閉經(jīng)的分析與診療

(一)發(fā)病原因

閉經(jīng)有生理性和病理性之分。青春期前、妊娠期、哺乳期、絕經(jīng)后月經(jīng)的停止，均屬于生理性閉經(jīng)。此處討論的只是病理性閉經(jīng)的問題。月經(jīng)是由下丘腦-垂體-卵巢軸的周期性調(diào)節(jié)造成子宮內(nèi)膜周期脫落形成的，因此在下丘腦、垂體、卵巢和生殖道特別是子宮的各個環(huán)節(jié)上出現(xiàn)的任何器質(zhì)性或功能性的變化，均可能引起閉經(jīng)。其他內(nèi)分泌腺的器質(zhì)性和功能性異常，也可能影響月經(jīng)以致發(fā)生閉經(jīng)。(二)發(fā)病機制與月經(jīng)有關(guān)的器官包括子宮、卵巢、垂體及下丘腦，任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙都可能出現(xiàn)閉經(jīng)。根據(jù)障礙發(fā)生的部位可分為子宮性、卵巢性、垂體性及下丘腦性4種類型。

1.子宮性閉經(jīng)閉經(jīng)的原因在子宮。雖卵巢功能正常，但子宮內(nèi)膜不能產(chǎn)生正常的反應(yīng)，因而不來月經(jīng)。引起子宮性閉經(jīng)常見的疾病有：

(1)先天性子宮發(fā)育不全或缺如：胚胎時由于副中腎管發(fā)育不全或不發(fā)育所致。表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)。青春發(fā)育后，第二性征如乳房，外生殖器，陰、腋毛等均發(fā)育正常。若測基礎(chǔ)體溫有時可顯示有排卵，還可表現(xiàn)有周期性乳房脹痛及小腹不適。染色體及性腺均為正常女性。各種卵巢激素及垂體促性腺激素FSH，LH等均在正常女性水平。盆腔檢查及B超證實無子宮。若原發(fā)閉經(jīng)伴周期性腹痛者應(yīng)考慮是先天性子宮或陰道的畸形，如陰道有隔或處女膜閉鎖等。因生殖道不暢，經(jīng)血不能排出。B超可發(fā)現(xiàn)子宮積血和陰道積血。手術(shù)將通道打開會恢復(fù)正常月經(jīng)。而先天性子宮發(fā)育不全或缺如則永遠不會有月經(jīng)。

(2)子宮內(nèi)膜損傷或粘連：常發(fā)生于人工流產(chǎn)后，產(chǎn)后或流產(chǎn)后刮宮，由于過度搔刮損傷了子宮內(nèi)膜，或手術(shù)后感染造成宮腔粘連，出現(xiàn)閉經(jīng)。當(dāng)宮腔部分粘連時，使經(jīng)血不能流出，表現(xiàn)為閉經(jīng)同時伴有周期性腹痛及下墜感。將癥狀與基礎(chǔ)體溫對照，或B超發(fā)現(xiàn)子宮積血，即可明確診斷。

有些感染如結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎，流產(chǎn)或產(chǎn)后嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜炎均可使內(nèi)膜遭破壞而導(dǎo)致閉經(jīng)，一般為繼發(fā)閉經(jīng)。若少女在青春期前感染子宮內(nèi)膜結(jié)核則表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)。(3)子宮治療：子宮或子宮內(nèi)膜切除后或?qū)m腔內(nèi)放射治療后均可出現(xiàn)子宮性閉經(jīng)。

(4)對雄激素不敏感綜合征：又稱睪丸女性化。這是一種特殊形式的子宮性閉經(jīng)。患者核型為46，XY，性腺為睪丸，由于靶器官缺乏雄激素受體或受體不能發(fā)生正常的生物功能，因而未能發(fā)育為正常男性。完全型睪丸女性化外表極似女性，有乳房發(fā)育，但子宮缺如陰道上段為盲端?；颊咄谇啻浩诤笤l(fā)閉經(jīng)來就診。

2.卵巢性閉經(jīng)指原發(fā)于卵巢本身的疾患或功能異常所致的閉經(jīng)。可為先天的，亦可是后天的。卵巢性閉經(jīng)診斷的2個主要內(nèi)分泌指標(biāo)是雌激素水平低落和促性腺激素水平升高。

(1)先天性卵巢發(fā)育不全：又稱Turner綜合征。是少女原發(fā)閉經(jīng)中最多見的一種。這是一種性染色體異常的疾病，多數(shù)是X染色體數(shù)目異常，基本核型是45，X，也可為性染色體結(jié)構(gòu)異常，如X染色體等臂，長臂或短臂的缺失，環(huán)狀X染色體等。還有些是多種核型的嵌合體。本病患者除原發(fā)閉經(jīng)和第二性征不發(fā)育外，多有一組軀體異常表現(xiàn)，如身材矮小、頸狀蹼、多面痣、桶狀胸，肘外翻及其他畸形。少數(shù)與46，XX嵌合的病例可能表現(xiàn)為繼發(fā)閉經(jīng)或偶有正常月經(jīng)。(2)單純性腺發(fā)育不全：包括46，XX單純性腺發(fā)育不全和46，XY單純性腺發(fā)育不全。二者除核型不同外，臨床表現(xiàn)相似。均表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)，第二性征不發(fā)育。個高，四肢長，體形為閹割型。性腺多呈條索狀。核型為XY的性腺易發(fā)生腫瘤。北京協(xié)和醫(yī)院曾報道過5例XY單純性腺發(fā)育不全，均切除性腺，病理證實4例已發(fā)生腫瘤，其中性腺母細胞瘤2例，性索瘤與支持細胞瘤各1例。所以XY單純性腺發(fā)育不全者均應(yīng)盡早手術(shù)切除性腺。

