胸鎖關(guān)節(jié)痛風性關(guān)節(jié)炎1例

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胡零三阮宜駿陳綺謝華庚趙稀朱海燕

痛風性關(guān)節(jié)炎;胸鎖關(guān)節(jié);醫(yī)案

痛風性關(guān)節(jié)炎是人體內(nèi)嘌呤物質(zhì)新陳代謝發(fā)生紊亂，導致血液中尿酸濃度過高，以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周邊軟組織，引起組織急性炎性反應(yīng)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功能障礙等[1]。痛風性關(guān)節(jié)炎是痛風主要表現(xiàn)之一，痛風引起關(guān)節(jié)病變，以外周關(guān)節(jié)多發(fā)，如跖趾、膝、踝、腕、肘等關(guān)節(jié)部位，中軸關(guān)節(jié)較少見，特別胸鎖、胸肋關(guān)節(jié)尿酸鹽結(jié)晶沉積后易引起骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)急性胸痛，診斷困難，簡單誤診，臨床上須與腫瘤、感染、急性冠脈綜合征等鑒別[2]。本院收治1例突發(fā)性胸痛患者，后經(jīng)臨床診斷為胸鎖關(guān)節(jié)痛風性關(guān)節(jié)炎，現(xiàn)將診療過程報道如下。

1病例資料

患者，男，67歲，2022年10月6日就診。以持續(xù)胸前區(qū)疼痛1d為主訴?；颊呒韧达L性關(guān)節(jié)炎病史16年，休止口服非布司他、苯溴馬隆、非甾體抗炎藥、中藥等，尿酸操縱欠佳，四肢關(guān)節(jié)周邊可見痛風石。入院癥見：神清，精神一般，痛楚貌，胸前區(qū)疼痛，在體位變動、活動上肢或深吸氣時誘發(fā)疼痛，自覺胸悶心悸、呼吸困難，未見惡寒發(fā)熱、咳嗽咳痰、反酸噯氣、惡心嘔吐，未見頭痛頭暈、四肢麻木，納眠一般，二便正常。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏82次·min-1，呼吸18次·min-1，血壓118/82mmHg（1mmHg=0.133kPa）。全身多關(guān)節(jié)可見多發(fā)痛風石，胸鎖部未見明顯紅腫、畸形，胸骨外側(cè)緣壓痛，以胸鎖關(guān)節(jié)壓痛明顯，胸廓擠壓試驗陽性;心肺部未見明顯陽性體征。舌淡紅，苔黃膩，脈細弦。疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分7分。試驗室檢查：C反應(yīng)蛋白18.2mg·L-1，紅細胞沉降率10mm·h-1，腎功能五項提醒胱抑素C1.68mg·L-1、血尿酸531.2μmol·L-1，尿常規(guī)提醒pH=5.0，血常規(guī)、凝血四項、肝功能七項、心肌酶三項、腦鈉肽（BNP）未見明顯異常。心電圖未見明顯異常。胸骨側(cè)位斜位DR示：胸骨柄與胸骨體關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生、硬化。CT胸部平掃+

三維成像示：①結(jié)合病史，右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)痛風性關(guān)節(jié)炎、痛風石形成;②右肺中葉少許纖維灶，建議復(fù)查。診斷考慮胸鎖關(guān)節(jié)痛風性關(guān)節(jié)炎。

患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，采用超聲引導技術(shù)，行超聲引導下雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)灌注術(shù)，注入灌注液2mL（質(zhì)量分數(shù)為2%的利多卡因5mL+地塞米松注射液1mL+質(zhì)量分數(shù)為0.9%的氯化鈉注射液14mL）。術(shù)后即時胸前區(qū)疼痛自覺緩解，活動上肢或深吸氣時疼痛減輕，VAS評分3分。術(shù)后協(xié)同塞來昔布膠囊每次0.2g，每日2次，口服;碳酸氫鈉片每次0.5g，每日3次，口服。連續(xù)服用1周。黃柏骨傷散貼敷：將院內(nèi)制劑黃柏骨傷散倒入碗中，用開水攪拌均勻呈米糊樣，待藥泥冷卻后均勻攤涂于敷貼紙上，藥膏層厚約3cm，將藥面貼敷于胸鎖關(guān)節(jié)部（注意避開穿刺針眼），用貼敷紙穩(wěn)固，每日1次，每次6～8h，連續(xù)使用1周。并要求患者限酒、低嘌呤飲食，每日飲水量不少于1.5L。治療1周后，胸前區(qū)疼痛消失，活動上肢、深吸氣時未見誘發(fā)，未見胸悶心悸、呼吸困難，納眠可，二便調(diào)。查體：胸鎖關(guān)節(jié)部微弱壓痛，胸廓擠壓試驗陰性。VAS評分0分。C反應(yīng)蛋白4.1mg·L-1，紅細胞沉降率6mm·h-1，血尿酸521.4μmol·L-1。

