自主學習糖尿病總結

的

與治療策略科山東大學齊魯醫(yī)院內董明內科自主學習課程一預習內容與要求目的要求（教學大綱）在熟悉 的病理生理改變的基礎上，熟悉本病的自然發(fā)展規(guī)律，臨方法、常見并發(fā)癥和綜合治療的原則酮癥酸

的 和治療原則床表現(xiàn)和常見并發(fā)癥掌握本病的臨床表現(xiàn)、熟悉胰島素的使用方法和本節(jié)預習內容多尿、消瘦的鑒別的 標準和分型和鑒別1型

和2型

的常見慢性并發(fā)癥及篩查方法的治療措施病例:西一病區(qū)文獻：中國2型防治指南,中華內Vol.

30 Issue(10):893-942；《內代謝雜志

,2014,學》廖二元主編；《臨床內

學》陳家倫主編的與治療策略總

結內科自主學習課程一教學大綱要求在熟悉

的病理生理改變的基礎上，熟悉本病的自然發(fā)展規(guī)律，臨床表現(xiàn)和常見并發(fā)癥方法、常見并發(fā)掌握本病的臨床表現(xiàn)、癥和綜合治療的原則熟悉胰島素的使用方法和的

和治療原則酮癥酸流行病學臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥與分型治療目標與原則中國患數(shù)躍居世界第一864201980標準規(guī)模范圍蘭州會議標準30萬全人群WHO198521萬25-64歲WHO19854.3萬20-74歲WHO199910萬≥18歲WHO19994.6萬≥20歲患病率0.67%2.28%3.12%城市4.5%農村1.8%9.7%男10.6%女8.8%Diabetes

Atlas,4th

edition?

International

Diabetes

Federation,2009;中華醫(yī)學會學分會.中華內代謝雜志2008;

24:

2a:1-22.WY,et

al.N

Engl

J

Med

2010;

362:1090-1101.;2010中國2型治療指南:p12,患病率(%)N=98

658Theoverallprevalenceofdiabeteswasestimatedtobe11.6%(95%CI,11.3%-11.8%)

in

the

Chinese

adultpopulation.

The

prevalence

among

men

was

12.1%(95%

CI,

11.7%-12.5%)

and

among

women

was11.0%

(95%

CI,

10.7%-11.4%).In

addition,

the

prevalence

of

prediabetes

wasestimated

to

be

50.1%

(95%

CI,

49.7%-50.6%)

inChinese

adults:

52.1%

(95%CI,

51.5%-52.7%)

in

menand

48.1%

(95%

CI,

47.6%-48.7%)

in

women.的定義遺傳環(huán)境胰島素 缺陷胰島素生物作用糖、蛋白質、脂肪、水、電解質代謝紊亂臨床綜合征臨床特征持續(xù)血糖升高（慢性）急性代謝紊亂慢性并發(fā)癥●不是一種簡單的疾病視網(wǎng)膜病變在適合工作年齡人群中導致失明的首要原因1腎病終末期腎病的首要原因2中風心血管 率和中風神經病變導致非

性下肢截肢手術的首要原因5性增加2到倍3心血管疾病患者中每10人有8人死于心血管事件41

Fong

DS,

et

al.

Diabetes

Care

2003;

26

(Suppl.

1):S99–S102.

2Molit E,

et

al.

Diabetes

Care

2003;

26

(Suppl.

1):S94–S98.3

Kannel

WB,

et

al.

Am

Heart

J

1990;

120:672–676.4Gray

RP

&

Yudkin

JS.

In

Textbookof

Diabetes

1997.5Mayfield

JA,

et

al.

DiabetesCare

2003;

26

(Suppl.

1):S78–S79.臨床表現(xiàn)（常見癥狀）“三多一少”

（多尿、多飲、多食、體重減輕

）皮膚瘙癢（尤其是

）視物模糊（房水及晶體滲透壓改變）（皮膚、泌尿系統(tǒng)、呼吸道）查體或因其他疾病住院發(fā)現(xiàn)經典T1DM起病較急發(fā)病

較小（以兒童、青少年為主）“三多一少”較明顯血漿基礎胰島素水平低于正常，曲線低平葡萄糖刺激后胰島素易發(fā)生酮癥或酮癥酸需用胰島素維持治療胰島細胞自身抗體陽性成人晚發(fā)型T1DM（Latent

autoimmunediabetes

in

adult,LADA)起病相對緩慢發(fā)病

較大（以成人為主），>20歲早期“三多一少”癥狀不明顯很少肥胖（BMI<25kg/m2)，但肥胖不能排除本病的經歷一段或長或短不需用胰島素治療的階段空腹血漿c肽<=0.4nmol/l,OGTT1h或2h<=0.8nmol/l胰島細胞自身抗體陽性(GADA)HLA-DQ