(3)卵巢早衰：又稱早絕經(jīng)，即絕經(jīng)發(fā)生在40歲以前。偶見于20歲以下青年女性。多數(shù)為繼發(fā)閉經(jīng)，極少為原發(fā)閉經(jīng)。卵巢萎縮，雌激素水平低落，F(xiàn)SH升高達絕經(jīng)水平。卵巢早衰的真正機制尚不十分清楚。有人觀察到卵巢早衰與自身免疫系統(tǒng)有關(guān)，因發(fā)現(xiàn)卵巢早衰常與多種自家免疫病相伴隨，如Addison病，甲狀腺炎，甲狀旁腺功能低下，重癥肌無力，糖尿病等，能測出抗卵巢組織的抗體，已觀察到卵巢上有抗促性腺激素受體抗體，阻礙FSH與細胞膜上的受體結(jié)合。亦有報道發(fā)現(xiàn)卵巢早衰有家族因素，患者母親或姐妹中有早絕經(jīng)的情況。(4)卵巢不敏感綜合征：臨床表現(xiàn)同卵巢早衰，可為原發(fā)閉經(jīng)或早絕經(jīng)。與卵巢早衰不同的是此類患者卵巢中有為數(shù)不少的正常卵泡，但處于休止?fàn)顟B(tài)，不能發(fā)育成熟和排卵。卵巢不敏感綜合征的發(fā)病機制亦不十分清楚。較多的解釋是卵巢存在抗促性腺激素受體抗體或受體后生物功能障礙。該病的生殖激素變化與卵巢早衰相同，若B超或腹腔鏡見到卵巢不萎縮且有小卵泡存在，則可以與卵巢早衰進行鑒別。(5)去卵巢綜合征：卵巢切除或組織被破壞。多由于手術(shù)切除雙側(cè)卵巢或雙側(cè)卵巢經(jīng)放射治療后，卵巢組織被破壞以致功能喪失，表現(xiàn)為原發(fā)或繼發(fā)閉經(jīng)。嚴(yán)重卵巢炎癥也可破壞卵巢組織而致閉經(jīng)。

3.垂體性閉經(jīng)垂體的病變所致促性腺激素的合成及分泌障礙，從而影響卵巢功能而導(dǎo)致閉經(jīng)。

(1)原發(fā)性垂體促性腺功能低下：是一種少見的遺傳病，表現(xiàn)為孤立性促性腺激素缺乏，患者常常原發(fā)閉經(jīng)，性征不發(fā)育，有些還伴有嗅覺障礙。垂體促性腺激素FSH與LH以及卵巢性激素均為低水平。

(2)繼發(fā)性垂體前葉功能低下：由于垂體損傷、出血、炎癥、放射及手術(shù)等破壞了垂體前葉功能，造成促性腺激素及垂體前葉其他激素，如促甲狀腺激素及促腎上腺皮質(zhì)激素等的缺乏。故除有性腺功能低下外，有時還會有甲狀腺功能低下和腎上腺皮質(zhì)功能低下，表現(xiàn)出閉經(jīng)、消瘦、乏力、怕冷，低血糖，低血壓、低基礎(chǔ)代謝及性欲減退等。由于產(chǎn)后大出血、休克引起垂體前葉組織缺血壞死而發(fā)生的席漢綜合征是繼發(fā)性垂體前葉功能低下的典型情況。

(3)垂體腫瘤：亦是垂體性閉經(jīng)較常見的病因，可通過直接破壞垂體前葉功能或因破壞了下丘腦與垂體間調(diào)節(jié)通道，干擾了生殖激素的分泌與調(diào)節(jié)，導(dǎo)致閉經(jīng)。垂體腫瘤的種類很多，如生長激素瘤、泌乳素瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤、促性腺激素腺瘤的混合瘤以及無功能垂體腺瘤等。與閉經(jīng)有關(guān)的最常見的垂體瘤是泌乳素瘤。4.下丘腦性閉經(jīng)指障礙在下丘腦或下丘腦以上。由于下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)缺乏或分泌形式失調(diào)而導(dǎo)致閉經(jīng)。包括下丘腦-垂體單位功能異常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)-下丘腦功能異常，以及其他內(nèi)分泌異常引起的下丘腦不適當(dāng)?shù)姆答佌{(diào)節(jié)所致的閉經(jīng)。

(1)下丘腦-垂體單位功能異常：可為先天性下丘腦-垂體功能缺陷，亦可為繼發(fā)于損傷后，腫瘤、炎癥及放射等所致的下丘腦激素GnRH合成和分泌障礙。臨床上最常見的下丘腦-垂體單位功能異常所致的閉經(jīng)是高泌乳素血癥。這是由于下丘腦泌乳素抑制因子(主要是多巴胺)缺乏，使垂體分泌過多的泌乳素。此外，任何其他原因妨礙了多巴胺對泌乳素分泌的抑制，都可發(fā)生高泌乳素血癥。如腫瘤壓迫垂體柄會阻斷多巴胺對泌乳素分泌的抑制;某些藥物因能消耗多巴胺的貯備或阻斷多巴胺受體作用而使泌乳素分泌增加，如甲氧氯普胺(滅吐靈)，氯丙嗪(冬眠靈)等藥物。其他垂體腺瘤、甲狀腺功能低下、吸吮乳頭和胸部刺激等亦可引起泌乳素分泌增加。升高的泌乳素水平還可作用于下丘腦，抑制GnRH的合成與釋放;作用于垂體，降低垂體對GnRH的敏感性;作用于卵巢，干擾卵巢甾體激素的合成。除閉經(jīng)外，泌乳也常常是高泌乳素血癥的重要表現(xiàn)之一。然而許多患者自己不能發(fā)現(xiàn)泌乳，約半數(shù)以上是因閉經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)就診時體檢發(fā)現(xiàn)的。實驗室檢查會發(fā)現(xiàn)血泌乳素水平升高，>30ng/ml，促卵泡激素(FSH)，促黃體生成激素(LH)相當(dāng)或低于正常早卵泡期水平，雌激素水平低落。為除外垂體瘤，應(yīng)做鞍區(qū)影像學(xué)檢查。必要時還應(yīng)當(dāng)檢查視野，以警惕腫瘤壓迫視神經(jīng)所致的視野缺損。

