2022年醫(yī)學(xué)專題-本科結(jié)締組織病

結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)病

第一頁，共六十四頁。第一節(jié)紅斑狼瘡(hónɡbānlánɡchuānɡ)

是一種自身(zìshēn)免疫性結(jié)締組織病。可分為

1、盤狀紅斑狼瘡；2、亞急性皮膚型紅斑狼瘡；3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

第二頁，共六十四頁。

約15%系統(tǒng)性紅斑狼瘡(hónɡbānlánɡchuānɡ)(SystemicLupusErythematosus,SLE)患者可伴有盤狀紅斑狼瘡(DiscoidLupusErythematosus,DLE)樣皮損，約4-5%播散性盤狀紅斑狼瘡(DisseminatedDiscoidLupusErythematosus,DDLE)患者可發(fā)展為SLE。第三頁，共六十四頁。【病因】

本病的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為(rènwéi)與下列因素有關(guān)。1、遺傳因素：2、感染因素：3、物理因素：4、藥物因素：5、內(nèi)分泌因素：第四頁，共六十四頁?！静∫?bìngyīn)】1、遺傳因素

在SLE患者的一級或二級親屬中發(fā)病率遠(yuǎn)較正常人群(rénqún)高，在單卵雙胞胎兒中一致發(fā)病的比率約24-69%，幾乎100%抗核抗體陽性并有高γ球蛋白血癥，先天補(bǔ)體缺陷尤其C2、C4缺陷患者易產(chǎn)生SLE，患者的易感性和人類白細(xì)胞抗原（HLA）有關(guān)?？傊畬俣嗷蜻z傳。

第五頁，共六十四頁?！静∫?bìngyīn)】2、感染因素：有人認(rèn)為SLE的發(fā)病與某些病毒，特別慢病毒、持續(xù)而緩慢的感染有關(guān)。3、物理因素:紫外線可使表皮細(xì)胞的DNA抗原(kàngyuán)發(fā)生改變。激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生抗DNA抗體使病情惡化，約1/3病例對日光敏感。寒冷、外傷、精神創(chuàng)傷均可影響病情的發(fā)展。

第六頁，共六十四頁?！静∫?bìngyīn)】4、藥物因素(yīnsù):致病藥物有普魯卡因酰胺、肼苯噠嗪、口服避孕藥、苯妥英鈉、青霉素、甲基多巴、異煙肼、磺胺類等。可誘發(fā)本病或促使病情加重。5、內(nèi)分泌因素:鑒于本病女性患病顯著較男性為多，在生育期發(fā)病，認(rèn)為雌激素與本病發(fā)生有關(guān)。第七頁，共六十四頁?！景l(fā)病(fābìng)機(jī)制

】

發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜。綜合紅斑狼瘡的病因，其發(fā)病機(jī)制可能是具有遺傳素質(zhì)的個體在以上各種因素的作用下，機(jī)體免疫機(jī)能紊亂，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)失常，使抑制性T淋巴細(xì)胞功能受損，B淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)，產(chǎn)生過量的自身抗體（如ANA抗體、抗dsDNA、抗ssDNA、ENA等抗體），這些(zhèxiē)自身抗體與相應(yīng)的抗原形成免疫復(fù)合物，通過變態(tài)反應(yīng)，使細(xì)胞或組織受損，產(chǎn)生病變。

第八頁，共六十四頁?！九R床表現(xiàn)

】一、盤狀紅斑狼瘡(hónɡbānlánɡchuānɡ)（DLE）

發(fā)病年齡：多見于中年女性。

皮損好發(fā)部位：好發(fā)于暴露部位，尤以面部中央鼻梁及兩側(cè)顴頰部，典型者呈蝶形外觀，其次口唇、耳殼、頭皮、手背、胸背、趾背。第九頁，共六十四頁。【臨床表現(xiàn)

】

皮損特點：皮損是境界清楚，邊緣略高起的環(huán)形、不規(guī)則形暗紅至紫紅色斑塊，表面覆蓋灰白色粘著性鱗屑(línxiè)，剝?nèi)[屑(línxiè)可見底面有角質(zhì)栓刺，日久中央萎縮伴毛細(xì)血管擴(kuò)張和色素減退，周邊有色素沉著。頭皮受累時，日久可有萎縮性瘢痕和毛發(fā)脫落。第十頁，共六十四頁?！九R床表現(xiàn)

】

唇粘膜受損可發(fā)生糜爛或潰瘍，日久中央萎縮。自覺不同程度瘙癢或灼熱感。少數(shù)患者有低熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛(suāntòng)、很少累及內(nèi)臟。第十一頁，共六十四頁。【臨床表現(xiàn)

