流行病學知識點總結

流行病學知識點總結流行病學知識點總結流行病學知識點總結xxx公司流行病學知識點總結文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度流行病學知識點總結三大研究的特點描述性研究以觀察為主要手段，不對研究對象采取任何的干預措施，僅通過觀察，收集和分析相關數(shù)據(jù)，分析和總結研究對象的特點。描述性研究中，開始時不設立對照組，暴露與結局的時序關系難以確定等原因，因果推斷有局限性，但可作一些初步的比較性分析，為后續(xù)研究提供線索。分析性研究1隊列研究：屬于觀察法：暴露不是人為給予的，不是隨機分配的，而是研究之前客觀存在的。設立了對照組由因及果：一開始就確定了研究對象的暴露情況，在縱向前瞻觀察其果。能確證暴露于結局的因果關系：先因后果且能計算結局的發(fā)生率，估計暴露人群發(fā)生某結局的危險程度，因而能判定因果關系。病例對照研究：①屬于觀察法；②設立對照組；③觀察方向由果及因；④不能確實證明暴露和疾病的因果關系。實驗性研究（前瞻、干預、隨機、）屬于前瞻性研究，干預在前，效應在后。隨機分組，采用隨機分組的方法把研究對象分配到實驗組或對照組，以控制研究中的混雜和偏倚。具有均衡可比的對照組，實驗流行病學研究對象均來自同一樣本人群，其基本特征，自然暴露因素和預后因素應相似，這點與觀察性研究不同。類實驗（quasi-experiment)在一些研究中，因為受實際條件限制不能隨機分組或不能設立平行的對照組，這種研究稱為類實驗。有人為施加的干預措施，這是與觀察性研究的根本不同點。優(yōu)點與局限性病例對照研究優(yōu)點特別適合于罕見病的研究，有時往往是唯一選擇，因為病例對照研究不需要太多的研究對象。省錢，省力，省時間，易于組織實施。廣泛探索病因的同時，還可應用與其他方面如疫苗免疫學效果的考核。同時研究多種因素與某種疾病的聯(lián)系，廣泛探索病因。對研究對象多無損害局限性不適合于人群中人群中暴露比例很低的因素，因為需要很大的樣本量選擇研究對象時，難以避免選擇偏倚。獲取既往信息時，難以避免回憶偏倚。信息的真實性難以保證，暴露與疾病的先后順序難以判斷，因而論證因果關系的能力沒有隊列研究強。不能測定暴露組和非暴露組疾病的率。隊列研究優(yōu)點研究對象的暴露資料收集在結局發(fā)生之前且有觀察者親自觀察得到，所以資料可靠，一般不存在回憶偏倚?？梢灾苯拥玫匠霰┞督M和非暴露組的發(fā)病率或死亡率，計算RR，AR直接分析暴露的病因作用病因發(fā)生在前，疾病發(fā)生在后，因果現(xiàn)象發(fā)生的時序上合理，加之偏倚又少，可證實病因聯(lián)系。有助于了解疾病的自然史，還可分析一種原因和多種疾病的關系。局限性1不適合發(fā)病率很低的疾病，因為需要的樣本量太大。2.隨訪時間較長，對象不易保持依從性，容易產(chǎn)生各種失訪偏倚。同時觀察對象容易改變他們的態(tài)度。隨訪過程中，未知變量的引入，已知變量的變化都可影響結局，使資料的收集和分析更復雜。耗費大量人力物力財力和時間且組織和后勤工作相當艱巨。實驗性研究優(yōu)點按照隨機化的方法將研究對象分為實驗組和對照組，提高了可比性，能較好的控制混雜和偏倚。為前瞻性研究，研究因素事先設計，結局變量和測量方法事先規(guī)定，通過隨訪對全過程觀察到底，通過和對照組比較，論證強度高。有助于了解疾病的自然史，并且可以獲得一種干預和多種結局的關系。局限性1整個實驗設計和實施的要求高，控制嚴，難度大，實際工作場難以做到。2受干預措施使用范圍的約束，所選擇的研究對象代表性不夠，影響試驗結果推論到整體。3,研究人群數(shù)量大，隨訪時間長，難以保證依從性，影響試驗效應的評價。由于研究因素是研究者為實現(xiàn)研究目的施加于研究對象，容易涉及倫理道德問題。三大研究的應用描述性研究描述疾病或健康狀況的分布及發(fā)生發(fā)展規(guī)律獲得病因線索，提出病因假設。發(fā)現(xiàn)高危人群，實現(xiàn)三早預防評價疾病監(jiān)測，預防接種等防治措施的效果（34為現(xiàn)況研究）分析性研究隊列研究檢驗病因假設，能力較強。主要用途。評價預防效果，這里的預防措施不是人為給予的而是研究對象的自發(fā)行為。研究疾病的自然史。新藥上市后的監(jiān)測，如不良反應。病例對照研究廣泛探索疾病的危險因素。深入檢驗某個或某幾個病因假說。實驗性研究驗證病因假設，通過減少危險因素的暴露水平，驗證危險因素的致病作用等。評價疾病預防效果。可用于評價預防性措施的效果，如疫苗接種預防傳染病。也可用于評價治療措施的效果如手術措施等治療某種疾病的效果。三大研究樣本含量的影響因素描述性研究現(xiàn)況研究①預期現(xiàn)患率（現(xiàn)患率為50%時所需樣本量最大）；②對調查結果精確性的要求（即容許誤差d）；③要求的顯著性水準（α）。分析性研究隊列研究：①對照人群中所研究疾病的發(fā)病率，其越接近于樣本量就越大；②暴露組與對照人群發(fā)病率之差；③要求的顯著性水準；④功效。病例對照研究：①研究因素在對照組的暴露率；②預期的該因素的效應強度，即相對危險度RR或暴露比值比OR；③檢驗的顯著性水準α；④檢驗功效；實驗性研究臨床試驗（及其他試驗）：①計數(shù)資料以治愈率、有效率、緩解率、生存率、病死率等為分析指標時，頻率指標（P）越低樣本量越大；②試驗組和對照組結局事件比較指標的數(shù)值差異；③檢驗的顯著性水準α和檢驗功效1-β；④單側檢驗或雙側檢驗（雙側樣本量大）。第一章緒論1、流行病學：是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防治疾病及促進健康的策略和措施的科學。2、流行病學的五大應用①疾病預防和健康促進；②疾病的監(jiān)測；③疾病病因和危險因素的研究；④疾病的自然史；⑤疾病防治的效果評價流行病學的六大特征①群體的特征；②對比的特征（對比是流行病學研究方法的核心，只有通過對比調查對比分析，才能從中發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生的原因和線索）；③概率論和數(shù)理統(tǒng)計學的特征④社會心理特征；⑤預防為主的特征；⑥發(fā)展的特征流行病學的研究方法①觀察法：按是否事先設立對照組又分為：1）描述流行病學（橫斷面研究、監(jiān)測、生態(tài)學研究）；2）分析流行病學（病例對照研究、隊列研究）。②實驗法：實驗流行病學分為1）臨床試驗；2）現(xiàn)場試驗；3）社區(qū)實驗。③數(shù)理法：理論流行病學。疾病的分布1、疾病的分布：是指疾病在不同人群，不同時間，不同地區(qū)的存在狀態(tài)及其發(fā)生發(fā)展規(guī)律，主要描述疾病發(fā)病，患病和死亡的群體現(xiàn)象。了解疾病分布的特點是人類認識疾病的基礎和起點，是描述性研究的主要內容，分析性研究的基礎。2、發(fā)病頻率的測量指標：①發(fā)病率（incidencerate）：是指一定期間內，一定范圍人群某病新發(fā)生病例出現(xiàn)的頻率。應用：發(fā)病率是疾病流行強度的指標，反映疾病對人群健康影響的程度，發(fā)病率高對人群健康危害大。②罹患率（attackrate）：是測量某人群某病新病例發(fā)生頻率的指標，通常指在某一局限范圍短時間內的發(fā)病率。應用：傳染病的暴發(fā)流行、食物中毒或職業(yè)中毒中常用該指標。③續(xù)發(fā)率（secondaryattackrate）：也稱二代發(fā)病率，指在某些傳染病最短潛伏期到最長潛伏期之間，易感接觸者中發(fā)病人數(shù)占易感接觸者總數(shù)的百分比。應用：比較傳染病傳染力的強弱，分析傳染病流行因素及評價衛(wèi)生防疫措施的效果。常用于家庭內、病房、集體宿舍、托兒所、幼兒園中發(fā)生傳染病時的流行病學調查?；疾☆l率的測量指標：①患病率（prevalence）：也稱現(xiàn)患率，是指某特定時間內總人口中某病新舊病例所占的比例。根據(jù)觀察時間的不同可分為時點患病率（一般不超過1個月）和期間患病率（特定的一段時間，通常是幾個月，但時間應盡可能短）。引起患病率增高的因素：①新病例增加（即發(fā)病率增加）；②治療水平提高，免于死亡但未愈，病程延長；③未治愈者的壽命延長；④病例遷入；⑤易感者遷入；⑥健康者遷出；⑦診斷水平提高；⑧報告率增加。引起患病率降低的因素：①新病例減少（即發(fā)病率下降）；②病程縮短；③病死率增高；④治愈率增高；⑤健康者遷入；⑥病例遷出?；疾÷嗜Q于發(fā)病率和病程?；疾÷?發(fā)病率×病程應用：患病率通常用來表示病程較長的慢性病的發(fā)生或流行情況。用于估計某病對居民健康危害的嚴重程度。②感染率（prevalenceofinfection）：是指在某時間內被檢人群中某病原體現(xiàn)有感染者人數(shù)所占的比例，通常用百分率表示。感染率的性質與患病率相似。應用：特別對隱性感染、病原攜帶者及輕型和不典型病例的調查較為常用。3、死亡與生存頻率①死亡率（mortalityrate）：表示在一定期間內，某人群中總死亡人數(shù)在該人群中所占的比例，是測量人群死亡危險最常用的指標。