齊魯醫(yī)學(xué)抗高血壓合理用藥

高血壓主講人：李學(xué)玲合理用藥1抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!高血壓的分類

1、原發(fā)性高血壓（primaryhypertention)占95％

2、繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertention)繼發(fā)于某些疾病占5％2抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!原發(fā)性高血壓

（primaryhypertension)

3抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!我國高血壓流行情況WHO資料表明:1.HBP患病率(35~64)歐美20%日韓菲律賓8~10%我國19515.11%19797.39%199111.26%平均十年患病率上升到25%4抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!（一）定義和分類

原發(fā)性高血壓是以原因不明的血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：

收縮壓（Systolicpressure）≥140mmHg和/或舒張壓（Diastolicpressure)≥90mmHg高血壓的分級：

采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類，見表1）5抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!高血壓危險度分層心血管疾病危險因素包括:

-（1）年齡(男性﹥55歲,女性﹥65歲)-（2）吸煙-（3）血脂紊亂（血膽固醇＞5.72mmol/L；）-（4）糖尿病·-（5）早發(fā)心血管病家族史（發(fā)病年齡女<65,男<55）（三）診斷和鑒別診斷6抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!

表２高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險因素和病史高血壓１級２級３級

無危險因素低危中危高危１－２個危險因素中危

中危

極高危3個以上危險因素或糖尿高危高危極高危病，或靶器官損害有并發(fā)癥極高危極高危極高危※低、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。（三）診斷和鑒別診斷7抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!抗高血壓治療的目標(biāo)是降低心血管疾病和腎臟疾病的發(fā)病率和死亡率。即應(yīng)在治療高血壓的同時;1、干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿?。?2、適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。8抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!治療策略9抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!（四）治療目標(biāo)與靶血壓降壓治療的目標(biāo)值

（1）一般

主張控制血壓＜140/90mmHg;（2）糖尿病或慢性腎病

合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;（3）老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。10抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!用藥原則11抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!1、動態(tài)血壓監(jiān)測顯示，正常人血壓呈明顯的晝夜波動，動態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷；2、夜間血壓最低，清晨起床活動后血壓迅速升高；3、在上午6~10時、下午4~8時有一高峰；4、輕中度高血壓病人也有類似現(xiàn)象。動態(tài)血壓監(jiān)測ABPM12抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!藥物種類13抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!14抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!

1、常用降壓藥物（5類一線藥物）

（1）利尿劑：機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。

分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。

代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。

適應(yīng)證：降壓作用緩和，服藥2～3周后作用達(dá)高峰。適用于輕、中度高血壓，尤其適用于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。可單獨(dú)用，并更適宜與其他類降壓藥合用。（六）降壓藥物的特性和選用15抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!（3）袢利尿劑：利尿迅速，腎功能不全者應(yīng)用較多，但過度作用可致低血鉀、低血壓。（4）吲達(dá)帕胺(納催離、壽比山)：具有利尿和鈣拮抗（血管擴(kuò)張）作用，因利尿作用很弱，不作為利尿藥應(yīng)用，但其降壓作用強(qiáng)、持續(xù)時間長。一次口服給藥，降壓作用持續(xù)24小時。不良反應(yīng)較少，長期用藥僅有輕度的血鉀降低和尿酸增高，對血脂、血糖代謝無明顯影響?！居梅ㄓ昧俊?/p>

口服：每日1次2.5mg，早餐后服。維持量兩天1次2.5mg。緩釋片：每日1次1.5mg。16抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。β受體阻斷藥可增加胰島素抵抗，故血糖、血脂異常者不用。17抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!美托洛爾（倍他樂克）

口服：高血壓開始時每日1次100mg，維持量為每日1次100~200mg，必要時增至每日400mg，早晚分服。阿替洛爾（氨酰心安）用于高血壓，每日1次50~100mg。比索洛爾(康心，康可)最強(qiáng)的選擇性β1受體阻滯藥，口服：5mg/次/日，個別可用至10mg/次/日。18抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人收縮期高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。對心率偏慢的高血壓用二氫吡啶類；對心率快、有快速型心律失常的，如無心功能障礙和傳導(dǎo)阻滯的高血壓可用地爾硫卓或維拉帕米禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。19抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!硝苯地平緩釋片（伲福達(dá)、得高寧）硝苯地平控釋片（拜新同）氨氯地平（絡(luò)活喜

