急性淋巴細胞白血病

急性淋巴細胞白血病急性淋巴細胞白血病1拼音jíxìnglínbāxìbāobáixuèbìng[返回]2英文參考acutelymphoblasticleukemiaALL3概述3[返回]（acutelymphoblasticB系或系祖貧血、等，引起相應(yīng)病變。4急性淋巴細胞白血病最常見于兒童，但可以發(fā)生在任何年齡。多數(shù)病人起病急，進展快，常以發(fā)熱、貧血或出血為首發(fā)癥狀。部分病例起病較緩，以進行性貧血為主要表現(xiàn)。通過形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)方法可將急性淋巴細胞白血病分為許多亞型，依據(jù)不同亞型的生物學(xué)特性制定相應(yīng)的治療措施，可以取得最佳療效。治療方法包括支持治療、化療、誘導(dǎo)分化治療、骨髓移植、免疫治療、造血因子等。目前，80%兒童和35%成人能夠獲得長期無病生存，并且可能治愈。4疾病名稱[返回]急性淋巴細胞白血病[返回][返回]5英文名稱acutelymphoblasticleukemia[返回]6別名急淋；急性成淋巴細胞性白血??；ALL；急性白血病[返回]7分類血液科>白細胞疾病>白血病腫瘤科>血液系統(tǒng)疾病>白血病[[返回]8ICD號C91.09流行病學(xué)9[返回]15歲以下病人最常見的腫瘤，比AML5倍，占這個1/476%ALL1%2～5歲期歲開始達到第二峰。急性淋巴細胞白血病約占全部白血病中的20%2～550AML慢。我國1986～1988年對22個省市進行了白血病發(fā)病情況調(diào)查，年發(fā)病率約為2.71萬，急性淋巴細胞白血病年發(fā)病率約0.67/10率明顯高于全國發(fā)病率，大城市發(fā)病率也較高＜0.01）ALL在兒童期10（O～9歲）歲前隨年齡增長呈下降趨勢，30青少年組歲）女性發(fā)病率顯著低于男性。10急性淋巴細胞白血病的病因[返回]白血病細胞的發(fā)生和發(fā)展起源于不同造血祖細胞或干細胞的惡性變，特定的急性淋巴細胞白血病亞型可能具有特定階段的標志。病因及發(fā)病機制尚未完全明了，但與下列危險因素有關(guān)：遺傳及家族因素明5綜合征兒10～30倍，并且更容易有B前體急性淋巴細胞白血??；范可尼貧血的病人白血病發(fā)生率也增高。23兄弟發(fā)生白血病時，另一個1年內(nèi)有20%罹患白血病。如果白血病是在1歲之內(nèi)發(fā)生，另一個幾乎無法避免也會發(fā)生白之一如發(fā)生白血病其同胞發(fā)生白血病的幾率是正常人群的2～4性和DNA對的敏感突變所致。環(huán)境因素電離輻射可以誘發(fā)動物實驗性白血病；孕期暴露于診斷性X線，發(fā)生急性淋巴細胞白血病的危險性稍有增高，并與暴露次數(shù)有關(guān)；遭受核輻射后人群急性淋巴細胞白血病發(fā)病明顯增多。電離輻射作為人類白血病的原因之一已被肯定，但機制未明。孕前和孕期接觸殺蟲劑、主動及被動吸煙可能與兒童急性淋巴細胞白血病發(fā)病有關(guān)；兒童急性淋巴細胞白血病發(fā)病率在工業(yè)化國家較高；女性飲用被三氯乙烯污染的水質(zhì)以及年齡大于60歲吸煙者ALL的發(fā)生率增高，提示環(huán)境因素在白血病發(fā)病中起一定作用。被認為與占最重要的地位。病毒作為動80成人T的發(fā)現(xiàn)C型，即人TⅠ型白血病之間的關(guān)系尚未獲得可靠的實驗結(jié)果。。獲得性基因改變11所有急性淋巴細胞白血病病例的白血病細胞都有獲得性基因改變，至少2/3是非隨結(jié)構(gòu)（是最常見的異常點突變及重復(fù)，這些重排影響基因的表達，干擾正常細胞的分化、增生及存活。11發(fā)病機制[返回]或者具有原癌基因特性的混合基的失活，如p53INK4a，編碼p16和p19ARF。