應用：死亡率是反映一個人群總死亡水平的指標，用于衡量某一時期、某一地區(qū)人群死亡危險性的大小。死亡率還可作為疾病發(fā)生風險的指標（病死率較高的疾病如狂犬??；病程或存活時間短的疾病如胰腺癌）。②病死率（casefatalityrate）：表示一定時期內因某病死亡者占該病患者的比例，表示某病患者因該病死亡的危險性。應用：病死率表示確診某病者的死亡概率，它可以反映疾病的嚴重程度，也可以反映醫(yī)療水平和診治能力，常用與急性傳染病，較少用于慢性病。③生存率（survivalrate）：接受某種治療的病人或患者中，經(jīng)n年隨訪尚存活的病人數(shù)所占的比例。應用：反映疾病對生命的危害程度，用于評價某些病程較長疾病的遠期療效，常用于癌癥、心血管疾病、結核病等慢性病的研究。4、疾病負擔指標：①潛在減壽年數(shù)（potentialyearsoflifelost,PYLL）：某病某年齡組組人群死亡者的期望壽命與實際死亡年齡之差的總和，即死亡造成的壽命損失。該指標考慮到死亡率水平的高低和死亡時的年齡對預期壽命的影響。②傷殘調整壽命年（disabilityadjustedlifeyear,DALY）：即從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因早死所致的壽命損失年和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年。附表：患病率和發(fā)病率的比較患病率發(fā)病率資料來源現(xiàn)況研究隊列研究，疾病監(jiān)測，報告計算分子觀察期間新發(fā)加現(xiàn)患病例之和觀察期間新發(fā)病例數(shù)計算分母調查人數(shù)（時點患病率）平均人口數(shù)(期間患病率）暴露人口數(shù)或平均人口數(shù)觀察時間較短，一個月或幾個月一年或更長時間適用疾病種類慢性病或病程較長的疾病各種疾病特點靜態(tài)描述動態(tài)描述用途疾病現(xiàn)患狀況或慢性病流行情況疾病的流行強度影響因素較多，影響發(fā)病率，病后死亡或痊愈及康復情況及病程的因素均可相對少，疾病流行情況，診斷水平，疾病報告質量等。疾病流行強度：常用散發(fā)、爆發(fā)、流行及大流行表示，指在一定時期內，某病在某地區(qū)人群中發(fā)病率的變化及并病例間的聯(lián)系程度。①散發(fā)（sporadic）：是指發(fā)病率呈歷年一般水平，各病例間在發(fā)病時間和地點上無明顯聯(lián)系，表現(xiàn)為散在發(fā)生。散發(fā)一般是對于范圍較大的地區(qū)而言。（歷年一般水平：當?shù)厍叭齻€非流行年該病發(fā)病率的平均值）②暴發(fā)（outbreak）：是指在一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內突然發(fā)生很多癥狀相同的病人。這些人多有相同的傳染源或傳播途徑。大多數(shù)病人同時出現(xiàn)在該病的最短和最長潛伏期之間。罹患率用來描述暴發(fā)。③流行（epidemic）：是指在某地區(qū)某病的發(fā)病率顯著超過該病歷年發(fā)病水平。相對于散發(fā)，流行出現(xiàn)時各病例之間呈現(xiàn)明顯的時間和空間聯(lián)系。當某地出現(xiàn)某病的流行時，提示當?shù)乜赡艽嬖诠餐膫鞑ヒ蛩?。（顯著超過：歷年一般水平的3~10倍）④大流行（pandemic）：某病發(fā)病率顯著超過該病歷年發(fā)病水平，疾病蔓延迅速，涉及地區(qū)廣，在短時間內跨越省界、國界甚至洲界形成世界性流行，稱之為大流行。疾病的分布：疾病的流行特征通過疾病在人群、地區(qū)、時間的分布得以表現(xiàn)。對于已知病因的疾病，流行特征是判斷和解釋病因的依據(jù)。對于病因未明的疾病，流行特征是病因的外在表現(xiàn)，是形成病因假設的線索。疾病分布是描述性研究的核心，是分析性研究的基礎，是制定疾病防治策略和措施的依據(jù)。①人群分布：人群的一些固有特征和社會特征可構成疾病或健康狀態(tài)的人群特征。年齡：是人群最主要的人口學特征之一，一般來說慢性病有隨著年齡增長發(fā)病率隨之增加的趨勢，急性傳染病有隨著年齡的增加發(fā)病率下降的趨勢。疾病年齡分布的分析方法有橫斷面分析和出生隊列分析（出生隊列分析能夠正確分辨出年齡、時間、暴露經(jīng)歷對疾病的作用）。性別：有些疾病死亡率和發(fā)病率存在著明顯的性別差異。職業(yè)：有些疾病的發(fā)生與職業(yè)密切相關。種族和民族：不同種族長期受一定的自然環(huán)境、社會環(huán)境、遺傳背景的影響，疾病分布也顯示出了差異性?；橐龊图彝ィ簩θ巳航】禒顩r有明顯的影響。行為生活方式：人類各種疾病的發(fā)生與其行為密切相關，健康行為有助于促進健康水平，不良行為可增加某些疾病的發(fā)病風險。②地區(qū)分布：疾病的分布特征與一定地域空間的自然環(huán)境、社會環(huán)境等多種因素密切相關。國家間與國家內不同地區(qū)的分布：包括疾病在不同國家間的分布和疾病在同一國家不同地區(qū)的分布。城鄉(xiāng)分布：由于生活條件、衛(wèi)生狀況、人口密度等不同，疾病分布呈現(xiàn)明顯的城鄉(xiāng)差異。地區(qū)聚集性：某地區(qū)發(fā)病及患病等疾病頻率高于周圍地區(qū)的情況稱為疾病的地區(qū)聚集性。包括地方性（統(tǒng)計地方性、自然地方性和自然疫源性）和輸入性疾病。地方性疾?。壕窒抻谀承┨囟ǖ貐^(qū)內相對穩(wěn)定并經(jīng)常發(fā)生的疾病。③時間分布：疾病頻率隨著時間的推移呈現(xiàn)出動態(tài)變化。短期波動（rapidfluctuation）：一般是指連續(xù)幾天、幾周或幾個月的疾病流行或疫情暴發(fā)，是疾病的特殊存在方式。其含義與暴發(fā)相近，區(qū)別在于暴發(fā)常用于少量人群，而短期波動常用于較大數(shù)量的人群。（傳染病和非傳染病均可由暴發(fā)和短期波動）季節(jié)性：疾病在一定季節(jié)內呈現(xiàn)發(fā)病率增高的現(xiàn)象稱為季節(jié)性。包括嚴格的季節(jié)性（如某些蟲媒傳播疾病，發(fā)病多集中在少數(shù)幾個月，其余月份沒有病例的發(fā)生）和季節(jié)性升高（一年四季均發(fā)病，但僅一定月份發(fā)病率升高，如腸道和呼吸道傳染?。?。周期性（cyclicvariation）：是指疾病頻率按照一定的時間間隔，有規(guī)律的起伏波動，每隔若干年出現(xiàn)一個流行高峰的現(xiàn)象。多見于呼吸道傳染病。長期趨勢（seculartrend/change）：也稱長期變異或長期變動，是指在一個比較長的時間內，通常為幾年或幾十年，疾病的臨床特征、分布狀態(tài)、流行強度等方面所發(fā)生的變化。7、疾病三間分布的綜合描述：移民流行病學概念：是進行疾病人群、地區(qū)和時間分布綜合描述的一個典型，移民由于居住地變遷，氣候條件、地理環(huán)境等自然因素的變化，生活方式，風俗習慣等社會因素的差異，移民人群的疾病頻率會發(fā)生不同程度的變化。用于探討疾病發(fā)生與遺傳因素和環(huán)境因素的關系，常用于腫瘤，慢性病或某些遺傳病病因的研究。研究應遵循的原則：①若發(fā)病率或死亡率的差別主要是環(huán)境因素作用的結果，則該病在移民中的發(fā)病率或死亡率與原住國不同，而接近于移居國當?shù)厝巳?。②若發(fā)病率或死亡率的差別主要是遺傳因素作用的結果，則該病在移民中的發(fā)病率或死亡率接近于原居住國的人群，不同于移居國當?shù)厝巳?。舉例：對日本的移民流行病學調查顯示，胃癌在日本高發(fā)，美國低發(fā)。在美國出生的第二代日本移民胃癌的死亡率高于美國人，但低于日本當?shù)鼐用?，說明環(huán)境對胃癌的發(fā)生有較大關系。描述性研究描述性研究（descriptivestudy）：是指利用常規(guī)監(jiān)測記錄或通過專門調查獲得的數(shù)據(jù)資料（包括實驗室檢查結果），按照不同地區(qū)、不同時間及不同人群特征進行分組，描述人群中有關疾病或健康狀態(tài)以及有關特征和暴露因素的分布狀況，在此基礎上進行比較分析，獲得疾病三間分布的特征，進而獲得病因線索，提出病因假設。描述性研究的種類：現(xiàn)況研究，生態(tài)學研究，病例報告，病例系列分析，個案研究，歷史資料分析，隨訪研究現(xiàn)況研究：是通過對特定時間，特定范圍內人群的疾病或健康狀況和有關因素的分布狀況的資料收集和描述，從而為進一步的研究提供病因線索。又稱橫斷面研究（crosssectionalstudy），患病率研究?，F(xiàn)況研究的特點：①現(xiàn)況研究一般在設計階段不設對照組；②現(xiàn)況研究的特定時間（理論上這個時間的應該越集中越好）；③現(xiàn)況研究在確定因果關系時受限制（僅為建立因果關系提供線索）；④對研究對象固有的暴露因素可作因果推斷；⑤現(xiàn)況研究用現(xiàn)在的暴露特征來代替或估計其過去的暴露狀況；⑥現(xiàn)況研究定期重復進行可以獲得發(fā)病率資料。