2022年醫(yī)學(xué)專題-吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院天啊

肝臟(gānzàng)疾病

Liverdiseases第一頁，共八十一頁。了解肝海綿狀血管瘤的手術(shù)時機掌握原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)，診斷(zhěnduàn)方法和手術(shù)治療的適應(yīng)證

教學(xué)大綱(jiàoxuédàɡānɡ)要求了解(liǎojiě)寄生蟲性和非寄生蟲性肝囊腫的病因、臨床表現(xiàn)和治療原則類與作用熟悉肝膿腫的病因、診斷、鑒別診斷和治療了解肝臟解剖第二頁，共八十一頁。第一節(jié)解剖(jiěpōu)生理概要一、解剖(jiěpōu)概要肝是人體內(nèi)最大實質(zhì)性器官成人肝重約1200～1500g左右徑約25厘米前后(qiánhòu)徑約15厘米上下徑約6厘米第三頁，共八十一頁。部位：隔下上腹部（以右上腹為主）毗鄰：胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎、腎上腺韌帶：左右(zuǒyòu)三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶、肝圓韌帶、肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶、肝結(jié)腸韌帶、肝腎韌帶第四頁，共八十一頁。肝十二指腸韌帶（肝蒂）：肝動脈、門靜脈、肝總管肝門：第一肝門、第二(dìèr)肝門、第三肝門Glisson鞘：門靜脈系統(tǒng)，包括門靜脈、肝動脈、肝膽管第五頁，共八十一頁。分區(qū)(fēnqū)：左半肝左內(nèi)葉左外葉右半肝右前葉右后葉尾狀葉Couinaud分段法：

Ⅰ段：尾狀葉；Ⅱ段：左外葉上段；Ⅲ段：左外葉下段；

Ⅳ段：左內(nèi)葉下段；Ⅴ段：右前葉下段；Ⅵ段：右后葉下段；Ⅶ段：右后葉上段，Ⅷ右前葉上段。第六頁，共八十一頁。第七頁，共八十一頁。第八頁，共八十一頁。第九頁，共八十一頁。肝小葉(xiǎoyè)結(jié)構(gòu)中央靜脈肝竇門靜脈小分支肝動脈小分支交通支第十頁，共八十一頁。肝臟(gānzàng)的血流供應(yīng)肝臟的血供供血25%~30%供氧40%~60%供血70%~75%

