管晶體液+膠體液(30ml/kg）36快速輸液階段：5%GNS500ml，平衡液500ml

250滴/分鐘（1h內(nèi)輸注）繼續(xù)輸液階段：30ml/kg，6-8h內(nèi)，晶體液：膠體液=2:1每分鐘滴數(shù)=1800×15／6×60=75（滴）

此期GS可輸注膠體液：低右500ml（心腎衰,出血時不宜使用）羥乙基淀粉，250-500ml(出血和心衰慎用,注意補鉀）白蛋白（5克相當于100ml)，血漿維持輸液階段：60-80ml/kg,下一個24h總量。每分鐘滴數(shù)=3600×15／24×60=35（滴）液體復蘇快速輸液階段：液體復蘇37血管活性藥物使用方法去甲腎上腺素①2mg+5%GS500mlivdrip1-2ml/min②18mg+GS41mliv泵入5ml/h多巴胺，多巴酚丁胺①60mg+5%GS500mlivdrip1-2ml/min②180mg+NS32mliv泵入,5ml/h酚妥拉明①30mg+5%GS250mlivdrip1-2ml/min②20mg+GS48mliv泵入3-5ml/h山莨菪堿：

0.3-0.5mg/kg,靜脈注射，30分鐘后可重復。血管活性藥物使用方法去甲腎上腺素①2mg+5%GS5038抗感染：聯(lián)合+降階梯（細菌），體溫正常后7-10天，必要時延長糖皮質(zhì)激素：氫化可的松100mg，q8h，持續(xù)5-7d血液制品:血紅蛋白<70g/L輸紅細胞血糖控制:

50u+NS稀釋至50ml注射器內(nèi)，1ml-5ml/h調(diào)泵速，保持血糖<8.33mmol/L糾正酸中毒:5%碳酸氫鈉200-300毫升，酌情使用應激性潰瘍預防：氫泵抑制劑：如奧美拉唑40mg,qd深靜脈血栓預防：低分子肝素鈣4000U，皮下q12h，不超過10天

集束化治療（酌情選用）抗感染：聯(lián)合+降階梯（細菌），體溫正常后7-10天，必要時延39維護重要臟器功能心功能不全：嚴格控制輸液量與速度應用強心藥物：

①毛花甙C：全效劑量1-1.2mg,首劑0.4mg，4h后再給予0.2-0.4mg，用5%GS稀釋后緩慢注射。

②納洛酮：類似嗎啡，為阿片類拮抗劑0.4-0.8mg加NS或GS稀釋靜注,必要時重復給藥肺功能不全：低潮氣量通氣，必要時PEEP

輸注蛋白，應用呋塞米20mg,QD

血管解痙劑：酚妥拉明：2-4ug/Kg/min

山莨菪堿：0.3-0.5mg/kg,隔30分鐘靜脈注射。維護重要臟器功能心功能不全：嚴格控制輸液量與速度40維護重要臟器功能腎功能不全：呋塞米40mg,或甘露醇250ml靜注

以上處理無效，持續(xù)腎臟替代治療

腦水腫：頭部降溫

血管解痙劑：

山莨菪堿：0.3-0.5mg/kg,隔30分鐘靜脈注射

脫水劑：呋塞米或甘露醇

DIC防治：確立DIC后，及早予以肝素：

首劑1mg/kg,以后0.5-1mg/kg每4-6小時皮下或靜滴（溶于

NS中）1次，使凝血時間延長至正常2-3倍(1mg肝素鈉等于125U)維護重要臟器功能腎功能不全：呋塞米40mg,或甘露醇2541謝謝謝謝42血流感染和感染性休克

