ERCP在膽胰疾病中的應(yīng)用課件

ERCP在膽胰疾病中的應(yīng)用

ERCP在膽胰疾ERCP（endoscopicretrogradecholangiopancreatgraphy）即內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影南醫(yī)二附院消化病中心

定義胃、腸鏡十二指腸鏡超聲內(nèi)鏡膽道鏡雙氣囊小腸鏡腹腔鏡

軟鏡：

硬鏡：ERCP（endoscopicretrogradecho2022/11/213

ERCP發(fā)展史

ERCP1968年美國喬治華盛頓大學(xué)Mccune等成功率25%ERBD1970年德國Soehendra設(shè)計(jì)塑料管支架并首次報(bào)告內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流（ERBD）EST1973和1974年Kawai、Classen及相馬相繼開展ENBD1975年川井和永井首先試行塑料支架1983年Seigel等用塑料支架治療胰管梗阻金屬支架1985年Carrasco等率先金屬支架應(yīng)用膽管狹窄治療國外2022/11/213ERCP發(fā)展史

ERCP192022/11/214ERCP發(fā)展史

1973年ERCP1976年EST1978年陳敏章及王儀生等在國內(nèi)首次報(bào)告目前ERCP成功率在95%以上國內(nèi)2022/11/214ERCP發(fā)展史

1973年ERCP國內(nèi)南醫(yī)二附院消化病中心

ERCP40年的發(fā)展

?1970.ERCP用于臨床

成功率：25%90%~95%

功能：診斷治療

范圍：膽道膽道、胰腺

●膽總管結(jié)石基本取代外科手術(shù)

●梗阻性黃疸引流基本取代PTCDERCP~

使膽胰疾病的診斷與治療發(fā)生了劃時(shí)代變革,某些疾病的治療取代了傳統(tǒng)的外科手術(shù).南醫(yī)二附院消化病中心ERCP適應(yīng)癥疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲或阻塞性黃疸而原因不明者。膽囊切除或膽道手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)者。臨床疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎或復(fù)發(fā)性胰腺炎緩解者。疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤或膽源性胰腺炎、需去除病因治療者。懷疑有膽總管囊腫等先天性畸形及胰膽管合流異常者。原因不明的上腹痛且懷疑由胰膽疾病所致者。因膽胰疾患而需收集膽汁、胰液或行Oddi括約肌測壓者．因膽胰病變而須行內(nèi)鏡下治療者．南醫(yī)二附院消化病中心

ERCP適應(yīng)癥疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲或阻塞性黃疸而南醫(yī)二附院消化病中心

胰腺分裂癥膽系疾病

膽總管結(jié)石、肝管結(jié)石

膽管癌

急性化膿性膽管炎

急性膽源性胰腺炎胰腺疾病

慢性胰腺炎

胰腺癌ERCP目前應(yīng)用范圍南醫(yī)二附院消化病中心ERCP禁忌癥非膽源性急性胰腺炎。嚴(yán)重膽道感染及膽管梗阻而無引流條件者。嚴(yán)重心、肺、腎、肝功能不全及精神病患者。其他上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌者。嚴(yán)重碘過敏者。南醫(yī)二附院消化病中心

ERCP禁忌癥非膽源性急性胰腺炎。南醫(yī)二附院消化病中心ww南醫(yī)二附院消化病中心

ERCP術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備人員組成南醫(yī)二附院消化病中心ER完善各種術(shù)前檢查：EKG、MRCP、生化、凝血功能等和家屬及病人充分溝通并簽知情同意書術(shù)前禁食術(shù)前針：度冷丁、安定、解痙靈或無痛ERCP南醫(yī)二附院消化病中心

患者準(zhǔn)備完善各種術(shù)前檢查：EKG、MRCP、生化、凝血功能等南醫(yī)二南醫(yī)二附院消化病中心

內(nèi)鏡十二指腸鏡JF-200、240、230型3.2孔徑TJF-200、240

4.2孔徑檢查前應(yīng)先檢查內(nèi)鏡的性能是否良好南醫(yī)二附院消化病中心內(nèi)南醫(yī)二附院消化病中心

各類已消毒好的造影附件南醫(yī)二附院消化病中心各類南醫(yī)二附院消化病中心

造影劑為無菌水溶性碘溶液，常用60%的泛影葡胺、非離子性造影劑為理想造影劑先用無菌生理鹽水稀釋1倍，抽出20ml注射器中備用南醫(yī)二附院消化病中心造影南醫(yī)二附院消化病中心

造影劑注意不能用50ml注射器抽吸造影劑，因?yàn)樵煊皠┱扯雀?，大的注射器不易推注和抽吸若氣溫較低，應(yīng)先用溫水將造影劑加溫至37℃左右再使用可減輕造影劑對胰膽管的刺激降低造影劑的粘稠度，以利推注南醫(yī)二附院消化病中心造影南醫(yī)二附院消化病中心

X光機(jī)檢查透視及拍片功能是否正常檢查床的移動(dòng)是否正常防護(hù)設(shè)備是否完好南醫(yī)二附院消化病中心X光南醫(yī)二附院消化病中心

人員組成術(shù)者助手X線室專業(yè)人員可增加護(hù)士1人，以注射解痙劑及觀察病情變化等南醫(yī)二附院消化病中心人員南醫(yī)二附院消化病中心

操作方法左側(cè)位俯臥位單手指法優(yōu)于雙手指法持鏡操作細(xì)心通過賁門、幽門呈落日狀通過、達(dá)球部后將鏡身順時(shí)針旋轉(zhuǎn)60-90，再將彎角鈕向上進(jìn)鏡到降部，十二指腸鏡直線化，尋找乳頭及開口，選擇性膽、胰管插管南醫(yī)二附院消化病中心操作ERCP臨床應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心

ERCP臨床應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心www.jsnydef南醫(yī)二附院消化病中心

ERCP在膽總管結(jié)石中的應(yīng)用幾種診斷手段準(zhǔn)確率比較

B超64%CT88%ERCP92%以上原因

B超、CT檢查易受腹腔內(nèi)氣體和肥胖等因素的影響，特別是十二指腸壁內(nèi)段膽總管結(jié)石易漏診。南醫(yī)二附院消化病中心ER南醫(yī)二附院消化病中心

治療方法:

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)

內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)

內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)ERCP在膽總管結(jié)石中的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心南醫(yī)二附院消化病中心

EST和EPBD治療膽總管結(jié)石，具有不用開腹、創(chuàng)傷小、相對安全、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，是一種新方法，已被廣泛運(yùn)用到臨床工作中。ERCP在膽總管結(jié)石中的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心ES南醫(yī)二附院消化病中心

自然排石

<8mm網(wǎng)籃或球囊取石碎石網(wǎng)籃碎石體外震波碎石母子鏡下雙頻激光碎石

取石方法ERCP在膽總管結(jié)石中的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心自然南醫(yī)二附院消化病中心

ERCP在膽總管結(jié)石中的應(yīng)用ERCP中雙頻激光碎石南醫(yī)二附院消化病中心ER南醫(yī)二附院消化病中心

鼻膽管引流

急性梗阻性化膿性膽管炎病人在迅速補(bǔ)充血容量及抗感染治療的同時(shí)，應(yīng)立即行ERCP下鼻膽管引流術(shù)，若條件允許，可直接行取石等治療；若條件不允許，可在病情穩(wěn)定后再行治療ERCP在膽總管結(jié)石中的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心鼻南醫(yī)二附院消化病中心

