學(xué)院研究、教學(xué)、測試用動物申請使用表（完整版）

研究、教學(xué)、測試用動物申請使用表申請項目名稱：主要申請人（姓名）：聯(lián)系電話：法人單位名稱：電子郵箱：法人單位地址：傳真：行政助理（姓名）：聯(lián)系電話：動物研究合作單位如果無合適選項，請選此欄□若適用，請?zhí)顚懴铝行畔ⅲ骸醮髮W(xué)直屬單位□非大學(xué)直屬單位（如選此欄，請?zhí)顚懸韵滦畔ⅲ﹩挝幻Q單位地址項目負責(zé)人聯(lián)系電話基金信息注：一份協(xié)議可能涵蓋一個以上的基金項目選擇“是”或“否”（申請中的基金不填項目號和起止時間）□否□是申請中的外部基金（提供申請首頁復(fù)印件）□否□是獲批的外部基金（提供申請首頁復(fù)印件及大學(xué)項目卡號）□否□是內(nèi)部基金（提供大學(xué)項目卡號）項目來源1：項目號：項目起止時間：項目名稱：項目來源2：項目號：項目起止時間：項目名稱：項目來源3：項目號：項目起止時間：項目名稱：該項目/研究所使用的獨特動物是否無法從商業(yè)途徑獲得的？□否□是如果是，在這些動物遭遇意外（如地震、火災(zāi)或人為破壞）而死亡時你是否有辦法重新獲取這些動物?□否□是（相應(yīng)在下面選項中作出選擇）a.如果不能，這種損失會對該項目產(chǎn)生多大的影響？b.如果可以，重新獲取這些動物（如凍存的胚胎、從合作者處尋求等）需要多少經(jīng)費？申請使用表填寫指南大學(xué)實驗動物管理與倫理委員會是由活體動物使用者和非專業(yè)人員組成?？紤]到委員會委員不同的專業(yè)背景，請使用通俗易懂的語言進行描述。1.簡要描述所推薦課題的總體及具體目標(biāo)。2.簡要描述所推薦課題與人類和/或動物健康的關(guān)聯(lián)，以及課題的社會意義。4.進行動物實驗的理由，以及“替代、減少、優(yōu)化”的3R原則（Replacement;Reduction;Refinement）：對使用動物做實驗提供科學(xué)論據(jù)是法律、道德和倫理的義務(wù)。包括具體的需求物種、已認真考慮過減少使用動物及減少動物痛苦的實驗方案?；谏鲜銮疤幔?zhí)顚懴铝行畔ⅰ?a.該申請使用表所述程序中有沒有不使用動物的替代方案？如果有，為何不考慮使用該替代方案？4b.本實驗在避免動物的疼痛和苦難方面（包括減少疼痛和危險性等）作了哪些嘗試？4c.解釋所選物種為什么是實施該項目的最佳物種，如以解剖學(xué)、生理學(xué)或其他特征/因素作為參考條件對物種的選擇作出一個科學(xué)的解釋。4d.請證明已將實驗動物數(shù)量控制到實驗所需的最低值。（可列舉參考文獻等證明)5.活體動物實驗：（需要動物中心工作人員操作的填5a，研究者自行操作的填寫5b，5c以下均需填寫）5a.1.列出實驗動物中心技術(shù)人員需要在實驗動物上進行的所有操作：（例如血液采集、安樂死等，如果沒有請輸入N/A）5a.2.如果存在專業(yè)的實驗步驟，如超出標(biāo)準(zhǔn)的飼養(yǎng)方法、血液采集、抗體制作等，請?zhí)峁嶒瀯游镏行木唧w技術(shù)人員的聯(lián)系方式：5b.列出研究者將會在動物身上進行的所有實驗操作及清晰詳盡的實驗方案步驟（外科手術(shù)的或非外科手術(shù)的）。