3、現(xiàn)況研究可分為普查和抽樣調查普查和抽樣調查的優(yōu)缺點普查抽樣調查優(yōu)點調查對象為目標全體人群，不存在抽樣誤差節(jié)省時間，人力，物力，財力可以同時調查目標人群中多種疾病或健康狀況的分布情況調查范圍小，調查工作易于做的細致能發(fā)現(xiàn)目標人群中的全部病例，在實現(xiàn)三早預防的同時，全面描述疾病的分布和特征缺點不適用于患病率低且無簡便易行診斷手段的疾病抽樣調查的設計，實施與資料分析均比普查復雜工作量大，不易細致，難存在漏查同樣不適合于患病率低的疾病，否則需要較大樣本量調查人員涉及面廣，調查技術不易統(tǒng)一和標準化，難以保證調查質量。不適合于變異過大的研究對象和需要普查普治的疾病耗費大量人力，物力，財力資料的重復和遺漏不易被發(fā)現(xiàn)存在抽樣誤差普查適用于患病率高；疾病監(jiān)測手段和方法簡單準確，有可靠的治療方法；調查范圍小人數(shù)少時；具備人力、物力和設備等條件；應能保證一定的普查率（實查人數(shù)/應查人數(shù)），一般不低于80%常用的抽樣方法：簡單隨機抽樣；系統(tǒng)抽樣；分層抽樣；整群抽樣；多階段抽樣。生態(tài)學研究：又稱相關性研究，是描述性研究的一種類型，以群體為觀察和分析的單位，通過描述不同人群中某因素的暴露情況與疾病的頻率，分析該暴露與疾病的關系?？煞譃樯鷳B(tài)比較研究、生態(tài)趨勢研究。5生態(tài)學研究的優(yōu)缺點優(yōu)點：①其應用常規(guī)資料或現(xiàn)成資料進行研究，省時，省力，省錢。②對病因未明的疾病提供線索，最顯著特點。③對于個體的暴露劑量無法測量的情況，是唯一可供選擇的方法。如空氣污染和肺癌的關系。④若研究的暴露因素在一個人群中變異范圍很小時，很難測量其與疾病的聯(lián)系，這是更適合采用多個人群比較的生態(tài)學研究，如飲食結構與若干癌癥的關系研究。⑤適合于對人群干預措施的評價。⑥在疾病監(jiān)測中，應用生態(tài)趨勢研究可估計疾病發(fā)展趨勢。局限性：①生態(tài)學謬誤（2012）：是生態(tài)學研究最主要的缺點，它是由于生態(tài)學研究以各個不同情況的個體集合而成的群體為觀察和分析的單位，以及存在的混在因素等原因而造成的研究結果與真實情況不符。因此，生態(tài)學研究發(fā)現(xiàn)的某因素與疾病的一致性，可能是兩者存在真正的因果關系，也可能毫無關系，下結論時應慎重。②混雜因素難以控制。③難以確定兩變量之間的因果關系（群體，時序）隊列研究隊列研究：是將人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結局，比較不同亞組之間結局頻率的差異，從而判定暴露因子與結局之間有無因果聯(lián)系及關聯(lián)大小的一種觀察性研究。暴露：是指研究對象接觸過某種待研究的物質（如重金屬）或具有某種待研究的特征（年齡，性別等）或行為。暴露可以是有害的，也可以是有益的，但一定是本研究需要探討的因素。危險因素（riskfactor）：又稱危險因子，泛指能引起某特定不良結局（如疾?。┌l(fā)生，或使其發(fā)生的概率增加的因子，包括個人行為、生活方式、環(huán)境和遺傳等多方面的因素。保護因素：指能使疾病發(fā)生概率降低的因素。2、隊列研究的基本原理是在一個特定人群中選擇所需的研究對象，根據(jù)目前或過去某個時期是否暴露于某個待研究因素，或其不同的暴露水平將研究對象分成不同的組，如暴露組和非暴露組，高劑量暴露組或低劑量暴露組；隨訪觀察一段時間，檢查并登記各組人群待研究的預期結局的發(fā)生情況，比較各組結局的發(fā)生率，從而評價和檢驗研究因素和結局的關系。如果暴露組結局的發(fā)生率明顯高于非暴露組，則可推測暴露與結局之間可能存在因果關系，暴露是結局發(fā)生的危險因素。隊列研究的類型：隊列研究根據(jù)研究對象進入隊列的時間及終止觀察的時間不同，分為前瞻性隊列研究、歷史性隊列研究和雙向性隊列研究。前瞻性隊列研究：是隊列研究的基本形式。隊列的確定是現(xiàn)在，根據(jù)研究對象現(xiàn)在的暴露進行分組，需要隨訪，結局在將來某時刻出現(xiàn)。優(yōu)點是時間順序增強了病因推斷的可信度，直接獲得暴露于結局資料，結果可信。缺點是花費大、時間長。歷史性隊列研究：分組是根據(jù)過去某個時點的暴露情況和資料，研究開始時結局已出現(xiàn)，不需要前瞻性觀察。雙向性隊列研究：也稱混合性隊列研究，即在歷史性隊列研究的基礎上，繼續(xù)前瞻性觀察一段時間。研究現(xiàn)場的選擇：①要有足夠數(shù)量的符合條件的研究對象；②領導重視，群眾理解和支持；③醫(yī)療衛(wèi)生條件好，交通便利；④發(fā)病率較高。研究人群：包括暴露組和對照組。暴露人群可以是職業(yè)人群、特殊暴露人群、一般人群和有組織的人群團體。對照人群：①內對照：省事，準確的從總體上了解研究對象的發(fā)病情況；②外對照：如研究職業(yè)人群或特殊暴露人群時，不能從這些人中選取對照。優(yōu)點時隨訪觀察可以免收暴露組的影響，缺點是需要費力去組織一項人群工作；③總人口對照：可認為是外暴露的一種，優(yōu)點是對比資料容易得到，缺點是獲得資料比較粗糙，不十分精確或缺乏欲比較的詳細資料，可比性差；④多重對照。6、率的計算常用指標累積發(fā)病率（cumulativeincidence，CI）：隊列研究中若數(shù)量研究人群較大且比較穩(wěn)定，則無論發(fā)病強度大小和觀察時間長短，均可用觀察開始時的人口數(shù)作分母，以整個觀察期內的發(fā)病（或死亡）人數(shù)作分子，計算某病的累積發(fā)病率（或累積死亡率），其變化范圍（0，1），報告累積發(fā)病率必須說明累積時間的長短，否則流行病學意義不明。用于固定隊列。發(fā)病密度（incidencedensity，ID）：如果隊列觀察的時間比較長，很難做到研究人口穩(wěn)定。如觀察對象進入隊列的時間不一或各種原因造成的失訪。此時需以觀察人時為分母，觀察期間內發(fā)病人數(shù)為分子計算出來的帶有瞬時頻率性質的率稱為發(fā)病密度。常用的人時單位是人年，理論上發(fā)病密度的變化范圍是從0到無窮大。標化死亡比：當觀察對象數(shù)目較少，結局時間發(fā)生率比較低時，不宜直接計算率。而是以全人口發(fā)病率作為標準，算出該人群的預期死亡人數(shù)，在求觀察人群實際發(fā)病人數(shù)與預期死亡人數(shù)之比，得到標化死亡比（standardizedmortalityrate，SMR），常用于職業(yè)流行病學研究中。比值大于1，說明暴露導致或促進了結局的發(fā)生；比值小于1，說明暴露預防或減少了結局的發(fā)生；比值等于1，則說明暴露與疾病沒有關系。標化比例死亡比（SPMR）用于歷年人口資料不能得到，而僅有死亡人數(shù)、原因、日期和年齡。7、效應的估計：流行病學的主要效應測量指標是相對危險度（RR）與歸因危險度（AR），即暴露組與對照組的危險度比和危險度差。隊列研究最大的優(yōu)點就是可以直接計算出研究對象的結局的發(fā)生率，因而直接計算RR和AR，直接評價暴露效應。相對危險度：包括了危險度比和率比，危險度比是暴露組和對照組的累積發(fā)病率之比；率比是暴露組和對照組發(fā)病密度之比。二者都是反映暴露與疾病關聯(lián)強度的指標，流行病學意義相同。RR值越偏離無效值1，聯(lián)系強度越大。歸因危險度：又稱特異危險度、危險度差和超額危險度。是暴露組的發(fā)病率與對照組的發(fā)病率相差的絕對值，表示危險特異的歸于暴露因素的程度。二者關系：RR和AR都是表示關聯(lián)強度真的重要指標，但其流行病學意義不同。RR說明暴露者發(fā)生疾病的危險是非暴露者的多少倍；AR則是指暴露人群與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量，如果暴露因素消除，就可減少這個數(shù)量的疾病發(fā)生。RR具有病因學的意義，而AR更具有疾病預防和公共衛(wèi)生學上的意義。歸因危險度百分比（AR%或ARP）：又稱病因分值，暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。表示暴露的致病效應有多大。人群歸因危險度（PAR）：總人群發(fā)病率中歸因于暴露的部分，說明暴露對一個具體人群的危害程度，以及消除這個因素后該人群中的發(fā)病率或死亡率可能降低的程度。人群歸因危險度百分比（PAR%或PARP）:總人群發(fā)病率歸因于暴露的部分占總人群全部的百分比，意義同上。RR具有病因學意義；AR、ARP、PAR、PARP具有公共衛(wèi)生意義。（5）劑量-反應關系的分析。病例對照研究1、病例對照研究（casecontrolstudy）：選定某種病病例和未患該病的對照，分別調查其既往暴露于某個（或某些）危險因子的情況及程度，以判斷暴露危險因子與某病有無關聯(lián)及其關聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。