）

降壓作用：長效，對血管平滑肌有較高的選擇性，抑制鈣離子內(nèi)流，舒張血管平滑肌，降低血壓。臨床應(yīng)用：治療輕、中、重度高血壓

口服：每天1次5mg，最大可增至10mg非洛地平（波依定）口服：開始2.5mg/次，2次/日，維持量5~10mg/次，1次/日。必要時劑量可進(jìn)一步增加，或加用其他降壓藥。20抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!卡托普利(captopril，開博通):短效類作用機(jī)制

抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，抑制激肽酶II,減少緩激肽的降解臨床用途

高血壓，難治性心功能不全不良反應(yīng)

1.低血壓2.刺激性干咳3.過敏反應(yīng)4.血管神經(jīng)性水腫5.高鉀血癥6.對胎兒的影響7.低血糖

8.雙側(cè)腎動脈均狹窄的患者慎用口服：25mg~50mg/次，3次/日，飯前服。1~2周后，可增至50mg/次，3次/日。極量450mg/日。21抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!依那普利(enalapril，必利那)與卡托普利相比有以下特點(diǎn)：長效、強(qiáng)效、緩效，不良反應(yīng)比較少

口服：5~10mg/次，1~2次/日。開始時宜用2.5mg/次，最大量40mg/日。貝那普利(洛汀新)

口服：10mg/日，根據(jù)病情可加至40mg/日，每日1次或2次服用。22抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!（5）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2，能進(jìn)一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)。特點(diǎn)：作用較ACEI更強(qiáng)，平穩(wěn)，無干咳副作用，可與其它降壓藥物合用，但一般不與ACEI聯(lián)用。代表藥：洛沙坦、纈沙坦（六）降壓藥物的特性和選用23抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!厄貝沙坦/氫氯噻嗪（安博諾）本品1片/次，1次/日，空腹或進(jìn)餐時使用，用于治療單用厄貝沙坦或氫氯噻嗪不能有效控制血壓的患者氯沙坦鉀/氫氯噻嗪（海捷亞）口服：起始和維持劑量1片/次，1次/日。最大劑量1次/日，2片/次。通常在服藥后三周內(nèi)達(dá)到抗高血壓療效。老年患者不需調(diào)整起始劑量。

纈沙坦（代文）口服：80mg/次，1次/日。24抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!特拉唑嗪（高特靈，施艾特）t1/2比較長，1次/日。用于治療輕、中度的高血壓（伴有前列腺增生和高血脂癥），不良反應(yīng)較哌唑嗪要少。【用法用量】口服：高血壓，開始時1次不超過1mg/日，睡前服。通常推薦劑量為1~5mg/日。前列腺肥大推薦劑量為5~10mg/日。25抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!1.選擇：

療效好、長期口服而無明顯副反應(yīng),不影響生活質(zhì)量。2.應(yīng)用方法:

非藥物治療6個月，不能控制者一般終生用藥。3.輕-中型：

一種藥從一般劑量開始，2-3周后不能控制--增加劑量或換藥，必要時2種以上聯(lián)合，最好選1次/日長效制劑26抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!聯(lián)合用藥原則合理

利尿藥+β阻滯劑利尿藥+ACEI或其受體阻滯劑β阻滯劑+二氫吡啶類鈣拮抗劑β阻滯劑+α1受體阻滯劑ACEI或其受體阻滯劑+鈣拮抗劑不合理

β阻滯劑+維拉帕米或地爾硫卓27抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療1、腦血管病可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。

2、冠心病合并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。選用長效制劑，減少血壓波動。（六）降壓藥物的特性和選用28抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!