若本協(xié)議包含不止一個實驗?zāi)Ｊ絼游锛盎诖说膶嶒灢襟E，則每種模式動物均需有詳盡的實驗方案。對于復(fù)雜的實驗方案可以采用流程圖或時間線的方式來表達。5c.實驗試劑的管理是否在實驗動物身上使用非麻醉劑/非止痛劑或諸如抗體、微生物劑、慢病毒載體等其他化學(xué)劑？□否□是（如果是，請?zhí)顚懴铝斜砀瘢┓N類化合物溶劑劑量（mg/kg）給藥途徑/位置體積頻率/間隔時間5d.血液采集是否會從活體動物采集血液樣本？□否□是（如果是，請?zhí)顚懴铝斜砀瘢┰谘翰杉^程中是否會使用麻醉劑？□否□是（如果是，請完成問題9）物種部位體積頻率5e.外科手術(shù)程序是否會在活體動物上進行外科手術(shù)？□否□是物種致死性手術(shù)單次手術(shù)（術(shù)后動物存活）多次手術(shù)（術(shù)后動物存活）□□□□□□□□□所有涉及嚙齒類動物手術(shù)且術(shù)后動物存活的實驗，請?zhí)顚懴铝斜砀瘢耗憧梢栽凇捌渌边x項中描述該實驗與被選項目的區(qū)別。動物準(zhǔn)備?。┑攸c□由實驗動物中心指定□其它（詳述）：ⅱ）實驗步驟（選擇所有需要申請的步驟）□禁食（如果禁食，請指出持續(xù)時間）：□無菌巾□脫毛□無菌器械□皮膚準(zhǔn)備（使用香皂和酒精交替擦拭）□其它（詳述）：術(shù)者準(zhǔn)備?。┑攸c□由實驗動物中心指定□其它（詳述）：ⅱ）實驗步驟（選擇所有需要申請的步驟）□手部擦洗□實驗服□無菌衣□無菌手套□鞋套□帽子□口罩□其它（詳述）：器械準(zhǔn)備/消毒?。嶒灢襟E（選擇所有需要申請的步驟）□高壓滅菌鍋□無菌縫合線或皮膚縫合釘□環(huán)氧乙烷氣體□冷滅菌劑□紫外線照射□其它（詳述）：ⅱ）同一階段在數(shù)只或一組嚙齒類動物上進行的外科手術(shù)手術(shù)器械在拆封后或重新消毒前的使用次數(shù)（在不同嚙齒類動物身上）（注：建議3-4只實驗動物/消毒包）：手術(shù)間?。┑攸c□由實驗動物中心指定□其它（詳述）：ⅱ）實驗步驟（選擇所有需要申請的步驟）□表面消毒（術(shù)前、術(shù)后）□手術(shù)巾□其它（詳述）：術(shù)后護理：?。┫率龊畏N情況將使用止痛藥：□N/A（簡單手術(shù)，如組織移植、微型滲透泵植入、外周血管置管等）□是（如果是，完成問題9，緩和疼痛/痛苦）□否（如果否，請就E類別的動物在問題11中給出一個科學(xué)的解釋）ⅱ）傷口縫合線/縫合釘?shù)牟鸪海ㄕ堊⒁馐中g(shù)后的觀察和護理記錄需持續(xù)到傷口愈合拆線之后）□手術(shù)后14天之內(nèi)（包括14天）拆線□其它（詳述）：ⅲ）動物蘇醒期間的看護人員：□實驗動物中心技術(shù)人員□研究者□動物預(yù)計將在15分鐘內(nèi)蘇醒□動物蘇醒時間預(yù)計將超過15分鐘如何保持動物體溫？□加熱水循環(huán)裝置□電加熱裝置（動物每15分鐘翻轉(zhuǎn)一次以防止?fàn)C傷）□其它（詳述）：指出蘇醒后食物、水的供給措施□食物和水將在蘇醒后2小時之內(nèi)供給□小時內(nèi)喂食用水浸泡的食物（標(biāo)明時間）□小時內(nèi)用長管喂食（標(biāo)明時間）□其它（詳述）：□食道流食療法□靜脈補液療法□營養(yǎng)增補5f.