提供營養(yǎng)門靜脈肝動脈第十一頁，共八十一頁。二、生理功能分泌膽汁每日600～1000m1代謝功能參與碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪化謝、參與各種維生素代謝、對雌激素和抗利尿激素具有滅能作用凝血功能肝是合成或產(chǎn)生(chǎnshēng)許多凝血物質(zhì)的場所解毒作用通過分解、氧化和結(jié)合等力式而成為無毒吞噬或免疫作用Kupffer細(xì)胞的吞噬作用造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)第十二頁，共八十一頁。巨大的再生(zàishēng)能力正常肝臟可行肝三葉切除。在臨床實踐中，肝切除時阻斷肝血流一般不超過20－30分鐘，最好(zuìhǎo)限制在10分鐘之內(nèi)。肝臟對缺氧非常敏感。缺氧可引起肝細(xì)胞變性壞死。第十三頁，共八十一頁。第三節(jié)肝膿腫(nóngzhǒng)Liverabscess常見的肝膿腫(nóngzhǒng)有：細(xì)菌性肝膿腫（臨床多見）阿米巴性肝膿腫共同表現(xiàn)(biǎoxiàn)：發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大大腸肝菌金黃色葡萄球菌鏈球菌類桿菌第十四頁，共八十一頁。一、細(xì)菌性肝膿腫(nóngzhǒng)bacterialliverabscess病因(bìngyīn)病理膽囊炎，各種原因(yuányīn)引起的膽管炎腹腔感染腸道感染痔核感染臍部感染全身性感染，如亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肺炎和癰等肝鄰近器官感染，如胃、十二指腸穿孔，膈下膿腫等肝膿腫門靜脈肝動脈膽道淋巴系統(tǒng)第十五頁，共八十一頁。臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱最常見癥狀，表現(xiàn)弛張熱肝區(qū)疼痛脹痛或鈍痛，呈持續(xù)性，可伴有右肩牽涉痛，胸痛(xiōnɡtònɡ)、刺激性咳嗽和呼吸困難常繼發(fā)某種感染性先驅(qū)疾病(jíbìng)，起病急第十六頁，共八十一頁。乏力、食欲不振、惡心和嘔吐全身中毒反應(yīng)及消耗的結(jié)果，少數(shù)(shǎoshù)病人出現(xiàn)腹瀉、腹脹、呃逆。體征：肝區(qū)叩痛和肝腫大最常見。第十七頁，共八十一頁。檢查白細(xì)胞計數(shù)增高，明顯左移，可有貧血X線胸腹部透視：右葉膿腫可使右膈肌升高，運動受限；肝陰影增大或有局限性隆起；可出現(xiàn)右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液。左葉膿腫X線鋇餐可見胃小彎受壓、推移現(xiàn)象B型超聲可分辨直徑2cm的膿腫病灶(bìngzào)肝臟CT第十八頁，共八十一頁。無創(chuàng)性檢查可重復(fù)進行首選檢查方法能分辨直徑2cm的膿腫并確定部位、大小(dàxiǎo)、距體表深度陽性診斷率96%B超檢查(jiǎnchá)：第十九頁，共八十一頁。第二十頁，共八十一頁。第二十一頁，共八十一頁。診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)根據(jù)病史以及查體及輔助檢查即可診斷，診斷困難時B超引導(dǎo)下施行(shīxíng)穿刺，抽出膿汁即可確診。第二十二頁，共八十一頁。鑒別(jiànbié)診斷：1、細(xì)菌性肝膿腫(nóngzhǒng)與阿米巴肝膿腫(nóngzhǒng)的鑒別阿米巴性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫病史有阿米巴痢疾史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病癥狀起病緩、病程長起病急驟、全身中毒癥狀明顯、寒戰(zhàn)、高熱體征肝大顯著，可有局限性隆起肝大不顯著，多無局限性隆起膿腫較大、多數(shù)為單發(fā)、位于肝右葉較小、常多發(fā)膿液巧克力色、無臭、可找到滋養(yǎng)體，培養(yǎng)涂片無細(xì)菌黃白色、培養(yǎng)涂片可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌血液化驗WBC可增加、菌培養(yǎng)陰性、阿米巴抗體陽性WBC、中性粒明顯升高、菌培養(yǎng)陽性糞便檢查可找到滋養(yǎng)體或包囊無特殊發(fā)現(xiàn)診斷性治療抗阿米巴好轉(zhuǎn)抗阿米巴無效第二十三頁，共八十一頁。2、右膈下膿腫：多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術(shù)3、肝癌：與膿腫比較無感染表現(xiàn)，肝質(zhì)地硬、凹凸不平、AFP陽性，B超有助鑒別4、膽道感染：多有右上腹絞痛及黃疸，壓痛主要在膽囊區(qū)，肝腫大及肝區(qū)壓痛不明顯。X線檢查無膈肌升高(shēnɡɡāo)，運動受限。B超和CT檢查有助于鑒別診斷。第二十四頁，共八十一頁。并發(fā)癥肝右葉膿腫可穿破而形成膈下膿腫也可向右胸穿破，左葉膿腫則偶可穿人心包如向腹腔穿破，則發(fā)生(fāshēng)急性腹膜炎膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起大量出血，從膽道排出，臨床上表現(xiàn)為上消化道出血第二十五頁，共八十一頁。治療