p53作為一種抑癌基因，使DNA受損后無法MDM-2原癌基因是p63，其過度表達能夠阻止野生型p53p16和p19ARF負性調(diào)節(jié)，減少進入S程序p15p1620%～30%的B細胞前體ALL60%～80%的T-ALL缺失在ALL復(fù)發(fā)時經(jīng)常可以見到，提示這種缺失基因編碼的蛋白在疾病發(fā)展中作用。急性淋巴細胞白血病的基本病理變化主要表現(xiàn)為白血病細胞的增生與浸潤，此為白血病的特異性病理變化，除造血系統(tǒng)外，其他組織如肝臟，腦，睪丸，腎臟等組織亦出現(xiàn)明顯浸潤和破壞。骨髓、淋巴結(jié)、肝、脾骨髓、淋巴結(jié)、肝、脾是最主要的累及器官。成熟少數(shù)化。淋巴結(jié)腫大較為多見（約70%），累及的早期，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)尚可辨認，白血病細胞往往僅累及淋巴結(jié)的某一區(qū)域，出現(xiàn)片狀，晚期淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)完全破壞。脾臟均有不同程度腫大，鏡下白髓有白血病細胞彌散浸潤，可波及紅髓及血竇，肝內(nèi)白血病細胞主要浸潤門脈區(qū)及門脈區(qū)周圍，造成肝大。扁桃體、胸腺也常被侵及。ALL胸腺受累占78.5%，其中以T-ALL最常見。被浸潤的胸腺增大，臨床表現(xiàn)為縱隔腫塊，尤其兒童T-ALL時腫大較為顯著。神經(jīng)系統(tǒng)損害較下隙受侵常見，及，病變部位白血病細胞呈彌散和，大約20%的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。á螅⒒嚕↖V）神經(jīng)，而脊髓及周圍神經(jīng)受累罕見。泌尿生殖系統(tǒng)急性淋巴細胞白血病侵犯睪丸較為常見，特別是兒童ALL，睪丸間質(zhì)中可見大量白靜脈血ALL累及腎臟者，腎包膜下可見灰白色斑點或結(jié)節(jié)及壞死。其他旁淋巴結(jié)，可引起；口咽部也是ALL易侵感染心肌浸潤為主，心肌、肌束間彌漫性積液。浸潤胃、壞死及出血，以黏膜及黏膜下層為主，有時可發(fā)生黏膜剝脫直腸皮膚受侵典型的改變?yōu)槲挥谘苤車⒚液推ぶ俚陌籽〖毎?，形成單個或多個結(jié)節(jié)，呈局灶性分布。ALL（Ig）或T（TCR）表達；②同一病人的所脫氫酶型及斷時的克隆。、正常性對二類細胞的增殖和抑制有信號，均有白血病細胞（CSF），此可能和CSF特征，推測由于正常造血干細胞被白血病細胞排擠所致，但部分病人骨髓增生低下，難以中有一種抑制性活性物質(zhì)，特異性地抑制處于DNA12-2受體（IL-2R），阻斷IL-2與正?；罨牧馨?2急性淋巴細胞白血病的臨床表現(xiàn)[返回]關(guān)節(jié)疼痛診的時間通常只持續(xù)數(shù)周。發(fā)熱發(fā)熱是白血病最常見的癥狀之一。據(jù)統(tǒng)計在39～41功能減退，極易出現(xiàn)各種感染，感染部位以咽部、上呼吸道、肺部、腸道及尿路多見。有的患者未見局部癥狀，就已可、球菌），常見為結(jié)核瘤性發(fā)熱。出血多數(shù)病例有不同程度的出血癥狀，部位可遍及全身，以牙齦出血、鼻出血、皮膚淤點或淤斑以及女性月經(jīng)過多為常見癥狀。視網(wǎng)膜出血可致視力減退或失明，顱內(nèi)出血可致頭痛、惡心、嘔吐、瞳孔不等大，甚至昏迷、死亡。引起出血的原因有血小板數(shù)量的減少，血小板功能異常，血漿凝血因凝血因子減少和腫瘤細胞對毛細血管壁的浸潤等。貧血發(fā)病開始即有不同程度的貧血Hb下降到110g/L、縮短，以及不同程度的多部位出血，也是導(dǎo)致貧血的原因。