5、糖尿病

通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用；ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制。6、老年人收縮期高血壓宜選擇利尿劑、長效二鈣氫吡啶類鈣拮抗劑。（六）降壓藥物的特性和選用29抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!三、不宜再采用傳統(tǒng)的服藥方法。高血壓病患者的血壓在清晨醒后變化最大，中午過后，血壓會自行下降。這種血壓變化規(guī)律致使患者容易在早晨和夜間發(fā)生腦中風(fēng)。傳統(tǒng)的每日3次的服藥方法沒有考慮患者的血壓變化規(guī)律，結(jié)果使清晨時的血壓控制不理想，而下午和夜間常使血壓偏低，新的服藥方法每天清晨醒后1次性服藥。30抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!六：單純依賴降壓藥，不做綜合性的治療。正確的做法是除選擇適當(dāng)?shù)乃幬锿?，還要注意勞逸結(jié)合，飲食宜少鹽，適當(dāng)參加文體活動，避免情緒激動，保證充足睡眠，肥胖者應(yīng)減輕體重等。七、不輕易更換方案，實(shí)需更換，不能突然停藥，應(yīng)逐漸減量，尤其是β受體阻滯劑。31抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!1.快速降血壓（1）首選硝普鈉:靜滴：50mg/次，以5%葡萄糖液500ml稀釋后避光靜滴。成人開始每分鐘按體重0.5ug/kg，根據(jù)治療反應(yīng)以每分鐘0.5ug/kg遞增，5min調(diào)整一次滴速。常用劑量為每分鐘3ug/kg，極量為每分鐘按體重10ug/kg?？偭繛榘大w重3.5mg/kg。停止滴注作用僅維持3-5min（2）硝酸甘油：從5-10μg/min開始，5-10min調(diào)整一次—20-50μg/min主要用于心衰或急性冠脈綜合征時高血壓急癥32抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!降壓要求：1、緊急情況：要求在幾分鐘到1小時內(nèi)迅速降低血壓；2、次緊急：幾小時到24小時內(nèi)降低血壓3、一般要求：開始的24小時內(nèi)將血壓降低20-25%，48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg，隨后的1-2周內(nèi)，將血壓逐步將到正常水平（口服降壓藥盡量早期開始使用）33抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100mmHg。（以防腦部供血不足）腦梗死：一般不做降壓處理。1、高血壓急癥34抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!1、概念：使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。治療原則：尋找原因，根據(jù)病因具體治療。2、常見原因：（1）血壓測量錯誤：血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓。（八）頑固性高血壓的定義和主要問題35抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!（5）胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。（噻唑烷二酮（TZD），也稱格列酮類藥物如羅格列酮）（6）繼發(fā)性高血壓：腎動脈狹窄、原醛、甲減。（7）其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過多飲酒和重度吸煙（八）頑固性高血壓的定義和主要問題36抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!1級高血壓第二套選用方案1.氨氯地平2.5～5.0mg，每早1次2.非洛地平緩釋片5mg，每早1次3.貝那普利10～20mg，1～2次/天4.拉西地平4mg，1次/天5.硝苯地平緩釋片20mg，1～2次/天6.氯沙坦50～100mg，1次/天7.纈沙坦80～160mg，1次/天8.替米沙坦40～80mg，1次/天9.比索洛爾2.5～5.0mg，1次/天10.左旋氨氯地平2.5mg，每早1次11.硝苯地平控釋片30mg，1次/天37抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!2級高血壓第二套方案1.氨氯地平2.5～5.0mg+替米沙坦40mg，每早1次2.非洛地平緩釋片5mg+氫氯噻嗪12.5mg，1次/天3.貝那普利10mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次4.拉西地平4mg+美托洛爾12.5～25.0mg，1次/天5.氨氯地平2.5～5.0mg+復(fù)方阿米洛利半片，每早1次6.尼群地平20mg+卡托普利25mg，1～2次/天7.氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次8.纈沙坦80mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次9.厄貝沙坦150mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次10.左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，1次/天11.比索洛爾2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次12.培哚普利4mg+吲達(dá)帕胺1.25mg，每早1次13.纈沙坦80mg+氨氯地平5mg，每早1次14.非洛地平緩釋片5mg+依那普利10mg，1次/天38抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!3級高血壓第二套方案1.非洛地平緩釋片5～10mg+美托洛爾12.5mg，每早1次2.纈沙坦160mg+氨氯地平5mg，1次/天3.氨氯地平5mg+培哚普利4mg，每早1次4.比索洛爾5mg+氨氯地平5mg，1次/天5.左旋氨氯地平5mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次6.氯沙坦100mg+氨氯地平5mg，1次/天39抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!知曉率服藥率控制率26.6%12.1%2.8%73.4%61.9%44.9%40抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!

表1血壓的定義和分類類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓

＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血壓

1級（輕度）140～159或90～99亞組：臨界高血壓140～149或90～94

2級（中度）160～179或100～109

3級（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90※當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標(biāo)準(zhǔn)（一）定義和分類41抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!靶器官損害

（1）左室肥厚（心電圖或超聲心動圖）；（2）蛋白尿和／或血肌酐輕度升高；（3）超聲或X線證實(shí)有動脈粥樣硬化斑塊；（4）視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。（三）診斷和鑒別診斷42抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!高血壓治療目的43抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!

