齊魯醫(yī)學(xué)尿路感染2

尿路感染尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!尿路感染一、概述1．定義致病微生物侵入尿路引起尿路非特異性炎癥，簡稱尿感。2．分類上尿路感染：主要是腎盂腎炎下尿路感染：主要是膀胱炎3．發(fā)病率女性多見，尤其是生育年齡的已婚女性。尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!尿路感染二、病因包括細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體等。最常見的致病菌是腸道革蘭氏陰性桿菌，其中以大腸桿菌最常見，占70%以上。綠膿桿菌——尿路器械檢查后變形桿菌、克雷白桿菌——尿路結(jié)石凝固酶陰性的葡萄球菌——性生活活躍厭氧菌——罕見尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!尿路感染三、發(fā)病機制1.感染途徑：常為上行感染（細菌經(jīng)尿道上行至膀胱、輸尿管及腎臟）。2.機體抗病能力：a.尿液沖洗；b.男性前列腺液排泄于后尿道可殺菌；c.尿道粘膜分泌有機酸、IgG、IgA及通過吞噬細胞作用殺菌；d.尿PH低，高濃度尿素及有機酸，高、低張力不利于細菌生長。尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!尿路感染4．細菌致病力：細菌對尿路上皮細胞吸附能力增加，致病力增強。尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!尿路感染五、臨床表現(xiàn)1.膀胱炎：占60%，表現(xiàn)為尿路刺激征，無全身感染癥狀，檢查示白細胞尿，血尿。2.急性腎盂腎炎：表現(xiàn)為尿路刺激征+腰痛、肋脊點壓痛、叩痛+全身感染癥狀，檢查示血白細胞升高，白細胞尿，血尿，管形尿。3．無癥狀細菌尿：屬隱匿型尿感。尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!尿路感染2．尿細菌學(xué)檢查：化學(xué)性檢查：亞硝酸鹽試驗。特異性99.5%，敏感性70.4%。細菌使硝酸鹽變?yōu)閬喯跛猁}。但腸球菌可致假陰性。尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!尿路感染尿細菌定量培養(yǎng)：尿含菌量>10萬/ml——有意義菌尿；尿含菌量1—10萬/ml——可疑陽性，需復(fù)查；尿含菌量<1萬/ml——污染。尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!尿路感染3.其他檢查：血常規(guī)：白細胞升高，中性粒細胞比例增加。B超：了解雙腎大小，有無結(jié)石、畸形、腫瘤、積水等。靜脈腎盂造影：急性期不宜作。目的是尋找能否用外科手術(shù)糾正的易感因素。逆行腎盂造影排尿期膀胱-輸尿管反流檢查尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!尿路感染臨床上若女性患者明顯尿路刺激征，尿白細胞增加時疑尿感。尿細菌培養(yǎng)超過100個/ml，致病菌為大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌時擬診尿感。尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!尿路感染（三）鑒別診斷：1.慢性腎盂腎炎：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有局灶粗糙的腎皮質(zhì)瘢痕，伴有相應(yīng)的腎盞變形才能診斷慢性腎盂腎炎。2.腎結(jié)核：尿路刺激征更突出，普通細菌培養(yǎng)陰性，一般抗菌治療無效，常有腎外結(jié)核，結(jié)核菌素試驗、血清結(jié)核菌抗體、尿抗酸桿菌檢查陽性。靜脈腎盂造影有結(jié)核X征。尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!尿路感染八、治療應(yīng)選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗菌素，如：磺胺類、喹諾酮類、氨基甙類、頭孢類、半合成青霉素及呋喃類。尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!尿路感染復(fù)查后結(jié)果：無癥狀且培養(yǎng)陰性者——細菌性膀胱炎治愈，1月后復(fù)診。無癥狀但培養(yǎng)陽性且同一菌種者——尿感復(fù)發(fā)、隱匿性腎盂腎炎，藥敏抗菌治療14天。有癥狀且有白細胞尿和菌尿者——癥狀性腎盂腎炎，抗菌治療14天，仍菌尿則藥敏藥口服6周行IVP。有癥狀且有白細胞尿但無菌尿者——感染性尿路刺激征。有癥狀但無白細胞尿和菌尿者——非感染性尿路刺激征。尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!尿路感染3．再發(fā)性尿感的處理：再發(fā)性尿感指治療后菌尿轉(zhuǎn)陰，但以后再次發(fā)生真性菌尿。復(fù)發(fā)：常停藥1個月內(nèi)發(fā)生，為同一種細菌血清型。重新感染：停藥1個月后發(fā)生，為另一種新致病菌感染，藥敏試驗抗菌譜不同于上次。尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!尿路感染4．其它：妊娠期：積極治療，選毒性小的藥物如呋喃旦啶、阿莫西林、頭孢類，不宜用四環(huán)素、氯霉素類，慎用喹諾酮類、磺胺、氨基甙類。男性尿感：50歲以前，常伴慢性細菌性前列腺炎，可予復(fù)方新諾明或環(huán)丙沙星治療12——18周或長程低劑量抑菌療法。50歲以后，前列腺增生。治療同前。留置導(dǎo)尿管：院內(nèi)感染的最常見原因。有尿感癥狀時，更換導(dǎo)尿管，抗菌治療。無尿感癥狀時，拔除導(dǎo)尿管后抗菌治療。無癥狀菌尿：妊娠婦女和學(xué)前兒童需治療，非妊娠婦女、老年人、尿路復(fù)雜情況者不需治療。尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!尿路感染十、預(yù)后1．治愈。2．持續(xù)菌尿，常復(fù)發(fā)。3．慢性腎盂腎炎。尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!尿路感染3.易感因素：a.尿流不通暢，最主要。尿路有復(fù)雜情況時稱復(fù)雜性尿感。如尿路器質(zhì)性或功能性梗阻，異物存在，腎實質(zhì)病變。b.泌尿系畸形和結(jié)構(gòu)異常。如腎發(fā)育不良、腎盂-輸尿管畸形。c.尿路器械的使用?？蓭爰毦?、損傷粘膜。d.尿道內(nèi)或尿道口周圍炎癥。如前列腺炎、婦科炎癥。e.機體抵抗力差：慢性病、長期使用免疫抑制劑。f.遺傳關(guān)系致尿路粘膜防御能力缺陷。上皮細胞菌毛受體增加。尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!尿路感染四、病理1.急性膀胱炎：粘膜充血、潮紅，粘膜潰瘍。上皮細胞腫脹、粘膜下組織充血水腫，白細胞浸潤。2.急性腎盂腎炎：粘膜充血水腫，表面膿性分泌物，粘膜下小膿腫。腎小管：腔內(nèi)膿性分泌物，上皮細胞腫脹、壞死、脫落。間質(zhì)：白細胞浸潤，小膿腫形成，出血。腎小球：無形態(tài)改變。尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!尿路感染六、輔助檢查1．尿常規(guī)：白細胞增加，紅細胞可增加，蛋白陰性或少量。白細胞尿即膿尿指尿沉渣白細胞大于或等于5個/HP。提示：尿感；白帶污染；泌尿生殖系非感染性炎癥如間質(zhì)性腎炎；其他致病原如結(jié)核菌、真菌、衣原體感染等。發(fā)現(xiàn)白細胞管型考慮腎盂腎炎。尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!尿路感染尿涂片鏡檢細菌：未沉淀的清潔中段尿1滴涂片行革蘭氏染色后在油鏡下找細菌，發(fā)現(xiàn)每視野有1個及以上細菌為有意義菌尿。尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!尿路感染尿標本收集：分清潔中段尿、導(dǎo)尿和膀胱穿刺尿。前二者需定量培養(yǎng)，后者可作定性培養(yǎng)。假陽性：標本被白帶污染；標本在室溫放置超過1小時才接種和檢查；檢查技術(shù)有誤。假陰性：近7天用過抗菌素；尿液在膀胱內(nèi)停留不足6小時；消毒劑混入尿標本。尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!尿路感染七、診斷（一）、尿感的診斷：真性菌尿。真性菌尿指在排除假陽性的前提下，1)膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有菌生長；2)清潔中段尿定量培養(yǎng)細菌超過10萬個/ml。無尿感癥狀者需2次培養(yǎng)均超過10萬個/ml，且為同一菌種。尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!尿路感染（二）、定位診斷：膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法、免疫熒光技術(shù)檢查尿沉渣中抗體包裹細菌、尿滲透壓、尿微球蛋白、白細胞管型檢查等。臨床上全身感染癥狀明顯；發(fā)熱>38OC，肋脊角壓痛、叩痛；血白細胞升高者可診斷腎盂腎炎。下尿路癥狀明顯者，3天抗菌療法復(fù)發(fā)者為腎盂腎炎。尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!尿路感染3．尿道綜合征：有尿路刺激征，但無真性菌尿。感染性尿道綜合征：占75%，白細胞尿，尿檢衣原體、支原體陽性，有不潔性交史，是一種性病，治療：米諾環(huán)素0.1，Bid，用兩周。非感染性尿道綜合征：占25%，無白細胞尿，病原體檢測陰性。精神焦慮。尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!尿路感染1．急性膀胱炎：最常見?？咕囟唐诏煼ǎ簡蝿┋煼ǎ篠MZCo6片，st，或氧氟沙星0.6，st。3天療法：SMZCo2片，Bid，用3天或氧氟沙星0.2，Bid，用3天。停藥1周后復(fù)查尿細菌定量培養(yǎng)。男性患者、孕婦、復(fù)雜性尿感或擬診為腎盂腎炎者不宜短程療法。尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!尿路感染2．急性腎盂腎炎：輕型：輕度發(fā)熱肋脊角叩痛的腎盂腎炎或短程療法失敗的尿感?？诜幬?4天療程，用藥72小時無顯效應(yīng)按藥敏換藥。較嚴重的：體溫超過38.5OC，血白細胞升高者，即全身感染中毒癥狀明顯者。先肌注或靜脈給氨基甙類或頭孢類，退熱3天后改口服，共2周。重癥：嚴重全身感染中毒癥狀，疑敗血癥者。聯(lián)合半合成廣譜青霉素（哌拉西林）+氨基甙類+頭孢三代（先鋒鉍、頭孢曲松）。常半合成青霉素+氨基甙類或氨基甙類+頭孢三代。尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!尿路感染先短程抗菌療法，停藥1周后復(fù)查，癥狀消失，無白細胞尿及菌尿，示治療成功，為重新感染，可長程低劑量抑菌療法作預(yù)防性治療。（復(fù)方新諾明半片或1片，或呋喃旦啶半片，或氧氟沙星1片，每晚1次，睡前排尿后服半年至2年。）若治療失敗，換原敏感藥短程療法，有效為重新感染；仍失敗，為復(fù)發(fā)，腎盂腎炎，據(jù)藥敏試驗選藥治療6周，仍不成功則延長療程或改注射藥物。尿路感染2共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!尿路感染九、并發(fā)癥1.腎乳頭壞死：嚴重的腎盂腎炎伴糖尿病或尿路梗阻時，可有敗血癥或腎衰。表現(xiàn)：高熱、劇烈腰痛和血尿，壞死組織從尿排出，靜脈腎盂造影見腎乳頭區(qū)有“環(huán)形征”。治療：加強抗感染，解除梗阻。2．腎