內(nèi)鏡診斷ERCP下可分三型：

膽管充盈缺損型

膽管梗阻型

膽管狹窄型

梗阻上方肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張ERCP在肝外膽管癌中的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心內(nèi)鏡南醫(yī)二附院消化病中心

按發(fā)病部位分型Bismuth（1992年）

I型：癌腫侵犯肝總管

II型：癌腫侵犯肝總管、左右肝管交界處

III型：癌腫侵犯肝總管、左（或右）肝管

IIIa型：癌腫侵犯肝總管、右肝管

IIIb型：癌腫侵犯肝總管、左肝管

IV型：癌腫侵犯肝總管、左右肝管或多中心生長ERCP在肝外膽管癌中的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心按發(fā)南醫(yī)二附院消化病中心

治療方法主要是膽管支架置入術(shù)，可采用塑料支架，亦可采用金屬支架。置入途徑：可通過十二指腸鏡或膽道鏡ERCP在肝外膽管癌中的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心治療南醫(yī)二附院消化病中心

膽管癌塑料支架引流ERCP在肝外膽管癌中的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心膽管南醫(yī)二附院消化病中心

金屬支架置入動(dòng)態(tài)ERCP在肝外膽管癌中的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心金屬南醫(yī)二附院消化病中心

金屬支架內(nèi)置入塑料支架ERCP在肝外膽管癌中的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心金屬南醫(yī)二附院消化病中心

膽總管、幽門雙支架ERCP在肝外膽管癌中的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心膽總南醫(yī)二附院消化病中心

ERCP在膽總管下段炎性狹窄的應(yīng)用

膽總管下段炎性狹窄在臨床上比較常見，可出現(xiàn)阻黃的表現(xiàn)。ERCP示膽總管下段狹窄，膽總管上段及左右肝管擴(kuò)張。南醫(yī)二附院消化病中心ER南醫(yī)二附院消化病中心

內(nèi)鏡治療方法有：十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張鼻膽管引流塑料支架內(nèi)引流ERCP在膽總管下段炎性狹窄的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心內(nèi)鏡南醫(yī)二附院消化病中心

主要采用ERCP/EST鼻膽管引流膽汁若條件允許可行EST取石等治療ERCP在急性化膿梗阻性膽管炎的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心主要南醫(yī)二附院消化病中心

嵌頓結(jié)石動(dòng)態(tài)圖南醫(yī)二附院消化病中心嵌頓南醫(yī)二附院消化病中心

肝移植術(shù)后膽道常見并發(fā)癥膽道狹窄膽瘺膽道結(jié)石常合并出現(xiàn)肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的內(nèi)鏡下治療南醫(yī)二附院消化病中心肝移南醫(yī)二附院消化病中心

單純膽道狹窄狹窄合并膽瘺狹窄,結(jié)石及膽瘺狹窄合并結(jié)石常見膽道并發(fā)癥的X線表現(xiàn)南醫(yī)二附院消化病中心單純南醫(yī)二附院消化病中心

結(jié)石在X線下及體外的顯示X線下及取出的“膽樹”樣結(jié)石南醫(yī)二附院消化病中心結(jié)石南醫(yī)二附院消化病中心

塑料三支架的放置過程動(dòng)態(tài)南醫(yī)二附院消化病中心塑料南醫(yī)二附院消化病中心

十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)動(dòng)態(tài)南醫(yī)二附院消化病中心十二南醫(yī)二附院消化病中心

急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡下治療

內(nèi)鏡治療目的：主要是解除梗阻，引流膽汁或胰液方法：EST取石十二指腸乳頭開窗術(shù)鼻膽管引流鼻胰管引流南醫(yī)二附院消化病中心急性南醫(yī)二附院消化病中心

ABP內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)

輕癥ABP

嚴(yán)密觀察，不必急于ERCP／EST

重癥ABP

盡早ERCP／EST（24h～72h內(nèi)）無明顯膽道梗阻時(shí)，則不需要行急診ERCP，可待胰腺炎治愈后，出院前進(jìn)行ERCP及LC南醫(yī)二附院消化病中心AB南醫(yī)二附院消化病中心

內(nèi)鏡表現(xiàn)胰管狹窄、粗細(xì)不均、擴(kuò)張、胰管結(jié)石、胰腺假性囊腫ERCPMRCP慢性胰腺炎內(nèi)鏡下治療南醫(yī)二附院消化病中心南醫(yī)二附院消化病中心

內(nèi)鏡介入治療目的：

引流胰液、降低胰管內(nèi)壓主要方法有：十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）胰管括約肌切開術(shù)（EPS）探條或氣囊擴(kuò)張，鼻胰管引流（ENPD）胰管內(nèi)支架置入及假性囊腫的引流術(shù)慢性胰腺炎內(nèi)鏡下治療南醫(yī)二附院消化病中心內(nèi)鏡南醫(yī)二附院消化病中心

慢性胰腺炎中胰腺結(jié)石的取出慢性胰腺炎內(nèi)鏡下治療動(dòng)態(tài)南醫(yī)二附院消化病中心慢性南醫(yī)二附院消化病中心

先天性主、副胰管未融合胰腺分裂癥胰液排泄不暢胰腺分裂癥內(nèi)鏡下治療南醫(yī)二附院消化病中心先天南醫(yī)二附院消化病中心

副乳頭主乳頭胰腺分裂癥內(nèi)鏡下治療南醫(yī)二附院消化病中心副乳南醫(yī)二附院消化病中心

胰腺分裂癥內(nèi)鏡下治療南醫(yī)二附院消化病中心胰腺南醫(yī)二附院消化病中心

胰腺分裂癥的內(nèi)鏡治療主要為副乳頭切開、放置內(nèi)支架引流，癥狀緩解率為83～90%內(nèi)鏡下副乳頭注射肉毒桿菌毒素安全、簡單，并有短期效果我中心治療了20例胰腺分裂癥，4例行擴(kuò)張治療，16例行胰管支架置入治療，癥狀均得到緩解胰腺分裂癥內(nèi)鏡下治療南醫(yī)二附院消化病中心胰腺南醫(yī)二附院消化病中心

ERCP影像所見

胰腺癌常引起膽總管異常改變,常見雙管征,表現(xiàn)為主胰管及膽總管截然中斷雙管征胰腺癌內(nèi)鏡下治療南醫(yī)二附院消化病中心南醫(yī)二附院消化病中心

胰體癌胰體癌胰腺癌內(nèi)鏡下治療南醫(yī)二附院消化病中心胰體南醫(yī)二附院消化病中心

內(nèi)鏡下放置胰膽管支架已成為晚期胰腺癌首選姑息治療手段。胰腺癌內(nèi)鏡下治療治療方式:膽管支架：有塑料支架和金屬支架胰管支架:能有效緩解疼痛十二指腸支架:能有效解除十二指腸梗阻南醫(yī)二附院消化病中心南醫(yī)二附院消化病中心

ERCPERCP仍是消化內(nèi)鏡中最難的一種操作也是并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種操作技術(shù)總發(fā)生率：5％～10％死亡率：0.5%～1%并發(fā)癥的發(fā)生并非是醫(yī)生所能控制的有些是致命性的！！南醫(yī)二附院消化病中心ER南醫(yī)二附院消化病中心