(2)中樞-下丘腦功能異常：精神因素，外界或體內(nèi)環(huán)境的改變可以通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)大腦皮質(zhì)，丘腦及下丘腦的神經(jīng)內(nèi)分泌途徑，或經(jīng)大腦邊緣系統(tǒng)影響下丘腦功能而導(dǎo)致閉經(jīng)。在青年女子中，較常見的典型情況如受精神刺激，情緒緊張或更換環(huán)境后可突然閉經(jīng)。FSH，LH和雌二醇(E2)水平可在正常范圍，由于GnRH脈沖分泌的節(jié)律受到干擾導(dǎo)致無排卵從而出現(xiàn)閉經(jīng)。因刻意減肥，追求苗條身材所致的神經(jīng)性厭食在青少年女孩中屢見不鮮。她們從節(jié)食到厭食或形成怪癖的飲食習(xí)慣，嚴(yán)重消瘦，閉經(jīng)，以致發(fā)生甲狀腺、腎上腺，性腺及胰腺等多器官的功能低下，甚至發(fā)生水及電解質(zhì)紊亂和極度營養(yǎng)不良危及生命，此類患者多數(shù)可追問出與精神心理因素有關(guān)的病史。一般FSH，LH和E2水平均低下。此外，假孕也是一種精神心理因素導(dǎo)致的中樞下丘腦功能異常。常發(fā)生于盼子心切的不育婦女。(3)其他內(nèi)分泌異常引起不適當(dāng)?shù)姆答佌{(diào)節(jié)：

①雄激素過多：過多的雄激素可來自卵巢及(或)腎上腺。臨床上在青少年女子中最常見的是多囊性卵巢綜合征。其主要的病理生理特點是雄激素過多及持續(xù)無排卵，表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)，多毛和肥胖，以及卵巢多囊性增大等一系列癥狀與體征。過多的雄激素主要來源于卵巢，部分來自腎上腺。增加的雄激素在周圍組織內(nèi)轉(zhuǎn)化為雌激素。這種持續(xù)的無周期性的雌激素轉(zhuǎn)化使垂體對Gn-RH的敏感性增強，導(dǎo)致LH分泌增多，并失去周期性，而FSH相對不足。多囊性卵巢綜合征患者血循環(huán)中的雄激素水平約比正常女性高50%～100%。若雄激素異常升高，應(yīng)注意與其他情況進行鑒別，如卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤，酶缺陷所致的先天性腎上腺皮質(zhì)增生及其他性發(fā)育異常。

先天性腎上腺皮質(zhì)增生是女孩中另一種較常見的雄激素過多情況。是由于腎上腺皮質(zhì)在合成類固醇激素過程中缺乏某種酶而生成過多的雄激素，使下丘腦-垂體-性腺軸功能受干擾而出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。除此之外，患者常有不同程度的男性化甚至生殖器畸形。

②甲狀腺激素異常：甲狀腺激素參與體內(nèi)各種物質(zhì)的新陳代謝。因此，甲狀腺激素過多或過少都可直接影響生殖激素及生殖功能，如有些甲亢患者可表現(xiàn)有月經(jīng)過少或閉經(jīng)。

③分泌性激素腫瘤：以卵巢和腎上腺腫瘤多見。腫瘤分泌過多的性激素可通過反饋機制抑制下丘腦及垂體的分泌調(diào)節(jié)功能，破壞其周期性，導(dǎo)致無排卵或閉經(jīng)。根據(jù)血中雌激素或雄激素水平異常增高的特點，可判斷腫瘤分泌激素的性質(zhì)。仔細的盆腔檢查，相應(yīng)部位的影像學(xué)檢查，如盆腔及腎上腺B超、CT掃描、MRI等有助于腫瘤的確診。

④運動與閉經(jīng)：運動員、芭蕾舞演員等因從事大運動量活動，身體中脂肪過少，會出現(xiàn)運動性閉經(jīng)。能量的消耗以及訓(xùn)練和比賽的精神壓力均可影響神經(jīng)內(nèi)分泌代謝功能，使下丘腦GnRH分泌異常，導(dǎo)致閉經(jīng)。⑤藥物性閉經(jīng)：有些藥物能影響下丘腦功能而引起閉經(jīng)，特別是噻嗪類鎮(zhèn)靜藥，大劑量應(yīng)用常能引起閉經(jīng)泌乳，停藥后月經(jīng)能恢復(fù)。少數(shù)婦女注射長效避孕針或長期口服大劑量避孕藥后導(dǎo)致繼發(fā)閉經(jīng)，是藥物對下丘腦-垂體軸持續(xù)性的抑制所致。⑥肥胖：肥胖有時伴其他內(nèi)分泌異常。這里指單純肥胖。體重與下丘腦-垂體-性腺軸關(guān)系密切。脂肪組織是雌激素蓄積場所，又是雄激素腺外轉(zhuǎn)化為雌激素的主要部位。過多的脂肪組織導(dǎo)致雌激素的增加。這種無周期性生成的雌激素通過反饋機制，對下丘腦-垂體產(chǎn)生持續(xù)的抑制，導(dǎo)致無排卵或閉經(jīng)?！痉中驼f明】根據(jù)病理的發(fā)生部位，可以把閉經(jīng)的病原劃分為四個區(qū)：