】

皮疹僅限于頭面部的為局限性盤狀紅斑狼瘡。皮疹除頭面部外可波及全身(quánshēn)的稱為播散性DLE。約4-5%DLE可轉(zhuǎn)化為SLE。第十二頁，共六十四頁。【實驗室檢查(jiǎnchá)

】

ESR快，γ球蛋白升高，類風(fēng)濕因子陽性，輕度貧血，30%的患者(huànzhě)抗核抗體陽性。第十三頁，共六十四頁。【組織(zǔzhī)病理

】

表皮角化過度，毛囊(máonáng)角栓，表皮萎縮，基底細(xì)胞液化變性，真皮上部水腫，真皮淺層結(jié)締組織有纖維蛋白樣變性。血管和附屬器周圍有灶性淋巴細(xì)胞浸潤。第十四頁，共六十四頁。【診斷(zhěnduàn)及鑒別診斷

】

[診斷]根據(jù)(gēnjù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合病理檢查可作出診斷。[鑒別診斷]扁平苔蘚、多形紅斑。第十五頁，共六十四頁?！局委煛?/p>

患者應(yīng)避免日曬、紫外線照射、寒冷刺激、過勞、勿用光感性(gǎnxìng)藥物——磺胺類、四環(huán)素類、焦油類等。

局部治療：對局限性DLE以此治療為主——避光劑5%喹寧軟膏；皮質(zhì)激素乳劑外擦；皮損內(nèi)注射皮質(zhì)激素。第十六頁，共六十四頁。【治療】內(nèi)用藥物：對播散性的DLE，除局限治療外，還需內(nèi)服氯喹，反應(yīng)停，菸酰胺，維生素B12、E及中藥治療。上述(shàngshù)治療無效者可以口服低至中量強(qiáng)的松。第十七頁，共六十四頁。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(hónɡbānlánɡchuānɡ)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種侵犯全身結(jié)締組織和多器官的炎癥性自身免疫(miǎnyì)疾病。多見于青中年婦女，男女比例約為1：9。第十八頁，共六十四頁。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(hónɡbānlánɡchuānɡ)（SLE）

發(fā)病年齡：青中年(zhōngnián)女性多見，男女比例約為1：9。

皮損好發(fā)部位：暴露部位，如面、額、耳廓、上肢伸側(cè)、指趾末端、甲周等

皮損特點：典型特征性皮疹為面部及雙頰和鼻梁處的蝶形紅斑，呈水腫性鮮紅或紫紅色斑，界清或不清，表面光滑或有灰白色薄鱗屑。消退后不留疤痕，無萎縮，甲周紅斑及指趾末端紫紅斑點、瘀點、弧形斑均有診斷價值。

第十九頁，共六十四頁?！九R床表現(xiàn)

】

非特征性皮疹：為彌漫性或額頂部參差不齊的短發(fā)（狼瘡(lángchuāng)發(fā)），毛發(fā)稀疏。有雷諾現(xiàn)象、壞死性血管炎、血栓性靜脈炎、網(wǎng)狀青斑、多形紅斑、蕁麻疹、紫癜等。在整個病程中出現(xiàn)皮損者占90％。第二十頁，共六十四頁?！九R床表現(xiàn)

】

此外，多數(shù)患者有發(fā)熱、乏力、95%的患者有關(guān)節(jié)酸痛、體重下降等，75%患者可發(fā)生(fāshēng)腎臟損害，表現(xiàn)為腎炎和腎病綜合征，SLE的腎臟損害稱狼瘡性腎炎，是SLE致死的主要原因。此外尚有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的損害。第二十一頁，共六十四頁。【實驗室檢查(jiǎnchá)

】1、全血減少：中度貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、淋巴細(xì)胞減少。2、血沉升高、類風(fēng)濕因子（RF）陽性、A/G倒置(dàozhì)、蛋白尿、血尿、管型尿。第二十二頁，共六十四頁。【實驗室檢查(jiǎnchá)

】3、SLE細(xì)胞陽性率為70％，抗核抗體（ANA）陽性率為90％，這兩項對診斷SLE有較大特異性?？闺p鏈DNA抗體活動期陽性率高達(dá)93％，抗SM抗體陽性率為35-40%，活動期血清總補(bǔ)體、C3、C4等明顯下降，循環(huán)免疫(miǎnyì)復(fù)合物水平升高等。第二十三頁，共六十四頁?！窘M織(zǔzhī)病理】