規(guī)范化診治

安醫(yī)大一附院感染病科葉英血流感染和感染性休克

規(guī)范化診治

安醫(yī)大一附院感染病科43“血流感染”定義血流感染(BSI)是指各種病原微生物侵入血循環(huán),在血液中繁殖,釋放毒素和代謝產(chǎn)物,并誘導細胞因子釋放,引起全身炎性反應(SIRS),進一步導致血壓下降、凝血和纖溶系統(tǒng)的改變,引起全身多器官功能障礙綜合征(MODS，MSOF),是一種嚴重的全身感染性疾病?！把鞲腥尽倍x血流感染(BSI)是指各種病原微生物侵入血44血流感染類型（傳統(tǒng)概念）菌血癥：細菌侵入血流，尚未大量繁殖，且未引發(fā)臨床癥狀，往往是一過性。敗血癥：細菌在血流中大量繁殖，引發(fā)嚴重的臨床感染癥狀。膿毒癥：細菌栓子隨血流出現(xiàn)遷徙性炎癥，全身可多處膿腫形成導管相關血流感染：血管導管繼發(fā)的血流感染血流感染類型（傳統(tǒng)概念）菌血癥：細菌侵入血流，尚未大量繁殖45

“血流感染”診斷標準臨床表現(xiàn):發(fā)熱>38℃或<36℃，可有寒戰(zhàn)，可合并下列之一:①有入侵門戶或遷徙病灶;②有全身中毒癥狀而無明顯感染灶;③有皮疹或出血點、肝脾腫大、血中性粒細胞增多伴核左移，且無其他原因可解釋;④收縮壓低于12kPa(90mmHg)，或較原收縮壓下降超過5.3kPa(40mmHg)。“血流感染”診斷標準臨床表現(xiàn):46病原學診斷:在臨床表現(xiàn)基礎上，符合下述2條之一即可診斷：①血培養(yǎng)陽性在1次或以上。若為常見皮膚寄生菌，如類白喉棒狀桿菌、腸桿菌、CNS、丙酸桿菌等，需2次以上血培養(yǎng)陽性。②血液中檢測到病原體的抗原物質(zhì)。

“血流感染”診斷標準病原學診斷:“血流感染”診斷標準47血培養(yǎng)的采血方式寒顫、發(fā)熱初同時從不同部位采集2-3對每對包括2瓶每瓶5-10ml血液感染性心內(nèi)膜炎要重視血培養(yǎng)，要求在用藥前90、30、0min,各抽取1套2瓶標本血培養(yǎng)的采血方式寒顫、發(fā)熱初感染性心內(nèi)膜炎要重視血培養(yǎng)，要求48“導管相關性血流感染”定義導管相關血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection，CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源?！皩Ч芟嚓P性血流感染”定義導管相關血流感染（Catheter49CRBSI診斷標準臨床診斷標準（符合下列情況之一）

1、靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑。

2、沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素所致）。

3、經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱≥38℃，寒戰(zhàn)或低血壓，無其他原因可解釋。

CRBSI診斷標準臨床診斷標準（符合下列情況之一）50CRBSI的診斷標準

實驗室（保留導管）導管外周靜脈條件結(jié)果判斷++CRBSI++導管較外周報陽時間快120分鐘CRBSI導管細菌濃度較外周高5倍-+培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+-導管定植菌或污染菌--非CRBSI一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導管內(nèi)，兩份血源的采血時間應接近且同時送檢。CRBSI的診斷標準

實驗室（保留導管）導管外周靜脈條件結(jié)51

實驗室（不保留導管）導管尖端外周靜脈I外周靜脈II結(jié)果判斷+++/-CRBSI-++/-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+--導管定植菌或污染菌---非CRBSI從獨立的外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態(tài)下取出導管，剪下導管尖端5cm或近心端，一并送細菌室培養(yǎng)。