腫瘤、細胞株、組織移植是否會將腫瘤、細胞株或組織移植到實驗動物體內(nèi)？□否□是（如果是，請?zhí)顚懴铝?-5欄）1）明確來源或供應(yīng)商信息：2）每只實驗動物將收獲幾次腫瘤？3）請?zhí)峁╊A(yù)計收獲腫瘤的最大尺寸（××cm）4）移植的細胞株是否含有人類或動物病原體？□否□是（如果是，請指出移植的時間，以及所有病原體是否明確）5）實驗所用的細胞株之前是否在本中心的其它動物身上使用過？□否□是5g.特殊飼養(yǎng)要求該研究在環(huán)境因素上是否需要提供實驗動物許可證管理辦法之外的特殊飼養(yǎng)條件（代謝控制飼養(yǎng)、籠子更換頻率、溫度、濕度、照明等）？□否□是（如果是，請詳述所需參數(shù)，并說明科學(xué)依據(jù)）實驗過程中是否需要禁止或限制水供應(yīng)？□否□是（如果是，請詳述所需參數(shù)，并說明科學(xué)依據(jù)）實驗過程中是否需要提供經(jīng)過特殊處理的水？□否□是（如果是，請詳述所需參數(shù)，說明科學(xué)依據(jù)，并落實提供該種水的責(zé)任人）實驗過程中是否有超過24小時的禁止或限制食物的供給（不包括術(shù)前禁食時間）？□否□是（如果是，請詳述所需參數(shù)，并說明科學(xué)依據(jù)）實驗過程中是否需要特殊處理的食物？□否□是（如果是，請詳述所需參數(shù)，說明科學(xué)依據(jù)，并給出貯存食物的地點、可存儲量）是否存在不需要實驗動物中心技術(shù)人員對實驗動物提供飼養(yǎng)照顧的情況？□否□是（如果是，請?zhí)顚懴铝?-4欄）1）列出所有由實驗人員自行飼養(yǎng)實驗動物的實驗階段：2）明確列出將對實驗動物進行飼養(yǎng)的人員名單：3）明確指出飼養(yǎng)交接的時間點和持續(xù)時長：4）闡明存在上述飼養(yǎng)交接的必要性：5h.限制該項目是否會對清醒的實驗動物進行身體上的限制（如輸液夾、項圈等）？□否□是（如果是，請?zhí)顚懴铝?-4欄）1）闡述對實驗動物進行身體上限制的科學(xué)理由：2）描述身體限制的方法（包括食物和水的攝取）：3）指出進行限制的持續(xù)時間和頻率：4）詳述給實驗動物加裝管制設(shè)備的步驟及使實驗動物在管制設(shè)備中保持鎮(zhèn)靜的方法，以確保實驗動物在管制設(shè)備中的舒適度：5i.實驗動物使用場所針對實驗動物的所有實驗操作是否都在實驗動物中心的實驗室中進行？□否□是（如果否，請完成下一個表格）注：在沒有得到實驗動物中心提前許可的前提下，動物在實驗動物中心實驗室之外的任何地方停留不得超過12小時。實驗步驟實驗地點物種致死性手術(shù)存活性手術(shù)安樂死后的組織采集其他步驟（詳述）院系樓號實驗室號預(yù)計停留時間6.疼痛/痛苦分類—請注意：所有會引起人類感到疼痛或痛苦的實驗步驟在其它動物身上也會有相同的效果。如果對以下分類存在疑問，請聯(lián)系動物實驗中心的獸醫(yī)專業(yè)人員或?qū)嶒瀯游锕芾韨惱砦瘑T會辦公室專員以尋求幫助（電：□C短暫的、輕微或無疼痛/痛苦：實驗步驟將不會引起疼痛/痛苦感，或者不需要用到緩解疼痛的藥物?？