基本上同慢性皮膚(pífū)型紅斑狼瘡，有時可伴有真皮水腫和結(jié)締組織以及小血管的纖維蛋白樣變性。第二十四頁，共六十四頁?！久庖卟±怼?/p>

直接免疫熒光檢查（LBT）在皮損、曝光處和非曝光處的外觀(wàiguān)正常的皮膚均可有真皮表皮交界處IgG、IgM、IgA和C3補(bǔ)體的沉積，形成一條熒光帶，約76－92％的患者呈陽性反應(yīng)。第二十五頁，共六十四頁?！驹\斷

】

診斷較困難，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前主要依據(jù)1982年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)作為(zuòwéi)診斷SLE的參考標(biāo)準(zhǔn)。十一項標(biāo)準(zhǔn)（其中臨床表現(xiàn)七項，實驗室檢查四項）中，同時或相繼出現(xiàn)任何四項即可診斷SLE。第二十六頁，共六十四頁?！捐b別(jiànbié)診斷

】

與皮肌炎、日光性皮炎、多形紅斑、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎小球腎炎(shènyán)鑒別第二十七頁，共六十四頁。【治療

】1、避免日曬、寒冷、過勞、感冒、精神創(chuàng)傷和妊娠等。2、病情輕，無內(nèi)臟損害者可選用氯喹結(jié)合非激素類抗炎藥，如阿斯匹林、消炎痛或中藥等，必要時加用小至中等(zhōngděng)劑量皮質(zhì)類固醇激素，如強(qiáng)的松20－40mg/日，頓服。第二十八頁，共六十四頁?！局委?/p>

】3、病情重或伴明顯重要臟器，如腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害者，應(yīng)首選足量的皮質(zhì)類固醇激素內(nèi)服或靜滴，用量相當(dāng)于強(qiáng)的松40－80mg/日或120mg/日，待病情穩(wěn)定(wěndìng)后逐漸減量至10mg/日長期服用，或加服環(huán)磷酰胺50－100mg/日或硫唑嘌呤50－100mg/日或雷公藤片、環(huán)孢素A等，以減少激素的用量。第二十九頁，共六十四頁?！局委?/p>

】4、嚴(yán)重(yánzhòng)腎病者，可試用大劑量激素沖擊療法，如靜滴甲基強(qiáng)的松龍1g/日，不超過3日為一療程，必要時考慮選用大劑量免疫球蛋白沖擊、血漿置換、血漿輸注等。5、同時采用中醫(yī)藥治療，效果更佳。第三十頁，共六十四頁。亞急性皮膚(pífū)型紅斑狼瘡

亞急性皮膚型紅斑狼瘡(hónɡbānlánɡchuānɡ)（SCLE）是一組以環(huán)形紅斑或丘疹鱗屑性皮疹為特征的LE第三十一頁，共六十四頁?！九R床表現(xiàn)

】發(fā)病年齡：中青年多見，男女之比為1：3。好發(fā)部位：面、耳、上胸背、肩、手背(shǒubèi)等處。皮疹特點：丘疹鱗屑型

初為小丘疹，漸擴(kuò)大成斑塊附少許鱗屑，呈銀屑病樣或糠疹樣。

第三十二頁，共六十四頁?！九R床表現(xiàn)

】環(huán)形紅斑型

初為水腫性丘疹，漸向周圍擴(kuò)大為外周輕度(qīnɡdù)浸潤水腫性紅斑，皮損中央消退，呈環(huán)狀、多形狀或不規(guī)則形，表面平滑或有少許鱗屑，愈后不留瘢痕，僅有暫時性色素沉著或持久性毛細(xì)血管擴(kuò)張及色素脫失。患者常伴輕、中度全身癥狀，如關(guān)節(jié)酸痛、低熱、乏力、肌痛，但腎、中樞神經(jīng)較少受損。

第三十三頁，共六十四頁。

【實驗室檢查(jiǎnchá)

】

WBC↓、BPC↓、ESR↑、IgG和丙種球蛋白↑、抗核抗體、抗Ro、抗La抗體陽性(yángxìng)，少數(shù)抗dsDNA、抗Sm抗體陽性(yángxìng)。第三十四頁，共六十四頁?！窘M織(zǔzhī)病理和免疫病理】

基本同DLE，但真皮表皮(biǎopí)連接處免疫球蛋白和C3沉積的陽性率僅為50%。第三十五頁，共六十四頁。【診斷(zhěnduàn)及鑒別診斷(zhěnduàn)】[診斷(zhěnduàn)]臨床表現(xiàn)+實驗室檢查。[鑒別診斷]銀屑病、脂溢性皮炎、多形紅斑等。第三十六頁，共六十四頁?！局委?zhìliáo)

