《外科學》第五十二章-尿路結石課件

《外科學》第五十二章-尿路結石課件作者:黃健單位:中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院第五十二章尿路結石作者:黃健單位:中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院第五十二章尿第一節(jié)概述第二節(jié)上尿路結石第三節(jié)下尿路結石第一節(jié)概述第二節(jié)上尿路結石第三節(jié)下尿路結石重點難點了解掌握上尿路結石與下尿路結石的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷上尿路結石與下尿路結石的治療原則與方法尿路結石形成的機制及結石形成的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷重點難點了解掌握上尿路結石與下尿路結石的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別概述第一節(jié)概述第一節(jié)一、發(fā)病率Incidence

分為上尿路結石和下尿路結石我國尿路結石的發(fā)病率為1%～5%，南方地區(qū)高達5%～10%男∶女為3∶1，上尿路結石男女比例接近，下尿路結石男性明顯多于女性尿路結石概述一、發(fā)病率Incidence

分為上尿路結石和下尿路結石6

二、尿路結石的形成機制（MechanismofUrinarycalculus）

腎鈣化斑、過飽和結晶、結石基質、晶體抑制物質、異質促進成核學說是結石形成的基本學說尿路結石概述二、尿路結石的形成機制（MechanismofUr7三、結石的病因（Etiology）

代謝異常：①形成尿結石的物質排出增加；②尿pH改變；③尿中抑制晶體形成和聚集的物質減少局部病因：尿路梗阻、感染和尿路存在異物均是誘發(fā)結石形成的局部因素藥物相關因素：一類為尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物；另一類為能夠誘發(fā)結石形成的藥物三、結石的病因（Etiology）

代謝異常：①形成尿結8四、

尿結石成分及性質（ComponentsofUrinaryCalculus）草酸鈣（Cal.Oxalate）：硬，粗糙，不規(guī)則，棕褐色；X線陽性磷酸鈣（Cal.Phosphate）：脆，粗糙，不規(guī)則，灰白色；X線陽性尿酸（UricAcid）：硬，光滑，類圓，黃色；X線陰性胱氨酸（Cystine）：光滑，淡黃色，蠟樣外觀；X線陰性尿路結石概述四、尿結石成分及性質（ComponentsofUri9五、病理生理尿路結石在腎和膀胱內形成腎結石常先發(fā)生在腎盞，由于結石使腎盞頸部梗阻，會引起腎盞積液或積膿鹿角形結石結石常停留或嵌頓于輸尿管三個生理狹窄處腎盞結石的發(fā)展輸尿管生理狹窄五、病理生理尿路結石在腎和膀胱內形成腎盞結石的發(fā)展輸尿管生理10上尿路結石第二節(jié)上尿路結石第二節(jié)臨床表現(xiàn)ClinicalPresentations1.疼痛（Pain）（1）腎絞痛（Renalcolic）腎區(qū)劇烈絞痛伴大汗輾轉不安，惡心，嘔吐沿輸尿管走行放射（2）腰部鈍痛（Flankdullpain）見于腎盂不活動大結石上尿路結石臨床表現(xiàn)ClinicalPresentations上尿路122.血尿肉眼血尿（Grosshematuria）鏡下血尿（Microscopichematuria）3.惡心、嘔吐4.膀胱刺激癥狀2.血尿13

上尿路結石的診斷

病史和體檢實驗室檢查尿：尿常規(guī)，24小時尿鈣和尿酸血：腎功能檢查，血鈣，磷，尿酸影像學檢查

B超KUB、IVPCT：對X線不顯影結石/難以確定的結石內鏡檢查：膀胱鏡/輸尿管鏡腎結石X線側位平片示意圖上尿路結石的診斷病史和體檢腎結石X線側位平片示意圖14

上尿路結石的治療

對尿石癥的治療必須實施病人個體化治療，有時需要綜合各種治療方法1.病因治療（1）甲狀旁腺瘤：手術切除（2）解除尿路梗阻上尿路結石的治療對尿石癥的治療必須實施病人個體化治療，有152.藥物治療藥物排石：結石<0.6cm、表面光滑、結石以下尿路無梗阻藥物溶石：尿酸結石用枸櫞酸氫鉀鈉、碳酸氫鈉堿化尿液，口服別嘌呤醇；胱氨酸結石治療需堿化尿液，使pH>7.8，攝入大量液體控制感染：感染性結石需控制感染，口服氯化銨酸化尿液，應用脲酶抑制劑大量喝水腎絞痛：解痙、止痛。非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物及阿片類鎮(zhèn)痛藥；M型膽堿受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑、黃體酮等2.藥物治療163.體外沖擊波碎石（ESWL）概念：通過X線或B超對結石進行定位，利用高能沖擊波聚焦后作用于結石，使結石裂解，直至粉碎成細砂，隨尿液排出體外禁忌證：

