齊魯醫(yī)學(xué)流行性出血熱診治

腎綜合征出血熱

（流行性出血熱）昊愛無(wú)限hly流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!

是由漢坦病毒引起的一種急性傳染病自然疫源性疾病，鼠類是主要傳染源基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細(xì)血管損害臨床主要表現(xiàn)：發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎衰。典型病例呈五期經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期。流行廣泛，呈世界性分布，我國(guó)為高發(fā)疫區(qū)2一、概述流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!二、病原學(xué)腎綜合征出血熱的病原是布尼亞病毒科(Bunyav’iridae)的漢坦病毒屬(Hantavirus，HV)病毒。腎綜合征出血熱病毒為單股負(fù)鏈RNA病毒，形態(tài)呈圓形或卵圓形，有雙層包膜，外膜上有纖突。抵抗力：該病毒對(duì)乙醚、氯仿、丙酮等脂溶劑和去氧膽鹽敏感，4～20℃溫度下相對(duì)穩(wěn)定，高于37℃及pH5.0以下易滅活。56℃30min或100℃1min可滅活。對(duì)紫外線、乙醇和碘酒敏感。流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!（一）傳染源宿主動(dòng)物和傳染源有66種脊椎動(dòng)物，我國(guó)50多種，鼠、貓、狗、兔黑線姬鼠——農(nóng)村野鼠型出血熱褐家鼠——家鼠型出血熱大林姬鼠——林區(qū)人不是主要傳染源4三、流行病學(xué)

流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!5流行性出血熱的主要宿主動(dòng)物黑線姬鼠褐家鼠流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!（3）垂直傳播

在孕婦出血熱患者和人工感染及自然感染懷孕鼠類中發(fā)現(xiàn)有本病病毒的垂直傳播。 垂直傳播最可能是經(jīng)胎盤傳播的流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!男性青壯年農(nóng)民多見男:女為2:116～60歲年齡段人群發(fā)病占發(fā)病90%農(nóng)民占發(fā)病的80%7（四）人群分布特點(diǎn)流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!8中國(guó)的HFRS疫情分布陜西湖北安徽江西流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!典型病例具有三大主癥：發(fā)熱、出血和腎臟損害依次出現(xiàn)五期過程，即發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過

本病的潛伏期為7～14d（5～46d）9五、臨床表現(xiàn)

流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!2)充血、出血、滲出征:

a.三紅：面紅，眼紅，頸胸紅—“酒醉貌”

b.皮膚粘膜出血：腋窩、胸背出血點(diǎn)—

“搔抓樣或條痕樣”

c.一腫：球結(jié)膜水腫—“水泡眼”3)腎損害：早期大量蛋白尿

“發(fā)熱、三痛、三紅、一水腫、腎損害”三紅三痛酒醉貌，皮膚粘膜出血點(diǎn)，突然大量蛋白尿流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!11

女，31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官均出血。圖片顯示為胸壁皮膚搔抓出血（↑所示）流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!多發(fā)生在第5-8d，一般持續(xù)2-5d，越期或重疊少尿傾向：<1000ml/24h少尿：<400ml/24h無(wú)尿：<50ml/24尿中有膜狀物排出為重癥123、少尿期流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!

少尿早期與休克的腎前性少尿的鑒別；尿比重、尿鈉、尿尿素氮/血尿素氮；補(bǔ)液

1）尿毒癥表現(xiàn)：“尿中毒”胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、各種出血。

2）酸堿平衡紊亂:“酸中毒”

3)“水中毒”:

水潴留、高血容量綜合征

4）電解質(zhì)紊亂；高血鉀、低血鈉、低血鈣

5）出血加重：可有內(nèi)臟出血、腔道大出血

流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!

4、多尿期polyreastage

分期：

1）移行期：尿量500-2000ml/日

2）多尿早期：尿量>2000ml/日

3）多尿后期：尿量>3000ml/日，逐日增加，一般4000-8000ml/日，少數(shù)可達(dá)15000ml/日以上。本期水電解質(zhì)紊亂達(dá)高峰,也易并發(fā)感染,甚至出現(xiàn)第二次休克。流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!5、恢復(fù)期convalescentstage