第一區(qū)下生殖道或子宮病變第二區(qū)卵巢病變第三區(qū)腦垂體病變第四區(qū)下丘腦及中樞神經(jīng)病變其他腎上腺或甲狀腺病變癥狀：編輯本段癥狀和體癥列表\o"子宮性閉經(jīng)"子宮性閉經(jīng)\o"生理性閉經(jīng)"生理性閉經(jīng)\o"經(jīng)期縮短"經(jīng)期縮短\o"腹痛"腹痛\o"垂體性閉經(jīng)"垂體性閉經(jīng)\o"惡心與嘔吐"惡心與嘔吐\o"青春前期閉經(jīng)"青春前期閉經(jīng)\o"經(jīng)期小腹墜痛"經(jīng)期小腹墜痛\o"繼發(fā)性閉經(jīng)"繼發(fā)性閉經(jīng)\o"絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后閉經(jīng)"絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后閉經(jīng)\o"卵巢性閉經(jīng)"卵巢性閉經(jīng)

閉經(jīng)有哪些表現(xiàn)及如何診斷？【臨床表現(xiàn)】1.生理性閉經(jīng)的臨床表現(xiàn)

(1)青春前期閉經(jīng)：女孩6～9歲可從尿中查出去氫表雄酮(DHEA)及其硫酸鹽，10歲起迅速升高，此乃腎上腺功能初現(xiàn)的表現(xiàn)，來源于腎上腺的雄激素促使陰毛、腋毛出現(xiàn)，身材迅速長高，因為下丘腦-垂體-卵巢軸尚待進一步發(fā)育完善，雌激素水平尚低，子宮內(nèi)膜增殖較差，還不會引起出血，故月經(jīng)推遲來潮。初潮前這一階段未見月經(jīng)來潮屬于生理現(xiàn)象，有些女孩在初潮后尚有一年半載的月經(jīng)數(shù)月來潮一次，且為無排卵月經(jīng)也屬正常。(2)哺乳期閉經(jīng)：母乳喂養(yǎng)的婦女在任何時候斷奶，則常在斷奶后2個月恢復(fù)月經(jīng)。

(3)絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后閉經(jīng)：絕經(jīng)過渡期可能數(shù)月出現(xiàn)一次子宮出血，絕經(jīng)后生殖器官逐漸萎縮，子宮也縮小。2.病理性閉經(jīng)的臨床表現(xiàn)(1)子宮性閉經(jīng)及隱經(jīng)：

①無孔處女膜：臨床癥狀逐漸出現(xiàn)，最初可感周期性下腹墜脹、疼痛，進行性加重，血腫壓迫尿道及直腸，可引起排尿及排便困難、恥骨上痙攣性疼痛、肛門墜脹、尿頻、尿急、尿痛，甚至點滴狀排尿。當(dāng)宮腔大量積血時，可導(dǎo)致輸尿管移位、扭曲、積水，甚至腎盂積水。經(jīng)血逆流入盆腔時，可刺激腹膜產(chǎn)生劇烈腹痛。腹部檢查時可捫及一觸痛明顯的包塊，有深壓痛，少數(shù)患者可有輕度肌緊張，反跳痛。婦科檢查時發(fā)現(xiàn)，處女膜變薄膨出，無開口，表面呈紫藍色。肛診可觸及陰道血腫，子宮增大、觸痛，雙附件為臘腸樣條狀包塊、觸痛。病程長者可有不規(guī)則增厚，數(shù)目不等的觸痛結(jié)節(jié)。B型超聲或CT檢查可探及陰道桶狀囊實性腫塊，宮腔及輸卵管內(nèi)積液。

②先天性無陰道：本癥常因青春期不來月經(jīng)，或出現(xiàn)周期性下腹疼痛，或婚后性交困難，或不孕，就診時檢查發(fā)現(xiàn)。乳房、第二性征及外生殖器發(fā)育正常，卵巢功能正常;基礎(chǔ)體溫(BBT)呈雙相型，血生殖激素測定呈育齡婦女周期性變化。若伴有子宮缺如或始基子宮，可無癥狀;若有子宮有功能的內(nèi)膜存在，則可能因?qū)m腔積血有進行性加重的周期性下腹疼痛。婦科檢查時可發(fā)現(xiàn)外陰無陰道口，若婚后較長時間才就診者，可發(fā)現(xiàn)前庭區(qū)有一因性交而形成的淺窩。大多數(shù)患者盆腔內(nèi)可觸及一條索狀痕跡子宮。若患者存在有功能的子宮內(nèi)膜，年齡較小而就診者檢查時可發(fā)現(xiàn)一小子宮，或可觸及正常或增大的痛性子宮，有時可觸及臘腸樣增粗的輸卵管。B超、CT等影像學(xué)檢查可以證實上述發(fā)現(xiàn)，并可發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)畸形。

③陰道橫隔：不完全橫隔者，因經(jīng)血可經(jīng)小孔流出，故無閉經(jīng)。完全性橫隔者因經(jīng)血排出障礙，出現(xiàn)原發(fā)性閉經(jīng)、周期性下腹疼痛等表現(xiàn)。