全身支持充分營養(yǎng)：糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。可多次少量輸血和血漿，增加機體抵抗力抗生素：早期、大量、選擇(xuǎnzé)敏感性抗菌素，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏選擇(xuǎnzé)1、非手術(shù)治療第二十六頁，共八十一頁。經(jīng)皮穿刺(chuāncì)膿腫置管引流術(shù)方法：B超引導(dǎo)下、經(jīng)皮穿刺膿腔置入引流管。引流后第二或數(shù)日后即可用等滲鹽水加入敏感抗菌素沖洗膿腔和注入(zhùrù)抗菌藥物，待沖洗液變清澈，B型超聲檢查膿腔〈2cm即可拔管。適應(yīng)(shìyìng)于單個較大的膿腫第二十七頁，共八十一頁。適應(yīng)癥：較大膿腫，有穿破危險，或已穿破胸腔或腹腔膽源性肝膿腫位于左外葉肝膿腫穿刺易污染(wūrǎn)腹腔慢性膿腫2、手術(shù)(shǒushù)治療（1）膿腫(nóngzhǒng)切開引流術(shù)第二十八頁，共八十一頁。手術(shù)(shǒushù)途徑：灌注(guànzhù)沖洗經(jīng)腹腔切開引流：注意妥善隔離(gélí)保護腹腔和周圍臟器，避免膿液污染，安置多孔橡膠管引流經(jīng)腹膜外切開引流：適用于肝右葉后側(cè)膿腫。腹膜外用手指鈍性分離至膿腔，行切開引流第二十九頁，共八十一頁。適應(yīng)癥慢性厚壁膿腫肝膿腫切開引流后，膿腫壁不塌陷，留有死腔，竇道．長期流膿不愈．左外葉多發(fā)膿腫合并(hébìng)肝內(nèi)膽管結(jié)石急診肝葉切除一般不主張（2）肝切除術(shù)第三十頁，共八十一頁。手術(shù)注意事項：膿腫已向胸腔穿破者，應(yīng)同時引流(yǐnliú)胸腔膽道感染引起的肝膿腫，應(yīng)同時引流膽道血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶第三十一頁，共八十一頁。阿米巴肝膿腫是腸道阿米巴感染并發(fā)癥。阿米巴原蟲經(jīng)結(jié)腸潰瘍侵入門靜脈所屬(suǒshǔ)分支進入肝內(nèi)。二、阿米巴肝膿腫(nóngzhǒng)amebicliverabscess第三十二頁，共八十一頁。1、抗阿米巴藥物(yàowù)（甲硝唑、氯喹、依米?。?、反復(fù)穿刺吸膿3、全身支持療法（一）非手術(shù)治療（首選(shǒuxuǎn)）第三十三頁，共八十一頁。1、經(jīng)皮穿刺膿腫(nóngzhǒng)置管閉式引流術(shù)適應(yīng)癥1）非手術(shù)治療無效者2）病情重，膿腫大有穿破危險者（二）手術(shù)(shǒushù)治療方法：在嚴(yán)格無菌操作下，行套管(tàoɡuǎn)針穿刺置管閉式引流術(shù)第三十四頁，共八十一頁。2、切開引流適應(yīng)癥：（1）經(jīng)抗阿米巴治療及穿刺吸膿，膿腫未見縮小，高熱不退者（2）膿腫伴細(xì)菌感染，經(jīng)綜合治療不能控制者（3）膿腫已破入胸腹腔或鄰近器官(qìguān)（4）膿腫位于左外葉，有破入心包危險者第三十五頁，共八十一頁。第四節(jié)肝良性腫瘤(liángxìngzhǒngliú)肝血管瘤肝腺瘤第三十六頁，共八十一頁。肝血管瘤治療(zhìliáo)小的無癥狀觀察治療、定期復(fù)查手術(shù)治療指征：血管瘤直徑>10cm直徑5~10cm，但位于肝邊緣，有破裂(pòl(fā)iè)可能直徑3~5cm，但有癥狀，或不能排除肝癌第三十七頁，共八十一頁。轉(zhuǎn)移性原發(fā)性第五節(jié)肝惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)肝癌(ɡānái)上皮組織肝肉瘤(ròuliú)間葉組織第三十八頁，共八十一頁。一、原發(fā)性肝癌(ɡānái)我國常見(chánɡjiàn)的惡性腫瘤之一以東南沿海地區(qū)為多見高發(fā)于40～50歲年齡組男多于女惡性腫瘤死亡率調(diào)查，分別為男性和女性惡性腫瘤的第三和第四位第三十九頁，共八十一頁。病因：病因及病理尚未確定(quèdìng)?？赡転椋焊斡不《拘愿窝S曲霉素其他：化學(xué)(huàxué)致癌物質(zhì)、水土因素第四十頁，共八十一頁。大體(dàtǐ)形態(tài)類型1、結(jié)節(jié)型：最常見，多伴肝硬化2、巨塊型，可為單發(fā)大塊狀，也可融合而成。3、彌漫型，最少見，肉眼不易和肝硬化區(qū)別。病理(bìnglǐ)第四十一頁，共八十一頁。傳統(tǒng)小肝癌≤5cm大肝癌＞5cm現(xiàn)代微小(wēixiǎo)肝癌≤2cm小肝癌＞2cm，≤5cm大肝癌＞5cm，≤10cm巨大肝癌＞10cm腫瘤(zhǒngliú)大小第四十二頁，共八十一頁。浸潤(jìnrùn)型膨脹型浸潤膨脹混合型彌漫型生長(shēngzhǎng)方式第四十三頁，共八十一頁。組織學(xué)分類：1、肝細(xì)胞肝癌，惡性度高，我國占原發(fā)肝癌91.5%2、膽管(dǎnguǎn)細(xì)胞癌3、混合型第四十四頁，共八十一頁。Ⅰ級高度(gāodù)分化Ⅱ、Ⅲ級中度分化Ⅳ級低度分化癌細(xì)胞分化(fēnhuà)程度第四十五頁，共八十一頁。轉(zhuǎn)移途徑：1、肝內(nèi)播散(bōsàn)：經(jīng)門靜脈肝內(nèi)播散，可引起門脈高壓2、肝外血行轉(zhuǎn)移：肺、腦、骨等3、淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、胰周、腹膜后4、種植性轉(zhuǎn)移第四十六頁，共八十一頁。臨床表現(xiàn)：1、肝區(qū)疼痛2、消化道癥狀3、乏力(fálì)、消瘦、惡病質(zhì)4、發(fā)熱：抗菌素?zé)o效5、癌旁表現(xiàn)：多樣化、多為特征性生化改變第四十七頁，共八十一頁。肝腫大中晚期最常見體征黃疸多見于彌漫型或膽管細(xì)胞(xìbāo)癌腹水呈草黃色或血性體檢(tǐjiǎn)：第四十八頁，共八十一頁。診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)：肝癌出現(xiàn)典型(diǎnxíng)癥狀診斷不困難，但多失去治療機會，或療效不佳。文獻(wénxiàn)報道肝癌術(shù)后1、3、5年生存率≤5cm分別為89.9%，85%，79.8%>5cm則為62.5%，42.6%，27.5%。可見肝癌的早期發(fā)現(xiàn)非常重要。第四十九頁，共八十一頁。因此凡中年(zhōngnián)以上，特別是有肝病史的病人，出現(xiàn)1、原因不明的肝區(qū)疼痛2、消瘦3、進行性肝腫大應(yīng)及時作詳細(xì)檢查。第五十頁，共八十一頁。（2）血清酶學(xué)及其腫瘤(zhǒngliú)標(biāo)記物檢查由于缺乏(quēfá)特異性，只作輔助診斷1.定性(dìngxìng)血清學(xué)診斷（1）甲胎蛋白（AFP）測定血清AFP≥400μg/L，排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤如堿性磷酸酶、γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶的某些同工異構(gòu)酶第五十一頁，共八十一頁。2.定位(dìngwèi)診斷超聲檢查(jiǎnchá)