】

基本(jīběn)與輕型SLE治療方法同，只需應(yīng)用非甾體類抗炎藥如水楊酸類、消炎痛、雷公藤制劑、氯喹等治療。

第三十七頁，共六十四頁。

第二節(jié)

皮肌炎

是一種(yīzhǒnɡ)以皮炎和肌炎為主要癥狀的全身結(jié)締組織病。臨床分六型：1、多發(fā)性肌炎（PM）型；2、皮肌炎（DM）型；3、PM-DM伴發(fā)惡性腫瘤型；4、PM-DM與其它結(jié)締組織病重疊型；5、兒童型PM-DM；6、無肌病性皮肌炎。第三十八頁，共六十四頁。【病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)理】

1、遺傳(yíchuán)因素：具有HLA-DR3、HLA-DR52、HLA-DR6、HLA-DR7等基因位點者，危險因素高。第三十九頁，共六十四頁。【病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)理】

2、感染：有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)肌細(xì)胞培養(yǎng)中的柯薩奇A9病毒(bìngdú)可引起肌炎，兒童皮肌炎患者中抗柯薩奇病毒(bìngdú)抗體滴度高于對照組。多發(fā)性肌炎患者中常檢出鼠弓形蟲IgM抗體，抗鼠弓形蟲治療有效。第四十頁，共六十四頁。【病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)理】

3、腫瘤：約20%皮肌炎患者(huànzhě)合并腫瘤，常合并的腫瘤為肺癌、乳腺癌、胃癌、女性生殖器癌等，我國皮肌炎患者并發(fā)的癌腫70%鼻咽癌。第四十一頁，共六十四頁。【病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)理】4、自身免疫：表現(xiàn)在細(xì)胞免疫和體液免疫兩方面。在肌肉損害中，血管周圍有較多B細(xì)胞和部分CD4+T淋巴細(xì)胞浸潤，毛細(xì)血管及小動脈有免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積。另外，在肌纖維中發(fā)現(xiàn)有CD8+T淋巴細(xì)胞浸潤，肌纖維表達(dá)MHCI類分子，這與細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用有關(guān)，同時，患者(huànzhě)血清中存在某些器官特異性自身抗體，如抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12、抗Mas、抗Fer等抗體。第四十二頁，共六十四頁。【臨床表現(xiàn)】多見于40歲以后的女性。皮膚癥狀(zhèngzhuàng)：皮損好發(fā)于面、雙上眼瞼、后頸、上胸V區(qū)、四肢關(guān)節(jié)伸側(cè)，對稱性分布水腫性紅斑、紫紅斑、甲周紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張，雙上眼瞼持久性、水腫性非凹陷性紫紅斑，指、肘、膝關(guān)節(jié)側(cè)面對稱性散在扁平紫紅色、糠狀鱗屑性丘疹（Gottron征）。第四十三頁，共六十四頁?！九R床表現(xiàn)】肌肉癥狀：全身任何部位的橫紋肌可受累，但以四肢近心端肌群如三角肌、股四頭肌易發(fā)病(fābìng)。出現(xiàn)肌無力、疼痛、壓痛或腫脹，后期肌肉萎縮，活動受限。其它癥狀：發(fā)熱、消瘦、貧血、關(guān)節(jié)痛、心肌炎、間質(zhì)性肺炎、雷諾現(xiàn)象、淋巴結(jié)及肝脾腫大、腹脹、腹瀉、便秘、骨質(zhì)疏松。第四十四頁，共六十四頁?！九R床表現(xiàn)】惡性腫瘤：成人皮肌炎并發(fā)惡性腫瘤約為20%，主要為鼻咽癌、肺、肝、乳腺、食管、胃、子宮等。小兒(xiǎoér)患者一般不并發(fā)腫瘤。第四十五頁，共六十四頁?！緦嶒炇覚z查(jiǎnchá)】

1、CPK（肌酸磷酸激酶）↑，ALD（醛縮酶）↑，LDH（乳酸脫氫酶）↑，GOT（谷草轉(zhuǎn)氨酶）↑，ALT（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶）↑。2、尿肌酸排出(páichū)量增高，肌酐排出(páichū)量減少。

第四十六頁，共六十四頁?！緦嶒炇覚z查(jiǎnchá)】3、肌電圖呈肌原性萎縮相改變。4、肌肉活檢：可見(kějiàn)肌組織為局灶性或彌漫性的肌纖維顆粒性及空泡變性、橫紋消失。5、自身抗體：主要有抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12、抗Mas、抗Fer等抗體。6、貧血、ESR↑、免疫球蛋白↑、RF陽性、ANA陽性、WBC↑、蛋白尿。第四十七頁，共六十四頁。