（基本原理：概念+圖）基本原理：是以已經(jīng)確診的患有某特定疾病的一組病人作為病例組，以不患有該病但具有可比性的一組個體作為對照組，通過詢問，實驗室檢查或復查病史，搜集研究對象既往各種可能危險因素的暴露史，測量并比較病例組與對照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，若兩組差別有意義，則可認為該因素與疾病之間存在著統(tǒng)計學上的關聯(lián)。再評估了各種偏倚的影響之后，借助病因推斷技術，推斷疾病的危險因素，從而達到探索和檢驗病因線索的目的。病例對照研究的類型：①病例和對照不匹配：從病例和對照人群分別隨機抽取一定量研究對象，一般對照數(shù)目等于或多與病例人數(shù)。②病例與對照匹配：分為頻數(shù)匹配和個體匹配匹配（matching）：或稱配比，即要求對照在某些因素或特征上與病例保持一致，目的是對兩組進行比較時排除匹配因素的干擾。目的及優(yōu)點：提高研究效率，控制混雜因素的作用；所以匹配的因素必須是已知的混雜因子或有充分理由懷疑為混雜因子，否則不應匹配。缺點：(1）增加了選擇對照的難度。（2）一旦對某個因素進行匹配，我們將不能分析該因素與疾病的關系，也不能分析該因素與其他因素的交互作用。（3）匹配過頭（over-matching）：在病例對照研究中，把不必要的項目列入匹配，企圖使病例和對照盡量一致，就可能徒然丟失信息，增加工作難度，結果反而降低了研究效率，這種情況稱為匹配過頭。有兩種情況不應該匹配：①疾病因果鏈上的中間變量不應匹配（如吸煙與肺癌關系，血脂作為匹配因素，則關聯(lián)就可能消失）；②只與可疑病因有關而與疾病無關的因素不應匹配（如避孕藥使用與宗教信仰有關，但宗教信仰與疾病無關，故不應把宗教信仰當做匹配因素）。③衍生的研究類型：巢式病例對照研究、病例隊列研究、病例交叉設計、病例時間對照設計、病例病例研究。病例和對照的來源與選擇：病例與對照的基本來源有兩個，即以醫(yī)院為基礎的和以社區(qū)為基礎的。選擇的基本原則是代表性（病例能代表總體的病例；對照能夠代表產(chǎn)生對照的源人群而不是未患病的人群）和可比性（兩組主要特征方面無明顯差異）。以醫(yī)院為基礎的：可較好的確定源人群；容易保證病例和對照來自于同一源人群；對照的暴露史更可能反應病例源人群的暴露情況。以社區(qū)為基礎的：研究對象可及性好；研究對象更易合作；比較容易收集暴露信息。比值比（oddsratio，OR）：也叫優(yōu)勢比、交叉乘積比，病例對照研究中表示疾病與暴露之間關聯(lián)強度的指標稱為比值比。所謂比值即某事物發(fā)生的可能性與不發(fā)生的可能性之比。OR的含義與RR相似，即暴露者的疾病危險性為非暴露者的多少倍。疾病率小于5%時，OR是RR的極好近似值。成組匹配（頻數(shù)匹配）與不匹配資料：OR=ad/bc1:1配對資料：OR=c/b（注意四格表的整理）病例對照研究常見的偏倚及其控制：①選擇偏倚：一項研究選擇的研究對象只是源人群即產(chǎn)生病例人群的一個樣本，由于選入的研究對象與未入選的研究對象在某些特征上存在差異而引起的系統(tǒng)誤差稱為選擇偏倚。入院率偏倚/Berkson偏倚：當利用醫(yī)院病人作為病例和對照時，由于對照時醫(yī)院的某一部分病人，而不是全體目標人群的一個隨機樣本；又由于病例只是該院或某些醫(yī)院的特定病例，因為病人和醫(yī)院之間存在著雙向選擇，所以病例也不是全體病人的隨機樣本，因而難免產(chǎn)生偏倚，尤其是各種疾病的入院率不同導致的系統(tǒng)誤差。設計階段宜盡量隨機選擇研究對象或在多個醫(yī)院選擇對象可減少入院率偏倚。2）現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚/奈曼偏倚（Neymanbias）：病例對照研究中，以現(xiàn)患病例為對象進行研究和以新發(fā)病例為對象進行研究相比，因研究對象的特征差異所致的系統(tǒng)誤差。如研究現(xiàn)患病例，所得到的信息可能只與存活有關，而未必與發(fā)病有關；再如現(xiàn)患病例得知患病后改變了原來的生活習慣，降低了某危險因素的水平。調查時明確納入標準為新發(fā)病例，可減少偏倚程度。3）檢出癥候偏倚也稱暴露偏倚：某因素與疾病在病因學上無關，但由于該因素的存在導致了所研究疾病相關癥狀或體征的出現(xiàn)，使其及早就醫(yī)，以致該人群比一般人群檢出率高，從而得出該因素與該疾病相關的錯誤結論，由此所致的系統(tǒng)誤差稱為~?？稍谑占±龝r包括早、中、晚期病人，檢出病例中此種暴露的比例會趨于正常。時間效應偏倚：由于腫瘤等慢性病從開始暴露危險因素到出現(xiàn)病變要經(jīng)歷漫長的過程，因此在開展病例對照研究時，那些暴露后即將出現(xiàn)病變的人，已發(fā)生病變而不能檢出的人或調查中已有病變但因缺乏早期檢測手段而被錯誤的認為是非病例的人，都可能被選入對照組，由此產(chǎn)生了結論的誤差。在調查中盡量采用敏感的疾病早期檢查技術，或開展觀察期充分長的縱向調查，則可以盡可能地控制時間效應偏倚。②信息偏倚：回憶偏倚：病例對照研究主要是調查研究對象既往的暴露情況，由于被調查者記憶失真或不完整造成結論的系統(tǒng)誤差。充分利用客觀的記錄資料，選擇不易被忘記的重要指標做調查，重視提問方式和調查技巧；或選擇新發(fā)病例。調查偏倚：可來自于調查對象及調查者雙方做好調查培訓；盡量同一時間內同一調查員調查病例和對照。③混雜偏倚：由于混雜因素的存在掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的關系。設計時利用限制和配比方法；分析階段采用分層分析或多因素分析模型處理。實驗流行病學實驗流行病學（experimentalepidemiology）：又稱流行病學實驗，是指研究者根據(jù)研究目的，按照預先確定的研究方案將研究對象隨機分配到試驗組和對照組，對試驗組人為地增加或減少某種因素，然后追蹤觀察該因素的作用結果，比較和分析兩組或者多組人群的結局，從而判斷處理因素的效果。其基本特點是前瞻、干預、隨機和對照。分類：實驗流行病學根據(jù)研究目的和研究對象分為臨床試驗、現(xiàn)場試驗和社區(qū)實驗三種類型。（前兩者干預施加的對象都是個體，后者干預施加的對象是群體）臨床試驗：以病人為研究對象，主要用于評價藥物或治療方案的效果，同時也可觀察藥物的不良反應?，F(xiàn)場試驗：在某一特定的環(huán)境下，以自然人群為研究對象，常用于評價疾病預防措施（如評價疫苗）的效果。社區(qū)試驗：又稱社區(qū)干預試驗，以社區(qū)人群整體為干預單位，常用于評價不易落實到個體的干預措施的效果，如檢驗食鹽加碘和改水降氟等措施，干預措施施加于整個人群而不是分別給予每一個體。臨床實驗：臨床試驗，尤其是隨機對照試驗（RCT），強調將研究對象隨機分為試驗組和對照組，將研究者所控制的措施施加給人群后，隨訪觀察并比較兩組人群的結局，以判斷干預措施的效果。目的：①對新藥進行研究，新藥必須經(jīng)過臨床實驗研究確定安全有效后，才能上市。②對目前臨床上的藥物或治療方案進行評價找出最有效的方法。特點：①具有實驗性研究的特點：對照，隨機化，盲法，重復；②研究對象的特殊性，對象是病人有較大的個體差異；③要考慮醫(yī)學倫理學問題，知情同意。設立嚴格的對照；實驗中設立對照的必要性（2008）因為實驗性研究中存在著影響研究效應的諸多因素①不能預知的結局，一些人類生物學個體因素如年齡，性別，免疫狀態(tài)等的差異的客觀存在，可能從不同方向影響結局效應，造成混雜。②疾病的自然史，沒有對照就無法鑒別結局是疾病自然發(fā)展的結果還是研究因素的效應。③霍桑效應：指正在進行的研究對被研究者的影響，被研究者知道研究工作的內容，會影響他們的行為。如研究對象因迷信有名望的醫(yī)生或醫(yī)療機構，而產(chǎn)生一種心理生理效應，對干預措施產(chǎn)生正面效應的影響，當然也有負面效應。④安慰劑效應:某些研究對象，由于依賴醫(yī)藥而表現(xiàn)出的一種正向心理效應，這種心理效應甚至可以影響到生理效應。尤其當以主觀感覺變化情況作為結局指標時，其“效應”往往包括安慰劑效應在內。安慰劑：是指沒有任何藥理作用的物質，其劑型和外觀與實驗藥物相同，應用與實驗性研究的對照組，目的是為了排除非特異效應（主觀心理因素）的干擾。常用的物質有淀粉，乳糖，生理鹽水等，對人體無害。注意安慰劑的使用要滿足使用指征，對病人的病情和預后無不良影響。⑤潛在的未知因素的影響。綜上所述，為了避免偏倚應設立對照組，并且對照組也要接受對照措施。常用的對照方法有標準對照又稱陽性對照、安慰劑對照、交叉對照、相互對照、自身對照。盲法：臨床試驗的觀察對象一般是人，為了除去人（包括研究對象，觀察者，資料整理和分析者）的主觀心理因素對研究結果產(chǎn)生的某些干擾作用，觀察結果是做好使用盲法，分為單盲（研究對象不知），雙盲（研究對象和觀察者不知），三盲（研究對象、觀察者和資料整理分析者都不知）。分析資料常用指標：有效率、治愈率、病死率、不良事件發(fā)生率、生存率、相對危險對降低、絕對危險度降低和需要治療人數(shù)。