實驗室（不保留導管）導管尖端外周靜脈I外周靜脈II結(jié)果判斷52又稱感染性休克：是指嚴重全身性感染患者在給予足量補液后仍無法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過基礎值40mmHg，伴有組織低灌注septicshock又稱嚴重全身性感染：全身性感染伴有器官功能障礙，組織灌注不足或低血壓等。灌注不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意識障礙等severesepsis又稱全身性感染:細菌感染引發(fā)全身性炎癥反應的臨床過程sepsis細菌侵入血流引發(fā)SIRS，稱敗血癥。膿毒性休克MODS膿毒癥嚴重膿毒癥現(xiàn)代與傳統(tǒng)概念對照血流感染=?。ň┭Y膿毒癥又稱感染性休克：是指嚴重全身性感染患者在給予足量補液后仍無法53

炎癥反應和多器官功能障礙學說

┌-──致病因素

――→

應激激素分泌

︳↓↓

︳

組織缺血缺氧

←――血管收縮

炎癥細胞↓←――兒茶酚胺刺激、內(nèi)啡肽抑制

︳

腎上腺能受體敏感性下降

︳↓︳

內(nèi)臟血管重新開放(再灌注)

︳↓

└→炎癥介質(zhì)(TNF、血小板活化因子)產(chǎn)生、黏附分子合成

↓↘

SIRS

瀑布效應→微循環(huán)障礙、休克→MODS炎癥反應和多器官功能障礙學說541T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒細胞＞10%

SIRS診斷標準符合以下2個或2個以上條件1T2Ｒ3HR4WBCSIRS診斷標準符合以55MODS診斷要點原發(fā)致病因素必須是急性繼發(fā)性損傷發(fā)生于遠隔部位的組織器官有一定的間隔時間(>24h)呈序貫性器官功能受累器官功能損害屬可逆性機體原有器官功能基本正常

MODS診斷要點原發(fā)致病因素必須是急性56MODS診斷標準(根據(jù)Fry修訂版)器官或系統(tǒng)診斷標準循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP≤18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW＜7分MODS診斷標準(根據(jù)Fry修訂版)器官或系統(tǒng)診斷標準57感染性休克的診斷標準有明確的感染灶；有全身炎癥反應存在；收縮壓低于90mmHg或較原來基礎值下降40mmHg，經(jīng)液體復蘇后1小時不能恢復或需血管活性藥物維持伴有器官組織的低灌注，如尿量小于30ml/小時，或有急性意識障礙等；血培養(yǎng)可能有致病微生物生長。感染性休克的診斷標準有明確的感染灶；58臨床表現(xiàn)及診斷標準臨床癥狀及監(jiān)測指標5組織灌注變化4血流動力學

1全身表現(xiàn)

2感染

3代謝變化

6器官功能障礙臨床表現(xiàn)及診斷標準臨床癥狀5組織灌注變化459診斷標準嚴重膿毒癥一般指征①發(fā)熱②心率＞90次/分③呼吸＞20次/分④意識狀態(tài)改變⑤明顯水腫⑥高糖血癥炎癥反應指標①白細胞增多②C反應蛋白＞正常值2個標準差③降鈣素原＞正常值2個標準差

血流動力學指標①低血壓②混合靜脈血氧飽和度＞70%③心排出指數(shù)＞3.5L/（min·m2）

器官功能障礙指標①低氧血癥②少尿，肌酐增加③凝血異常④昏迷，抽搐⑤腹脹⑥高膽紅素血癥…………..

組織灌注指標①高乳酸血癥（乳酸＞3mmol/L）②毛細血管再充盈時間延長＞2秒或皮膚出現(xiàn)花斑膿毒性休克診斷標準嚴重膿毒癥一般指征①發(fā)熱炎癥反應指標①白細胞增多60特別輔助檢查中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測：位置：腔靜脈和右心房結(jié)合處；正常值：8-12mmHg;意義：＜5mmHg提示有效循環(huán)血量不足，應快速補充血容量＞15-20mmHg，提示輸液過多或心功能不全。肺動脈嵌頓壓（PAWP）監(jiān)測：位置：通過Swan-Ganz漂浮導管，到達肺動脈，反映左心室前負荷的水平；正常值：8-15mmHg；意義：同CVP，但較CVP更準確反映機體容量狀態(tài)。特別輔助檢查中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測：61一般檢查1必須檢查項目：