赡馨ㄒ韵虑闆r：a）出于實驗?zāi)康膬H需固定動物；b）簡單的非侵害性實驗，如注射（皮下，靜脈，腹腔，肌肉注射）無毒的物質(zhì)或者從外周血管采集血液樣本；c）對動物自然習(xí)性的觀察；d）無明顯的管制或無毒性刺激或可使之逃脫的行為測試；e）標(biāo)準(zhǔn)的可使動物迅速失去知覺的安樂死方法。□D可被藥物控制的疼痛/痛苦：實驗步驟中將使動物產(chǎn)生可用適當(dāng)?shù)穆樽韯?、?zhèn)痛劑或鎮(zhèn)靜劑來緩解的疼痛/痛苦?？赡馨ㄒ韵虑闆r：a）外科手術(shù)；b）對昏迷狀態(tài)的動物進行短暫性管制和/或施以輕微的外部壓力；c）對功能缺陷的誘導(dǎo)，如會引起疼痛感的腫瘤、輔助劑引起的活躍的炎癥反應(yīng)、青光眼、心臟衰竭；d）眶后血的采集；e）對麻醉狀態(tài)的動物進行較長時間的管制和/或施以較大的外部壓力?！鮁不能用藥物控制的疼痛/痛苦：實驗步驟中將使動物產(chǎn)生疼痛/痛苦，且因為麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)靜劑的使用將會影響實驗過程、實驗結(jié)果及對實驗的最終解釋，而無法緩解所引起的疼痛/痛苦。可能包括以下情況：a）疼痛研究；b）可以導(dǎo)致持續(xù)性臨床癥狀的毒性試驗，且可靠的科學(xué)證據(jù)表明，獸醫(yī)干預(yù)將使這種臨床癥狀無法出現(xiàn)；c）毒品/酒精戒斷模型；d）以動物死亡作為實驗終點評判的實驗。請對實驗過程中引起被實驗動物疼痛/痛苦且不使用藥物來緩解這些痛苦的必要性進行解釋。7.動物數(shù)量7a.完成下列表格，指出本申請使用表中，承受每一級別疼痛/痛苦的動物的總數(shù)。（注：不是每年的動物數(shù)量）物種本協(xié)議中所需要的動物數(shù)量動物總數(shù)CDE（實驗動物總數(shù)需與申請的實驗動物數(shù)一致）總數(shù)7b.使用實驗動物數(shù)量的論據(jù)：實驗動物數(shù)量主要基于可靠的實驗設(shè)計和統(tǒng)計學(xué)原則，適當(dāng)?shù)那闆r下需要提供一份統(tǒng)計學(xué)參考證明。課題負責(zé)人需要明確指出不同實驗?zāi)康乃璧膶嶒瀯游飻?shù)量、實驗小組數(shù)量及每個實驗小組所需的實驗動物數(shù)量。如果無法提供一份統(tǒng)計學(xué)參考證明，那么需要提供其它合適的評判標(biāo)準(zhǔn)，如近期文獻中的標(biāo)準(zhǔn)或者專業(yè)的實驗技術(shù)要求。需要明確指出所有預(yù)料中的動物損失。本項目先前完成的實驗不能夠作為論據(jù)來證明其本身。建議在說明中使用表格或流程圖，以利于實驗動物委員會工作人員的核查。7c.實驗動物的來源□外部供應(yīng)商□不屬于大學(xué)實驗動物中心的動物□課題負責(zé)人培育的動物□由其它協(xié)議轉(zhuǎn)入□由大學(xué)實驗動物中心培育的動物□其它：7d.如果該協(xié)議是對之前到期協(xié)議的更新，更新的協(xié)議中是否有用到之前協(xié)議中提及的實驗動物？□否□是（如果是，請回答下述問題）請?zhí)峁┘磳⒌狡诘纳暾埵褂帽碇鞋F(xiàn)存的、將會在更新協(xié)議中使用的動物數(shù)量。