主動(dòng)脈夾層支架植入術(shù)課件

主動(dòng)脈夾層支架置入淮北人民醫(yī)院趙偉主動(dòng)脈夾層支架置入淮北人民醫(yī)院1定義

夾層動(dòng)脈瘤(AD)

因主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷在壁內(nèi)引起的血液凝固稱壁間血腫(intermuralhematoma)，而主動(dòng)脈夾層分離(aorticdissection)是指在主動(dòng)脈腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)裂口，在中層壁間形成有活動(dòng)的血液假腔。因夾層分離假腔擴(kuò)大膨出，稱夾層動(dòng)脈瘤。定義

夾層動(dòng)脈瘤(AD)2彈力層內(nèi)膜層彈力層內(nèi)膜層3主動(dòng)脈夾層支架植入術(shù)課件4病因

(一)高血壓(二)遺傳性結(jié)締組織紊亂和馬凡

綜合征(三)主動(dòng)脈狹窄與主動(dòng)脈縮窄(四)醫(yī)源性損傷與夾層分離(五)妊娠(六)其他少見的合并因素病因(一)高血壓5發(fā)病機(jī)制年長者：中層肌肉退行變?yōu)橹髂贻p者：彈性纖維為主先決條件：動(dòng)脈壁缺陷，尤其是中層缺陷主動(dòng)脈壁壓力：>500mmHg發(fā)病發(fā)病機(jī)制年長者：中層肌肉退行變?yōu)橹髂贻p者：彈性纖維為主先決條6分型

DeBakey分型：I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主動(dòng)脈）Stanford分型：A型（I、II型）、B型（III型）分型

DeBakey分型：I型、II型、III型（II7特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診

疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)874%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛

,持續(xù)不緩解

,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同。AD的疼痛往往有遷移的特征

,提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位

胸痛

可見于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛常見于Ⅲ型ＡＤ疼痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或9疼痛部位疼痛部位10常見于Ⅲ型ＡＤ

,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄

,造成急性腎衰竭

臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭

嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭11主動(dòng)脈造影突出優(yōu)點(diǎn)是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法

,早期報(bào)道其敏感性和特異性為

88%和95%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查

,有潛在危險(xiǎn)性

,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí)

,已少用于急診主動(dòng)脈造影12CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為98%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為13急性期起病2周以內(nèi)為急性期

慢性期起病超過2周未經(jīng)治療的患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡。AD是一種心血管系統(tǒng)的災(zāi)難性疾病，是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一。病程分類急性期病程分類14治療藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療治療藥物治療15藥物治療ＡＤ的藥物治療的必要性藥物治療是懷疑AD或確診AD后能立即進(jìn)行的治療

對(duì)于無并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確

,不亞于外科治療.長期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩A層預(yù)后的重要措施。ＡＤ的藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo)一是降低血壓至患者能耐受的最低水平

,使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低二是抑制心臟左室收縮

,降低dp/dt,使搏動(dòng)性張力下降。藥物治療ＡＤ的藥物治療的必要性16藥物治療較理想的藥物為β受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物其他抗高血壓作用的藥物鎮(zhèn)靜劑通便藥對(duì)癥、支持治療藥物治療較理想的藥物為17藥物治療藥物治療指征:無并發(fā)癥的DeBakeyⅢ型ＡＤ穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層穩(wěn)定的慢性夾層病情已不可能實(shí)施手術(shù)藥物治療藥物治療指征:18血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療對(duì)無導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管

,重建血運(yùn)近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療對(duì)無導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取19適應(yīng)證StanfordA型逆行夾層，破口位于降主動(dòng)脈StanfordB型合并重要臟器缺血急性發(fā)作期胸主動(dòng)脈最大直徑大于4cm、慢性期大于5cm，內(nèi)膜破裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開口1.5cm以上適應(yīng)證StanfordA型逆行夾層，破口位于降主動(dòng)脈20禁忌癥內(nèi)膜破裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開口小于1cm血管嚴(yán)重扭曲并發(fā)心臟壓塞，主動(dòng)脈弓分支受累錨定區(qū)嚴(yán)重粥樣硬化或直徑大于38mm主動(dòng)脈弓與降主動(dòng)脈的夾層成銳角禁忌癥21介入治療方法穿刺造影（真假腔）支架選擇（15%-25%）支架置入（支架近端置左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，支架遠(yuǎn)端置破口以遠(yuǎn)）復(fù)查造影（通暢、內(nèi)漏）介入治療方法穿刺22造影造影23

24CPR及MPR顯示壁內(nèi)血腫范圍，保守治療7個(gè)月主動(dòng)脈壁內(nèi)低密度血腫消失。7月后CPR及MPR顯示壁內(nèi)血腫范圍，保守治療7個(gè)月主動(dòng)脈壁內(nèi)低密25支架型號(hào)支架型號(hào)26支架長度破口破口真腔假腔支架長度破口破口真腔假腔27支架數(shù)量支架數(shù)量28掃描范圍掃描范圍29覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)并發(fā)癥

缺血右腎動(dòng)脈起自假腔覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)并發(fā)癥

缺血右腎動(dòng)脈起自假腔30重要血管分支重要血管分支31覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)并發(fā)癥

內(nèi)漏（錨定區(qū)）覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)并發(fā)癥

內(nèi)漏（錨定區(qū)）32脊髓損傷同時(shí)顯示脊柱脊髓損傷同時(shí)顯示脊柱33隨訪復(fù)查隨訪復(fù)查隨訪復(fù)查隨訪復(fù)查34介入治療介入治療35介入治療介入治療3637釋放支架37釋放支架3738釋放后造影