①血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+OB；②凝血7項、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、血沉、CRP、血氣分析、血乳酸；

③血培養(yǎng)(雙份不同部位）

④

胸腹部CT（或胸部X片+腹部BUS)、心電圖。2根據(jù)情況進行：心臟超聲,G/GM實驗，PCT,病毒系列，其他部位X光片，診斷性穿刺等有創(chuàng)檢查，條件允許進行血流動力學監(jiān)測等。一般檢查1必須檢查項目：①血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常62治療膿毒休克

抗感染治療

對癥治療

液體復蘇

6小時復蘇集束化治療：

6h內(nèi)達到復蘇目標：①CVP8～12mmHg；②平均動脈壓>65mmHg；③尿量>0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2>70%。

治療膿毒休克液體復蘇6小時復蘇集束化治療：63立即開始并在6小時內(nèi)必須完成的治療措施：

⑴血清乳酸水平測定；⑵抗生素使用前留取病原學標本，送檢相關病原指標；⑶急診在3小時內(nèi)，ICU在1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療；⑷如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復蘇（30ml/kg）如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動脈壓>65mmHg

⑸復蘇目標：CVP>8mmHg，ScvO2>70%和血乳酸水平正常。時間緊迫，盡可能在1～2小時內(nèi)放置中心靜脈導管，監(jiān)測CVP和ScvO2，開始液體復蘇，6小時內(nèi)達到以上目標。6小時集束化治療平均動脈壓＝(收縮壓＋2×舒張壓)/3

黃金6小時立即開始并在6小時內(nèi)必須完成的治療措施：6小時集束化治療平均6424小時集束化治療血管活性藥：首選去甲腎，多巴胺僅限于心律失常風險極低、心輸出量低下或心率慢的患者正性肌力藥：存在心肌功能障礙時，表現(xiàn)為已達到充分血容量和足夠MAP時仍有低灌注征象，首選多巴酚丁胺

小劑量糖皮質(zhì)激素血液制品：消除組織低灌注后，應使Hb≥70g/L。血糖控制：胰島素強化血糖控制<8.3mmol/L：普通中效胰島素50u+NS稀釋至50ml置于50ml注射器內(nèi)，1ml/h-5ml/h，根據(jù)床邊血糖檢測結(jié)果隨時調(diào)整。應激性潰瘍預防深靜脈血栓預防白銀24小時24小時集束化治療血管活性藥：首選去甲腎，多巴胺僅限于心律失65快速輸液階段：1h內(nèi)輸注1000ml晶體液（兒童10-20ml/kg），

250滴/分鐘，種類：平衡液，NS,5%GNS,不能輸注GS.繼續(xù)輸液階段：30ml/kg，6-8h內(nèi)，晶體液：膠體液=2:1

此期可加入GS輸注。膠體液：低右500ml（心衰，腎衰,出血時不宜使用），蛋白（5克相當于100ml)每分鐘滴數(shù)=1800×15／（6×60）=75（滴）維持輸液階段：60-80ml/kg,下一個24h總量。補液方案快速輸液階段：1h內(nèi)輸注1000ml晶體液（兒童10-20m66泵速(ml/h)=所需劑量（ug/kg/min）×0.06×kg×注射器毫升數(shù)÷藥物劑量（mg）滴速=所需劑量（ug/kg/min）×0.015×kg×液體毫升數(shù)(ml)÷藥物劑量（mg）

(若輸液器的滴速為15滴約等于1亳升時)

注射器毫升數(shù):如選用20ML就用20；藥物劑量：如多巴胺40MG，藥物劑量就是40。

舉例：病人70kg，需用多巴胺5ug/kg/min。若用20ml注射器做容量泵，抽多巴胺40mg。泵速(ml/h)=5*0.06*70*20/40=10.5。即將泵速調(diào)為10.5,也就是大約10ml/h