完全性陰道中、上段橫隔者婦科檢查時可發(fā)現(xiàn)有一定長度、寬度的陰道下段，頂端封閉、觸及一有波動感的隔膜，其上方陰道擴張，似有囊性感。陰道下段橫隔有時不易與陰道閉鎖區(qū)別，仔細的婦科檢查結(jié)合隔后腔穿刺是有效的鑒別方法。

④陰道閉鎖：臨床表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)、周期性下腹疼痛等。婦科檢查見外陰發(fā)育不良，處女膜無孔，但表面色澤正常，無向外膨隆征，肛診時可發(fā)現(xiàn)在距外陰3cm左右的上方有一突向直腸的陰道囊性包塊，腹痛時包塊張力大。經(jīng)腹或經(jīng)直腸B超探查可在距肛門3～4cm上方探及一囊性桶狀包塊，在B超引導(dǎo)下經(jīng)外陰向腫塊穿刺，可抽出陳舊暗紅色血液或巧克力樣糊狀物。Ⅱ型者陰道完全閉鎖，臨床表現(xiàn)也為原發(fā)性閉經(jīng)、周期性下腹疼痛等。婦科檢查在盆腔一側(cè)或較高處有直徑4～8cm的包塊，為畸形的子宮或附件腫物。

⑤宮頸閉鎖：若患者無子宮內(nèi)膜，僅表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，若有子宮內(nèi)膜，其臨床表現(xiàn)與先天性無陰道相似。

⑥先天性無子宮：臨床表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，肛腹診捫不到子宮，B超、CT及MRI亦不能探及子宮的存在。⑦始基子宮：患者表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，肛診及B超等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)一小子宮，僅2～3cm長，腹腔鏡檢或剖腹手術(shù)時可見一扁平實心，0.5～1cm厚的子宮痕跡。

⑧米勒管發(fā)育不全綜合征：表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，生殖道的缺陷包括先天性無陰道，子宮可正常，也可為各種發(fā)育畸形，包括雙角子宮、單角子宮、始基子宮、殘角子宮、雙子宮等，罕為先天性無子宮。該征患者卵巢發(fā)育及功能均正常，因此第二性征發(fā)育正常。約34%的患者合并泌尿道畸形，12%有骨骼畸形，7%有腹股溝疝，4%存在先天性心臟病。若為雙子宮、雙角或單角子宮、殘角子宮，則不引起閉經(jīng)。

⑨創(chuàng)傷性宮腔粘連：臨床表現(xiàn)與粘連部位和程度有一定關(guān)系，但二者間不完全一致。月經(jīng)量少、經(jīng)期縮短、閉經(jīng)、不孕、流產(chǎn)及產(chǎn)科并發(fā)癥是主要臨床癥狀。在宮腔手術(shù)后月經(jīng)量減少或閉經(jīng)，尤其是在產(chǎn)后1周子宮內(nèi)膜再生時刮宮或人工流產(chǎn)手術(shù)后易于損傷內(nèi)膜或葡萄胎患者連續(xù)多次清宮術(shù)后。部分患者有周期性腹痛，雙合診可捫得子宮稍大或正常大，有輕壓痛及雙附件區(qū)壓痛。宮頸內(nèi)口粘連的患者多為人工流產(chǎn)術(shù)后即閉經(jīng)，部分患者因?qū)m腔積血和經(jīng)血逆流入腹腔可表現(xiàn)為腹痛，宮頸舉痛，宮體增大壓痛，陰道后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血液，表現(xiàn)類似異位妊娠。宮腔探針檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口阻塞或狹窄，探針沿子宮屈曲方向及子宮腔軸向前進時，粘連輕者可在受阻后有突破感之后進入宮腔，同時可能有少量暗紅色很稠的血液流出。如為宮腔粘連，探針進入宮腔后感到活動受限。宮頸內(nèi)口嚴(yán)重粘連者則探針不能進入內(nèi)口，需在持續(xù)骶神經(jīng)阻滯麻醉下進行探宮頸口，這種嚴(yán)重的宮頸內(nèi)口粘連也可發(fā)生在非妊娠子宮患者作子宮頸激光或電烙時，手術(shù)傷及宮頸管內(nèi)膜及內(nèi)口。(2)卵巢性閉經(jīng)：

①Turners綜合征：A.16歲后仍無月經(jīng)來潮;B.身材矮小、第二性征發(fā)育不良、蹼狀頸、盾胸、肘外翻;C.高促性腺激素，低性腺激素;D.染色體核型為45，XO;46，XX/45，XO;45，XO/47，XXX。

②先天性性腺發(fā)育不良：染色體核型和身高正常，第二性征發(fā)育大致正常。余同Turner’s綜合征。③卵巢早衰：A.40歲前絕經(jīng);B.高促性腺激素和低性腺激素;C.約20%左右有染色體核型異常;D.約20%伴有其他自身免疫性疾病;E.病理檢查提示卵巢中無卵泡或僅有極少原始卵泡;F.腹腔鏡檢查見卵巢萎縮;G.有醫(yī)源性損壞卵巢的病史;H.對內(nèi)源性和外源性促性腺激素刺激無反應(yīng);I.氯米酚試驗，于周期第5天起，口服氯米酚50～100mg，1次/d，共5天。于周期第3天和10天分別測血清FSH，如第10天FSH值>20U/L，提示卵巢功能低下。④抵抗綜合征：A.原發(fā)或繼發(fā)性閉經(jīng);B.高促性腺激素和低性腺激素;C.病理檢查提示卵巢中有多量始基卵泡和未成熟卵泡;D.腹腔鏡檢查見卵巢大小正常，但無生長卵泡和排卵痕跡;E.對內(nèi)源性和外源性促性腺激素刺激無反應(yīng)。