ERCP導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛逐年升高ERCP所致的醫(yī)療糾紛明顯增多ERCP問題導(dǎo)致醫(yī)院賠償幅度明顯增加從事ERCP工作的內(nèi)鏡醫(yī)生怎么辦？南醫(yī)二附院消化病中心ERPengWang,Zhao-ShenLi.AmJGastroenterol2009中國首次大樣本、多中心ERCP術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道中國ERCP并發(fā)癥多中心研究PengWang,Zhao-ShenLi.AmJG中國ERCP并發(fā)癥多中心研究14個(gè)中心參加，納入2691例患者PengWang,Zhao-ShenLi.AmJGastroenterol2009中國ERCP并發(fā)癥多中心研究14個(gè)中心參加，納入2691例患總并發(fā)癥發(fā)生率為7.92%，胰腺炎4.31%中國ERCP并發(fā)癥多中心研究PengWang,Zhao-ShenLi.AmJGastroenterol2009總并發(fā)癥發(fā)生率為7.92%，胰腺炎4.31%中國ERCP并發(fā)ERCP術(shù)后胰腺炎相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：女性、年齡<60歲、插管時(shí)間>10min、胰腺深插管、預(yù)切開等中國ERCP并發(fā)癥多中心研究PengWang,Zhao-ShenLi.AmJGastroenterol2009ERCP術(shù)后胰腺炎相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：女性、年齡<60歲、中國提出ERCP術(shù)后胰腺炎新的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)無癥狀高淀粉酶血癥與操作因素相關(guān)中國ERCP并發(fā)癥多中心研究PengWang,Zhao-ShenLi.AmJGastroenterol2009提出ERCP術(shù)后胰腺炎新的危險(xiǎn)因素，中國ERCP并發(fā)癥多中心澳大利亞ERCP全國調(diào)查納入28個(gè)中心2612例病人,行ERCP3132次,81.1%為治療性總并發(fā)癥發(fā)生率為12.6%,胰腺炎5.1%,出血3.7,膽管炎1.9%

心肺不良事件0.9%,穿孔0.5%,死亡率0.1%澳大利亞ERCP全國調(diào)查納入28個(gè)中心2612例病人,行ER年ERCP量>50例的中心ERCP成功率高于年ERCP<50例的中心澳大利亞ERCP全國調(diào)查年ERCP量>50例的中心ERCP澳大利亞ERCP全國調(diào)查年ERCP量>50例的中心ERCP并發(fā)癥發(fā)生率低于年ERCP<50例的中心澳大利亞ERCP全國調(diào)查年ERCP量>50例的中心ERCP澳大利亞ERCP全國調(diào)查作者FreemanESonlyLoperfidoMasciVandervoortChristensen病例總數(shù)2,3472,7692,4441,2231,177總發(fā)生率(%)9.804.04.911.215.9胰腺炎5.43.8出血2.00.9穿孔0.341.0膽管炎1.05.0膽囊炎0.450.68死亡0.430.401ERCP并發(fā)癥Freemanetal.NEnglJMed1996;335:909-18.Loperfidoetal.GastrointestEndosc1998;48:1-10.Mascietal.AmJGastroenterol2001;54:425-34.Vandervoortetal.GastrointestEndosc2002;56:652-6.Christensenetal.GastrointestEndosc2004;60:721-31作者FreemanESonlyLoperfidoMascERCP并發(fā)癥急性胰腺炎出血穿孔膽管炎、膽囊炎低氧血癥和心血管意外其他：取石網(wǎng)籃嵌頓、碎石網(wǎng)籃斷裂、氣胸、縱隔氣腫、肝膿腫、腸梗阻、結(jié)腸憩室穿孔，EPT取石后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率增加等。如何減少和有效治療這些并發(fā)癥？ERCP并發(fā)癥急性胰腺炎如何減少和有效治療這些并發(fā)癥？ERCP術(shù)后胰腺炎ERCP術(shù)后胰腺炎ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）定義CottonPB.GastrointestEndosc1991;37:383–93ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）定義CottonPB.GaComplicationsofERCPweregradedaccordingtopublishedcriteriaasmild,moderate,orsevereFreemanML.AdverseoutcomesofERCP.GastrointestEndosc2002;56(Suppl6):S273-82.ComplicationsofERCPweregraERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）--發(fā)病機(jī)制機(jī)械損害高灌注引起的損傷造影劑:非離子型，如恒瑞公司生產(chǎn)的“碘佛醇”熱損傷

；電切/電切和電凝混合/電凝細(xì)菌感染ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）--發(fā)病機(jī)制機(jī)械損害急性胰腺炎括約肌功能障礙（SOD）

術(shù)中有腹痛(與內(nèi)鏡操作無關(guān))

反復(fù)發(fā)胰腺炎病史

插管困難

胰管顯影(>3次)

有藥物過敏史

女性

膽管直徑不增加

免疫抑制

膽道擴(kuò)約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）--相關(guān)危險(xiǎn)因素膽紅素正常急性胰腺炎括約肌功能障礙（SOD）術(shù)中有腹痛(與內(nèi)鏡操作無如何預(yù)防PEP的發(fā)生？在插管時(shí)，動(dòng)作要輕柔，對位、對線要準(zhǔn)確，避免多次插管引起胰管損傷

提高深插管成功率：我們采用雙腔乳頭切開刀常規(guī)插管、捻導(dǎo)絲輔助法、活檢鉗輔助法、胰管導(dǎo)絲或胰管支架輔助法和十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)將ERCP成功率提高到99%以上內(nèi)鏡技術(shù)方面如何預(yù)防PEP的發(fā)生？在插管時(shí)，動(dòng)作要輕柔，對位、對線插乳頭插乳頭避免導(dǎo)絲前插或者沿切線方向插入和粘膜下注射避免導(dǎo)絲前插或者沿切線方向插入和粘膜下注射憩室內(nèi)乳頭--------用活檢鉗將乳頭翻起，再插管提高ERCP深插管成功率的技巧憩室內(nèi)乳頭--------用活檢鉗將乳頭翻起，再插管提高ER導(dǎo)絲插管提高ERCP深插管成功率的技巧導(dǎo)絲插管提高ERCP深插管成功率的技巧導(dǎo)絲插管Lellaetal.GastrointestEndosc2004;59:830-4.%9vs.39,P<.0010vs.8,P<.0101020304050hyperamylasemiaPancreatitiswire-guidecannulationN=200standardN=200導(dǎo)絲插管Lellaetal.Gastrointest提高ERCP深插管成功率的技巧捻導(dǎo)絲法胰管導(dǎo)絲或胰管支架法提高ERCP深插管成功率的技巧捻導(dǎo)絲法胰管導(dǎo)絲或胰管支架法提高ERCP深插管成功率的技巧經(jīng)膽胰管隔膜切開進(jìn)膽管繆林,等..膽胰管隔膜切開法在困難性ERCP膽管插管中應(yīng)用

中國內(nèi)鏡雜志2012,18(6):601-604MarcF.Catalano,etal.GastrointestEndosc2004;60(4):557-561提高ERCP深插管成功率的技巧經(jīng)膽胰管隔膜切開進(jìn)膽管繆林提高ERCP深插管成功率的技巧經(jīng)人工竇道進(jìn)入提高ERCP深插管成功率的技巧經(jīng)人工竇道進(jìn)入Jesu′sGarc?′a-Cano.GASTROINTESTINALENDOSCOPY，2008，68（5）:1924-1025經(jīng)人工竇道進(jìn)入提高ERCP深插管成功率的技巧Burdick’stechnique0.025hydrophilic-tipguidewiresphincterotomeneedle-knifeJesu′sGarc?′a-Cano.GASTROIN提高ERCP深插管成功率的技巧對接法有T管竇道者Pre-cutshort-nosedErlangentypesphincterotomeneedle-knife