請確定這些動物已經(jīng)在表格7a中登記，并且在表格7b中已給出使用論據(jù)。7e.如7a.中提及的實驗步驟涉及可緩解/或不可緩解的D類或E類疼痛/痛苦，則必須確定沒有其它的替代方法（如減少一點疼痛/痛苦的方法），并闡明已有實驗步驟如何盡量避免了實驗動物受到不必要的超長時間的疼痛/痛苦？8.動物護理和監(jiān)管—由實驗人員完成鑒于一份申請使用表中可能存在多個不同的實驗?zāi)Ｐ?，如果不同模型的動物監(jiān)管計劃有明顯不同，請分別回答這一部分問題。8a.動物監(jiān)管-選擇所有使用選項（注：實驗動物中心獸醫(yī)負責(zé)記錄在日常管理中動物出現(xiàn)的一切突發(fā)癥狀、疾病及反常行為）1）□協(xié)議內(nèi)容包括了繁殖和或全部實驗步驟（如標(biāo)本或組織采集），因此研究人員不會介入常規(guī)的監(jiān)管工作。（該情況請回答問題8d.）□協(xié)議內(nèi)容包括自發(fā)疾病的發(fā)生發(fā)展過程。（該情況請回答問題8e.）□協(xié)議內(nèi)容包含免疫系統(tǒng)受損傷的動物。（該情況請回答問題8f.）□協(xié)議中涉及化合物或感染物質(zhì)的使用，因此課題組需要監(jiān)管動物的不良反應(yīng)?！醪徽撌欠裆婕巴饪剖中g(shù)，實驗步驟完成后，課題組需要監(jiān)管動物的不良反應(yīng)?！鯀f(xié)議中涉及日常管理觀測之外的特殊監(jiān)管需要，將付費請實驗動物中心專員代為執(zhí)行。2）請闡明該協(xié)議中所述實驗步驟中，為確保實驗動物不承受實驗所帶來的痛苦或不適所需的監(jiān)管頻率?！趺刻於嘤?次，小時/次□2-3次/周□2周/次□每天1次□4-6次/周□1月/次□其它（詳述）：3）申請使用表中所描述研究實驗的終點是什么？預(yù)計達到實驗終點所需的時間？8b.什么臨床現(xiàn)象將最有可能作為申請使用表中所提及的實驗步驟的實驗結(jié)果出現(xiàn)？（注：實驗中需要記錄實驗動物的體重、體溫及腫瘤大小，以便日后檢查。）□體重-選擇此項者，請指出稱重的頻率，□體溫-選擇此項者，請指出測量的頻率，□腫瘤大小-選擇此項者，請指出測量的頻率，，及被允許的最大腫瘤尺寸□心率□食物/水的攝取量□呼吸□皮毛狀況□活力水平□整體外觀□其它（詳述）8c.提前剔除準(zhǔn)則-提供提前剔除試驗中受傷或虛弱動物的標(biāo)準(zhǔn)，或者在實驗終點前加強監(jiān)測力度。如自殘、戒備、叫喊（無論是否由疼痛刺激引起）、身體卷曲、不活躍、嗜睡、皮毛粗糙（失去光澤度）、正常反射能力喪失、對輕微刺激無反應(yīng)、心跳及/或呼吸頻率變快、長于24小時的厭食癥狀、大于20%的體重減少、相比對照組體重增加緩慢、身體器官組織的損傷（身體腫脹、發(fā)紅、排泄異常）、腫瘤大小損害正常功能等。包括剔除動物的處置或增加監(jiān)測的具體計劃。8d.如果需要建立本實驗動物中心之前未使用過的轉(zhuǎn)基因、基因敲除或突變動物的品系，請對該品系動物有哪些已知或者可預(yù)測的/潛在的健康或行為問題做簡要描述。如果其表型目前還不可知，請陳述針對該品系生長過程中可能出現(xiàn)的任何會引起疼痛或不適的表型進行監(jiān)控的計劃。