若用250ml液體瓶，多巴胺40mg，則滴速為

滴速=5*0.015*70*250/40=33,即將滴速調(diào)為30滴/分。常用靜脈藥物的配制及應用方法泵速(ml/h)=所需劑量（ug/kg/min）×0.06×67去甲腎上腺素：劑量范圍0.1－10ug/kg/min

腎上腺素：劑量范圍0.1－10ug/kg/min異丙腎上腺素：劑量范圍0.01－1ug/kg/min多巴胺：劑量范圍5－20ug/kg/min

多巴酚丁胺：劑量范圍1－20ug/kg/min酚妥拉明：劑量范圍2-4ug/Kg/min（擴血管藥)山莨菪堿：0.3-0.5mg/kg,隔30分鐘靜脈注射。（我國創(chuàng)用）東莨菪堿：0.01-0.03mg/kg,隔30分鐘靜脈注射。（我國創(chuàng)用）血管活性藥物使用劑量去甲腎上腺素：劑量范圍0.1－10ug/kg/min681心內(nèi)注射：去甲腎上腺素+腎上腺素+異丙腎上腺素各1mg，混合注射。用于復蘇心臟。2可用2mg加入5％GS或GNS100-250ml內(nèi)靜滴，根據(jù)情況掌握滴注速度，不宜用生理鹽水做溶媒（部分劑型不穩(wěn)定）3微量注射泵使用若體重60Kg的患者，用量為0.1ug/Kg/min，則18mg+GS41mliv泵入1ml/h用量為0.5ug/Kg/min，則18mg+GS41mliv泵入5ml/h

去甲腎上腺素使用:劑型（2mg，1ml）為腎上腺素能受體α、β興奮劑，以α-受體作用為主，與腎上腺素比較，其收縮血管與升壓作用強，并反射性地引起心率減慢，但興奮心臟，擴張支氣管作用較弱1心內(nèi)注射：去甲腎上腺素+腎上腺素+異丙腎上腺素各1mg691.皮下注射或肌注0.5～1mg，也可緩慢靜注(以0.9%NS稀釋到10ml)常用于搶救過敏性休克和支氣管哮喘。4～8mg加入5％GS或GNS500-1000ml內(nèi)靜滴，根據(jù)情況掌握滴注速度靜滴微量泵：

體重60Kg的患者，用量為：0.5ug/Kg/min

配制為18mg+NS32mliv

泵入,5ml/h

腎上腺素使用:劑型（1mg，1ml）兼有α和β受體激動作用。α激動引起皮膚粘膜內(nèi)臟血管收縮。β激動引起冠狀血管擴張、心肌興奮、心率增快、支氣管和胃腸道平滑肌松馳。常用劑量使收縮壓上升而舒張壓不升或略降，大劑量使收縮壓、舒張壓均升高

1.皮下注射或肌注0.5～1mg，也可緩慢靜注(以0.9%N70異丙腎上腺素

（劑型：1mg/2ml）1、心跳驟停：心腔內(nèi)注射lmg。2、房室傳導阻滯：心率低于40次/分時，可用1mg溶于

5％葡萄糖溶液200ml緩慢靜滴。3、抗休克：①1mg+5%GS500ml靜滴，8-30滴/min，根據(jù)心率調(diào)整滴速，使心率＜120次／分②微量泵：體重60Kg的患者，用量為：1ug/Kg/min配制為3mg+NS44ml泵入1ml/h

為β受體激動劑，對α受體無作用。作用于心臟β1受體，使心收縮力增強，傳導加速；作用于血管平滑肌β2受體，使血管明顯舒張，外周壓力降低?？傮w導致收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓變大。異丙腎上腺素