自下向上

自上向下（十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)）提高ERCP深插管成功率的技巧對接法有T管竇道者Pre-cu十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)（1）提高ERCP深插管成功率的技巧十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)（1）提高ERCP深插管成功率的技巧十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)（2）提高ERCP深插管成功率的技巧十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)（2）提高ERCP深插管成功率的技巧十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)禁忌癥憩室旁乳頭膽總管直接小于10mm注意點(diǎn)該方法必須由有經(jīng)驗(yàn)的成功率高的ERCP醫(yī)師完；否則易穿孔提高ERCP深插管成功率的技巧十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)禁忌癥憩室旁乳頭膽總管直接小于10m

Study,year 支架組

對照組 OR(95%CI) pSmithline,1993 6/43 9/50 0.73(0.25,2.27) 0.60Sherman,1995 1/46 8/58 0.13(0.017,1.15) 0.03Tarnasky,1998 3/41 10/39 0.07(0.01,0.59) 0.003Aizawa,2001 0/38 6/92 0.17(0.009,3.14) 0.18Fazel,2003 2/38 10/36 0.14(0.02,0.71) 0.009 12/206 43/275 0.27(0.15,0.61) 0.001OR,Oddsratio;CI,confidenceintervalSinghetal..GastrointestEndosc.2004Oct;60(4):544-50如何預(yù)防PEP的發(fā)生？胰管支架可以降低PEP的發(fā)生率 Singhetal..Gastrointest如何預(yù)防PEP的發(fā)生？鼻膽管引流引流膽汁，減輕ERCP術(shù)后膽管、胰管內(nèi)的壓力，有利于胰液、膽汁的正常排泄減少造影劑、膽汁反流入胰管能將嵌頓于共同通道的結(jié)石推開，因此可顯著降低PEP的發(fā)生率。如何預(yù)防PEP的發(fā)生？鼻膽管引流引流膽汁，減輕ERCP術(shù)后如何預(yù)防PEP的發(fā)生？病人選擇方面盡可能避免行診斷性ERCP，MRCP可基本代替診斷性ERCP對于年輕女性、復(fù)發(fā)性胰腺炎、膽管直徑小于5mm、SOD等多種危險(xiǎn)因素并存的患者行ERCP治療時(shí)要格外小心。

最不能從ERCP中獲益者最容易并發(fā)胰腺炎！！P.B.Cotton如何預(yù)防PEP的發(fā)生？病人選擇方面盡可能避免行診斷性ERC藥物預(yù)防抑制分泌胰蛋白酶抑制劑松弛括約肌抗氧化抗炎因子其它GlucagonCalcitoninSomatostatin/octreotideAprotininGabexatemesilateC-1-esteraseinhibitorNifedipineAllopurinolCorticosteroidsNSAIDSInterleukin-10如何預(yù)防PEP的發(fā)生？藥物預(yù)防抑制分泌Glucagon如何預(yù)防PEP的發(fā)生？術(shù)前預(yù)防性用藥。降低ERCP術(shù)后胰腺炎的方法Rasoul報(bào)道術(shù)前消炎痛100mg肛門內(nèi)應(yīng)用可以明顯減少胰腺炎發(fā)生Poon等報(bào)道思他寧有助于預(yù)防和治療PEP文獻(xiàn)報(bào)道生加貝酯、硝酸甘油、肝素等均能有效降低PEP的發(fā)生Rasoul.AmJGastroenterol2007;102:978-983Poon.Gut2003;52:1768-1773

MasciE

.

AmGastroenterol2003;98:2182-2186

術(shù)前預(yù)防性用藥。降低ERCP術(shù)后胰腺炎的方法Rasoul術(shù)前預(yù)防性用藥。降低ERCP術(shù)后胰腺炎的方法李兆申等報(bào)道術(shù)前1小時(shí)至術(shù)后6小時(shí)靜滴0.3mg善寧，其后6hr、

12hr靜脈注射0.3mg善寧，可以明顯降低PEP和高淀粉酶血癥。LiZS.AmJGastroenterol.2007Jan;102(1):46-51.術(shù)前預(yù)防性用藥。降低ERCP術(shù)后胰腺炎的方法李兆申等報(bào)道術(shù)PEP的治療禁食，必要時(shí)胃腸減壓抑制胰液分泌或抑制胰酶活性抗炎補(bǔ)液等關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)??！重視高危因素，術(shù)后注意觀察，術(shù)后3小時(shí)查血淀粉酶PEP的治療禁食，必要時(shí)胃腸減壓關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)?。≈匾暩呶Ｒ蛩爻鲅鲅０l(fā)生于EST后，少數(shù)是賁門黏膜撕裂或食管靜脈曲張破裂所致。出血發(fā)生率為2.0％～5.0％，大出血1.9％，死亡率0.1％有即刻出血及遲發(fā)性出血，前者是EST術(shù)中的出血，易于發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理；后者是術(shù)中無出血或有出血已經(jīng)內(nèi)鏡治療，EST術(shù)后24h、數(shù)天甚至數(shù)周發(fā)生出血，這類出血只有出現(xiàn)嘔血、黑便甚至休克后才發(fā)現(xiàn)，因此出血量往往較大。出血常發(fā)生于EST后，少數(shù)是賁門黏膜撕裂或食管靜脈曲張破裂所致。出血危險(xiǎn)因素疾病因素：肝硬化、化膿性膽管炎、抗凝藥等、高血壓、解剖因素技術(shù)因素:電流運(yùn)用不合理，切速失控，切緣凝固不足。機(jī)械因素MasciEMetal.AmJGastroenterol2001;96:417-23糖尿病出血危險(xiǎn)因素疾病因素：肝硬化、化膿性膽管炎、抗凝藥等、高血壓括約肌切開術(shù)后再出血的預(yù)防保持在11到12點(diǎn)之間接觸面小、短脈沖電流逐漸切開避免快速拉鏈?zhǔn)角虚_endo-cut電流括約肌切開術(shù)后再出血的預(yù)防保持在11到12點(diǎn)之間預(yù)防出血的措施包括糾正PT，停用阿司匹林類藥物1周、控制基礎(chǔ)疾病、ENBD切口不宜過大，宜用混合電流，切速不宜過快。1:10000腎上腺素沖洗，可再電凝注射1:10000腎上腺素、5％魚肝油酸鈉、1%乙氧硬化醇應(yīng)用止血夾。十二指腸上動(dòng)脈栓塞療法、外科手術(shù)治療。預(yù)防出血的措施包括糾正PT，停用阿司匹林類藥物1周、控制基電凝止血電凝止血穿孔穿孔發(fā)生率為0.3%-0.6%乳頭小、切開過大、切開方向偏離、乳頭旁憩室畢Ⅱ式胃切除術(shù)后膽道擴(kuò)張術(shù)和導(dǎo)絲插人損傷胰管分別引起的膽漏和胰漏、支架置放術(shù)后十二指腸穿孔碎石取石導(dǎo)致的膽總管穿孔。穿孔HowardTJ,etal.Surgery1999;126:658-65.發(fā)生率為0.3%-0.6%穿孔HowardTJ,eta穿孔腹膜后十二指腸的穿孔括約肌切開術(shù)膽道穿孔狹窄擴(kuò)張,導(dǎo)絲游離腸壁穿孔解剖畸形如BillrothII胃切除穿孔腹膜后十二指腸的穿孔穿孔的危險(xiǎn)因素BillrothII壁內(nèi)注射預(yù)切開壺腹狹窄穿孔的危險(xiǎn)因素BillrothIIBillrothIIBillrothII穿孔防治中切開，采用乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD);控制切開速度和及時(shí)調(diào)整切開方向。對臨床疑有穿孔者重復(fù)CT檢查作動(dòng)態(tài)觀察。胃腸減壓、鼻膽管引流、抑制胰液分泌、抗生素和靜脈內(nèi)營養(yǎng)，切緣穿孔保守治療大部分能痊愈，如有加重應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。穿孔防治中切開，膽管炎、膽囊炎