一般1-3月。標(biāo)志：尿量逐漸回復(fù)到<2000ml/日。但腎功能完全恢復(fù)則需更長(zhǎng)時(shí)間。流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!特殊臨床表現(xiàn)胃腸類型:吐瀉,休克和腎衰傷寒型:持續(xù)高熱,相對(duì)緩脈,脾腫大,WBC降低肝炎型:乏力,納差,惡心,嘔吐,黃疸,肝腫大腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質(zhì)血癥急腹癥型:腹痛,惡心,嘔吐,壓痛,反跳痛腦炎型:發(fā)熱,頭痛,嘔吐,反射性亢進(jìn),昏迷,幻覺肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預(yù)后極差暈厥型:心律失常紫癜型腔道出血型流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!七、實(shí)驗(yàn)室檢查：LABORATORYTEST1、血常規(guī):WBC,RBC,PLT2、尿常規(guī):膜樣物,蛋白（+++）～（++++）

3、腎功生化檢查:BUN,Cr/Na,Cl,Ca/K4、病原及免疫學(xué)檢查:確診本病。早期病人血、尿及尿沉渣細(xì)胞及中可檢出病毒抗原。IgG和IgM抗體檢測(cè)IgM1:20及IgG大于1:40,雙份血清4倍上升.流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!尿常規(guī)尿蛋白：第2病日可出現(xiàn)，蛋白量逐漸增多膜狀物：蛋白和脫落上皮細(xì)胞的凝聚物巨大融合細(xì)胞：管型和紅細(xì)胞流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!凝血功能血小板：減少，粘附、聚集和釋放功能降低DIC：高凝期：凝血時(shí)間縮短消耗性低凝期：纖維蛋白原降低，PT延長(zhǎng)纖溶亢進(jìn)期：FDP升高流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!PCR技術(shù)其他檢查肝功能：ALT、TBIL心電圖：竇性心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、心肌損害表現(xiàn)眼壓增高，視乳頭水腫X-線：肺淤血、肺水腫，胸腔積液和胸膜反應(yīng)流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!（二）鑒別診斷(differentialdiagnosis)1、流感

2、敗血癥

3、鉤體

4、流腦

5、急腹癥

6、重型肝炎流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!（二）低血壓休克期治療:

1、補(bǔ)充血容量：“一早二快三適量”

2、糾正酸中毒：

3、血管活性藥物：

4、激素：流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!（四）多尿期治療本期救治的重點(diǎn)是防治水、電解質(zhì)紊亂。

1、移行期和多尿早期處理原則同少尿期。

2、多尿期應(yīng)積極補(bǔ)充水、電解質(zhì)，尤其是補(bǔ)鉀。以口服補(bǔ)液為主。

3、防治繼發(fā)感染。流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!

總結(jié)一個(gè)口訣：

退熱注意防休克；休克少尿防出血；少尿期間防“三高”；多尿注意補(bǔ)水電；整個(gè)病程防感染；“三早一就”莫延遲。

流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!預(yù)防

做好疫情監(jiān)測(cè)（人間疫情、人群免疫狀況、動(dòng)物疫情等）防鼠滅鼠：應(yīng)用藥物、機(jī)械等方法滅鼠作好食品衛(wèi)生，防止鼠類排泄物污染食品疫苗接種：沙鼠腎細(xì)胞疫苗（Ⅰ型漢灘病毒）和地鼠腎細(xì)胞疫苗（Ⅱ型病毒），有不同程度的交叉保護(hù)個(gè)人防護(hù)：在野外或疫區(qū)工作減少暴露，皮膚有破損及時(shí)包扎流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!及時(shí)報(bào)告疫情診斷后應(yīng)該立即向控感科報(bào)告疫情，做好門診日志等醫(yī)療文書。流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!（二）傳播途徑HFRS有三類傳播途徑：動(dòng)物源性傳播（鼠播）、媒介傳播（螨媒）、垂直傳播（1）動(dòng)物源性傳播1.經(jīng)呼吸道感染 吸入被宿主動(dòng)物帶病毒排泄物污染的氣溶膠而感染2.經(jīng)皮膚（粘膜）傷口感染 與宿主動(dòng)物及其排泄物、分泌物接觸，病毒經(jīng)污染皮膚或粘膜傷口感染3.經(jīng)消化道感染 食入被宿主動(dòng)物帶病毒排泄物、分泌物污染的食物而感染流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!（2）媒介傳播（螨媒）我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)包括革螨和恙螨在內(nèi)的螨類可以傳播漢坦病毒。主要證據(jù)有： 革螨的季節(jié)消長(zhǎng)和姬鼠型HFRS一致； 鼠窩螨中分離到漢坦病毒； 感染漢坦病毒的螨可以通過叮咬傳染動(dòng)物； 病毒可以經(jīng)卵傳代，但該途徑在人類漢坦病毒感染中的作用尚有待研究。流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!（三）易感人群一般認(rèn)為人群普遍易感，隱性感染率較低，在野鼠型多為3～4%以下；但家鼠型疫區(qū)隱性感染率較高，有報(bào)告為15%以上，一般青壯年發(fā)病率高，二次感染發(fā)病罕見。病后在發(fā)熱期即可檢出血清特異性抗體，1--2周可達(dá)很高水平，抗體持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。病后能獲得持久性免疫流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!四季均可發(fā)病姬鼠型疫區(qū)：