骨及關(guān)節(jié)疼痛80%ALL息者可出現(xiàn)骨和關(guān)節(jié)疼痛。常見為胸骨局部的壓痛，自發(fā)性胸骨疼痛障礙，而無X線拍片可見骨髓有稀疏破壞。淋巴結(jié)、肝大和脾大75%75%85%。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)74%27%CNS白血病的初發(fā)灶在軟腦積聚的阻礙引起顱壓增高。如果大量細胞浸及CNS、偏癱及全癱等。生殖系統(tǒng)調(diào)。12.812.8呼吸系統(tǒng)肺部可出現(xiàn)不同程度的白血病細胞浸潤粟粒樣肺部病變及胸腔積液等。少數(shù)患者可以胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)。12.9其他13半數(shù)患者可以出現(xiàn)體重減輕，多汗，大量白血病細胞破壞可致高尿酸血癥，出現(xiàn)尿酸性腎病，治療過程中還易出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。少數(shù)骨劇痛是由骨髓壞死引起的。13急性淋巴細胞白血病的并發(fā)癥[返回]發(fā)熱或病毒感染；或疼痛。出血患ALL10×109/L20×109/L時，才可能發(fā)生致命性出血。嚴重的感染尤其是革蘭氏陰性桿菌感染易誘發(fā)DIC。白血病髓外并發(fā)癥（1）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（1）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥成人呼吸窘迫綜合征；結(jié)節(jié)?。恍厍环e液；肺纖維化。（2）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥心包積液，某些ALL的首發(fā)表現(xiàn)為心包積液。對難治性ALL或復(fù)發(fā)ALL而言，心包積液并非少見表現(xiàn)。心律失常；心功能衰竭；高血壓等。（3）消化系統(tǒng)并發(fā)癥急腹癥；門脈高壓；消化道出血。（4）泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥腎浸潤兒童ALLALL，以兒童ALL最常見，8歲以下ALL占全部TL86.6%CLL與CML偶爾發(fā)TL，高危ALL胞＞30×109/LTL的危險因素。（5）血液系統(tǒng)并發(fā)癥血小板減少癥與DIC；骨髓壞死；高白細胞狀態(tài)與白細100×109/L或慢性外周血白細胞計數(shù)大于500×109/L15%～20%。較易發(fā)生高白細胞狀態(tài)的AL類型有ALL、AML-M、5AML-M1等。（6）內(nèi)分泌與代謝并發(fā)癥白血病發(fā)生TLS、高鈣血癥異常，兒童白血病長期接受化療可致生長發(fā)育異常。卵巢白血病，白血病細胞浸潤卵巢并不多見，主要見于ALL。（7）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥顱內(nèi)出血，是白血病嚴重患者并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。引起顱內(nèi)DIC、體內(nèi)抗凝物增加等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病是ALL能有CNSL，部分患者未能明確腦膜炎-、腦炎等。多與白血病細胞浸潤、壓等因素有關(guān)。其他并發(fā)癥如皮膚損害、骨關(guān)節(jié)病變、視網(wǎng)膜出血、水腫、耳聾，急性腮腺炎等。14實驗室檢查14[返回]急性淋巴細胞白血病可以通過外周血和骨髓細胞學(xué)檢查進行診斷。