CT檢查磁共振成像（MRI）選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查X線檢查肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查腹腔鏡檢查或剖腹探查第五十二頁，共八十一頁。（1）超聲檢查：非侵入性有較好定位價值的檢查方法高分辨率B型超聲診斷符合率90%可發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)〈1.0cm或更小的病變第五十三頁，共八十一頁。（2）CT：可檢出約1.0cm的早期(zǎoqī)肝癌，診斷符合率90%，應(yīng)用動態(tài)增強掃描提高分辨率（3）MRI：對良惡性肝腫瘤(zhǒngliú)，尤其血管瘤鑒別優(yōu)于CT，可三維立體顯示血管、膽道成像第五十四頁，共八十一頁。（4）肝動脈造影檢查

〈2.0cm的小肝癌診斷(zhěnduàn)符合率90%，是目前對小肝癌定位診斷中最佳方法。（5）X線檢查：意義較?。?）肝穿刺(chuāncì)活組織檢查（7）腹腔鏡檢查(jiǎnchá)：對肝表面腫瘤有診斷價值第五十五頁，共八十一頁。第五十六頁，共八十一頁。第五十七頁，共八十一頁。鑒別(jiànbié)診斷1、轉(zhuǎn)移性肝癌2、肝硬化3、肝臟良性腫瘤4、鄰近(línjìn)器官腫瘤第五十八頁，共八十一頁。并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸肝癌結(jié)節(jié)破裂(pòl(fā)iè)出血上消化道出血其他肝功能衰竭(shuāijié)全身感染血性胸水、腹水轉(zhuǎn)移第五十九頁，共八十一頁。目前仍是手術(shù)(shǒushù)為主的綜合治療。手術(shù)是最有效的治療方法。治療(zhìliáo)原則：早期(zǎoqī)診斷，早期(zǎoqī)治療第六十頁，共八十一頁。（1）肝切除，治療(zhìliáo)首選1、手術(shù)(shǒushù)治療一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器(zānɡqì)器質(zhì)病變肝功能正常，或僅有輕度損害無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤適應(yīng)癥：第六十一頁，共八十一頁。根治性肝切除單發(fā)的微小肝癌、小肝癌單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚，受腫瘤(zhǒngliú)破壞的肝組織少于30％多發(fā)生腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個，且局限在肝的一段或一葉內(nèi)第六十二頁，共八十一頁。姑息(gūxī)性肝切除