并存的臨床情況

腦血管疾病

◆缺血性中風(fēng)

◆腦出血

◆短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

心臟疾病

◆心肌梗死

◆心絞痛

◆冠狀動脈血運(yùn)重建

◆充血性心力衰竭

腎臟疾病

◆糖尿病腎病

◆腎功能損害（血肌酐濃度>133umol/L或1.5mg/dl）蛋白尿(>300mg/24h)

◆周圍血管疾病

◆嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變

出血或滲出、視乳頭水腫44抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!◆1、高危及極高危病人：無論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；◆2、低?；蛑形２∪耍?/p>

先應(yīng)予非藥物治療(監(jiān)測病人的血壓和各種危險因素改變生活方式)，并觀察患者的血壓相當(dāng)一段時間（至少3個月）,如SBP≥140,DBP≥

90mmHg開始降壓藥物治療；◆3、改變生活方式：

所有病人，包括需予藥物治療的病人均應(yīng)改變生活方式?！?、重視對收縮壓的控制：老年高血壓,作為危險因素，收縮壓升高更為重要.45抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!1、改善生活行為適用于：所有高血壓患者

（1）減輕體重：BMI<25（2）減少鈉鹽攝入：<6g/d（3）補(bǔ)充鈣、鉀；（4）減少脂肪攝入：膳食脂肪<熱量的25%吃魚4次/周，冠心病發(fā)病減少28%（5）限制飲酒：WHO建議—越少越好；或<25g/日酒精--------白酒25-50ml（6）適量運(yùn)動：運(yùn)動強(qiáng)度指標(biāo)----最大心率=170-年齡，3-5次/周、20-60分鐘/次（7）心理健康、勞逸結(jié)合（五）治療原則46抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!1、選用長效、緩釋制劑：作用持久，降壓平穩(wěn)，病人依從性好。

2、聯(lián)合用藥：

單一藥物治療療效不佳時，不主張盲目增加此藥劑量以免增加不良反應(yīng)，可采用2種或2種以上的藥物聯(lián)合治療。聯(lián)合治療可協(xié)同療效，減低副作用。

3、遵循個體化原則：

根據(jù)年齡、肝腎功能、并存疾病、藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物間的相互作用合理選藥。

4、強(qiáng)調(diào)時相性治療。47抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!根據(jù)血壓呈雙峰一谷的特點(diǎn)：1、如果是tid的藥物：應(yīng)在起床、午飯后、下午5~6點(diǎn)以前分別服用。要特別強(qiáng)調(diào)早晨服藥時間不可太晚，第三次服藥不可太遲。其實(shí)很多情況下一天服2次即可。2、bid的藥物：應(yīng)在起床、下午5~6點(diǎn)以前分別服用。3、qd的藥物：宜在早晨起床時盡早服用。降壓藥的用藥時間48抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!49抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!高血壓藥物的分類１.利尿劑雙克、吲達(dá)帕胺（壽比山）２.β受體阻斷劑美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾３.鈣拮抗劑心痛定、尼群地平、非洛地平４.ACEinhibitors卡托普利、福辛普利（蒙諾）5.血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）厄貝沙坦（安博維）、氯沙坦（科素亞）、纈沙坦(代文）6.a受體阻制劑特拉唑嗪（高特靈片）7.小復(fù)方制劑復(fù)方降壓片、珍菊降壓片、北京降壓0號、復(fù)方羅布麻片50抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!禁忌證：（1）噻嗪類：

應(yīng)用最普遍，但長期應(yīng)用可引起血鉀降低及血糖、血尿酸、血膽固醇增高，糖尿病及高脂血癥患者宜慎用，痛風(fēng)患者禁用；（2）保鉀利尿劑：可引起高血鉀，不宜與ACE抑制劑合用，腎功能不全者禁用；51抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!

（2）β－受體阻滯劑

機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β（β1與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

代表藥物：心得安、倍他樂克（美托洛爾）、卡維洛爾。

適應(yīng)證：適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，陳舊性心肌梗死者，對老年人高血壓療效相對較差。β受體阻斷藥不僅降低靜息血壓，而且能抑制體力應(yīng)激和運(yùn)動狀態(tài)下血壓的急劇升高。

（六）降壓藥物的特性和選用52抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!普奈洛爾propranolol（心得安）臨床用途：高腎素型高血壓，心排出量增高、心率快、心絞痛、腦血管病高血壓，特別適用于交感神經(jīng)功能亢進(jìn)的年輕人不良反應(yīng)：乏力、嗜睡、頭暈、失眠、低血壓、心動過緩等。禁用于心功能不全、支氣管哮喘和外周血管痙攣性疾病患者。用藥注意：個體差異大，從小劑量開始，以后逐漸增量，每日劑量不能超過300mg。不能驟然停藥53抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!