但為了把患者分為不同的亞型還須進行細胞化學(xué)染色、酶標記、免疫標記、細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)分析。外周血1/380g/L，為正細胞正色素30%患者血小板低于27%60%0×109/L。以原始和幼稚淋巴細胞為主，可占10%～90%單核細胞有15%見大量的白血病細胞。生化檢查多數(shù)病人血清乳酸脫氫酶水平升高，并且與白血病細胞負荷及預(yù)后相關(guān)。白血病細胞負荷較大的病人常見血尿酸水平升高，白血病細胞浸潤肝、腎可引起肝腎功能的相應(yīng)改變。骨髓象（1）骨髓涂片細胞，這些細胞占有核細胞的30%和巨核系細胞增英國、美國、法國白血病協(xié)作組）將其分為L1、L2、L3三型，但在WHO新近發(fā)表的分類中已被取消，理由是L1和L2、臨床特征及預(yù)后無相關(guān)性。時呈“”現(xiàn)象。極少數(shù)患者骨斷。（2）細胞化學(xué)細胞除過氧化物酶和蘇丹黑呈陰性反應(yīng)外，糖原染色在多數(shù)細胞中有陽性粗顆粒，以粗塊狀為典型表現(xiàn)。免疫分型根據(jù)白血病細胞表面不同的分抗，采單克隆抗及流式細胞儀，可以診斷ALL并將其分為不同亞型通常分為TB細胞系B細胞系A(chǔ)LL根據(jù)B細胞發(fā)育階段分為早B前體細胞ALL（early pre-B、pre-pre-B或pro-B，ALL）、普通細胞ALL（commonALL）、前B細-ALL（pre-BALL）B細胞ALL（B-cellALL）。早B前體細胞ALL主要表達HLA-DRTdTCD19，有免疫球蛋白重鏈基因重排；普通細胞ALL特征為CD10陽性，預(yù)后好；前B細-ALL以胞質(zhì)出現(xiàn)免疫球蛋白為標志細胞ALL以出現(xiàn)膜免疫球蛋白為標志，在成人及兒童中均少見，在FAB分型中通常為L3型T細胞ALL在人占15%～25%，所有病例表達CD7，根據(jù)分化程度分為早T前體ALL）和T-ALL（T細胞ALL），部分T細胞ALL可表達CD10。多數(shù)T-ALL具有T細胞受體基因重排。（B細胞系為CD19T細胞系為CD7CD13C（CD79a對于BCD3對于T胞質(zhì)髓過氧化物酶對于髓系細胞），據(jù)此可以診斷99%的ALL16種ALL亞型的主要免疫學(xué)及臨床特點。雖然根據(jù)免疫表型可以將ALLTALL及其他BALLALL可以出現(xiàn)髓系抗原共表達，兒童發(fā)生率為5%～30%10%～30%。髓系抗原表達與某種原始細胞遺傳學(xué)改變有關(guān)，如CD15CD33CD65MLL在以往的一些研究中認為有髓系表達預(yù)后不佳，但最近的研究改變了這一觀點，對微小殘留病的診斷有一定意義。特別是急性淋巴細胞白血病形態(tài)學(xué)分型的L1與L2免疫學(xué)分型更有理論與實際應(yīng)用價值。1980～1994年間急性淋巴細胞白血病的免疫分型可分為3年以前的五，1986～199421類法。（1）五分法依據(jù)HLA-DRCD9CD10SmIgCyuCD2CD5CD3等的表達與否，將ALLT細胞、前B細胞及B細胞等型。（2）兩大類七分法，不僅搞清了T細胞與非T的來源，且使ALL的免疫學(xué)分型更細致。將ALL分為非T-ALLT-ALL兩大類，前者HLA-DRCD9CD10CD20；后者為CD7CD5CD2CD3CD4CD8、CD1a（表2，3）。國際白血病歐洲協(xié)作組（EGIL，國際白血病歐洲協(xié)作組（EGIL，1995）按表4確定抗原積分系統(tǒng)。B細胞系急性淋巴細胞白血病MIC。