膽管炎為<1%，膽囊炎0.2%-0.5。危險(xiǎn)因素內(nèi)鏡器械及造影劑進(jìn)入膽管、造影劑引流不暢、膽汁引流不暢EST切開不完全，切口過于水腫。肝膽惡性腫瘤膽汁內(nèi)引流引流范圍小于全肝的40%MasciEMetal.AmJGastroenterol2001;96:417-23膽管炎、膽囊炎膽管炎為<1%，膽囊炎0.2%-0.5。M膽管炎、膽囊炎防治措施嚴(yán)格按規(guī)范消毒;對引流不暢者置鼻膽管；單支架引流效果欠佳的可行雙支架置入；PTCD置入支架；注意圍術(shù)期應(yīng)用廣譜抗生素。膽管炎、膽囊炎防治措施嚴(yán)格按規(guī)范消毒;ERCP后膿毒血癥不徹底引流造成的膽管炎肝膿腫急性膽囊炎胰腺假性囊腫的感染臟腑穿孔后引起的感染心內(nèi)膜炎ERCP后膿毒血癥不徹底引流造成的膽管炎預(yù)防ERCP后的敗血癥抗生素預(yù)防:ciprofloxacin增加膽管壓力=膽汁靜脈反流首先引流/分階段確定性治療造影劑和膽汁的交換惡性肝門阻塞;常常不可能引流徹底預(yù)防ERCP后的敗血癥抗生素預(yù)防:ciprofloxaci低氧血癥和心血管意外發(fā)生率<1%。危險(xiǎn)因素大部分與患者的基礎(chǔ)疾病有關(guān)。術(shù)前須常規(guī)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)；有嚴(yán)重的低氧血癥(Sa02<90%)及心血管事件應(yīng)及時(shí)處理。低氧血癥和心血管意外發(fā)生率<1%。其他取石網(wǎng)籃嵌頓；碎石網(wǎng)籃斷裂；氣胸、縱隔氣腫；肝膿腫、腸梗阻、結(jié)腸憩室穿孔；EST取石后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率增加。其他取石網(wǎng)籃嵌頓；美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(AmericanSocietyofGastrointestinalEndoscopy,ASGE)、美國國立衛(wèi)生研究院(NationalInstitutesofHealth,NIH)ERCP臨床應(yīng)用指南GastrointestEndosc2005,62∶1美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(AmericanSocietyofG2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組膽總管結(jié)石的ERCP診治指南膽管良惡性狹窄的ERCP診治指南胰腺疾病的ERCP診治指南2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組膽總管結(jié)石的預(yù)防高危因素ERCP并發(fā)癥不可怕早期診斷及早治療預(yù)防高危因素ERCP并發(fā)癥不可怕早期診斷及早治療小結(jié)ERCP在膽胰疾病的診療中發(fā)揮重要作用ERCP是消化內(nèi)鏡中難度最大、風(fēng)險(xiǎn)最大手術(shù)要嚴(yán)格掌握ERCP適應(yīng)癥和禁忌癥ERCP必須由經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練內(nèi)鏡醫(yī)師操作要努力提高ERCP插管成功率，降低ERCP術(shù)后并發(fā)癥小結(jié)ERCP在膽胰疾病的診療中發(fā)揮重要作用南醫(yī)二附院消化病中心

Theend南醫(yī)二附院消化病中心Th

ERCP在膽胰疾病中的應(yīng)用

ERCP在膽胰疾ERCP（endoscopicretrogradecholangiopancreatgraphy）即內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影南醫(yī)二附院消化病中心

定義胃、腸鏡十二指腸鏡超聲內(nèi)鏡膽道鏡雙氣囊小腸鏡腹腔鏡

軟鏡：

硬鏡：ERCP（endoscopicretrogradecho2022/11/21116

ERCP發(fā)展史

ERCP1968年美國喬治華盛頓大學(xué)Mccune等成功率25%ERBD1970年德國Soehendra設(shè)計(jì)塑料管支架并首次報(bào)告內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流（ERBD）EST1973和1974年Kawai、Classen及相馬相繼開展ENBD1975年川井和永井首先試行塑料支架1983年Seigel等用塑料支架治療胰管梗阻金屬支架1985年Carrasco等率先金屬支架應(yīng)用膽管狹窄治療國外2022/11/213ERCP發(fā)展史

ERCP192022/11/21117ERCP發(fā)展史

1973年ERCP1976年EST1978年陳敏章及王儀生等在國內(nèi)首次報(bào)告目前ERCP成功率在95%以上國內(nèi)2022/11/214ERCP發(fā)展史

1973年ERCP國內(nèi)南醫(yī)二附院消化病中心

ERCP40年的發(fā)展

?1970.ERCP用于臨床

成功率：25%90%~95%

功能：診斷治療

范圍：膽道膽道、胰腺

●膽總管結(jié)石基本取代外科手術(shù)

●梗阻性黃疸引流基本取代PTCDERCP~

使膽胰疾病的診斷與治療發(fā)生了劃時(shí)代變革,某些疾病的治療取代了傳統(tǒng)的外科手術(shù).南醫(yī)二附院消化病中心ERCP適應(yīng)癥疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲或阻塞性黃疸而原因不明者。膽囊切除或膽道手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)者。臨床疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎或復(fù)發(fā)性胰腺炎緩解者。疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤或膽源性胰腺炎、需去除病因治療者。懷疑有膽總管囊腫等先天性畸形及胰膽管合流異常者。原因不明的上腹痛且懷疑由胰膽疾病所致者。因膽胰疾患而需收集膽汁、胰液或行Oddi括約肌測壓者．因膽胰病變而須行內(nèi)鏡下治療者．南醫(yī)二附院消化病中心

ERCP適應(yīng)癥疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲或阻塞性黃疸而南醫(yī)二附院消化病中心

胰腺分裂癥膽系疾病

膽總管結(jié)石、肝管結(jié)石

膽管癌

急性化膿性膽管炎

急性膽源性胰腺炎胰腺疾病

慢性胰腺炎

胰腺癌ERCP目前應(yīng)用范圍南醫(yī)二附院消化病中心ERCP禁忌癥非膽源性急性胰腺炎。嚴(yán)重膽道感染及膽管梗阻而無引流條件者。嚴(yán)重心、肺、腎、肝功能不全及精神病患者。其他上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌者。嚴(yán)重碘過敏者。南醫(yī)二附院消化病中心

ERCP禁忌癥非膽源性急性胰腺炎。南醫(yī)二附院消化病中心ww南醫(yī)二附院消化病中心

ERCP術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備人員組成南醫(yī)二附院消化病中心ER完善各種術(shù)前檢查：EKG、MRCP、生化、凝血功能等和家屬及病人充分溝通并簽知情同意書術(shù)前禁食術(shù)前針：度冷丁、安定、解痙靈或無痛ERCP南醫(yī)二附院消化病中心