相對危險度降低（relativeriskreduction,RRR）：RRR=（對照組事件發(fā)生率—試驗組事件發(fā)生率）/對照組事件發(fā)生率絕對危險度降低（absoluteriskreduction，ARR）：ARR=對照組事件發(fā)生率—試驗組事件發(fā)生率需治療人數(shù)（numberneededtotreat，NNT）：NNT=1/ARR，在評價治療或預防措施效果的實驗中，NNT表示在特定時間內，為防止一例某種不良結局或獲得一例某種有利結局，用某種干預方法處理所需要的人數(shù)，NNT值越小越好。（5）實驗流行病學的偏倚及其控制：①選擇偏倚：主要是選擇研究對象和分組時。應嚴格掌握入選標準，并使用隨機抽樣和隨機分組法；②測量偏倚；③干擾和沾染：干擾是指試驗組或對照組額外地接受了類似實驗藥物的某種制劑，從而認為的夸大了療效。沾染是指對照組的患者額外的接受了試驗組的藥物，從而人為造成一種夸大對照組療效的現(xiàn)象。應使用盲法，嚴格治療方案、不隨意增減藥物種類；④依從性：臨床試驗中不依從的表現(xiàn)有換組（治療后）、進入（分組后治療前）和撤出。應在試驗的設計和實施階段采取措施，設計時盡量縮短研究持續(xù)時間等，實施時做好宣傳工作等?，F(xiàn)場試驗和社區(qū)試驗現(xiàn)場試驗和社區(qū)試驗都是在現(xiàn)場環(huán)境下進行的干預研究，常用于對某種預防措施的效果進行評價。前者是在一定環(huán)境下，以自然人群為研究對象的試驗研究，干預措施施加的基本單元是個體；后者也稱為社區(qū)干預試驗，是以社區(qū)人群為干預單位進行的試驗研究，常用于評價不易落實到個體的干預措施的效果。分類：①隨機對照試驗：將研究對象以個體為單位進行隨機分組；②整群隨機對照試驗：按社區(qū)和團體分配的方式進行隨機分組，如行為干預研究、環(huán)境暴露干預研究、采用宣教方式進行的干預研究等；③類實驗：常用于研究數(shù)量大、范圍廣而實際情況不允許對研究對象做隨機分組的情況。可分為非隨機對照試驗（設立了平行的對照組，但研究對象的分組不是隨機的）和無平行對照試驗（一般不設對照組，可以自身前后對照，即干預前后對照，也可以與已知的不給該干預措施的結果進行比較）。常用的評價指標：①保護率（protectionratePR）：保護率=（對照組發(fā)病或死亡率-試驗組發(fā)病或死亡率）/對照組發(fā)病或死亡率×100%；②效果指數(shù)：效果指數(shù)=對照組發(fā)病率/試驗組發(fā)病率；③抗體陽轉率：抗體陽轉率=抗體陽性人數(shù)/疫苗接種人數(shù)×100%；④抗體幾何平均滴度。小結：隊列研究和實驗性研究的異同點。（2002,2003）相同點：都是由因及果的研究方法。均需設立對照組。均可確證暴露與疾病的因果關系。都有助于了解疾病的自然史。不同點：（1）隊列研究屬于觀察法，不采取人為的干預措施。實驗性研究屬于實驗法，有人為的干預措施，這是根本區(qū)別。（2）隊列研究的暴露是在研究開始之前客觀存在的，并按照是否暴露分組。實驗性研究的暴露（干預措施）是根據(jù)研究目的人為施加的。（3）實驗性研究的對象均來自同一總體的樣本人群，并隨機分配到實驗組和對照組，使得兩組均衡可比。隊列研究無法隨機化。觀察性研究和實驗性研究的不同。（2009）實驗性研究有根據(jù)研究目的人為施加的干預措施，這是根本不同點。而觀察性研究是對客觀存在的因素被動的觀察和記錄。實驗性研究采用隨機分組的方式將研究對象分到實驗組和對照組，控制了研究中的偏倚和混雜。觀察性研究條件難以控制，無法隨機化。實驗性研究具有均衡可比的對照組，其研究對象是來自同一總體的樣本人群，其基本特征，自然暴露因素和預后效應相同，與觀察性研究不同。應用不同：實驗性研究用于驗證病因假設和疾病預防措施和治療效果的評價，觀察性研究主要用于獲得病因線索，檢驗病因假設。篩檢1.篩檢（screening）：篩檢或稱篩檢是運用快速簡便的試驗，檢查或其他方法，將健康人群中那些可能有病或缺陷，但表面健康的個體，同那些可能無病者鑒別開來。篩檢是從健康人群中以早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療為目的的一系列醫(yī)療實踐組成的衛(wèi)生醫(yī)療服務活動。目的與應用：①在外表健康的人群中發(fā)現(xiàn)可能患某病個體，進一步確診和早期治療，實現(xiàn)二級預防（即三早預防，如開展糖尿病篩檢）；②發(fā)現(xiàn)人群中某些疾病的高危個體，從病因學采取措施，減少疾病的發(fā)生，達到一級預防（即病因預防，篩檢高血壓預防腦卒中）；③識別疾病的早期階段，幫助了解疾病自然史，揭示疾病的冰山現(xiàn)象（如子宮頸癌機會篩查以發(fā)現(xiàn)子宮頸上皮內瘤變者）。2、篩檢的實施原則：①篩檢的疾?。?）所篩檢的疾病或狀態(tài)應該是該地區(qū)現(xiàn)階段的重大公共衛(wèi)生問題，即患病率水平高且能對人群健康和生命造成嚴重危害；2）對所篩檢疾病或狀態(tài)的自然史有比較清楚的了解；3）有足夠長的可識別的臨床前期和臨床前期識別標志；4）對篩檢疾病或狀態(tài)的預防效果及其副作用有清楚地認識。②疾病的篩檢試驗：要求試驗方法簡單，經(jīng)濟，安全，準確且容易被接受。③疾病的治療：對篩檢試驗陽性者可提供有效的治療方法和干預措施。④整個篩檢項目：應該有較高的成本-效益比，在臨床、社會和倫理（個人意愿、有益無害、公平公正）等方面群眾和醫(yī)護人員可以接受。3、篩檢試驗的評價指標：①真實性：亦稱效度，指測量值與實際值相符合的程度，又稱準確性。靈敏度與假陰性率：靈敏度（sensitivity）：又稱真陽性率，即實際有病而按該篩檢試驗的標準被正確判為有病的百分比，它反映了篩檢試驗發(fā)現(xiàn)病人的能力。靈敏度=A/A+C*100%假陰性率：又稱漏診率，指實際有病，根據(jù)篩檢試驗被確定為無病的百分比，他反映了篩檢試驗漏診病人的情況。假陰性率=C/A+C*100%關系：靈敏度和假陰性率之間為互補關系，靈敏度=1—假陰性率，及靈敏度越高，假陰性率越低。特異度與假陽性率特異度（specificity）：又稱真陰性率，即及實際無病按照該篩檢試驗標準正確的判定為無病的百分比，他反映了篩檢試驗確定非病人的能力。特異度=D/B+D*100%假陽性率：又稱誤診率，即實際無病，但根據(jù)篩檢試驗被判定為有病的百分比，他反映篩檢試驗誤診病人的情況。假陽性率=B/B+D*100%正確指數(shù)（約登指數(shù)）：是靈敏度和特異度之和減去1，表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正病人和非病人的總能力。范圍在0~1之間，正確指數(shù)越大，真實性越高。似然比（likelihoodratio）：屬于同時反映靈敏度和特異度的復合指標，即有病者中的得出某一篩檢結果的概率與無病者中得出這一概率的比值（注意是有病者/無病者），該指標全面反映了篩檢試驗的診斷價值，非常穩(wěn)定。（計算只涉及靈敏度和特異度，不受患病率影響）+LR=真陽性率/假陽性率=靈敏度/1-特異度-LR=假陰性率/真陰性率=1-靈敏度/特異度+LR該指標反映了篩檢試驗正確判斷陽性的可能性是錯誤判斷陽性可能性的倍數(shù)，比值越大，試驗結果陽性時為真陽性的概率越大；-LR該指標反映了篩檢試驗錯誤陰性的可能性是正確判斷陰性的可能性的倍數(shù)，比值越小，試驗結果陰性時為真陰性的可能性越大。陽性似然比越大，篩檢試驗的診斷價值越高。陰性似然比越小，篩檢試驗的診斷價值也越高。陽性似然比越大、陰性似然比越小，兩者均可以推出靈敏度、特異度較大。②可靠性：也稱信度、精確性/度或可重復性，表示測量結果的穩(wěn)定程度。標準差和變異系數(shù)。符合率和Kappa值。Kappa值范圍介于-1和+1之間，一般認為在~為中高度一致，≥為一致性極好，≤為一致性差。③預測值：是應用篩檢試驗結果來估計受檢者患病和不患病可能性的大小。陽性預測值（positivepredictivevalue，PPV）：是指篩檢試驗陽性者患目標疾病的可能性。陽性預測值=A/A+B*100%2）陰性預測值（negativepredictivevalue，NPV）：是指篩檢試驗陰性者不患目標疾病的可能性。陰性預測值=D/C+D*100%預測值與篩檢試驗的靈敏度、特異度和篩檢人群的患病率有關。1）靈敏度和特異度一定時，患病率越高，則陽性預測值越高、陰性預測值越低；2）目標人群患病率一定時，靈敏度越高，則陰性預測值越高；特異度越高，則陽性預測值越高；3）患病率不變時，降低靈敏度，特異度將提高，此時陰性預測值將下降，陽性預測值將升高；4）患病率一定時，靈敏度特異度高，陽性預測值和陰性預測值也高。篩檢試驗陽性結果的臨界點的選擇?？紤]一下幾個方面：①如疾病的預后差，漏診病人可能帶來嚴重后果，且又有可靠的治療方法，則臨界點左移，以提高靈敏度。（增多的假陽性者可在進一步的診斷實驗被排除）②如疾病預后不嚴重且診療方法不理想，臨界點可右移，提高特異度，增加的假陰性者在今后的再次篩檢中被檢出。③如果假陽性者進一步診斷的費用太高，可考慮將臨界點右移。④如果靈敏度和特異度同等重要，可將臨界點定在非病人與病人的分布曲線的交界處。除以上4種情況外，人們常用受試者工作特征曲線（receiveroperatorcharacteristiccurve，ROC曲線）來決定最佳臨界點。