齊魯醫(yī)學(xué)凝血功能障礙

凝血功能障礙及羊水栓塞的處理凝血功能障礙共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!一、凝血功能障礙及羊水栓塞診斷處理流程

產(chǎn)前評(píng)估高危因素預(yù)防措施凝血功能障礙肝功能異常分娩前盡可能改善肝功能；維生素K110mg,im.qd血小板低補(bǔ)充血小板到5-8萬凝血功能異常補(bǔ)充凝血因子；產(chǎn)前應(yīng)用抗凝劑；分娩前配成分血；轉(zhuǎn)入有條件的醫(yī)院分娩妊娠期可能引起的DIC：子癇前期伴血小板減少（HELLP）胎死宮內(nèi)產(chǎn)前出血（胎盤早剝）轉(zhuǎn)入有條件的綜合醫(yī)院分娩；監(jiān)測凝血功能，積極改善凝血狀況（見上項(xiàng)）。凝血功能障礙共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!產(chǎn)前評(píng)估高危因素預(yù)防措施羊水栓塞高齡初產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)；有引產(chǎn)史（縮宮素或前列腺素）；破水后；產(chǎn)程快；前置胎盤等減少不必要的產(chǎn)程干預(yù)；避免在宮縮時(shí)人工破膜；嚴(yán)格掌握縮宮素應(yīng)用指征；防止宮縮過強(qiáng)；防止產(chǎn)程過快。凝血功能障礙共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!產(chǎn)時(shí)評(píng)估臨床表現(xiàn)處理措施出血量出血.>400ML持續(xù)按摩壓迫子宮，應(yīng)用縮宮素；開通靜脈；補(bǔ)充血容量。凝血塊無血塊血常規(guī)檢查：血小板、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積；凝血功能檢查：纖維蛋白原、纖維蛋白分解產(chǎn)物（D－二聚體或FDP）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、試管法檢測凝血時(shí)間。子宮收縮差按宮縮乏力處理，在考慮有羊水栓塞可能時(shí)，縮宮素應(yīng)用應(yīng)慎重！凝血功能障礙共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!產(chǎn)時(shí)評(píng)估臨床表現(xiàn)處理措施30分鐘內(nèi)盡快實(shí)施在開通靜脈通道同時(shí)取血進(jìn)行下列檢查：輔助檢查：血常規(guī)、血型(ABO,Rh)肝腎功能，輸血前的乙肝、丙肝、艾滋病病毒、梅毒血清學(xué)、凝血全項(xiàng)等；配血；血?dú)夥治?；血涂片查找羊水成分（下腔靜脈血或深靜脈血）。4T：迅速按產(chǎn)后出血4大原因逐項(xiàng)排查！5藥：5種主要常用藥(1)地塞米松20mgiv，或氫化考的松200mgiv；(2)罌粟堿30-90mgiv，小壺滴入后維持，總量不超過300mg/d；或阿托品0.5-1mg小壺內(nèi)推入；或氨茶堿0.25g+5%葡萄糖100mliv；或654-210-20mg小壺內(nèi)推入，15-30分鐘重復(fù)。凝血功能障礙共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!產(chǎn)時(shí)評(píng)估臨床表現(xiàn)處理措施陰道出血血液不凝固纖維蛋白原<1g/L(治療后應(yīng)>1g/L)8補(bǔ)充凝血因子250ml新鮮冰凍血漿，可升高纖維蛋白原100mg/L冷沉淀40ml，可增加纖維蛋白原100mg/L血小板動(dòng)態(tài)下降(治療后應(yīng)>50X109/L)50ml血小板可升高血小板5000~10000/ml；血紅蛋白進(jìn)行性下降(治療后應(yīng)使HCT達(dá)30%左右)240ml濃縮紅細(xì)胞可升高HCT3%，Hb升高10g/LPT或PTT延長冰凍血漿國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）=凝血酶原時(shí)間比值（TPR）>1.6提示由多種因素引起的凝血功能障礙輸新鮮冰凍血漿或冷沉淀物；靜注維生素K1,30mg;止血芳酸，300mg；止血敏，3g;或氨甲環(huán)酸（血速凝、妥塞敏）1g，iv慢注。凝血功能障礙共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!注意在羊水栓塞的處理中，強(qiáng)調(diào)“早”字！

早期嚴(yán)重休克是血管舒縮功能的異常導(dǎo)致，單純靠補(bǔ)充容量是不能糾正的。積極抗休克，是阻斷死亡之路的關(guān)鍵：抗過敏（皮質(zhì)激素）阻斷高凝狀態(tài)（肝素）容量補(bǔ)充（晶：膠=3：1）維持組織灌注血管活性藥物的應(yīng)用（多巴胺等）阻斷迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致的心跳驟停（阿托品）凝血功能障礙共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!子宮切除的適宜時(shí)機(jī)休克早期：缺血缺氧尚未糾正，病情危急，無法耐受手術(shù)的打擊。過晚陷入重度休克：主要臟器已受損，術(shù)中可發(fā)生猝死凝血功能障礙共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(下列3項(xiàng)以上異常）血小板<100×109/L；血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L或進(jìn)行性下降；3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP>20mg/L，D-二聚體升高或陽性；凝血活酶時(shí)間（PT）延長3秒以上部分活化凝血活酶時(shí)間（APTT）延長10秒以上；周圍血破碎紅細(xì)胞＞2％(血涂片)。凝血功能障礙共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!凝血功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)高凝狀態(tài)消耗性低凝狀態(tài)纖溶亢進(jìn)狀態(tài)凝血酶原時(shí)間（PT）↓↑↑凝血酶時(shí)間（TT）↓↑↑活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）↓↑↑國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）↓↑↑纖維蛋白原↑↓