⑤多囊卵巢綜合征：臨床表現(xiàn)可見有月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕的慢性無排卵現(xiàn)象;有多毛、痤瘡和黑棘皮病等高雄激素血征現(xiàn)象;肥胖。(3)垂體性閉經(jīng)：

①垂體腫瘤和高泌乳素血癥：臨床表現(xiàn)可見閉經(jīng)或月經(jīng)不調(diào);泌乳;如垂體腫瘤較大可引起頭痛和視力障礙;如為空蝶鞍綜合征可有搏動性頭痛;排除服藥引起的高泌乳素血癥。

②垂體功能衰竭：臨床表現(xiàn)可見有產(chǎn)后大出血或垂體手術(shù)的病史;消瘦、乏力、畏寒、蒼白，產(chǎn)后無乳汁分泌，無性欲，無卵泡發(fā)育，生殖道萎縮;檢查有性激素水平低下及甲狀腺功能低下和腎上腺功能低下的癥狀、體征。(4)中樞和下丘腦性閉經(jīng)：

①單一促性腺激素釋放激素低下：A.原發(fā)性閉經(jīng)，卵泡存在但不發(fā)育;B.有的患者有不同程度的第二性征發(fā)育障礙;C.Kallmann’s患者伴嗅覺喪失;D.FSH、LH、E2均低下;⑤對GnRH治療有反應(yīng);⑥X染色體(Xp22.3)的KAL基因缺陷。

②功能性下丘腦性閉經(jīng)：A.閉經(jīng)或不規(guī)則月經(jīng);B.常見于青春期或年輕女性，多有節(jié)食、精神緊張、劇烈運動及不規(guī)律生活史;C.體型多瘦弱;D.TSH水平正常，T3和T4較低;E.FSH和LH偏低或接近正常，E2水平偏低;F.超聲檢查提示卵巢正常大小，多個小卵泡散在分布，髓質(zhì)反光不增強?！驹\斷】

一、病史對原發(fā)性閉經(jīng)患者應(yīng)詢問生長發(fā)育過程，幼年時曾否患過病毒性感染或結(jié)核性腹膜炎，家族中有無同類疾病患者。對繼發(fā)性閉經(jīng)患者應(yīng)了解初潮年齡、閉經(jīng)期限，閉經(jīng)前月經(jīng)情況，以及有無精神刺激或生活環(huán)境改變等誘因;是否服過避孕藥，曾否接受過激素治療及對治療的反應(yīng);有無周期性下腹脹痛;過去健康情況如何，有無結(jié)核病或甲狀腺病;有無頭痛、視力障礙，或自覺溢乳等癥狀。如有妊娠史者，需詢問流產(chǎn)、刮宮、產(chǎn)后出血及哺乳史等。二、體檢1、全身檢查注意發(fā)育、營養(yǎng)、胖瘦及智力情況;測體重及身高;檢查第二性征發(fā)育程度、毛發(fā)多少及分怖;輕擠乳房，觀察有無泌乳。2、婦科檢查注意有無腹部及腹股溝包塊;外生殖器發(fā)育情況及有無畸形;子宮及卵巢是否增大，子宮附件處有無包塊或結(jié)節(jié)等。通過詳詢病史和體檢，可除外妊娠，和處女膜無孔或陰道閉鎖所引起的假性閉經(jīng)。三、診斷步驟正常的月經(jīng)周期是下丘腦垂體卵巢軸正常功能的具體表現(xiàn)，對閉經(jīng)的患者，采用下列診斷步驟，有助于了解病變的所在部位，進而根據(jù)患病部位尋找病因。(一)第一步估計內(nèi)源性雌激素水平，以了解卵巢功能。對每一個閉經(jīng)患者，首先應(yīng)了解體內(nèi)雌激素水平，可用下列幾種試驗作出估計。進行試驗前至少在6周內(nèi)未用過激素藥物。

1、孕酮撤血試驗此試驗是估計內(nèi)源性雌激素水平較簡單又快速的方法。具體方法是：采用孕酮油劑20mg肌注，每日一次，連續(xù)5天;或口服醋甲孕酮，每日10mg，連服5天。停藥后2～7天，出現(xiàn)撤藥性出血者為陽性，表示患者有功能性子宮內(nèi)膜，且已受足夠的雌激素影響，外源性孕酮使其產(chǎn)生分泌期變化，停藥后內(nèi)膜剝脫而導(dǎo)致出血。這種閉經(jīng)稱為I度閉經(jīng)，估計閉經(jīng)的病變部位在下丘腦垂體，從而引起排卵障礙，常見于青春期下丘腦-垂體-卵巢軸不成熟、多囊卵巢綜合征以及高催乳素血癥患者。撤藥性出血量的多少與雌激素的水平高低有關(guān)，如僅有少量滴血，提示雌激素在臨界水平，應(yīng)引起重視。2、陰道脫落上皮細胞檢查和宮頸粘液檢查陰道上皮和宮頸粘液都受卵巢激素影響而發(fā)生周期性變化。陰道脫落上皮細胞的核固縮及嗜伊紅反應(yīng)可反映體內(nèi)雌激素水平。雌激素使宮頸粘液變稀薄、拉絲長、并出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶。每周化驗2～3次，連續(xù)一個月，可以了解雌激素水平高低，有無周期性變化。根據(jù)報道，約有33%的繼發(fā)性閉經(jīng)是由于高催乳素血癥引起，所以在第一步檢查中應(yīng)包括血催乳素的測定。當(dāng)血催乳素大于25μg/L(ng/ml)時，應(yīng)即進行蝶鞍多向斷層攝片以排除垂體腫瘤。由于受條件限制，目前尚未能將血催乳素測定列為常規(guī)檢查項目。