曲線的橫軸表示假陽性率（1-特異度），縱軸表示真陽性率（靈敏度）。通常將最接近ROC曲線左上角哪一點定位最佳臨界點，可同時滿足靈敏度和特異度相對最優(yōu)。ROC曲線下面積越接近1，診斷的真實度越高；越接近，診斷的真實度越低，當?shù)扔跁r無診斷價值。5、評價一項篩檢計劃的主要內容（2003,2007）①篩檢試驗的評價具體過程，先確定適宜的金標準—用金標準篩選適量的目標疾病患者和非患者--然后用待評價的篩檢試驗在對他們檢測一次--最后將所獲結果與金標準結構進行比較，用一系列指標（真實性，可靠性，預測值）來評級篩檢試驗的診斷價值。為了減少偏倚，過程應遵循盲法原則。②篩檢效果的評價收益，也成收獲量，指篩檢后使原來為發(fā)現(xiàn)的病人得到診斷和治療。發(fā)現(xiàn)病人越多，收益越大越好。提高收益的方法：選擇患病率高的人群即高危人群；選用靈敏度高的篩檢試驗；采用聯(lián)合試驗。聯(lián)合試驗：在實施篩檢時，可采用兩種或兩種以上的篩檢試驗檢查同一受試對象，以提高篩檢的靈敏度和特異度，增加篩檢的收益，這種方式稱為聯(lián)合試驗。類型如下:①串聯(lián)試驗：或稱系列試驗，即全部篩檢試驗均為陽性者才定為陽性，可以提高特異度，但使靈敏度降低。②并聯(lián)試驗或稱平行試驗，即全部篩檢試驗中，任何一項篩檢試驗陽性就可定為陽性，可提高靈敏度，卻降低了特異度。生物學效果評價：通過比較篩檢人群和未篩檢人群的病死率，死亡率，生存率、效果指數(shù)、絕對危險度降低、相對危險度降低、需要篩檢人數(shù)等指標，對篩檢效果進行評價。衛(wèi)生經(jīng)濟學效果：原則上一項好的篩檢計劃，要求發(fā)現(xiàn)和確診的病人要多，而投入的衛(wèi)生資源要少，可進行成本--效果分析，成本--效益分析和成本--效用分析。篩檢評價中存在的偏倚①領先時間偏倚（leadtimebias）：領先時間是指通過篩檢試驗，在慢性病自然史的早期階段，在癥狀出現(xiàn)前提前做出診斷，從而贏得提前治療疾病的時間，即領先時間就是從篩檢發(fā)現(xiàn)到臨床診斷發(fā)現(xiàn)所贏得的時間。領先時間偏倚就是指篩檢診斷時間和臨床診斷時間之差被解釋為因篩檢而延長的生存時間，這種表面上延長的生存時間，實際上是篩檢導致診斷時間提前所致的偏倚。②病程長短偏倚（lengthbias）：疾病檢出的可能性和疾病的進展速度有關。相對于惡性腫瘤而言，非惡性腫瘤生長緩慢有較長的臨床前期，在無明顯臨床癥狀前被篩檢出的機會較大，從而產(chǎn)生篩檢者要比未篩檢者生存時間長的假象。③過度診斷偏倚（overdiagnosisbias）：是病程長短偏倚的一種極端形式。指用于篩檢的病變臨床意義不大，不會發(fā)展至臨床期也不會影響受檢者的壽命，不篩檢就不會被診斷出來，可能會因為其他原因而死亡，但是因為篩檢，這些個體被發(fā)現(xiàn)、確診患病、并被計入患者總體之中，導致經(jīng)篩檢被發(fā)現(xiàn)的患者有較多的生存者或較長的平均生存期，而造成過度診斷偏倚。④志愿者偏倚（volunteerbias）：篩檢參加者與不參加者之間，某些特征可能存在不同，使得通過篩檢發(fā)現(xiàn)的病例的預后較臨床期診斷的病例的預后好。偏倚及其控制1偏倚（bias）：偏倚是隨機誤差以外的，可導致研究結果與真實情況差異的系統(tǒng)誤差，其可發(fā)生于研究的各個環(huán)節(jié)，有方向性，理論上可以避免。一般分為選擇偏倚（代表性，可比性），信息偏倚（錯誤分類），混雜偏倚（除了研究因素其他影響結局的因素）。選擇偏倚（selectionbias）：是指被選入到研究中的研究對象，與沒有入選者特征上的差異所導致的系統(tǒng)誤差。此種偏倚在確定研究樣本，選擇比較組時容易發(fā)生，也可產(chǎn)生于資料收集過程中的失訪或無應答?？砂l(fā)生在各種研究中，以病例對照研究和現(xiàn)況研究最為常見。包括：入院率偏倚，現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚，檢出癥候群偏倚，無應答偏倚，易感性偏倚。①入院率偏倚（admissionbias）：又稱伯克森偏倚（Berksonbias），指當以醫(yī)院病人作為研究對象進行研究時，由于不同患者入院率的不同所導致的系統(tǒng)誤差?？梢允挂蛩豖與無關疾病Y出現(xiàn)強的統(tǒng)計學聯(lián)系。②現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚：又稱為奈曼偏倚（Neymanbias），是指以現(xiàn)患病例為對象進行研究與以新發(fā)病例為對象進行研究時相比，因研究對象的特征差異所致的系統(tǒng)誤差。如進行現(xiàn)況研究和病例對照研究時，病例不包括死亡病例和那些病程短、輕癥或不典型病例。③檢出癥候偏倚：某因素與研究疾病在病因學上無關，但由于該因素的存在導致了所研究疾病相關癥狀或體征的出現(xiàn)，使其及早就醫(yī)，以致該人群比一般人群該病的檢出率高，從而得到該因素與該疾病相關聯(lián)的錯誤結論，由此所致的系統(tǒng)誤差稱為檢出癥候偏倚。如雌激素與子宮內膜癌的關系研究。④無應答偏倚：在特定研究樣本中，無應答者的患病狀況以及對某些研究因素的暴露情況與應答者可不盡相同，從而導致系統(tǒng)誤差，由此導致的偏倚稱為無應答偏倚。失訪是無應答的一種表現(xiàn)形式（隊列研究由于研究時間長容易發(fā)生失訪偏倚）。⑤易感性偏倚：某些因素有可能直接或間接地影響研究對象對所研究疾病的易感程度，從而導致某因素與某疾病間的虛假聯(lián)系，由此導致的系統(tǒng)誤差稱為易感性偏倚。健康工人效應即屬于易感性偏倚。選擇偏倚=（-）/，為總人群比值比，為研究樣本比值比。符號表示方向，大小表示程度。了解是否存在選擇偏倚及其程度與方向是困難的，且選擇偏倚很難校正，因此主要通過適當?shù)难芯吭O計和實施予以控制。3、信息偏倚（informationbias）：也稱觀察偏倚，是指在研究實施的過程中，獲取研究所需信息時產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。其在各類研究中均可發(fā)生，可來自于研究對象，調查者，也可來自于儀器，設備，方法等。其表現(xiàn)為研究對象的某種特征被錯誤的分類，如非患病者被錯誤的劃分為患病者，暴露于某因素者被錯誤的劃分為非暴露者。包括回憶偏倚、報告偏倚、暴露懷疑偏倚、診斷懷疑偏倚和測量偏倚。①回憶偏倚：是指研究對象在回憶以往研究因素的暴露情況等信息時，由于準確性或完整性上的差異而導致的系統(tǒng)誤差。在病例對照研究中最常見?？赡茉蛴校徽{查事件發(fā)生時間久；發(fā)生頻率低；調查對象回憶的認真程度不同。②報告偏倚：又稱說謊偏倚，是指在研究信息收集時，由于某些原因，研究對象有意夸大或縮小某些信息而導致的系統(tǒng)誤差。如對職業(yè)危害進行研究時，研究對象可能會夸大某些有害因素的暴露情況。③暴露懷疑偏倚：研究者若事先了解研究對象的患病情況或某結局，可能會采取與對照組不可比的方法探尋認為與某病或某結局有關的因素，如多次認真詢問病例組某因素的暴露史，而不認真詢問對照組，由此導致的系統(tǒng)誤差稱為暴露懷疑偏倚。此種偏倚來自于研究者、信息收集者或信息處理者。④診斷懷疑偏倚：研究者若事先了解研究對象研究因素的暴露情況，在主觀上傾向應該或不應該出現(xiàn)某種結局，在診斷或分析時，有意無意的傾向于自己的判斷，如對暴露者進行的檢查比對照組更為細致等，從而導致的系統(tǒng)誤差稱為診斷懷疑偏倚。此種偏倚多來自研究者，多見于臨床試驗和隊列研究。⑤測量偏倚：是指研究者對研究所需數(shù)據(jù)進行測量時所產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差，如實驗室分析數(shù)據(jù)時所用儀器，設備不準確，測定方法不標準或操作人員技術水平較差均可導致不正確的測量結果，由此導致的系統(tǒng)誤差稱為測量偏倚。測量偏倚=（-）/，一般來說，發(fā)生無差異錯分時，會低估聯(lián)系；發(fā)生有差異錯分時，可低估或高估聯(lián)系。4、混雜偏倚（confoundingbias）又稱混雜，是指在流行病學研究中，由于一個或多個潛在的混雜因素的影響，掩蓋了或夸大了研究因素與疾病之間的聯(lián)系，從而使兩者之間的真正聯(lián)系被錯誤的估計的系統(tǒng)誤差。在分析性研究和實驗性研究中均可發(fā)生，常見于分析性研究（即病例對照研究和隊列研究）?；祀s因素：亦稱外來因素、混雜因子或混雜變量，是指與研究因素和研究疾病均有關，若在比較的人群中分布不均衡，可以歪曲（夸大或縮?。┭芯恳蛩嘏c疾病之間的真實聯(lián)系的因素?；祀s因素的基本特點：①是所研究疾病的危險因素；②與所研究的因素有關；③不是研究因素與研究疾病因果鏈上的中間變量。以上三點是混雜因素成立的基本條件。（以RR為例）混雜偏倚=（RR-）/，RR為存在混雜因素f時，效應估計值；為調整混雜因素f后效應估計值?