多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝代償性增大，達全肝50％以上；如腫瘤分散，可分別作局限性切除大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門未受侵犯，無瘤側(cè)肝代償性增大，達全肝50％以上第六十三頁，共八十一頁。肝中央?yún)^(qū)（肝中葉，或Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ段）的大肝癌，無瘤肝組織明顯代償增大，達全肝的50％以上Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)者，連同淋巴結(jié)清掃；難以清掃者，術(shù)后行放療周圍臟器受侵犯，連同受侵臟器一并切除。遠處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，連同轉(zhuǎn)移灶一并切除第六十四頁，共八十一頁。第六十五頁，共八十一頁?？蛇x擇肝動脈結(jié)扎，肝動脈化療(huàliáo)栓塞，射頻，冷凍，激光、微波等單獨或聯(lián)合應(yīng)用。部分病人腫瘤縮小后可二次手術(shù)切除。（2）不能切除(qiēchú)的肝癌第六十六頁，共八十一頁。B超引導(dǎo)(yǐndǎo)下消融治療無水酒精注射微波(wēibō)消融射頻治療第六十七頁，共八十一頁。射頻(shèpín)消融第六十八頁，共八十一頁。介入(jièrù)治療（TACE）經(jīng)股動脈(dòngmài)超選擇插管至肝動脈(dòngmài)栓塞：碘化油、超液化碘油化療栓塞：阿霉素、5-FU、順鉑等第六十九頁，共八十一頁。肝移植：效果(xiàoguǒ)不佳肝功能屬C級，或長期B級，經(jīng)護肝治療(zhìliáo)不能改善腫瘤直徑≤5cm，數(shù)目小于3個無血管侵犯指征：第七十頁，共八十一頁。繼發(fā)性肝癌(ɡānái)系身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝，又稱轉(zhuǎn)移性肝癌來源以腹部(fùbù)內(nèi)臟癌腫轉(zhuǎn)移多見第七十一頁，共八十一頁。臨床(línchuánɡ)特點癥狀肝外原發(fā)病表現(xiàn)為主可伴有肝區(qū)疼痛，乏力納差、黃疸腹水AFP檢查多為陰性(yīnxìng)影像檢查多示肝內(nèi)多發(fā)病灶，少數(shù)為單發(fā)第七十二頁，共八十一頁。治療多系晚期，手術(shù)(shǒushù)切除機會不大，預(yù)后較差二期切除肝動脈結(jié)扎肝動脈栓塞化療肝動脈灌注化療全身化療第七十三頁，共八十一頁。肝囊腫(nángzhǒng)

肝囊腫可分為寄生蟲性和非寄生蟲性兩種。后者又可分為先天性、炎癥性、外傷性和腫瘤性四種，是因先天或后天性肝內(nèi)淋巴管阻塞所致。臨床上以先天性囊腫多見，有單發(fā)和多發(fā)兩種，多發(fā)性肝囊腫又成多囊肝。單發(fā)性肝囊腫以20~50歲多見，男女比率(bǐlǜ)1：4，囊腫大小不一。多發(fā)性肝囊腫好發(fā)于40~60歲的女性，囊腫大小不等，多累及全肝，致肝臟變形。但也可限于一段或一頁。第七十四頁，共八十一頁。肝囊腫(nángzhǒng)肝囊腫生長緩慢，小囊腫沒有癥狀，常在查體中偶然(ǒurán)發(fā)現(xiàn)。大囊腫可引起壓迫癥狀。體檢可摸到腫大的肝臟或右上腹與肝臟相連的囊性腫物。B超是診斷肝囊腫的手選方法，CT可明確囊腫的大小、部位和數(shù)目。多囊肝常有遺傳性，多伴有多囊腎，故應(yīng)注意檢查