14.4.314.4.3（3）四型21類法14.514.5形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細胞遺傳學(xué)分型（MIC分型）1985年4月22～23日由Vanden Bergh等比利組成了第一個MIC研究協(xié)組，討論并制訂了急性淋巴細胞白血病的MIC分型，具體分型如下：14.5.1（1）B細胞系急性淋巴細胞白血病MIC分型14.5.214.5.2（2）T細胞系急性淋巴細胞白血病MIC分型TT細胞系急性淋巴細胞白血病MIC分型見表6。14.614.6細胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)90%以上ALL常，ALL特異細胞遺傳學(xué)改變與不同生物學(xué)特性及預(yù)后有明顯相關(guān)性，與臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)及免疫學(xué)表型關(guān)系密切，具有重要的臨床和生物學(xué)意義。成人，預(yù)后良好，DNAt（8；14），8q24MyC14號染的類型為治療方案的選擇提供了指導(dǎo)，有些兒童研究單位已經(jīng)根據(jù)核型改變將ALL分為不同預(yù)后組并給予不同治療。PCRFISH和原位PCRp13.3），如無E2A-PBX1融合反應(yīng)好，而合并有E2A-PBX1融合基因則預(yù)后和療效較差。再如ALL與CML形成的融合基因，其斷堿基量也就有差別，因此用CML的探針就檢測不到ALL基因異常、預(yù)后判斷、殘留白血病檢測也起著非常重要的作用（表7）。[[返回]15急性淋巴細胞白血病的診斷15.1國內(nèi)診斷標準1980915.1國內(nèi)診斷標準19809細胞白血病的分型標準提出如下建議：第一型（L1）原始和幼稚淋巴細胞以小細胞（直徑＜12μm）為主，核圓形，偶有凹陷與折疊。染色質(zhì)較粗，結(jié)構(gòu)較一致，核仁少而小，不清楚，胞質(zhì)少，輕或中度嗜堿。過氧化物酶或蘇丹黑染色陽性的原始細胞一般不超過3%。第二型（L2）原始和幼稚細胞以大細胞（直徑可大于正常小淋巴細胞2倍以上，＞12μm）為主，核形不規(guī)則，凹陷和折疊可見。染色質(zhì)較疏松，結(jié)構(gòu)較不一致，核仁較清楚，一個或多個；胞質(zhì)量常較多，輕或中度嗜堿，有些細胞深染。15.1.3第三型（L3）似Burkitt狀；胞質(zhì)量較多，深藍色，空泡常明顯，呈蜂窩狀。15.215.2國外診斷標準法國、美國、英國（FAB）協(xié)作組于1976年用Romanowsky染色法觀察血片和骨髓涂片，根據(jù)細胞大小、核漿比例、核仁大小及數(shù)目、細胞漿嗜堿程度等，輔以細胞化學(xué)染色對急性淋巴細胞白血病各亞型細胞特征列表如下（表8）。根據(jù)WHO≥20%原表達的不同將ALLALL病人提供更精確的診斷，細胞遺傳CNS-L如下：①有CNS-LCNS163項的任何一項者，考慮為可疑CNS-L；符合③及②中的最后一項者，或②中32項者，可確診CNS-L，其中以CSF中找到白血病細胞最具診斷意義。16鑒別診斷[返回]ALLAML的鑒別除了細胞形態(tài)學(xué)和細胞化學(xué)染色外，對于診斷困難的病例還可以利用免疫分型、檢測TALL常難以與ALLALL急性淋巴細胞白血病和再生障礙性貧血通過骨穿和骨髓活檢絕大多數(shù)極易鑒別但對于少見的低增生性ALL糖皮質(zhì)激素治療，如果患者在數(shù)月之內(nèi)出現(xiàn)迅速的細胞恢復(fù)，則ALL的可能性較大。在診斷技術(shù)已臻完善的今天，這種鑒別方法似已無必要。一些非造血系統(tǒng)的小圓細胞惡性腫瘤當有發(fā)生骨髓侵犯時可表現(xiàn)出類似ALL肉瘤。在這些情況下如免疫表型和基因重排進行檢測從而為診斷提供依據(jù)。