患者準(zhǔn)備完善各種術(shù)前檢查：EKG、MRCP、生化、凝血功能等南醫(yī)二南醫(yī)二附院消化病中心

內(nèi)鏡十二指腸鏡JF-200、240、230型3.2孔徑TJF-200、240

4.2孔徑檢查前應(yīng)先檢查內(nèi)鏡的性能是否良好南醫(yī)二附院消化病中心內(nèi)南醫(yī)二附院消化病中心

各類已消毒好的造影附件南醫(yī)二附院消化病中心各類南醫(yī)二附院消化病中心

造影劑為無菌水溶性碘溶液，常用60%的泛影葡胺、非離子性造影劑為理想造影劑先用無菌生理鹽水稀釋1倍，抽出20ml注射器中備用南醫(yī)二附院消化病中心造影南醫(yī)二附院消化病中心

造影劑注意不能用50ml注射器抽吸造影劑，因?yàn)樵煊皠┱扯雀?，大的注射器不易推注和抽吸若氣溫較低，應(yīng)先用溫水將造影劑加溫至37℃左右再使用可減輕造影劑對胰膽管的刺激降低造影劑的粘稠度，以利推注南醫(yī)二附院消化病中心造影南醫(yī)二附院消化病中心

X光機(jī)檢查透視及拍片功能是否正常檢查床的移動(dòng)是否正常防護(hù)設(shè)備是否完好南醫(yī)二附院消化病中心X光南醫(yī)二附院消化病中心

人員組成術(shù)者助手X線室專業(yè)人員可增加護(hù)士1人，以注射解痙劑及觀察病情變化等南醫(yī)二附院消化病中心人員南醫(yī)二附院消化病中心

操作方法左側(cè)位俯臥位單手指法優(yōu)于雙手指法持鏡操作細(xì)心通過賁門、幽門呈落日狀通過、達(dá)球部后將鏡身順時(shí)針旋轉(zhuǎn)60-90，再將彎角鈕向上進(jìn)鏡到降部，十二指腸鏡直線化，尋找乳頭及開口，選擇性膽、胰管插管南醫(yī)二附院消化病中心操作ERCP臨床應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心

ERCP臨床應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心www.jsnydef南醫(yī)二附院消化病中心

ERCP在膽總管結(jié)石中的應(yīng)用幾種診斷手段準(zhǔn)確率比較

B超64%CT88%ERCP92%以上原因

B超、CT檢查易受腹腔內(nèi)氣體和肥胖等因素的影響，特別是十二指腸壁內(nèi)段膽總管結(jié)石易漏診。南醫(yī)二附院消化病中心ER南醫(yī)二附院消化病中心

治療方法:

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)

內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)

內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)ERCP在膽總管結(jié)石中的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心南醫(yī)二附院消化病中心

EST和EPBD治療膽總管結(jié)石，具有不用開腹、創(chuàng)傷小、相對安全、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，是一種新方法，已被廣泛運(yùn)用到臨床工作中。ERCP在膽總管結(jié)石中的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心ES南醫(yī)二附院消化病中心

自然排石

<8mm網(wǎng)籃或球囊取石碎石網(wǎng)籃碎石體外震波碎石母子鏡下雙頻激光碎石

取石方法ERCP在膽總管結(jié)石中的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心自然南醫(yī)二附院消化病中心

ERCP在膽總管結(jié)石中的應(yīng)用ERCP中雙頻激光碎石南醫(yī)二附院消化病中心ER南醫(yī)二附院消化病中心

鼻膽管引流

急性梗阻性化膿性膽管炎病人在迅速補(bǔ)充血容量及抗感染治療的同時(shí)，應(yīng)立即行ERCP下鼻膽管引流術(shù)，若條件允許，可直接行取石等治療；若條件不允許，可在病情穩(wěn)定后再行治療ERCP在膽總管結(jié)石中的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心鼻南醫(yī)二附院消化病中心

內(nèi)鏡診斷ERCP下可分三型：

膽管充盈缺損型

膽管梗阻型

膽管狹窄型

梗阻上方肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張ERCP在肝外膽管癌中的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心內(nèi)鏡南醫(yī)二附院消化病中心

按發(fā)病部位分型Bismuth（1992年）

I型：癌腫侵犯肝總管

II型：癌腫侵犯肝總管、左右肝管交界處

III型：癌腫侵犯肝總管、左（或右）肝管

IIIa型：癌腫侵犯肝總管、右肝管

IIIb型：癌腫侵犯肝總管、左肝管

IV型：癌腫侵犯肝總管、左右肝管或多中心生長ERCP在肝外膽管癌中的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心按發(fā)南醫(yī)二附院消化病中心

治療方法主要是膽管支架置入術(shù)，可采用塑料支架，亦可采用金屬支架。置入途徑：可通過十二指腸鏡或膽道鏡ERCP在肝外膽管癌中的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心治療南醫(yī)二附院消化病中心

膽管癌塑料支架引流ERCP在肝外膽管癌中的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心膽管南醫(yī)二附院消化病中心

金屬支架置入動(dòng)態(tài)ERCP在肝外膽管癌中的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心金屬南醫(yī)二附院消化病中心

金屬支架內(nèi)置入塑料支架ERCP在肝外膽管癌中的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心金屬南醫(yī)二附院消化病中心

膽總管、幽門雙支架ERCP在肝外膽管癌中的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心膽總南醫(yī)二附院消化病中心

ERCP在膽總管下段炎性狹窄的應(yīng)用

膽總管下段炎性狹窄在臨床上比較常見，可出現(xiàn)阻黃的表現(xiàn)。ERCP示膽總管下段狹窄，膽總管上段及左右肝管擴(kuò)張。南醫(yī)二附院消化病中心ER南醫(yī)二附院消化病中心

內(nèi)鏡治療方法有：十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張鼻膽管引流塑料支架內(nèi)引流ERCP在膽總管下段炎性狹窄的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心內(nèi)鏡南醫(yī)二附院消化病中心

主要采用ERCP/EST鼻膽管引流膽汁若條件允許可行EST取石等治療ERCP在急性化膿梗阻性膽管炎的應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心主要南醫(yī)二附院消化病中心

嵌頓結(jié)石動(dòng)態(tài)圖南醫(yī)二附院消化病中心嵌頓南醫(yī)二附院消化病中心

肝移植術(shù)后膽道常見并發(fā)癥膽道狹窄膽瘺膽道結(jié)石常合并出現(xiàn)肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的內(nèi)鏡下治療南醫(yī)二附院消化病中心肝移南醫(yī)二附院消化病中心

單純膽道狹窄狹窄合并膽瘺狹窄,結(jié)石及膽瘺狹窄合并結(jié)石常見膽道并發(fā)癥的X線表現(xiàn)南醫(yī)二附院消化病中心單純南醫(yī)二附院消化病中心

結(jié)石在X線下及體外的顯示X線下及取出的“膽樹”樣結(jié)石南醫(yī)二附院消化病中心結(jié)石南醫(yī)二附院消化病中心

塑料三支架的放置過程動(dòng)態(tài)南醫(yī)二附院消化病中心塑料南醫(yī)二附院消化病中心

十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)動(dòng)態(tài)南醫(yī)二附院消化病中心十二南醫(yī)二附院消化病中心

急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡下治療

內(nèi)鏡治療目的：主要是解除梗阻，引流膽汁或胰液方法：EST取石十二指腸乳頭開窗術(shù)鼻膽管引流鼻胰管引流南醫(yī)二附院消化病中心急性南醫(yī)二附院消化病中心