(二)第二步雌激素撤血試驗如果孕酮未能引起撤藥性出血，可能是由于內(nèi)源性雌激素不足，子宮內(nèi)膜未受到足夠雌激素的影響以致沒有正常的增生期變化之故，在此種情況下雖給孕酮，并不能使子宮內(nèi)膜呈分泌期變化而脫落;也可能是子宮內(nèi)膜有缺陷，對雌激素不起反應(yīng)。雌激素試驗的目的是給予患者足夠量的雌激素及孕激素，以觀察停藥后的出血情況。具體方法是：口服乙烯雌酚，每日1mg，連服20天;或炔雌醇，每日0.05mg，連服20天。在服藥的第16天開始，每日加孕酮20mg肌注，或口服甲孕酮每日10mg，連服5天。停藥后2～7天有出血者為陽性反應(yīng)，表示患者具有正常功能的子宮內(nèi)膜，對外源性雌、孕激素能作出反應(yīng)，證明閉經(jīng)是由于體內(nèi)缺乏雌激素之故，稱為Ⅱ度閉經(jīng)。如果停藥后沒有撤藥性出血，可重復(fù)一次雌激素試驗，目的是促使子宮內(nèi)膜產(chǎn)生雌激素受體。如仍無出血，提示子宮內(nèi)膜有缺陷或已遭到破壞，稱為子宮性閉經(jīng)。(三)第三步促性腺激素測定對雌激素撤血試驗陽性的患者，應(yīng)尋找缺乏雌激素的原因，區(qū)別雌激素缺乏是由于卵巢已喪失分泌雌激素的能力，還是由于體內(nèi)缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾體激素。故需測定促性腺激素。具體方法有兩種：1、放射免疫法測定促卵泡激素(FSH)和黃體生成激素(LH)正常血清FSH值為5～40IU/L(mIU/ml);正常血清LH值為5～25IU/L，在月經(jīng)周期中，排卵高峰值約為基值的3倍。經(jīng)2～3次測定后可將結(jié)果分為增高、正常和降低三組。臨床上，F(xiàn)SH增高的意義較大，如FSH高于40IU/L，提示卵巢功能已衰竭。如LH低于5IU/L表示促性腺激素功能不足。若FSH和LH都降低，常提示垂體或更高中樞功能低落。

2、生物鑒定法過去常用的是測定24h尿中促性腺激素(FSH和LH)含量，但由于主要是24h尿中FSH的排泄量有臨床意義，故習(xí)稱FSH測定。24h尿液FSH的排泄量，經(jīng)不同時間的2～3次測定均>52.8小白鼠子宮單位時，提示垂體功能亢進，閉經(jīng)的原因在卵巢;如果24h尿FSH的排泄量<6.6小白鼠子宮單位，提示垂體功能減退，閉經(jīng)的原因在垂體或垂體以上的部位。但是，由于動物反應(yīng)性的差異，以及尿的收集、提取、濃縮等步驟的誤差，常影響本法的精確度，目前有條件的單位，均采用放射免疫法測定促性腺激素。(四)第四步垂體興奮試驗當(dāng)FSH與LH均低落時，可進行垂體興奮試驗以了解病變在垂體，還是在下丘腦。垂體興奮試驗一般在上午進行，具體方法是：將100μgLHRH溶于5ml生理鹽水中，靜脈注射，于30秒鐘內(nèi)注完。于注射前和注射后15、30、60、120分鐘各采血2ml，分離血清后，低溫保存，用放射免疫法測定LH的含量。如果在注射后15～45分鐘釋出的LH值較注射前增高3倍以上，說明垂體對外源性LHRH反應(yīng)良好，其功能正常，閉經(jīng)的病原在下丘腦或以上部位。如果注射后LH值無增高或增高不多，則病原可能在垂體。

上述的垂體試驗方法稱為典型的垂體興奮試驗，曾被廣泛應(yīng)用，但它有局限性。有時垂體有病灶，但未被完全破壞，仍可釋放較多的LH;相反，正常的垂體在較長時間失去內(nèi)源性促性腺激素釋放激素的刺激，可以出現(xiàn)惰性，對一次注射LHRH可不出現(xiàn)反應(yīng)或反應(yīng)延遲，必須連續(xù)數(shù)次注射，才能逐漸恢復(fù)正常反應(yīng)。因此，對垂體興奮試驗陰性的病例，多次重復(fù)試驗才有臨床意義。Combes介紹靜脈滴注LHRH試驗，方法是用100μgLHRH靜脈滴注4小時。在正常情況下，當(dāng)?shù)巫⒑?0～45分鐘時LH上升，60～90分鐘時下降，2～4分鐘內(nèi)第二次上升，可維持4小時。這種雙相型分泌是根據(jù)人垂體中有兩個LH池的理論，第一池在LHRH刺激下立即釋放LH，而第二池需在大量或較長期的LHRH刺激下才釋放貯存的與新合成的LH。靜脈滴注法可區(qū)分下丘腦或垂體性病變，如果病因在下丘腦而引起垂體惰性，則單次LHRH試驗可能陰性，而靜脈滴注法可在2小時左右后出現(xiàn)延遲反應(yīng);如果垂體功能有缺陷，LH雖可有第一次上升，但不能維持，而且繼續(xù)靜脈滴注，不再出現(xiàn)第二次上升，提示垂體合成LH的功能受到限制。