【診斷(zhěnduàn)】典型臨床表現(xiàn)+實驗室檢查(jiǎnchá)，必要時作肌電圖檢查(jiǎnchá)、皮膚肌肉活檢。第四十八頁，共六十四頁。【治療】

一般治療：臥床休息、避免(bìmiǎn)日曬、預(yù)防和處理感染灶，給予大量維生素、高蛋白飲食，物理治療防肌肉萎縮、攣縮。第四十九頁，共六十四頁。【治療】藥物治療：皮質(zhì)激素：為首選藥物，和抗生素合用，尤其小兒患者。成人(chéngrén)劑量強(qiáng)的松40-80mg/日，病情控制后逐漸減量。一般以10-20mg/日維持?jǐn)?shù)月或數(shù)年。免疫抑制劑：當(dāng)激素?zé)o效或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用或有禁忌癥時可用——硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、雷公藤等或甲氨喋呤7.5-15mg/周。第五十頁，共六十四頁。【治療】蛋白同化劑：苯丙酸諾龍或丙酸睪丸酮肌注。其它藥物：氯喹、三磷酸腺苷、輔酶A、大劑量維生素E300-400mg/日，配合(pèihé)使用。中醫(yī)療法：調(diào)整機(jī)體功能，增強(qiáng)抵抗力，減少激素用量和不良反應(yīng)。此外，血漿置換或血漿輸注對重癥皮肌炎有良效。第五十一頁，共六十四頁。第三節(jié)硬皮病硬皮病是一種以皮膚(pífū)及各系統(tǒng)膠原纖維進(jìn)行性硬化為特征的結(jié)締組織病，可分為局限性和系統(tǒng)性兩型。男:女=1:3，80%發(fā)病年齡為11-50歲。第五十二頁，共六十四頁?！静∫蚝桶l(fā)病(fābìng)機(jī)理】

尚不完全清楚。歸納起來多數(shù)認(rèn)為與遺傳因素、感染(gǎnrǎn)因素、結(jié)締組織代謝異常、血管異常、免疫異常等有關(guān)。但還待進(jìn)一步證實。第五十三頁，共六十四頁。【臨床表現(xiàn)】

局限型：無雷諾現(xiàn)象(xiànxiàng)、無肢端硬化、無內(nèi)臟損害。斑塊狀硬斑病－好發(fā)于軀干。皮損為圓形、橢圓形或不規(guī)則形淡紅色水腫性硬斑塊或數(shù)月后漸變淡黃、象牙色，表面干燥、無汗，皮革樣硬度。較常見。第五十四頁，共六十四頁?！九R床表現(xiàn)】泛發(fā)性硬斑病－好發(fā)于四肢、軀干、臀部。多數(shù)硬腫斑塊，伴不同程度色素減退或增加。較少見?？芍職垼钪匦?。線狀硬斑病－沿單側(cè)肢體呈線狀或帶狀分布。皮損明顯凹陷(āoxiàn)，有時皮損下的肌肉、骨骼亦可萎縮。此型多見于兒童、青少年。重者致畸。第五十五頁，共六十四頁。【臨床表現(xiàn)】系統(tǒng)型：前驅(qū)癥狀：雷諾現(xiàn)象，關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、發(fā)熱及食欲(shíyù)減退。第五十六頁，共六十四頁。【臨床表現(xiàn)】皮膚癥狀水腫期：多見于雙手、前臂、面、軀干，呈浮腫發(fā)緊感。硬化期：皮膚變硬、變緊，有蠟樣光澤，手指形如臘腸，面部表情喪失如假面具樣，鼻尖似鷹嘴，口唇變薄，口周皮膚皺褶(zhòuzhě)呈放射狀溝紋，張口受限；指尖可發(fā)生壞死、潰瘍，難愈合。萎縮期：皮膚、皮下組織、肌肉明顯萎縮，色素沉著與脫失交錯，毛細(xì)血管擴(kuò)張。第五十七頁，共六十四頁?！九R床表現(xiàn)】血管損害：雷諾現(xiàn)象：雙手陣發(fā)性蒼白、發(fā)冷、麻木、變青紫、再轉(zhuǎn)為發(fā)紅。骨、關(guān)節(jié)、肌肉損害：關(guān)節(jié)對稱性疼痛、腫脹、僵硬(jiāngyìng)、肌無力、肌痛、甚至肌肉失用性萎縮，骨質(zhì)吸收。內(nèi)臟損害：50%患者食管受累、吞咽困難，70%左