<1.5g/L↓D-二聚體↑↑纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）↑凝血功能障礙共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!試管法測定凝血時(shí)間方法（1）準(zhǔn)備3支潔凈且內(nèi)徑一致的玻璃試管（0.6x8cm）1.順利穿刺靜脈，并開始計(jì)時(shí)，取靜脈血3-4ml；2.取下針頭，將血液沿管壁緩慢注入試管內(nèi)，每管1ml；3.將3個(gè)試管垂直靜置于370C恒溫水箱或握于手心中。4.血液離體5min后，每隔30秒傾斜一次第1管，傾斜角度為30度（角度不宜過大，盡量減少血液與試管壁的接觸面積），直到試管倒置血液不流為止，以此法順序觀察第二、三管；5.第三管凝固時(shí)停止秒表，所記錄的時(shí)間為凝血時(shí)間凝血功能障礙共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!試管法測定凝血時(shí)間方法（2）方法：取血5ml，放入15ml的試管內(nèi)，隔5分鐘觀察一次。凝集維蛋白原正常：5-6分鐘內(nèi)>1.5g/L異常：15分鐘不凝高度懷疑DIC30分鐘不凝集<1.0g/L凝血功能障礙共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!二、病例分析略凝血功能障礙共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!產(chǎn)時(shí)評(píng)估臨床表現(xiàn)處理措施生命體征10分鐘記錄一次生命體征休克指數(shù)提示的出血量與實(shí)際出血量不符合（排除腹腔內(nèi)出血、宮腔積血或陰道血腫）建立特護(hù)記錄：1叫：求助產(chǎn)科上級(jí)醫(yī)師、外科或麻醉科或ICU醫(yī)師，建立深靜脈通道，協(xié)助ABC。同時(shí)與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系轉(zhuǎn)診或會(huì)診。2告：告知家屬，病情危重。3條道：兩個(gè)“3條道”(1)氣道：面罩吸氧4-8L/min,氧飽和度>93%。(2)尿道：留置尿管，監(jiān)測尿量。(3)靜脈通道：3條（至少一條深靜脈通道）晶體通道，保證容量，先晶體后膠體(3:1)或血；多巴胺維持血壓；給藥通道。凝血功能障礙共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!產(chǎn)時(shí)評(píng)估臨床表現(xiàn)處理措施休克(3)升壓藥：多巴胺20mg+5%葡萄糖250ml按5~10ug/kg.min以后調(diào)整iv；(4)糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉100ml~200mliv，再根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整，2~4小時(shí)重復(fù)靜點(diǎn)；(5)肝素：<10分鐘內(nèi)早用！25mg~50mg(1/4~1/2支)+低右或鹽水100mliv，30分鐘~60分鐘滴完，1mg/kg4~6小時(shí)重復(fù)一次，150~200mg/24小時(shí)。尿量<17~25ml/h6尿：速尿20~40mg，iv在容量補(bǔ)足的前提下（中心靜脈壓指導(dǎo)下）。心率>120次/分7心：西地蘭0.2~0.4mg+50%葡萄糖20mliv（排除容量問題）。以上均可在轉(zhuǎn)診前處理！凝血功能障礙共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!產(chǎn)時(shí)評(píng)估臨床表現(xiàn)處理措施30分鐘再次評(píng)估生命體征：血壓心率呼吸子宮收縮出血量凝血狀況（監(jiān)測凝血時(shí)）尿量神志極不穩(wěn)定，迅速惡化立即行全子宮切除術(shù)；腹腔、腹直肌下，皮下放置引流條。凝血功能障礙共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!晚期休克以心源性休克和低血容量性休克為主，病情復(fù)雜！增加搶救的難度和死亡率。中心靜脈壓監(jiān)測指導(dǎo)補(bǔ)液：利尿劑、血管擴(kuò)張藥物、容量補(bǔ)充。輔以正性肌力藥

【多巴胺5-15μg/(kg·min),洋地黃慎用】

糾酸藥（碳酸氫鈉1mmol/kg，首量）。凝血功能障礙共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：有以下兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)：多發(fā)性出血傾向；不易用原發(fā)病解釋的循環(huán)衰竭或休克；多發(fā)性微血管栓塞的癥狀；抗凝治療有效。凝血功能障礙共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!監(jiān)測持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測；15分鐘測一次脈搏和血壓；留置尿管監(jiān)測每小時(shí)尿量；中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測補(bǔ)液量；同時(shí)要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測：血小板、血紅蛋白、血漿纖維蛋白原、D-二聚體、PT、APTT、外周血破碎紅細(xì)胞及動(dòng)脈血?dú)夥治?。凝血功能障礙共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!注意：大量輸液導(dǎo)致的稀釋性凝血障礙。在大量輸入晶體和紅細(xì)胞時(shí)，適當(dāng)補(bǔ)充血漿，否則會(huì)導(dǎo)致稀釋性凝血障礙，加重出血。至少紅細(xì)胞：血漿3：1新鮮血：陳舊血1：3濃縮紅細(xì)胞：新鮮冰凍血漿5u：1u或輸成分血比例：紅細(xì)胞血漿血小板比例10101（單采）

641（單采）凝血功能障礙共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!結(jié)果評(píng)價(jià)

參考值：4～12分1.異常：凝血時(shí)>12分凝血塊<40%

凝血塊于一小時(shí)內(nèi)溶解。2.凝血時(shí)間估計(jì)纖維蛋白原凝血時(shí)間