ABP內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)

輕癥ABP

嚴(yán)密觀察，不必急于ERCP／EST

重癥ABP

盡早ERCP／EST（24h～72h內(nèi)）無明顯膽道梗阻時(shí)，則不需要行急診ERCP，可待胰腺炎治愈后，出院前進(jìn)行ERCP及LC南醫(yī)二附院消化病中心AB南醫(yī)二附院消化病中心

內(nèi)鏡表現(xiàn)胰管狹窄、粗細(xì)不均、擴(kuò)張、胰管結(jié)石、胰腺假性囊腫ERCPMRCP慢性胰腺炎內(nèi)鏡下治療南醫(yī)二附院消化病中心南醫(yī)二附院消化病中心

內(nèi)鏡介入治療目的：

引流胰液、降低胰管內(nèi)壓主要方法有：十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）胰管括約肌切開術(shù)（EPS）探條或氣囊擴(kuò)張，鼻胰管引流（ENPD）胰管內(nèi)支架置入及假性囊腫的引流術(shù)慢性胰腺炎內(nèi)鏡下治療南醫(yī)二附院消化病中心內(nèi)鏡南醫(yī)二附院消化病中心

慢性胰腺炎中胰腺結(jié)石的取出慢性胰腺炎內(nèi)鏡下治療動(dòng)態(tài)南醫(yī)二附院消化病中心慢性南醫(yī)二附院消化病中心

先天性主、副胰管未融合胰腺分裂癥胰液排泄不暢胰腺分裂癥內(nèi)鏡下治療南醫(yī)二附院消化病中心先天南醫(yī)二附院消化病中心

副乳頭主乳頭胰腺分裂癥內(nèi)鏡下治療南醫(yī)二附院消化病中心副乳南醫(yī)二附院消化病中心

胰腺分裂癥內(nèi)鏡下治療南醫(yī)二附院消化病中心胰腺南醫(yī)二附院消化病中心

胰腺分裂癥的內(nèi)鏡治療主要為副乳頭切開、放置內(nèi)支架引流，癥狀緩解率為83～90%內(nèi)鏡下副乳頭注射肉毒桿菌毒素安全、簡單，并有短期效果我中心治療了20例胰腺分裂癥，4例行擴(kuò)張治療，16例行胰管支架置入治療，癥狀均得到緩解胰腺分裂癥內(nèi)鏡下治療南醫(yī)二附院消化病中心胰腺南醫(yī)二附院消化病中心

ERCP影像所見

胰腺癌常引起膽總管異常改變,常見雙管征,表現(xiàn)為主胰管及膽總管截然中斷雙管征胰腺癌內(nèi)鏡下治療南醫(yī)二附院消化病中心南醫(yī)二附院消化病中心

胰體癌胰體癌胰腺癌內(nèi)鏡下治療南醫(yī)二附院消化病中心胰體南醫(yī)二附院消化病中心

內(nèi)鏡下放置胰膽管支架已成為晚期胰腺癌首選姑息治療手段。胰腺癌內(nèi)鏡下治療治療方式:膽管支架：有塑料支架和金屬支架胰管支架:能有效緩解疼痛十二指腸支架:能有效解除十二指腸梗阻南醫(yī)二附院消化病中心南醫(yī)二附院消化病中心

ERCPERCP仍是消化內(nèi)鏡中最難的一種操作也是并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種操作技術(shù)總發(fā)生率：5％～10％死亡率：0.5%～1%并發(fā)癥的發(fā)生并非是醫(yī)生所能控制的有些是致命性的??！南醫(yī)二附院消化病中心ER南醫(yī)二附院消化病中心

ERCP導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛逐年升高ERCP所致的醫(yī)療糾紛明顯增多ERCP問題導(dǎo)致醫(yī)院賠償幅度明顯增加從事ERCP工作的內(nèi)鏡醫(yī)生怎么辦？南醫(yī)二附院消化病中心ERPengWang,Zhao-ShenLi.AmJGastroenterol2009中國首次大樣本、多中心ERCP術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道中國ERCP并發(fā)癥多中心研究PengWang,Zhao-ShenLi.AmJG中國ERCP并發(fā)癥多中心研究14個(gè)中心參加，納入2691例患者PengWang,Zhao-ShenLi.AmJGastroenterol2009中國ERCP并發(fā)癥多中心研究14個(gè)中心參加，納入2691例患總并發(fā)癥發(fā)生率為7.92%，胰腺炎4.31%中國ERCP并發(fā)癥多中心研究PengWang,Zhao-ShenLi.AmJGastroenterol2009總并發(fā)癥發(fā)生率為7.92%，胰腺炎4.31%中國ERCP并發(fā)ERCP術(shù)后胰腺炎相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：女性、年齡<60歲、插管時(shí)間>10min、胰腺深插管、預(yù)切開等中國ERCP并發(fā)癥多中心研究PengWang,Zhao-ShenLi.AmJGastroenterol2009ERCP術(shù)后胰腺炎相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：女性、年齡<60歲、中國提出ERCP術(shù)后胰腺炎新的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)無癥狀高淀粉酶血癥與操作因素相關(guān)中國ERCP并發(fā)癥多中心研究PengWang,Zhao-ShenLi.AmJGastroenterol2009提出ERCP術(shù)后胰腺炎新的危險(xiǎn)因素，中國ERCP并發(fā)癥多中心澳大利亞ERCP全國調(diào)查納入28個(gè)中心2612例病人,行ERCP3132次,81.1%為治療性總并發(fā)癥發(fā)生率為12.6%,胰腺炎5.1%,出血3.7,膽管炎1.9%

心肺不良事件0.9%,穿孔0.5%,死亡率0.1%澳大利亞ERCP全國調(diào)查納入28個(gè)中心2612例病人,行ER年ERCP量>50例的中心ERCP成功率高于年ERCP<50例的中心澳大利亞ERCP全國調(diào)查年ERCP量>50例的中心ERCP澳大利亞ERCP全國調(diào)查年ERCP量>50例的中心ERCP并發(fā)癥發(fā)生率低于年ERCP<50例的中心澳大利亞ERCP全國調(diào)查年ERCP量>50例的中心ERCP澳大利亞ERCP全國調(diào)查作者FreemanESonlyLoperfidoMasciVandervoortChristensen病例總數(shù)2,3472,7692,4441,2231,177總發(fā)生率(%)9.804.04.911.215.9胰腺炎5.43.8出血2.00.9穿孔0.341.0膽管炎1.05.0膽囊炎0.450.68死亡0.430.401ERCP并發(fā)癥Freemanetal.NEnglJMed1996;335:909-18.Loperfidoetal.GastrointestEndosc1998;48:1-10.Mascietal.AmJGastroenterol2001;54:425-34.Vandervoortetal.GastrointestEndosc2002;56:652-6.Christensenetal.GastrointestEndosc2004;60:721-31作者FreemanESonlyLoperfidoMascERCP并發(fā)癥急性胰腺炎出血穿孔膽管炎、膽囊炎低氧血癥和心血管意外其他：取石網(wǎng)籃嵌頓、碎石網(wǎng)籃斷裂、氣胸、縱隔氣腫、肝膿腫、腸梗阻、結(jié)腸憩室穿孔，EPT取石后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率增加等。如何減少和有效治療這些并發(fā)癥？ERCP并發(fā)癥急性胰腺炎如何減少和有效治療這些并發(fā)癥？ERCP術(shù)后胰腺炎ERCP術(shù)后胰腺炎ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）定義CottonPB.GastrointestEndosc1991;37:383–93ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）定義CottonPB.GaComplicationsofERCPweregradedaccordingtopublishedcriteriaasmild,moderate,orsevereFreemanML.AdverseoutcomesofERCP.GastrointestEndosc2002;56(Suppl6):S273-82.ComplicationsofERCPweregraERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）--發(fā)病機(jī)制機(jī)械損害高灌注引起的損傷造影劑:非離子型，如恒瑞公司生產(chǎn)的“碘佛醇”熱損傷