如果所有的可能性都無法被預(yù)期的話，請陳述這個事實。8e.如果協(xié)議中包含了自發(fā)性疾病動物模型，請簡要描述疾病發(fā)展的時間曲線、任何已知的或者可預(yù)測的/潛在的健康或行為問題發(fā)生的時間曲線。如果該疾病發(fā)展的進程不可知，請陳述針對該疾病發(fā)展過程中可能出現(xiàn)的任何引起疼痛或不適的癥狀進行監(jiān)控的計劃。8f.如果該協(xié)議中包含了使用免疫功能不全的動物，如免疫缺陷品系（無毛的/無胸腺的、SCID、Rag）或誘導(dǎo)性免疫缺陷（全身放射、投放化學(xué)物質(zhì)、免疫系統(tǒng)器官切除），這些動物是否要飼養(yǎng)在無菌環(huán)境中？□是□否（如果否，請?zhí)峁游镲曫B(yǎng)在非無菌環(huán)境中的科學(xué)論據(jù)）9.疼痛/痛苦的緩解。針對D類疼痛/痛苦實驗過程，如果可能引起超過短暫或輕微程度的痛苦，則需提供以下信息：詳述實驗前后的準(zhǔn)備工作（如止痛劑、鎮(zhèn)靜劑等）并詳述實驗過程中麻醉的誘導(dǎo)和維持。對于多重步驟的實驗，請分述每個實驗步驟。實驗名稱/類型物種藥物劑量（mg/kg）路徑頻率指征（如用藥前、術(shù)前、麻醉方法、術(shù)后、實驗后）10.無法緩解的疼痛/痛苦的處理。如需使用被列在E類疼痛/痛苦的實驗動物，請回答下列問題：10a.是否本實驗的終點伴隨著劇烈的病態(tài)或損傷，而使用麻醉劑、止痛劑或鎮(zhèn)靜劑類藥物將會對實驗的進程、結(jié)果或最終的解釋造成不利的影響，所以不使用這類藥物？□否□是10b.請解釋可導(dǎo)致無法緩解的疼痛和/或痛苦的實驗步驟。10c.請?zhí)峁┎荒苁褂面?zhèn)痛方法的有力的科學(xué)依據(jù)。如果可能，請?zhí)峁┫嚓P(guān)的引用文獻。11.以動物的死亡作為實驗終點本中心不鼓勵將動物的死亡作為實驗終點。如果研究目的可以通過不處死動物而達到，那么盡量在實驗結(jié)束時不處死動物。更多信息請參考中華人民共和國科學(xué)技術(shù)部發(fā)布的《關(guān)于善待實驗動物的指導(dǎo)性意見》。11a.該計劃是否需要搜集動物的死亡時間作為一項實驗數(shù)據(jù)（例如，以致死性作為實驗終點，而不能進行安樂死）？□否□是11b.如果上一個問題的答案為“是”，通過對下列1-4項問題的回答，請?zhí)峁┯辛Φ目茖W(xué)論據(jù)，解釋為什么不能選擇死亡之前的其他表征作為實驗終點。請著重闡述該實驗計劃的重要性、必要性及意義，解釋嚴重的動物損傷和/或死亡的必要性：1）以動物死亡作為終點的實驗需要的動物數(shù)（該數(shù)據(jù)應(yīng)作統(tǒng)計學(xué)判定）？2）該實驗還曾考慮過哪些替代性的實驗終點？為何最終選擇以動物的死亡作為該計劃的實驗終點？3）需要采集哪些有關(guān)瀕死狀態(tài)和死亡狀態(tài)的有價值的信息？4）在等待動物死亡或者動物發(fā)生劇烈的病理反應(yīng)、損傷的時候，是否能使用止痛劑或其他介入藥物來防止動物不必要的疼痛？□否□是如果否，請完成問題10。