；祀s偏倚的控制：限制、隨機化、匹配和統(tǒng)計學處理。①限制：在研究設計時針對某些潛在的混雜因素，通過研究對象的入選標準予以控制。如對口服避孕藥與心梗關系進行研究中，考慮到年齡的潛在混雜作用，只選取某一年齡組的對象進行研究。②隨機化：指以隨機化原則與技術使研究對象以同等的幾率被分配在用于比較的各組之中，使?jié)撛诘幕祀s變量在各組件分布均衡，從而排除其混雜作用。隨機化方法常用于實驗性研究，以臨床試驗如RCT中最為常用。③匹配：是指在為研究對象選擇對照時，針對一個或多個潛在的混雜因素，使其與研究對象相似，從而消除這些混雜因素對結果的影響。匹配方法在分析性研究和實驗性研究中均常用。匹配可以消除因素的混雜作用提高研究效率，但同時也失去了對這一因素的分析機會，既不能分析其作為所研究疾病危險因素的作用，又不能分析其與其他因素間的交互作用。由此可見匹配提高研究效率的同時又丟失信息，匹配因素越多丟失的信心越多。因此一般匹配的因素不宜太多，應只列入主要的混雜變量，注意防止匹配過頭。④統(tǒng)計學處理：在資料分析階段，可采取標準化法，分層分析，多因素分析等方法識別和控制混雜因素。第九章病因與因果推斷1、病因：那些能使人群發(fā)病概率增加的因素，就可以認為是疾病的病因，其中某個或多個不存在時，人群疾病發(fā)生的頻率就會下降。該定義具有多因素性，群體性和可預防性的特點。危險因素：在復雜病因所致疾病或未明確病因時，相關致病因素常被稱為危險因素。其有可能是疾病發(fā)生的原因或條件也可能是該疾病發(fā)生的一個環(huán)節(jié)，與疾病的發(fā)生有著明顯的正相關，但又不足以或單獨引起疾病。三角模型：疾病發(fā)生的三角模型也稱流行病學三角，該模型強調致病因子、宿主和環(huán)境是疾病發(fā)生的三要素，它們各占等邊三角形的一個角，當三者處于相對平衡狀態(tài)時，人體保持健康；一旦某要素發(fā)生變化三者失去平衡就將導致疾病。輪狀模型：核心是宿主，其中遺傳物質起著重要作用；外圍的輪子表示環(huán)境，包括生物、理化和社會環(huán)境。機體生活在環(huán)境之中而病因存在于機體和環(huán)境之中，該模型強調了環(huán)境和機體的密切關系。近端和中間病因距離疾病結局近，病因意義相對明確，但涉及的人群面窄，預防的機會小；遠端病因與疾病之間的因果機制可能不是那么明確，但是涉及的人群面廣，預防的機會大。病因的作用方式：一因一?。◣缀醪淮嬖冢?；一因多??；多因一??；多因多病。3、病因研究的方法和步驟①描述性研究：是提出病因假說的主要方法。包括現(xiàn)況調查，生態(tài)學研究，病例報告等?，F(xiàn)況研究通過描述疾病在不同時間，不同地區(qū)，不同人群中的分布特征，從分布規(guī)律中找出病因學線索；生態(tài)學研究通過對某一自然群體與某些可能致病因素的相關性分析來探索可能的病因。②分析性研究：是更深入的探索和檢驗病因的研究方法。包括病例對照研究和隊列研究。病例對照研究屬于回顧性的研究方法，通過病例組和對照組危險因素暴露水平的調查，估計危險因素暴露所致的患病風險；隊列研究是前瞻性研究，基線調查后通過若干年的隨訪，比較暴露組和非暴露組的發(fā)病或死亡率，計算相對危險度，明確危險因素暴露所致疾病發(fā)生風險。③實驗性研究：是驗證病因假設的方法。主要包括臨床試驗，現(xiàn)場實驗和社區(qū)實驗。臨床試驗是驗證病因最為可靠的手段之一，其中隨機對照實驗論證強度最高。它不但可以評價新療法，新藥物的效果，也是探索病因的重要方法?，F(xiàn)場實驗和社區(qū)實驗，目的是為了評價干預措施的效果，同時也是驗證病因的重要方法。應用描述-分析-實驗流行病學的方法研究病因，是流行病學病因研究的三部曲。不同方法的因果關系論證強度的比較：1）強：現(xiàn)場干預實驗（包括現(xiàn)場試驗、社區(qū)試驗）和隨機對照試驗；2）次強：隊列研究；3）中：非隨機對照試驗、病例對照研究、動物實驗；4）弱：現(xiàn)況研究、生態(tài)學研究、病理報告、試管實驗。病因推斷：是確定所觀察到的關聯(lián)是否可能為因果關聯(lián)的過程，包括排除虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系，按Hill標準進行綜合分析。因果關聯(lián)的推斷步驟：通過各種研究建立起可能的因果關聯(lián)后，需要進一步進行科學分析和推斷。①排除虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系：虛假聯(lián)系是指在研究過程中由于某些人為誤差或機遇，使得本來沒有聯(lián)系的某因素和疾病之間表現(xiàn)出了統(tǒng)計學上的聯(lián)系。如研究對象選擇不恰當，測量數(shù)據(jù)的方法有誤，抽樣誤差等均可產(chǎn)生虛假的聯(lián)系。間接聯(lián)系是指本來兩件事情不存在聯(lián)系，但由于兩件事情的發(fā)生都與另外一件事情有關，結果兩件事情出現(xiàn)了統(tǒng)計學上的聯(lián)系，產(chǎn)生了混雜。如年齡長者白發(fā)和癌癥的發(fā)生都多，如果研究白發(fā)和癌癥之間的關系，很容易得到統(tǒng)計學上的聯(lián)系，但這種聯(lián)系是間接關聯(lián)，不能說白發(fā)就是癌癥的病因。②判斷因果關聯(lián)：疾病的因果關聯(lián)是指某一因素的發(fā)生頻率或性質改變造成某一疾病的發(fā)生頻率改變，那么該因素為該疾病的病因，兩者之間存在的聯(lián)系即為因果關聯(lián)。探索因果關聯(lián)時要從各個角度綜合考慮。4、因果推斷的標準：①關聯(lián)的時序性（唯一要求必備的條件）；②關聯(lián)的強度；③關聯(lián)的可重復性；④關聯(lián)的特異性；⑤計量-反應關系；⑥生物學和理性；⑦關聯(lián)的一致性；⑧實驗證據(jù)。在上述8條標準中，關聯(lián)的時序性是必須滿足的；關聯(lián)的強度、關聯(lián)的可重復性、計量-反應關系及實驗證據(jù)有非常重要的意義；其他標準可作為判斷病因時的參考。5、舉例說明病因推斷的準則(Hill準則）用病因推斷的準則分析幽門螺桿菌和十二指腸潰瘍可能的因果關聯(lián)關聯(lián)的時序性：既往有研究從631例不同時期的嬰幼兒和成人收集的外周血標本中篩查幽門螺桿菌感染的標志物，結果表明大多數(shù)成人的感染發(fā)生在嬰幼兒時期，而十二指腸潰瘍的好發(fā)年齡為成人。另一項前瞻性隊列研究表明，隨訪11年發(fā)現(xiàn)，有幽門螺桿局感染者中%發(fā)生了十二指腸潰瘍，而沒有感染者中發(fā)生率僅有%，這些研究均證明幽門螺桿菌的感染早于十二指腸潰瘍的發(fā)生。關聯(lián)的強度：一項美國的巢式病例研究發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌感染者發(fā)生十二指腸潰瘍的風險是非感染者的4倍。說明幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍存在著強的關聯(lián)性。關聯(lián)的可重復性：世界上不同國家大多研究均支持兩者之間的關聯(lián)。關聯(lián)的特異性：70%以上的十二指腸潰瘍患者的胃竇部可檢出幽門螺桿菌；感染幽門螺桿菌者發(fā)生十二指腸潰瘍的比率要比沒有感染者高的多；用幽門螺桿菌感染動物，能致胃十二指腸潰瘍，病理改變與人相似；根除性治療幽門螺桿菌感染可預防十二指腸潰瘍的復發(fā)。以上發(fā)現(xiàn)均支持兩者之間關聯(lián)的特異性。劑量-反應關系：過去30年間，歐美許多國家發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌人群的感染率出現(xiàn)了明顯的下降，而十二指腸潰瘍的發(fā)病率和患病率也隨之下降，存在著較為明顯的劑量反應關系。生物學合理性：大量研究表明，幽門螺桿菌感染后定植于胃竇部粘膜的上皮表面，通過釋放細胞毒素，直接刺激為胃竇G細胞增加胃泌素的分泌導致胃酸分泌過多等造成十二指腸潰瘍，符合生物學的合理性。關聯(lián)的一致性：許多基礎和臨床研究表明幽門螺桿菌可引起胃竇炎和胃酸分泌過多。因此支持兩者之間因果關系的一致性。實驗證據(jù)：既往治療十二指腸潰瘍用抑酸藥物痊愈后一年有60%~90%復發(fā)，后采用根除幽門螺桿菌治療方法，復發(fā)率降到5%以下。這些研究結果是兩者之間存在因果聯(lián)系最有力的證據(jù)之一。傳染病流行病學傳染?。菏怯刹≡w引起的，能在人與人、動物與動物以及人與動物之間互相傳播的多種疾病的總稱。傳染病流行病學：是研究傳染病在人群中發(fā)生、流行過程和傳播規(guī)律，探討影響傳染病流行的因素，制定預防和控制傳染病流行的策略和措施的一門學科。隱伏/隱性感染：是指病原體侵入機體后，僅引起機體產(chǎn)生特異性的免疫應答，病原體存在于某些組織或細胞中，既不繁殖也不具傳染性，也不出現(xiàn)臨床癥狀。在某些特定條件下病原體可被激活繁殖，疾病急性發(fā)作而出現(xiàn)癥狀。