有一些良性經(jīng)過的感染性疾病17異型淋巴，因而需與ALL患者含大陰性，病程呈進行性惡化經(jīng)過。有時傳染性單核細胞增多癥與ALLALL系等鑒別。17急性淋巴細胞白血病的治療[返回]急性淋巴細胞白血病與AML同時更強調(diào)CNS-LALLALL病人被分為低危、標危和高危組，成人病人具有或標?；蚋呶Ｌ卣?，惟一的例外是ALL是特殊亞型，與兒童治療不同。17.1誘導(dǎo)緩解AML““免疫學(xué)緩解的概念（白血病細胞少于1/萬）的本治療。隨著化療以及支持治療的改進，兒童AALL的CR97%～99%70%～90%ALL（11（強的松CR80%～90%95%，并且VP方案成人CR36%～67%，一般緩解時間3～7月。與某些兒童ALL亞型不同，成人ALL率70%～85%L-ASP有改善CR率，但有改善無病生存的趨勢。潑尼松（強的松）是最常用的糖皮（Dex）能力，用于誘導(dǎo)和維持治療，在兒童ALL（Mit）9維持治療方案及結(jié)果。理論上講，更強的誘導(dǎo)緩解治療所致的更快、更完全白血病負荷減少可以防止耐藥細胞產(chǎn)生。有學(xué)者通過采用更多種藥物進行強烈誘導(dǎo)，作為提高CR的一種方法。17.217.2支持治療急性淋巴細胞白血病患者在確診時，往往多伴有感染、出血、高尿酸血癥等一系列合并癥，在化療進行之前應(yīng)進行積極有效的治療。17.2.1急性淋巴細胞白血病患者在確診時，往往多伴有感染、出血、高尿酸血癥等一系列合并癥，在化療進行之前應(yīng)進行積極有效的治療。17.2.1（1）抗感染感染是多數(shù)ALL患者治療中的主要問題ALL缺陷或黏膜損害，極易合并感染。如果化療之前不加以控制，化療后可因骨髓抑制及免疫功能進一步下降而導(dǎo)致感染的擴散和加重，甚至導(dǎo)致患者的早期死亡。對于嚴重感染的病人，在其各種病原培養(yǎng)結(jié)果出來之前，應(yīng)給予經(jīng)驗性的抗感的感染，對于體液免疫功能降低的患者，可靜。17.2.2（2）止血纖維蛋白原的檢測，對于合并有DIC（）酶能使纖維蛋白原減少，故對于應(yīng)用門冬酰胺酶治療的患者，用藥前應(yīng)使纖維蛋白原水平提高至接近正常。17.2.3（3）堿化尿液高尿酸性腎病是ALL別使使尿量保持在100ml/h以上，對于已有腎功能損害的患者，化療前應(yīng)盡量采取措施恢復(fù)腎功能。（4）降白細胞對于高白細胞計數(shù)的ALL患者（100×109/L），在進行正規(guī)化療之前，應(yīng)使細胞數(shù)50×109/L以下。常用的方法有白細胞單采術(shù)，但應(yīng)注意要與小劑量ETX合用，否則有的患者在分離之后會出現(xiàn)白細胞數(shù)急劇升高引起和，如果沒有條件進行白細胞單采術(shù)，對于B-ALL可考慮200mg1次連用3～560mg5天，對于其他亞型ALL0.75mg/m2130mg/（m2·d）7天，這一溫和的治療來降低白細胞數(shù)。病能17.3化學(xué)治療17.3.1（1）誘導(dǎo)緩解20世紀60～7017.3.1（1）誘導(dǎo)緩解20世紀60～70冬酰胺酶和多柔比星（阿霉素）等對成人ALL有效，單劑治療的完全緩解率為25%～50%，成人中聯(lián)合應(yīng)用長春新堿和潑尼松方案）使緩解率提高到40%～60%，但仍70%～90%的完全緩解率，現(xiàn)已證明如果在VP方案中加入一種蒽環(huán)類藥物和（或）門冬酰胺酶，能使CR率升至70%～85%，常用的誘導(dǎo)緩解方案如下：①DVLP30～40mg/m21～315～17天；長春新1.5mg/m2152240～60mg/m21～14天，從1528天停藥；L-ASP6000U/m219～284周為一療程，目前所有資料顯示該方案1～2療程達CR66%～94%，也是目前最常用的有效誘導(dǎo)方案。