如果是，請?zhí)峁┮粋€治療計劃；請確定該計劃已在問題9“疼痛/痛苦的緩解”中提及。12.安樂死闡述安樂死的方法：（選擇所有合適的選項）參照中國實驗動物安樂死指南（T.CALAS31-2017）?！躅i部脫臼（嚙齒動物體重低于200克者），不使用鎮(zhèn)靜劑□二氧化碳或二氧化碳/氧氣混合氣體□斷頭處死，不使用鎮(zhèn)靜劑□在全身麻醉下放血（麻醉劑名稱、劑量：）□過量吸入麻醉劑（氟烷、異氟醚、甲氧氟烷）□腹腔注射安樂死藥劑（詳述藥劑名稱、劑量）：□靜脈注射安樂死藥劑（詳述藥劑名稱、劑量）：□麻醉下的全身灌注（詳述麻醉劑名稱、劑量、灌注的地點（院系樓號/實驗室號）：）□其它（詳述）：13.陳述選擇上述安樂死方法的理由注：采用非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的物理性處死方法需提供足夠的科學(xué)依據(jù)。14.實驗動物的處置研究/項目結(jié)束后，存活的實驗動物將如何處置？（選擇所有合適的選項）□動物將被處以安樂死□動物將被用于其它的研究/項目

抗體制備如果您需要使用活的動物進行抗體制備，請完成本表格，并且□大學(xué)實驗動物中心抗體制備部門將會根據(jù)大學(xué)實驗動物管理倫理委員會批準(zhǔn)的規(guī)范化方法為項目進行抗體制備[注：如果需要實驗研究人員自行制備抗體或者需要其它種類的動物，則需要另填寫一份申請使用表，標(biāo)明使用的動物數(shù)量、實驗流程、備選研究方案等。]請標(biāo)明所需的動物數(shù)量。表格5a.中需包含這一部分動物數(shù)量。不同抗原數(shù)每種抗原所需的動物數(shù)量所需動物總數(shù)×兔=×雞=×小鼠=×大鼠=注：如果發(fā)生下述情況，請說明理由：如果每種抗原需要的兔多于3只：如果每種抗原需要的小鼠多于6只：如果每種抗原需要的大鼠多于6只：如果每種抗原需要的雞多于2只：根據(jù)所需動物種類完成下列表格。a.兔佐劑抗原名稱抗原劑量（mg/kg）總體積（抗原+佐劑）通常為1-2mL接種頻率通常間隔2-4周□完全弗氏佐劑，繼之以不完全弗氏佐劑□RIBBI佐劑系統(tǒng)ALUM□其它（詳述）：b.雞佐劑抗原名稱：抗原劑量（mg/kg）總加入體積（抗原+佐劑）通常為1-2mL接種頻率通常間隔2-4周□完全弗氏佐劑，繼之以不完全弗氏佐劑□RIBBI佐劑系統(tǒng)ALUM□其它（詳述）：c.小鼠佐劑抗原名稱：抗原劑量（mg/kg）總加入體積（抗原+佐劑）通常為1-2mL接種頻率通常間隔2-4周□完全弗氏佐劑，繼之以不完全弗氏佐劑□RIBBI佐劑系統(tǒng)ALUM□其它（詳述）：d.大鼠佐劑抗原名稱：抗原劑量（mg/kg）總加入體積（抗原+佐劑）通常為1-2mL接種頻率通常間隔2-4周□完全弗氏佐劑，繼之以不完全弗氏佐劑□RIBBI佐劑系統(tǒng)ALUM□其它（詳述）：這些抗原物質(zhì)是否具有感染性、DNA重組功能、毒性、危險化合物、致癌性或者放射性？□否□是如果是，請在下一欄中描述。