38釋放后造影

3839

介入治療后2個(gè)月

CTA示假腔完全消失39介入治療后2個(gè)月39并發(fā)癥內(nèi)漏腦并發(fā)癥截癱（T7-L1）血管入路損傷夾層破裂并發(fā)癥內(nèi)漏40覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)并發(fā)癥

內(nèi)漏（錨定區(qū)）覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)并發(fā)癥

內(nèi)漏（錨定區(qū)）41脊髓損傷同時(shí)顯示脊柱脊髓損傷同時(shí)顯示脊柱4243StanfordBAD43StanfordBAD4344釋放支架44釋放支架4445釋放后造影

45釋放后造影

4546

介入治療后2個(gè)月

CTA示假腔完全消失46介入治療后2個(gè)月46主動(dòng)脈夾層支架置入淮北人民醫(yī)院趙偉主動(dòng)脈夾層支架置入淮北人民醫(yī)院47定義

夾層動(dòng)脈瘤(AD)

因主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷在壁內(nèi)引起的血液凝固稱壁間血腫(intermuralhematoma)，而主動(dòng)脈夾層分離(aorticdissection)是指在主動(dòng)脈腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)裂口，在中層壁間形成有活動(dòng)的血液假腔。因夾層分離假腔擴(kuò)大膨出，稱夾層動(dòng)脈瘤。定義

夾層動(dòng)脈瘤(AD)48彈力層內(nèi)膜層彈力層內(nèi)膜層49主動(dòng)脈夾層支架植入術(shù)課件50病因

(一)高血壓(二)遺傳性結(jié)締組織紊亂和馬凡

綜合征(三)主動(dòng)脈狹窄與主動(dòng)脈縮窄(四)醫(yī)源性損傷與夾層分離(五)妊娠(六)其他少見的合并因素病因(一)高血壓51發(fā)病機(jī)制年長者：中層肌肉退行變?yōu)橹髂贻p者：彈性纖維為主先決條件：動(dòng)脈壁缺陷，尤其是中層缺陷主動(dòng)脈壁壓力：>500mmHg發(fā)病發(fā)病機(jī)制年長者：中層肌肉退行變?yōu)橹髂贻p者：彈性纖維為主先決條52分型

DeBakey分型：I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主動(dòng)脈）Stanford分型：A型（I、II型）、B型（III型）分型

DeBakey分型：I型、II型、III型（II53特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診

疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)5474%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛

,持續(xù)不緩解

,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同。AD的疼痛往往有遷移的特征

,提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位

胸痛

可見于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛常見于Ⅲ型ＡＤ疼痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或55疼痛部位疼痛部位56常見于Ⅲ型ＡＤ

,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄

,造成急性腎衰竭

臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭

嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭57主動(dòng)脈造影突出優(yōu)點(diǎn)是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法

,早期報(bào)道其敏感性和特異性為

88%和95%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查

,有潛在危險(xiǎn)性

,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí)

,已少用于急診主動(dòng)脈造影58CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為98%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為59急性期起病2周以內(nèi)為急性期

慢性期起病超過2周未經(jīng)治療的患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡。AD是一種心血管系統(tǒng)的災(zāi)難性疾病，是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一。病程分類急性期病程分類60治療藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療治療藥物治療61藥物治療ＡＤ的藥物治療的必要性藥物治療是懷疑AD或確診AD后能立即進(jìn)行的治療

對(duì)于無并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確

,不亞于外科治療.長期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩A層預(yù)后的重要措施。ＡＤ的藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo)一是降低血壓至患者能耐受的最低水平

,使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低二是抑制心臟左室收縮

,降低dp/dt,使搏動(dòng)性張力下降。藥物治療ＡＤ的藥物治療的必要性62藥物治療較理想的藥物為β受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物其他抗高血壓作用的藥物鎮(zhèn)靜劑通便藥對(duì)癥、支持治療藥物治療較理想的藥物為63藥物治療藥物治療指征:無并發(fā)癥的DeBakeyⅢ型ＡＤ穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層穩(wěn)定的慢性夾層病情已不可能實(shí)施手術(shù)藥物治療藥物治療指征:64血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療對(duì)無導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管

,重建血運(yùn)近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療對(duì)無導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取65適應(yīng)證StanfordA型逆行夾層，破口位于降主動(dòng)脈StanfordB型合并重要臟器缺血急性發(fā)作期胸主動(dòng)脈最大直徑大于4cm、慢性期大于5cm，內(nèi)膜破裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開口1.5cm以上適應(yīng)證StanfordA型逆行夾層，破口位于降主動(dòng)脈66禁忌癥內(nèi)膜破裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開口小于1cm血管嚴(yán)重扭曲并發(fā)心臟壓塞，主動(dòng)脈弓分支受累錨定區(qū)嚴(yán)重粥樣硬化或直徑大于38mm主動(dòng)脈弓與降主動(dòng)脈的夾層成銳角禁忌癥67介入治療方法穿刺造影（真假腔）支架選擇（15%-25%）支架置入（支架近端置左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，支架遠(yuǎn)端置破口以遠(yuǎn)）復(fù)查造影（通暢、內(nèi)漏）介入治療方法穿刺68造影造影69

70CPR及MPR顯示壁內(nèi)血腫范圍，保守治療7個(gè)月主動(dòng)脈壁內(nèi)低密度血腫消失。7月后CPR及MPR顯示壁內(nèi)血腫范圍，保守治療7個(gè)