11月～1月：流行大高峰

5～7月份:流行小高峰家鼠型疫區(qū)：以3~5月為高峰混合型疫區(qū)：冬、春季均出現(xiàn)流行高峰30（五）流行的季節(jié)性流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!31四、HFRS發(fā)病機(jī)制與臨床的聯(lián)系病毒血癥發(fā)熱廣泛小血管病變，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性壞死血漿外滲組織水腫血液濃縮病毒直接作用血容量出血腎損害休克低血壓免疫作用少尿期多尿期恢復(fù)期擴(kuò)張（充血）通透性脆性炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!1、發(fā)熱期feverstage1)中毒癥狀a.發(fā)熱：急起高熱，病短程，熱退病加重b.三痛：頭痛腰痛眼眶痛c.消化道癥狀：惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉d.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：較少。煩躁、譫妄等。流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!33

男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!2、低血壓休克期hypotensionshockstage失血漿性低血容量性休克，即“原發(fā)性休克“(Primaryhock)。發(fā)熱漸退，但其他癥狀反而加重，多發(fā)生在第4~6d，一般出現(xiàn)在退熱前1~2d，或熱退同時(shí)血壓下降

1）微循環(huán)灌注不足表現(xiàn)

2）急性腎衰

3）出血癥狀加重總體印象是:“熱退病加重”流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!35尿膜狀物提示腎損害程度嚴(yán)重流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!

少尿期腎損害及出血癥狀達(dá)高峰。是本病最兇險(xiǎn)的階段主要表現(xiàn)：★三中毒：尿中毒、水中毒、酸中毒★二紊亂：電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂★一加重：出血加重流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!移行期及多尿早期：血尿素及肌酐異常或繼續(xù)升高癥狀及病情仍嚴(yán)重可發(fā)生少尿期的各種并發(fā)癥而死亡多尿后期：氮質(zhì)血癥及臨床癥狀均逐漸好轉(zhuǎn)水、電解質(zhì)紊亂繼發(fā)感染多器官衰竭37流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!

輕

中

重

危重體溫39OC39-40OC>40OC40OC以上(超高溫)毒血癥輕較重嚴(yán)重神經(jīng)精神癥狀抽搐、昏迷、意識(shí)障礙血壓正常（<12KPa）低血壓過程（<9.5KPa）有休克癥狀頑固性休克24h以上出血皮膚粘膜出血出血現(xiàn)象明顯嚴(yán)重,有腔道出血腔道大出血,血小板<2萬(wàn)/mm3尿蛋白+~++++~++++++膜狀物+++~+++膜狀物流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!六、并發(fā)癥COMPLICATIONS1、腔道出血：2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦炎，腦膜炎，高血壓腦病，顱內(nèi)出血3、肺水腫：1）心衰性水腫:高血容量或心肌損害引起，肺泡內(nèi)大量滲出所致。2）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）:respiratoryfailure死亡。

流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!血常規(guī)改變與病期和病情輕重有關(guān)第3病日起，WBC升高，初期中性粒細(xì)胞增多，4-5病日后，淋巴細(xì)胞增多，可見異淋第2病日起，PLT減少，可見異型血小板血液濃縮，RBC和血紅蛋白升高流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!血液生化檢查BUN和Cr：血?dú)夥治觯喊l(fā)熱期：呼吸性堿中毒休克期和少尿期：代謝性酸中毒血鉀、鈉、氯，血鈣：流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!免疫學(xué)檢查特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細(xì)胞免疫熒光ELISA膠體金特異性抗體檢查：血清流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!八、診斷與鑒別診斷（一）診斷(diagnosis)1、流行病學(xué)資料：病史

2、臨床表現(xiàn)：

1）三主征：發(fā)熱中毒癥狀、充血/出血/外滲、腎臟受損表現(xiàn)。

2）典型的五期經(jīng)過。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!九、治療TREATMENT

“三早一就”為本病治療原則即早期發(fā)現(xiàn)，早期休息，早期治療和就近治療。（一）發(fā)熱期治療：本期以防休克為重點(diǎn)

1、抗病毒治療：

2、改善中毒癥狀：

3、減輕外滲：

4、預(yù)防DIC：流行性出血熱診治共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)!（三）少尿期治療：少尿早期與休克的腎前性少尿的鑒別；尿比