B鏈57位位非天冬氨酸純合子T2DM90%可見于任何患者為T2D，以成人多見，起病緩慢體型多肥胖（代謝綜合征）“三多一少”的癥狀不明顯部分患者因慢性并發(fā)癥、伴發(fā)病、餐后低血糖（3h-5h）或健康檢查時化驗發(fā)現(xiàn)早期無需胰島素治療酮癥酸（Diabetic

ketoacidosis,

DKA)高血糖高滲狀態(tài)（Hyperglycemic

hyperosmolar

status,HHS）乳酸性酸（Diabetic

lactic

acidosis,

DLA）急性并發(fā)癥微血管病變：特異性的性視網(wǎng)膜病變腎病特異性的,但是主要原因大血管病變：不是冠心病腦血管病周圍血管病神經病變足其它：如眼部慢性并發(fā)癥正常眼底單純性視網(wǎng)膜病變可見微血管瘤，

，硬性、軟性滲出增殖性視網(wǎng)膜病變眼底

，纖維血管膜軟性滲出質及玻璃體內積血眼底熒光造影微血管瘤、無灌注區(qū)及可疑新生血管芽動眼神經和外展神經麻痹神經性潰瘍足外形改變伴壓力性潰瘍，足底胼胝潰爛神經-缺血性潰瘍并全足壞疽合并癥—癤、癰,有時可引起敗血癥或膿毒血癥足癬、甲癬和體癬

、真菌性 炎、巴氏腺炎、（真菌性 、肺膿腫）肺結核（滲出、干酪樣壞死、空洞）膽囊炎、肝膿腫、腎盂腎炎、

炎少見的細菌或真菌

（鼻腔毛霉菌病

）流行病學臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥與分型治療目標與原則的

步驟確定有無（糖代謝分類）分型（抗體、突變

）明確有無并發(fā)癥（合并癥）的依據(jù)靜脈血血糖，而非毛細血管血的血糖

切點依據(jù)血糖值與

微血管病變（視網(wǎng)膜病變）發(fā)生風險的關系確定我國采用WHO（1999）標準無明確高血糖史的人應 況下的高血糖值不能作為 依據(jù)，需應激消除后復查糖代謝狀態(tài)的分類（WHO

1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負荷后2小時血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）6.17.8-<11.1糖調節(jié)異常（IGR)6.1-7.07.8-<11.1（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調節(jié)受損（IGR，即前期）IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8

11.1DM空腹血糖mmol/l負荷后2小時血糖mmol/l標準（WHO

1999）標準靜脈血漿葡萄糖（mmol/L*）1）

癥狀（高血糖所致多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機血糖≥11.1或2）空腹血糖（FPG）≥7.0或3）葡萄糖負荷后2小時（2h）血糖≥11.1無

癥狀者，需另日重復檢查復核注：1)空腹狀態(tài)指至少8h沒有進食熱量，隨機血糖指不考慮上次用餐時間;：2h血糖≥12.2mmol/L；2)

一天中任意時間的血糖，不能用來

IFG或IGT；3）*

只有相對應的2h毛細血管血糖值有所不同，IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/LHbA1c？ADA、WHO：HbA1C

≥6.5%作為 切點我國：HbA1C

切點的資料相對不足HbA1C測定的標準化程度不夠目前不 在我國將HbA1c作為 標準的

步驟確定有無（糖代謝分類）分型（抗體、突變

）明確有無并發(fā)癥（合并癥）分型1型2型特殊類型妊娠(T1DM)(T2DM)（GDM)特殊類型A．胰島β細胞功能遺傳性缺陷第12號 ，肝細胞核因子1α（HNF-1α） 突變（MODY3）第7號 ，葡萄糖激酶（GCK） 突變（MODY2）第20號 ，肝細胞核因子4α（HNF-4α） 突變（MODY1）線粒體DNA其他B．胰島素作用遺傳性缺陷A型胰島素抵抗矮 貌綜合征（Leprechaunism）Rabson-Mendenhall綜合征脂肪萎縮性其他C．胰腺外 疾病：胰腺炎、 /胰腺切除術后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他

33D．內 疾病：肢端肥大癥、Cushing

綜合征、胰高糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其他E．藥物或化學品所致的：Vacor（N-3吡啶甲基N-P尿素）、噴他脒、煙酸、糖皮質激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β-腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、α-干擾素及其他及其他：僵人（stiff-man）綜合征、胰島素自身免疫綜合征，F(xiàn)．