（1）結石的遠端梗阻

（2）急性尿路感染（3）腎功能不全（4）嚴重的內科疾?。?）妊娠，安裝心臟起搏器并發(fā)癥：

（1）血尿，感染，腎絞痛（2）碎石后梗阻——“石街”

（3）腎臟損傷（碎石間隔10～14天）3.體外沖擊波碎石（ESWL）并發(fā)癥：174.微創(chuàng)手術治療經(jīng)皮腎鏡碎石、取石輸尿管鏡碎石、取石輸尿管軟鏡碎石、取石5.腹腔鏡輸尿管切開取石及開放手術治療（OpenSurgery）手術指征（Indications）越來越少4.微創(chuàng)手術治療18特殊上尿路結石的治療

雙側上尿路結石的手術治療原則（1）雙側輸尿管結石，應盡可能同時解除梗阻（2）一側腎結石，另一側輸尿管結石時，先處理輸尿管結石（3）雙側腎結石時，在盡可能保留腎的前提下，先處理容易取出且安全的一側（4）孤立腎上尿路結石或雙側上尿路結石引起急性完全性梗阻無尿時，一旦診斷明確，只要病人全身情況許可，應及時施行手術特殊上尿路結石的治療雙側上尿路結石的手術治療原則19上尿路結石的預防

1.大量飲水2.調節(jié)飲食：草酸鹽結石的病人應限制濃茶、菠菜、番茄、蘆筍、花生等攝入。高尿酸的病人應避免高嘌呤食物如動物內臟還應限制鈉鹽、蛋白質的過量攝入，增加水果、蔬菜、粗糧及纖維素攝入3.特殊性預防：草酸鹽結石病人可口服維生素B6；酸結石病人可口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉；尿路梗阻、尿路異物、尿路感染上尿路結石的預防1.大量飲水20下尿路結石第三節(jié)下尿路結石第三節(jié)

下尿路結石下尿路結石包括膀胱結石和尿道結石原發(fā)性膀胱結石：與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關，少見繼發(fā)性膀胱結石：見于膀胱出口梗阻（如前列腺增生），膀胱憩室，膀胱異物，腎結石排到膀胱等下尿路結石下尿路結石包括膀胱結石和尿道結石22臨床表現(xiàn)膀胱結石：典型癥狀—排尿突然中斷伴疼痛，并放射尿道結石：排尿困難伴疼痛；急性尿潴留血尿和感染診斷前尿道結石：可觸及X線檢查——膀胱平片B超檢查——同時檢查BPH膀胱鏡檢查臨床表現(xiàn)23治療膀胱結石采用手術治療，并應同時治療病因經(jīng)膀胱鏡碎石：液電，超聲波，激光，氣壓彈道，大力碎石鉗恥骨上膀胱切開取石術治療膀胱結石采用手術治療，并應同時治療病因24尿道結石：前尿道結石行直接取石后尿道結石先送回膀胱再治療治療尿道結石：前尿道結石行直接取石治療25上尿路結石的臨床表現(xiàn)、診斷與治療原則雙側上尿路結石的處理原則膀胱結石的臨床表現(xiàn)、診斷與治療原則尿道結石的臨床表現(xiàn)、診斷與治療原則上尿路結石的臨床表現(xiàn)、診斷與治療原則《外科學》第五十二章-尿路結石課件《外科學》第五十二章-尿路結石課件作者:黃健單位:中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院第五十二章尿路結石作者:黃健單位:中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院第五十二章尿第一節(jié)概述第二節(jié)上尿路結石第三節(jié)下尿路結石第一節(jié)概述第二節(jié)上尿路結石第三節(jié)下尿路結石重點難點了解掌握上尿路結石與下尿路結石的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷上尿路結石與下尿路結石的治療原則與方法尿路結石形成的機制及結石形成的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷重點難點了解掌握上尿路結石與下尿路結石的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別概述第一節(jié)概述第一節(jié)一、發(fā)病率Incidence

分為上尿路結石和下尿路結石我國尿路結石的發(fā)病率為1%～5%，南方地區(qū)高達5%～10%男∶女為3∶1，上尿路結石男女比例接近，下尿路結石男性明顯多于女性尿路結石概述一、發(fā)病率Incidence

分為上尿路結石和下尿路結石33

二、尿路結石的形成機制（MechanismofUrinarycalculus）

腎鈣化斑、過飽和結晶、結石基質、晶體抑制物質、異質促進成核學說是結石形成的基本學說尿路結石概述二、尿路結石的形成機制（MechanismofUr34三、結石的病因（Etiology）

代謝異常：①形成尿結石的物質排出增加；②尿pH改變；③尿中抑制晶體形成和聚集的物質減少局部病因：尿路梗阻、感染和尿路存在異物均是誘發(fā)結石形成的局部因素藥物相關因素：一類為尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物；另一類為能夠誘發(fā)結石形成的藥物三、結石的病因（Etiology）