使用危險試劑的動物實驗1.如果實驗中活著的動物將被暴露在感染性物質(zhì)、重組DNA、毒性或危險性化學(xué)品、小分子、致癌性或放射性物質(zhì)中，請?zhí)顚懴卤?。如您需要相關(guān)的幫助信息，請撥2185969聯(lián)系大學(xué)實驗動物中心。生物危險品列出將會用于活體動物的試劑□生物危險性/感染性試劑（如：朊病毒、病毒、細菌、原生動物、真菌、寄生蟲）□生物毒性物質(zhì)（如：SEB、肉毒毒素、神經(jīng)毒素、河豚毒素、百日咳菌苗等）□人血、其它人類組織、人類細胞株、人類干細胞□重組DNA□轉(zhuǎn)基因動物（列出轉(zhuǎn)基因或基因敲除）上述生物危險品的使用是否需要大學(xué)實驗動物管理與倫理委員會的批準(zhǔn)？□否□是如果是，請?zhí)峁┐髮W(xué)生物研究工作安全指導(dǎo)委員會批準(zhǔn)的編號，并附上批準(zhǔn)件的掃描件：化學(xué)危險品列出將會用于活體動物中的試劑□新型小分子/試驗性藥物□致畸/致癌性物質(zhì)□細胞毒性/化療藥物□致嚙齒類動物基因突變的物質(zhì)□其它化學(xué)危險品上述化學(xué)危險品的使用是否需要大學(xué)生物研究工作安全指導(dǎo)委員會的證明？□否□是如果是，請附上證明信。物理性危險列出活體動物將接受的輻射量及輻射時間□放射性同位素機器/密閉放射源：□Cs-137輻照器□診斷用X射線□其它（詳述）上述物理性危險的使用是否需要放射物使用授權(quán)？□否□是如果是，請?zhí)峁┐髮W(xué)實驗室輻射安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組審批的放射物質(zhì)使用授權(quán)號：2.請注明動物的種類、使用的危險品、濃度、劑量、使用的途徑、接觸的時長、及接觸危險品后動物還將被保留的時間。物種使用的危險品濃度（單位/mL）劑量（單位/kg）/途徑接觸時長（小時，天）接觸后保留時間（天）3.自身保護設(shè)備（請選擇動物實驗中需要使用的所有設(shè)備）□實驗服/面罩□外科手術(shù)面罩□擦洗消毒□防毒面具□前封閉式的長袍□護眼罩□高密度聚乙烯連衣褲□護腳套□手套□頭罩或其他頭部保護裝置□高密度聚乙烯袖套□其它（詳述）：4.人員、儀器及房間的凈化程序（選擇所有合適選項）□高壓蒸汽滅菌□使用漂白劑或其它消毒劑列出消毒劑名稱、濃度及使用時間：□其它（詳述）：5.被污染的動物尸體、食物、墊料及其它物品的處理（選擇所有合適選項）□專用塑料袋□尖銳物品容器□動物中心專員收集處理□其它（詳述）：

項目參加者信息：請將該協(xié)議項目中包括項目負責(zé)人和行政助理的所有人員信息填入下表。如果需要請自行增加個人信息欄。項目中的職務(wù)包括以下選項（選擇所有合適選項，將序號填入下表）：A:負責(zé)人B:研究員C:合作者D:博士后E:行政助理F:研究生G:技術(shù)人員H:其它受過的訓(xùn)練包括以下選項（選擇所有合適選項，將序號填入下表）：a:人類護理b:麻醉c:小鼠實驗d:外科手術(shù)e:大鼠實驗f:動物傳染病g:兔子實驗h:生物防護i:倉鼠實驗j:其它姓名Email項目中的職務(wù)受過的訓(xùn)練所負責(zé)的申請表中所述的所有實驗步驟

動物實驗項目負責(zé)人承諾書我必須遵守中華人民共和國制定的《生物安全法》、《實驗動物管理條例》、《實驗動物國家標(biāo)準(zhǔn)》（GB14925-2010）和《實驗動物福利倫理審查指南