四、輔助診斷上述診斷步驟適用于初來就診，一時尚缺乏閉經(jīng)病因線索的患者。臨床上，有時通過病史和體檢，即可發(fā)現(xiàn)閉經(jīng)的病原線索，這時可根據(jù)病情需要，直接采用特種輔助診斷措施以明確診斷。常用的輔助診斷法如下：(一)診斷性刮宮此法適用于已婚婦女。對疑有生殖道結(jié)核，或閉經(jīng)發(fā)生在人工流產(chǎn)后的患者，經(jīng)刮宮可以了解子宮腔的大小，宮頸或?qū)m腔有無粘連。刮出的子宮內(nèi)膜作病理切片檢查，可間接了解性激素的分泌情況，以及診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核。(二)子宮輸卵管碘油造影有助于診斷生殖系統(tǒng)發(fā)育不良、宮腔粘連及生殖道結(jié)核等。

(三)外周血染色體檢查對原發(fā)性閉經(jīng)，應(yīng)常規(guī)行外周血染色體檢查，特別是身材矮小、發(fā)育遲緩、乳房不發(fā)育或外生殖器畸形者，更應(yīng)檢查染色體組型，以明確閉經(jīng)的原因。(四)蝶鞍多向斷層攝片主訴閉經(jīng)合并泌乳的患者，應(yīng)進行蝶鞍多向斷層攝片。蝶鞍多向斷層攝片可發(fā)現(xiàn)3～10mm大小的微型腺瘤，表現(xiàn)為蝶鞍前壁下方的一側(cè)凸出與蝶鞍底板前方或后方侵蝕。(五)腹腔鏡檢查可直接觀察子宮、輸卵管和卵巢的形態(tài)，并可作卵巢活組織檢查，對診斷卵巢早衰或多囊卵巢綜合征有幫助。(六)甾體激素放射免疫法測定在閉經(jīng)診斷的第一步驟中，要求對體內(nèi)雌激素水平作出初步估計。用放射免疫法測定血中甾體激素可提供閉經(jīng)病因的診斷，例如血E2很低，合并FSH異常增高時，提示卵巢功能衰竭;血睪酮增高常提示有多囊卵巢征群，或有分泌雄激素腫瘤存在的可能;含Y染色體的閉經(jīng)患者，也可能有血睪酮增高現(xiàn)象。

(七)甲狀腺功能測定考慮閉經(jīng)與甲狀腺功能異常有關(guān)時，應(yīng)進行吸碘試驗及T3、T4測定。有的高催乳素血癥患者可能是由于原發(fā)性甲狀腺功能減退所引起。(八)腎上腺功能測定懷疑閉經(jīng)與腎上腺功能異常有關(guān)時，可進行尿17-酮和17-羥測定。檢查：編輯本段

閉經(jīng)應(yīng)該做哪些檢查？1.陰道脫落細胞檢查是較常用的了解雌激素水平的方法。用棉棍浸生理鹽水后取陰道上段側(cè)壁的脫落細胞，涂在玻片上，固定和染色后，觀察表、中、底各層細胞的百分比。表層細胞所占百分比越高，反映雌激素水平越高。2.宮頸黏液如發(fā)現(xiàn)閉經(jīng)患者宮頸黏液為透明的、拉力好的稀薄黏液，涂在玻璃片上干燥后在顯微鏡下可見羊齒狀結(jié)晶，表明該患者卵巢有分泌雌激素的功能。3.藥物性試驗這是臨床上常用的對閉經(jīng)診斷性試驗，尤其是在缺乏激素測定的實驗設(shè)備時，藥物試驗對估價卵巢功能及子宮內(nèi)膜功能有重要幫助。(1)孕激素試驗：對閉經(jīng)患者應(yīng)用黃體酮，肌注20mg/d，連續(xù)3～5天;或甲劉孕酮(安宮黃體酮)5～10mg/d，連服5～7天，停藥后3～7天(一般最長不超過2周)出現(xiàn)撤藥性出血者為試驗陽性，提示：子宮內(nèi)膜有功能，可排除子宮性閉經(jīng);卵巢有分泌雌激素的功能，子宮內(nèi)膜受一定水平雌激素影響后才能對孕激素起反應(yīng)而脫落出血。表明閉經(jīng)不是缺乏雌激素，而是因各種無排卵所致孕激素缺乏。若孕激素試驗陰性，即停藥后無出血，提示以下幾種可能：一是卵巢功能低下，沒有適當(dāng)?shù)拇萍に刈饔糜谧訉m內(nèi)膜;二是卵巢功能正常，但子宮內(nèi)膜缺陷或受損，不能對雌激素發(fā)生反應(yīng)，即不排除子宮性閉經(jīng);三是不排除妊娠。

(2)雌激素試驗：對孕激素試驗陰性的閉經(jīng)患者口服己烯雌酚1mg/d，或炔雌醇10μg/d，或相當(dāng)生物效應(yīng)的其他雌激素，連續(xù)20天。最后3～5天加黃體酮20mg/d，肌注。停藥后3～7天觀察有無撤退出血。若仍無出血，提示病變可能在子宮，即子宮性閉經(jīng)。用上述試驗有撤退出血者，說明子宮內(nèi)膜對雌、孕激素的作用有反應(yīng)，能發(fā)生正常的生長和脫落變化，閉經(jīng)的原因應(yīng)在卵巢或更高部位。應(yīng)進一步測性激素水平來確診。4.性激素水平的測定垂體激素的測定對