：

性風疹、巨細胞G．不常見的免疫介導性胰島素受體抗體及其他H．其他與

相關的遺傳綜合征：Down綜合征、Klinefelter綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟失調、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合征、強直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征及其他特殊類型341型2型起病急性起病-癥狀明顯緩慢起病-癥狀不明顯臨床特點體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強的2型

史有高 種群黑棘皮病綜合征酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體

ICAGADIA-2A陽性陽性陽性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關的自身免疫性疾病并存幾率高并存幾率低

351型和2型的鑒別要點ICA：胰島細胞抗體；GAD：谷氨酸脫羧酶抗體；IA-2A：人胰島細胞抗原2抗體的

步驟確定有無（糖代謝分類）分型（抗體、突變

）明確有無并發(fā)癥（合并癥）慢性并發(fā)癥血壓、血脂、尿酸等大血管病變頸動脈超聲ABI,雙下肢血管超聲etc微血管病變尿ALB,計算Ccr，eGFR神經傳導速度etc流行病學臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥與分型治療目標與原則治療目標飲食運動教育藥物監(jiān)測治療原則－－“五套馬車”42Diet飲食治療是長期堅持治療的基礎，應嚴格和制定 總熱量計算理想體重，衡量工作性質和 情況而確定營養(yǎng)素的熱量分配碳水化合物50-60%，脂肪20-25%，蛋白質15-20%（0.8-1.2/每公斤理想體重）制定食譜特殊需要，如妊娠等A：盡量少吃的食物--糖、脂肪、酒類B：蛋白質類，是每天重要的副食C：主食（淀粉類）蔬菜和適當水果44Exercise運動可有效的改善胰島素敏感性，促進葡萄糖利用，有利于血糖控制應全面評估患者各系統(tǒng)疾病情況及并發(fā)癥的情況，在醫(yī)生指導下制定合理的運動方案46Oral

Antidiabetic

agents口服抗 藥物Hypoglycemic

agents藥物(促胰島素

劑)磺脲類藥物:如格列苯脲、格列美脲等非磺脲類促泌劑:如瑞格列奈、那格列奈Antihyperglycemic

agents抗高血糖藥物雙胍類藥物：二甲雙胍胰島素增敏劑:

羅格列酮α糖苷酶抑制劑：阿卡波糖口服降糖藥物的作用機理模擬圖高血糖磺脲類藥物和苯甲酸衍生物刺激胰島素α-糖苷酶抑制劑延遲碳水化合物的分解吸收雙胍抑制糖異生及糖原分解雙胍類促進外周組織無氧糖酵解TZD增加外周組織對胰島素的敏感性48T1DMT2DM急性代謝紊亂DKA、高滲性綜合征、乳酸性酸嚴重慢性并發(fā)癥嚴重急

染經嚴格飲食控制、運動、口服藥物治療未能控制病情妊娠、分娩、圍手術期其他特殊類型或其他治療措施未能達標GDM胰腺全切除后其他繼發(fā)情適應癥胰島素適應癥49各種胰島素的作用特點0門冬、賴脯、賴谷胰島素（短效／速效），

3-4

h正規(guī)胰島素，6-8

hNPH（中效低精蛋白鋅胰島素

）,10-20

h長效胰島素，20-36

h甘精胰島素,24

h胰島素注射用具胰島素筆和注射用針頭持續(xù)注射胰島素的胰島素泵各種胰島素注射筆及血糖儀腸促胰素效應:口服葡萄糖和靜脈注射葡萄糖效應的比較靜脈血糖濃度(mg/dL)C肽(nmol/L)200100060

120時間(分鐘)180011800.00.51.01.52.060

120時間(分鐘)01

0202腸促胰素效應口服葡萄糖靜脈用葡萄糖*******平均值±SE;

N=6;*p.05;01-02=葡萄糖輸注時間。Nauck

MA,

et

al.

J

Clin

Endocrinol

Metab.

1986;63:492-498.

Copyright

1986,ocrine

Society

?.胰腺胃胃排空心臟大腦飽腹感學習能力和保護神經系統(tǒng)(動物實驗)腸心血管保護功能肝葡萄糖生成胰島素葡萄糖依賴性胰高糖素GLP-1具有多種重要生理作用β

葡萄糖依賴性胰島素βααβGLP-1L細胞

GLP-1被DPP-4

分解Adapted

from

Baggio

&

Drucker.

Gastroenterol

2007;132;2131–5760時間(分)胰島素反應（胰島素，mU/L）nmol/L0.6