流行過程：是傳染病在人群中連續(xù)傳播的過程，包括病原體從傳染源排出，經(jīng)過一定的傳播途徑，侵入易感者機體而形成新的感染的整個過程。流行過程必須具備傳染源，傳播途徑，易感人群三個基本環(huán)節(jié)。2、傳染源：是指體內有病原體生長，繁殖并且能排除病原體的人和動物。包括病人（最重要），病原攜帶者和受感染的動物。帶病原體的死亡動物稱為傳播媒介。①病人：病人的病程發(fā)展通常分為三個時期，即潛伏期、臨床癥狀期和恢復期。潛伏期（incubationperiod）：自病原體侵入機體到最早臨床癥狀出現(xiàn)這一段時間稱為潛伏期。潛伏期的長短因不同病種而異，但各種傳染病的潛伏期均相對穩(wěn)定在一定范圍。潛伏期的流行病學意義及用途：1）判斷患者受感染的時間，借此追蹤傳染源，尋找傳播途徑；2）確定接觸者留驗，檢疫和醫(yī)學觀察期限，一般將平均潛伏期加1~2天，危害嚴重者可按該病的最長潛伏期；3）確定免疫接種時間；4）評價預防措施效果，一項預防措施，經(jīng)過一個潛伏期，如果發(fā)病人數(shù)明顯下降，則認為可能與措施有關；5）潛伏期的長短還可影響疾病的流行特征，一般潛伏期短的疾病，常以暴發(fā)形式出現(xiàn)。臨床癥狀期：是傳染性最強的時期。恢復期：對大多數(shù)傳染病來說不具有傳染性，但有些傳染?。ㄈ绨缀?、痢疾、傷寒、乙型肝炎等）癥狀消失后一段時間內仍可排除病原體。凡臨床癥狀消失后病原體攜帶時間在三個月以內者稱為暫時性病原攜帶者，超過三個月為慢性。②病原攜帶者：是指沒有任何臨床癥狀而能排出病原體的人，是帶菌者，帶毒者和帶蟲者的統(tǒng)稱。（潛伏期病原攜帶者，恢復期病原攜帶者，健康病原攜帶者）病原攜帶者作為傳染源的意義大小，不僅取決于攜帶者的類型、排除病原體的數(shù)量，持續(xù)時間，更重要的取決于攜帶者的職業(yè)、生活行為、活動范圍，以及環(huán)境衛(wèi)生狀況、生活條件及衛(wèi)生防疫措施等。③受感染的動物：動物作為傳染源的意義取決于人與動物的接觸機會和密切程度。傳播途徑：是指病原體從傳染源排出后，侵入新的易感宿主之前，在外環(huán)境中所經(jīng)歷的全過程。傳染病可通過一種或多種途徑傳播。傳播媒介：在外界的病原體必須借助一定的物質如水、空氣、食物等才能進入易感宿主體內，這些物質稱為傳播因素或傳播媒介。①經(jīng)空氣傳播：傳播方式包括經(jīng)飛沫、飛沫核和塵埃。流行病學特征：1）因為傳播途徑容易實現(xiàn)，因此傳播廣泛，發(fā)病率高；2）冬春季節(jié)高發(fā)；3）兒童少年多見；4）在未免疫的人群中，發(fā)病率呈周期性升高現(xiàn)象。5）受居住條件和人口密度的影響。②經(jīng)水和食物傳播：水包括飲用水污染和疫水接觸。水流行病學意義：1）流行范圍與供水范圍一致，有飲用同一水源史；2）如水源經(jīng)常受到污染，則病例終年不斷；3）發(fā)病無年齡，性別，職業(yè)差異；4）停用污染水源或采取消毒，凈化措施后，暴發(fā)或流行即可平息。疫水流行病學意義：1）病人有疫水接觸史，發(fā)病有職業(yè)差異，主要是接觸疫水的職業(yè)；2）發(fā)病有季節(jié)性和地區(qū)性；3）大量易感者進入疫區(qū)后接觸疫水可致暴發(fā)和流行；4）對疫水處理和加強個人防護，可控制病例發(fā)生。食物流行病學意義：1）病人有進食某一食物史，不食用者不發(fā)??；2）一次大量污染可至暴發(fā)，潛伏期較短，流行的持續(xù)時間也較短；3）停止供應污染食物后，暴發(fā)可平息；4）食物多次被污染，暴發(fā)和流行可持續(xù)較長的時間。③經(jīng)接觸傳播（直接接觸，性病，狂犬??；間接接觸）間接接觸傳播的傳染病的流行特征：1）病例一般呈散發(fā)，可在家庭或同住者之間傳播，可呈現(xiàn)家庭和同住者中病例聚集的現(xiàn)象；2）個人衛(wèi)生習慣不良和衛(wèi)生條件差的地區(qū)，發(fā)病較多；3）加強傳染源管理，嚴格消毒制度，注意個人衛(wèi)生，可減少此類傳播；④經(jīng)媒介節(jié)肢動物傳播（機械攜帶、生物學傳播）流行病學意義：1）地區(qū)性分布特征明顯的節(jié)肢動物傳播的傳染病具有明顯的地區(qū)分布，那些分布廣泛的節(jié)肢動物傳染的疾病則沒有明顯的地區(qū)差異；2）呈現(xiàn)一定的季節(jié)性，主要由于節(jié)肢動物呈季節(jié)性消長，病原體在節(jié)肢動物體內的繁殖也受季節(jié)影響；3）有明顯的職業(yè)特性，主要與接觸機會有關；4）有明顯的年齡差異，傳播廣泛的疾病，青壯年高發(fā)；在老疫區(qū)，兒童發(fā)病率較高；新遷入疫區(qū)者發(fā)病年齡差異不明顯。⑤經(jīng)土壤傳播⑥醫(yī)源性傳播⑦垂直傳播⑧多途徑傳播4、人群易感性：人群作為一個整體對傳染病的易感程度稱為人群易感性，其高低取決于該人群中易感個體所占的比例。如果人群中有足夠的免疫個體，對易感者與感染者的接觸可以起到阻擋作用，即形成免疫屏障，使易感者感染的概率大大降低，從而阻斷傳染病的流行。5、疫源地（epidemicfocus）：傳染源及其排出的病原體向周圍播散所能波及的范圍稱為疫源地，疫源地是構成傳染病流行過程的基本單位。每個傳染源可單獨構成一個疫源地，但在一個疫源地內可同時存在一個以上的傳染源。通常把范圍較小的疫源地或單個傳染源構成的疫源地稱為疫點，較大范圍的疫源地或若干疫源地連成片時稱為疫區(qū)。疫源地消滅必須具備三個條件：①傳染源以被移走（住院或死亡）或不在排出病原體（治愈）；②通過各種措施消滅了傳染源排出于外環(huán)境病原體；③所有的易感接觸者，經(jīng)過該病的最長潛伏期而未出現(xiàn)新病例或證明未受感染。具備了這三個條件，針對疫源地的各種防疫措施即可結束。影響傳染病流行的因素：①自然因素：主要包括氣候、地理、土壤和動植物等因素，對流行過程的三個環(huán)節(jié)都有影響。自然因素對動物傳染源的影響較大，對經(jīng)蟲媒傳播的傳染病影響最為明顯，對易感者的影響較小。②社會因素：包括人類的一切活動，抗生素和殺蟲劑的濫用、城市化和人口爆炸、戰(zhàn)爭動亂難民潮和饑荒、全球旅游業(yè)的集聚發(fā)展、環(huán)境污染和破壞造成生態(tài)惡化。我國的法定報告?zhèn)魅静∮?類39種：甲類2種鼠疫和霍亂；乙類26種如傳染性非典型肺炎，人感染高致病性禽流感、肺結核、甲型H1N1流感等；丙類有11種。報告時限：發(fā)現(xiàn)甲類和按甲類管理的乙類（肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人時），應于2小時內進行網(wǎng)絡直報；對其他乙類、丙類傳染病病人、疑似病人等應在24小時內進行網(wǎng)絡直報。針對傳染源的預防措施：主要是為了消除或減少其傳播作用，對不同類型的傳染源需采取不同的措施。①病人：對病人的措施主要是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早隔離、早治療，其中關鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷。②病原攜帶者：對重要疾病的病原攜帶者要做好登記、管理和隨訪，直至其病原體檢查2~3次陰性為止。飲食行業(yè)工作需暫時離開崗位，久治不愈的傷寒或病毒性肝炎病原攜帶者不得從事食品工作，艾滋病、乙型和丙型病毒性肝炎等攜帶者嚴禁做獻血員。③接觸者：留驗（即隔離觀察，甲類傳染病接觸者應進行留驗，指定場所觀察限制活動）；醫(yī)學觀察（對乙類和丙類傳染病密切接觸者按傳染病的最長潛伏期采取的措施，可正常學習工作等，但必須接受體檢、測量體溫病原學檢查等醫(yī)學觀察）；應急接種和藥物預防（對危害較重且潛伏期較長的傳染病的密切接觸者可進行應急接種和藥物預防）④動物傳染源：危害大經(jīng)濟價值不大的應徹底消滅；危害不大且經(jīng)濟價值高的病畜可隔離治療。終末消毒（terminaldisinfection）：是當傳染源痊愈、死亡或離開后所作的一次性徹底消毒，從而完全清除傳染源所播散、留下的病原微生物。針對易感者的預防措施：①免疫預防：是提高機體免疫力的一種特異性預防措施，包括主動免疫和被動免疫。②藥物預防：是傳染病發(fā)生流行時的一種應急預防措施，但作用時間短、效果不鞏固，應用具有較大的局限性。③個人防護：要養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣。傳染病流行時易感者的個人防護措施也是非常重要的。傳染病暴發(fā)的應急措施：根據(jù)傳染病防治法的規(guī)定，在甲類和乙類傳染病暴發(fā)流行時，當?shù)卣畱⒓唇M織力量按照預防控制預案進行防治，切斷傳染源的傳播途徑，必要時報經(jīng)上一級政府決定。限制或停止集市，集會，影劇院演出或者其他人群聚集活動。停工，停業(yè)，停課。臨時征用房屋，交通工具。封閉被傳染病病原體污染的公共飲用水源，食品以及相關物品。控制或捕殺染疫野生動物，家禽家畜。封閉可能造成傳染病擴散的場所。同時各級衛(wèi)生防疫部門應積極實施有效的措施控制疫情，醫(yī)療部門應積極治療