代謝異常：①形成尿結35四、

尿結石成分及性質（ComponentsofUrinaryCalculus）草酸鈣（Cal.Oxalate）：硬，粗糙，不規(guī)則，棕褐色；X線陽性磷酸鈣（Cal.Phosphate）：脆，粗糙，不規(guī)則，灰白色；X線陽性尿酸（UricAcid）：硬，光滑，類圓，黃色；X線陰性胱氨酸（Cystine）：光滑，淡黃色，蠟樣外觀；X線陰性尿路結石概述四、尿結石成分及性質（ComponentsofUri36五、病理生理尿路結石在腎和膀胱內形成腎結石常先發(fā)生在腎盞，由于結石使腎盞頸部梗阻，會引起腎盞積液或積膿鹿角形結石結石常停留或嵌頓于輸尿管三個生理狹窄處腎盞結石的發(fā)展輸尿管生理狹窄五、病理生理尿路結石在腎和膀胱內形成腎盞結石的發(fā)展輸尿管生理37上尿路結石第二節(jié)上尿路結石第二節(jié)臨床表現(xiàn)ClinicalPresentations1.疼痛（Pain）（1）腎絞痛（Renalcolic）腎區(qū)劇烈絞痛伴大汗輾轉不安，惡心，嘔吐沿輸尿管走行放射（2）腰部鈍痛（Flankdullpain）見于腎盂不活動大結石上尿路結石臨床表現(xiàn)ClinicalPresentations上尿路392.血尿肉眼血尿（Grosshematuria）鏡下血尿（Microscopichematuria）3.惡心、嘔吐4.膀胱刺激癥狀2.血尿40

上尿路結石的診斷

病史和體檢實驗室檢查尿：尿常規(guī)，24小時尿鈣和尿酸血：腎功能檢查，血鈣，磷，尿酸影像學檢查

B超KUB、IVPCT：對X線不顯影結石/難以確定的結石內鏡檢查：膀胱鏡/輸尿管鏡腎結石X線側位平片示意圖上尿路結石的診斷病史和體檢腎結石X線側位平片示意圖41

上尿路結石的治療

對尿石癥的治療必須實施病人個體化治療，有時需要綜合各種治療方法1.病因治療（1）甲狀旁腺瘤：手術切除（2）解除尿路梗阻上尿路結石的治療對尿石癥的治療必須實施病人個體化治療，有422.藥物治療藥物排石：結石<0.6cm、表面光滑、結石以下尿路無梗阻藥物溶石：尿酸結石用枸櫞酸氫鉀鈉、碳酸氫鈉堿化尿液，口服別嘌呤醇；胱氨酸結石治療需堿化尿液，使pH>7.8，攝入大量液體控制感染：感染性結石需控制感染，口服氯化銨酸化尿液，應用脲酶抑制劑大量喝水腎絞痛：解痙、止痛。非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物及阿片類鎮(zhèn)痛藥；M型膽堿受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑、黃體酮等2.藥物治療433.體外沖擊波碎石（ESWL）概念：通過X線或B超對結石進行定位，利用高能沖擊波聚焦后作用于結石，使結石裂解，直至粉碎成細砂，隨尿液排出體外禁忌證：

（1）結石的遠端梗阻

（2）急性尿路感染（3）腎功能不全（4）嚴重的內科疾?。?）妊娠，安裝心臟起搏器并發(fā)癥：

（1）血尿，感染，腎絞痛（2）碎石后梗阻——“石街”

（3）腎臟損傷（碎石間隔10～14天）3.體外沖擊波碎石（ESWL）并發(fā)癥：444.微創(chuàng)手術治療經(jīng)皮腎鏡碎石、取石輸尿管鏡碎石、取石輸尿管軟鏡碎石、取石5.腹腔鏡輸尿管切開取石及開放手術治療（OpenSurgery）手術指征（Indications）越來越少4.微創(chuàng)手術治療45特殊上尿路結石的治療

雙側上尿路結石的手術治療原則（1）雙側輸尿管結石，應盡可能同時解除梗阻（2）一側腎結石，另一側輸尿管結石時，先處理輸尿管結石（3）雙側腎結石時，在盡可能保留腎的前提下，先處理容易取出且安全的一側（4）孤立腎上尿路結石或雙側上尿路結石引起急性完全性梗阻無尿時，一旦診斷明確，只要病人全身情況許可，應及時施行手術特殊上尿路結石的治療雙側上尿路結石的手術治療原則46上尿路結石的預防

1.大量飲水2.調節(jié)飲食：草酸鹽結石的病人應限制濃茶、菠菜、番茄、蘆筍、花生等攝入。高尿酸的病人應避免高嘌呤食物如動物內臟還應