；電切/電切和電凝混合/電凝細(xì)菌感染ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）--發(fā)病機(jī)制機(jī)械損害急性胰腺炎括約肌功能障礙（SOD）

術(shù)中有腹痛(與內(nèi)鏡操作無關(guān))

反復(fù)發(fā)胰腺炎病史

插管困難

胰管顯影(>3次)

有藥物過敏史

女性

膽管直徑不增加

免疫抑制

膽道擴(kuò)約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）--相關(guān)危險(xiǎn)因素膽紅素正常急性胰腺炎括約肌功能障礙（SOD）術(shù)中有腹痛(與內(nèi)鏡操作無如何預(yù)防PEP的發(fā)生？在插管時(shí)，動(dòng)作要輕柔，對位、對線要準(zhǔn)確，避免多次插管引起胰管損傷

提高深插管成功率：我們采用雙腔乳頭切開刀常規(guī)插管、捻導(dǎo)絲輔助法、活檢鉗輔助法、胰管導(dǎo)絲或胰管支架輔助法和十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)將ERCP成功率提高到99%以上內(nèi)鏡技術(shù)方面如何預(yù)防PEP的發(fā)生？在插管時(shí)，動(dòng)作要輕柔，對位、對線插乳頭插乳頭避免導(dǎo)絲前插或者沿切線方向插入和粘膜下注射避免導(dǎo)絲前插或者沿切線方向插入和粘膜下注射憩室內(nèi)乳頭--------用活檢鉗將乳頭翻起，再插管提高ERCP深插管成功率的技巧憩室內(nèi)乳頭--------用活檢鉗將乳頭翻起，再插管提高ER導(dǎo)絲插管提高ERCP深插管成功率的技巧導(dǎo)絲插管提高ERCP深插管成功率的技巧導(dǎo)絲插管Lellaetal.GastrointestEndosc2004;59:830-4.%9vs.39,P<.0010vs.8,P<.0101020304050hyperamylasemiaPancreatitiswire-guidecannulationN=200standardN=200導(dǎo)絲插管Lellaetal.Gastrointest提高ERCP深插管成功率的技巧捻導(dǎo)絲法胰管導(dǎo)絲或胰管支架法提高ERCP深插管成功率的技巧捻導(dǎo)絲法胰管導(dǎo)絲或胰管支架法提高ERCP深插管成功率的技巧經(jīng)膽胰管隔膜切開進(jìn)膽管繆林,等..膽胰管隔膜切開法在困難性ERCP膽管插管中應(yīng)用

中國內(nèi)鏡雜志2012,18(6):601-604MarcF.Catalano,etal.GastrointestEndosc2004;60(4):557-561提高ERCP深插管成功率的技巧經(jīng)膽胰管隔膜切開進(jìn)膽管繆林提高ERCP深插管成功率的技巧經(jīng)人工竇道進(jìn)入提高ERCP深插管成功率的技巧經(jīng)人工竇道進(jìn)入Jesu′sGarc?′a-Cano.GASTROINTESTINALENDOSCOPY，2008，68（5）:1924-1025經(jīng)人工竇道進(jìn)入提高ERCP深插管成功率的技巧Burdick’stechnique0.025hydrophilic-tipguidewiresphincterotomeneedle-knifeJesu′sGarc?′a-Cano.GASTROIN提高ERCP深插管成功率的技巧對接法有T管竇道者Pre-cutshort-nosedErlangentypesphincterotomeneedle-knife

自下向上

自上向下（十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)）提高ERCP深插管成功率的技巧對接法有T管竇道者Pre-cu十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)（1）提高ERCP深插管成功率的技巧十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)（1）提高ERCP深插管成功率的技巧十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)（2）提高ERCP深插管成功率的技巧十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)（2）提高ERCP深插管成功率的技巧十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)禁忌癥憩室旁乳頭膽總管直接小于10mm注意點(diǎn)該方法必須由有經(jīng)驗(yàn)的成功率高的ERCP醫(yī)師完；否則易穿孔提高ERCP深插管成功率的技巧十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)禁忌癥憩室旁乳頭膽總管直接小于10m

Study,year 支架組

對照組 OR(95%CI) pSmithline,1993 6/43 9/50 0.73(0.25,2.27) 0.60Sherman,1995 1/46 8/58 0.13(0.017,1.15) 0.03Tarnasky,1998 3/41 10/39 0.07(0.01,0.59) 0.003Aizawa,2001 0/38 6/92 0.17(0.009,3.14) 0.18Fazel,2003 2/38 10/36 0.14(0.02,0.71) 0.009 12/206 43/275 0.27(0.15,0.61) 0.001OR,Oddsratio;CI,confidenceintervalSinghetal..GastrointestEndosc.2004Oct;60(4):544-50如何預(yù)防PEP的發(fā)生？胰管支架可以降低PEP的發(fā)生率 Singhetal..Gastrointest如何預(yù)防PEP的發(fā)生？鼻膽管引流引流膽汁，減輕ERCP術(shù)后膽管、胰管內(nèi)的壓力，有利于胰液、膽汁的正常排泄減少造影劑、膽汁反流入胰管能將嵌頓于共同通道的結(jié)石推開，因此可顯著降低PEP的發(fā)生率。如何預(yù)防PEP的發(fā)生？鼻膽管引流引流膽汁，減輕ERCP術(shù)后如何預(yù)防PEP的發(fā)生？病人選擇方面盡可能避免行診斷性ERCP，MRCP可基本代替診斷性ERCP對于年輕女性、復(fù)發(fā)性胰腺炎、膽管直徑小于5mm、SOD等多種危險(xiǎn)因素并存的患者行ERCP治療時(shí)要格外小心。

最不能從ERCP中獲益者最容易并發(fā)胰腺炎??！P.B.Cotton如何預(yù)防PEP的發(fā)生？病人選擇方面盡可能避免行診斷性ERC藥物預(yù)防抑制分泌胰蛋白酶抑制劑松弛括約肌抗氧化抗炎因子其它GlucagonCalcitoninSomatostatin/octreotideAprotininGabexatemesilateC-1-esteraseinhibitorNifedipineAllopurinolCorticosteroidsNSAIDSInterleukin-10如何預(yù)防PEP的發(fā)生？藥物預(yù)防抑制分泌Glucagon如何預(yù)防PEP的發(fā)生？術(shù)前預(yù)防性用藥。降低ERCP術(shù)后胰腺炎的方法Rasoul報(bào)道術(shù)前消炎痛100mg肛門內(nèi)應(yīng)用可以明顯減少胰腺炎發(fā)生Poon等報(bào)道思他寧有助于預(yù)防和治療PEP文獻(xiàn)報(bào)道生加貝酯、硝酸甘油、肝素等均能有效降低PEP的發(fā)生Rasoul.AmJGastroenterol2007;102:978-983Poon.Gut2003;52:1768-1773

Masci