（劑型：1mg/2ml）1、心跳驟停：心腔內(nèi)注7160mg+5%GS或GNS500ml，靜滴，每分鐘15滴，即

1ml/min(2ug/Kg/min），根據(jù)情況掌握滴注速度靜滴微量泵：

體重60Kg的患者，用量為：5ug/Kg/min

配制為180mg+NS32mliv泵入,5ml/h多巴胺，多巴酚丁胺

（劑型：20mg/2ml）激動腎上腺素受體和腎、腸系膜、冠狀動脈的多巴胺受體。

1．小劑量(0.5～2μg/㎏/分)，主要作用于多巴胺受體，使腎及腸系膜血管擴張

2．小至中等劑量(2～10μg/㎏/分)，激動β1受體對心肌產(chǎn)生正性應力作用，最終使收縮壓升高，舒張壓無變化或有輕度升高3大劑量時(10μg/㎏/分)，激動α受體，導致周圍血管阻力增加，腎血管收縮，由于心排血量及周圍血管阻力增加，致使收縮壓及舒張壓均增高。

總之，多巴胺對于伴有心肌收縮力減弱、尿量減少而血容量已為補足的休克患者尤為適用。60mg+5%GS或GNS500ml，靜滴，每分鐘15滴72抗感染治療尋找、控制感染灶抗菌藥物應用：經(jīng)驗性抗感染，聯(lián)合用藥，廣譜、有良好組織穿透力明確病原菌，由經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)為目標治療(48-72h)抗菌藥物療程體溫正常后7-10d，必要時延長防止菌群失調(diào)和真菌感染抗感染治療尋找、控制感染灶73維護重要臟器功能心功能不全：嚴格控制輸液量與速度應用強心藥物：

①毛花甙C：全效劑量1-1.2mg,首劑0.4mg，4h后再給予0.2-0.4mg，用5%GS稀釋后緩慢注射。

②納洛酮：類似嗎啡，為阿片類拮抗劑0.4-0.8mg加NS或GS稀釋靜注,必要時重復給藥肺功能不全：低潮氣量通氣，必要時PEEP

輸白蛋白，應用呋塞米20mg,QD

血管解痙劑：酚妥拉明：2-4ug/Kg/min

山莨菪堿：0.3-0.5mg/kg,隔30分鐘靜脈注射。維護重要臟器功能心功能不全：嚴格控制輸液量與速度74維護重要臟器功能腎功能不全：呋塞米40mg,或甘露醇250ml靜注

以上處理無效，持續(xù)腎臟替代治療

腦水腫：頭部降溫

血管解痙劑：

山莨菪堿：0.3-0.5mg/kg,隔30分鐘靜脈注射

脫水劑：呋塞米或甘露醇

DIC防治：確立DIC后，及早予以肝素：

首劑1mg/kg,以后每4-6小時靜滴1次，使凝血時間延長至正常2-3倍維護重要臟器功能腎功能不全：呋塞米40mg,或甘露醇2575臨床路徑流程圖臨床路徑流程圖76診斷治療流程圖

患者的病史是否支持新出現(xiàn)的感染，并符合表SIRS中的兩項 是三大常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血7項、乳酸、血糖血脂、胸腹部CT，EKG

CRP,ESR,必要時G/GM實驗，降鈣素原，白介2，心臟彩超，病毒系列等 是

診斷嚴重膿毒癥或膿毒性休克

抗生素應用前血培養(yǎng)（雙份不同部位） 接診3h內(nèi)應用廣譜抗生素 是SBP≤90mmHg，MAP≤65mmHg

或血乳酸≥4mmol/L治療方案A＋控制血糖3.88-8.33mmol/L不存在休克或血乳酸<4mmol/L

控制血糖3.88-8.33mmol/L診斷治療流程圖SBP≤90mmHg，MAP≤65mmHg不存77中心靜脈置管晶體液+膠體液(30ml/kg）

治療方案A