4周后門診隨訪，患者胸前區(qū)未見疼痛，全身痛風結(jié)節(jié)皮膚溫度正常。C反應(yīng)蛋白4.7mg·L-1，血尿酸481.4μmol·L-1。囑繼續(xù)降尿酸治療，協(xié)同低嘌呤飲食。

2討論

痛風性關(guān)節(jié)炎是嘌呤代謝紊亂導致尿酸排泄減少或尿酸生成過多引起的晶體性關(guān)節(jié)病[3]。隨著現(xiàn)代人們生活習慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病發(fā)病率浮現(xiàn)日益上升的趨勢，有流行病學資料顯示，目前我國痛風的患病率為1%～3%。高尿酸血癥是痛風發(fā)生的基礎(chǔ)，血尿酸生成與異常受酶的缺陷、轉(zhuǎn)運體基因突變以及生活方式、飲食習慣等多種因素的影響[4]，血尿酸、尿尿酸過于飽和時，受寒冷、飲酒、飲食等因素影響，尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、軟骨、骨質(zhì)，及其他組織而導致的炎性反應(yīng)或形成痛風石，常累及第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為掌指、指間關(guān)節(jié)及踝、膝關(guān)節(jié)等外周關(guān)節(jié)[5]。本病累及中軸關(guān)節(jié)臨床病例報道很少，任之強等[6]報道1例頸椎痛風性椎間盤炎，王業(yè)楊等[7]報道1例頸椎和胸椎椎管內(nèi)痛風石。有研究說明，痛風石的形成與骨質(zhì)破壞和退變有關(guān)，骨關(guān)節(jié)退變會成為尿酸鹽沉積的先決條件[8]，胸鎖關(guān)節(jié)是上肢與軀干之間連結(jié)的多軸關(guān)節(jié)，該關(guān)節(jié)由鎖骨的胸骨端關(guān)節(jié)面、胸骨柄的鎖骨切跡和第1肋軟骨組成，是上肢與軀干之間唯一的骨關(guān)節(jié)[9]，屬于多動關(guān)節(jié)。本例患者既往痛風性關(guān)節(jié)炎并痛風石病史10余年，關(guān)節(jié)退行性病變后尿酸結(jié)晶易沉積，導致急性炎性反應(yīng)。

本例患者以持續(xù)性胸前區(qū)疼痛為主訴，結(jié)合痛風病史、試驗室檢查、影像學檢查結(jié)果，排除感染、腫瘤、心血管疾病等，考慮尿酸鹽沉積致使急性胸鎖關(guān)節(jié)炎。首先行超聲引導下胸鎖關(guān)節(jié)灌注術(shù)，通過實時、動態(tài)超聲引導，發(fā)現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)存在高回聲點，從影像學上進一步支持痛風性關(guān)節(jié)炎診斷[10]，并繼續(xù)行診斷性關(guān)節(jié)腔灌注，灌注液含地塞米松注射液，該方法直接給藥于病灶，減少了靜脈或口服糖皮質(zhì)激素所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，通過精準給藥術(shù)后可即時病癥緩解，再給予非甾體抗炎藥、中藥外敷，患者病癥消失、體征減輕。目前，痛風診斷的金標準是偏振光顯微鏡下受累關(guān)節(jié)證明存在尿酸鹽晶體[11]，但隨著新型影像診斷技術(shù)的臨床應(yīng)用，如高頻超聲和雙源CT，可顯示尿酸鹽沉積、關(guān)節(jié)破壞等，為痛風及時診斷和早期篩查提供了新途徑[12]。本例患者在診斷上，首先因疼痛原因不清，并未采取對因治療，患者以持續(xù)胸前區(qū)疼痛1d入院，胸鎖關(guān)節(jié)部壓痛，胸廓擠壓試驗陽性，心肺未見明顯陽性體征，結(jié)合心電圖、DR、試驗室檢查結(jié)果，病位考慮胸鎖關(guān)節(jié)病變，但無急性痛風性關(guān)節(jié)炎典型紅腫熱體征，結(jié)合患者痛風病史、CT平掃發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)破壞、痛風石形成，再通過高頻超聲引導下診斷性關(guān)節(jié)腔灌注，實時發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積征象，有效輔助了定性診斷。綜上所述，對于持續(xù)性胸痛患者，未找到感染、腫瘤、心肌梗死等證據(jù)時，從西醫(yī)學上應(yīng)采用定位定性診斷思路與程序[13]，通過