（3）鈣通道阻滯劑

機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應(yīng)。分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。

代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。（六）降壓藥物的特性和選用54抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!硝苯地平（nifedipine）降壓特點(diǎn)：短效類1.小動脈平滑肌舒張,外周阻力下降2.降壓作用迅速、強(qiáng)大，可反射性引起心率加快、血漿腎素活性升高，合用β-受體阻斷藥3.由于降壓急劇,血壓波動大,對心腦腎等器官血流量的影響比較大4.主要用于高血壓危象、高血壓腦病的治療5.目前建議使用硝苯地平緩釋或控釋劑6.不良反應(yīng)：頭痛、面紅、眩暈、心悸、乏力、踝部水腫55抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類：巰基、羧基、磷?；?。

代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。

適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。

禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過3mg/dl者慎用。

副作用：最常見：干咳---發(fā)生率10—20%消失停藥后可可有高鉀（六）降壓藥物的特性和選用56抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!57抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!培哚普利（雅施達(dá)）

口服：4mg/次，1次/日，晨服。1個月后，有必要可增至8mg。賴諾普利（帝益洛）口服：1次/日，一般常用劑量為10~40mg（1~4片），開始劑量為10mg（1片），早餐后服用，根據(jù)血壓反應(yīng)調(diào)整用量，最高劑量為80mg（8片）。58抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁!洛沙坦（losartan，科素亞）臨床應(yīng)用：高血壓，不能耐受ACEI者，心功能不全

口服：10~100mg/次，1次/日；一般維持量50mg/次，1次/日，劑量增加，抗高血壓效果不再增加。厄貝沙坦（安博維）口服：推薦起始劑量0.15g，1片/次，1次/日。根據(jù)病情可增至0.3g，2片/次，1次/日。59抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁!■α1-腎上腺素受體阻斷藥（哌唑嗪、特拉唑嗪）（1）哌唑嗪（prazosin）藥理作用：選擇性阻斷α1受體，舒張血管，降低血壓，降壓時不加快心率和增加血漿腎素活性,可改善脂質(zhì)代謝,減輕冠脈病變臨床應(yīng)用：各型高血壓(伴有高血脂癥、前列腺增生)難治性心功能不全不良反應(yīng)：首劑現(xiàn)象（嚴(yán)重體位性低血壓、暈厥、心悸等).久用可產(chǎn)生耐受性.60抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁!根據(jù)個體化特點(diǎn)用藥如何選擇抗高血壓藥物61抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁!

2、用藥選擇

降壓治療方案及原則（1）無合并癥及并發(fā)癥：單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物；（2）有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物；（3）由小劑量開始，逐步遞增劑量；（4）2級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；（六）降壓藥物的特性和選用62抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁!

（1）合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：

利尿劑＋β受體阻滯劑;利尿劑＋ACEI/ARB;二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑；鈣拮抗劑＋ACEI/ARB。（2）3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑；（3）血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；（4）搞好醫(yī)患溝通，鼓勵患者自我監(jiān)測血壓。（六）降壓藥物的特性和選用63抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁!

3、心力衰竭合并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開始；有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。

4、慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。（六）降壓藥物的特性和選用64抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁!高血壓藥物應(yīng)用注意一、以自我感覺來估計血壓的高低。易延誤治療。正確的做法是定期主動測量血壓，每周至少測量兩次。

二、治療應(yīng)持之以恒，切忌血壓一降，立即停藥。血壓較大幅度的波動，將會引起心、腦、腎發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦溢血等。正確的服藥方法是服藥后血壓下降，后采用維持量，繼續(xù)服藥。65抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁!四、降壓不宜過快過低。血壓降得過快或過低會使病人感到頭暈、乏力，還可誘發(fā)腦血栓形成等嚴(yán)重后果。五、不根據(jù)具體情況，一味追求血壓達(dá)到正常水平。正確的做法是根據(jù)病人的年齡、臟器的功能情況，將血壓降到適當(dāng)?shù)乃?，特別是老年人，不可過度降低血壓。66抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁!1、高血壓急癥

概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg合（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。主要表現(xiàn)高血壓危象和高血壓腦病

治療原則：迅速降低血壓（七）特殊的降壓問題67抗高血壓合理用藥共75頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁!（3）尼卡地平：降壓同時改善腦血流量，主要用于高血壓危象或急性腦血管病高血壓急癥。從0.5μg/kg.min開始—6μg/kg.min；（4）地爾流卓：