②DVCF方案：在DVP115600～800mg/m2ALCR率為90。誘導(dǎo)治療：1991年Arlin等利用大劑量阿糖胞苷3g/m2×5天（6～10mg/d×2天（1～2mg/d×1天（的松1次/d×7天）治療11例成人ALL，取得了100%的CR率，其中有2例PhHoelzer等治療成人ALL的結(jié)果，認為HdAra-C主要適用于高危組ALL，而對于低危組ALL張在誘導(dǎo)緩解時采用HdAra-C。④美國加利福尼亞的1987年提出了一項治療ALL的81例病人觀察，其CR94%，且其療效不受標危、高危分組影響，是目CR率最高，能延長患者無病生存期的最佳方案，具體內(nèi)容如表10所示。⑤Arlin等采用大劑量米托蒽醌天或（4～80mg/m2）×1天加HDAra-C（3g/m2）10例成人ALL均獲CR2例為PhALLALL常用誘導(dǎo)11。（2）鞏固和強化治療急性白血病患者通過誘導(dǎo)緩解治療后，當達到CR109的白血病細ALL的治療中用多藥聯(lián)合、交替序貫，劑量較大和防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。1989年在貴陽舉行的全國白血病研討會推薦以DVCP26個療程的強化治療，每療程間隔2～3周，第4療程同誘導(dǎo)方案，第5療程用方案75mg/m21～3100～150mg/m2l～7天），第6療112h1.5mg/m2618次。1～3g/m21211個療程。大劑量阿糖胞苷用于強化治療的研究較多，但最合理劑量還不明確。雖然哪種亞型能夠從中受益還不清楚，但在兒童B-ALL80%，成人pre-BALLDFS50%～60%歲＝年齡＞50歲）1211～4天，聯(lián)合Mit10mg/m22～5天，43%4年時仍然持續(xù)緩解，沒有接受這種治療的病人則為23%。大劑量阿糖胞苷的另外一種應(yīng)用是預(yù)防和治療CNS-L，因此對于高危成人ALL然是一種合理選擇。北京協(xié)和醫(yī)院采用下列三個方案進行序貫治療：（1）VDLP或VDCP；（2）EA：依托泊苷100mg/（m2·d），靜注第1～7天，阿糖胞苷100～150mg/（m2·d），靜注第1～7天；（3）HD-MTX，甲氨蝶呤1～1.5g/（m2·d），僅用1天。每療程間隔2～3周，共3個療程。中大劑量甲氨蝶呤單用或與其他化療藥物合用也用于成人中大劑量甲氨蝶呤單用或與其他化療藥物合用也用于成人ALL的鞏固和強化治療，持續(xù)靜滴，并在滴完后12h給予四氫葉酸解救，劑量為B細胞系急性淋巴細胞白血病的療效較為肯定，特別是對普通型急性淋巴細胞白血病。異基因（Auto-SCT）也是一種強化治療形式。通常認為，成人ALL早期強化能夠有效延長緩解期或防止復(fù)發(fā)。在MRC隨機研究中，接受早期和后期強化的病人，復(fù)發(fā)危險降低。幾項非隨機研究也強烈提示強化治療的益處GIMEMAALL治療中的一部分。德國的一個多中心試驗在鞏固治療中增加替尼泊苷年CR率為40%，此方案尤其是對裸細胞型ALL的患者療效較好。鞏固強化治療的主要副作用是骨髓受抑，患者出現(xiàn)粒細胞減少甚至粒細胞缺乏，從而合并嚴重的感染和敗血癥，死亡率可達10%。特別是在老年患者死亡率更高；必須同時給予強有力的對癥和支持治療。（3）維持治療成人ALL3.和甲氨蝶呤，其次環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷，長春新堿和潑尼松，這些藥物可以單藥持續(xù)應(yīng)用，也可多種藥物序貫治療，常用方法是巰嘌呤75mg/2120mg/1l～2年。最近研究顯示，巰嘌呤劑量強度是影響治療效果最重要的藥物學(xué)因素，而且晚上服用效果較好，最好一次給予。抗代謝治療不應(yīng)該僅僅因為肝功異常而停止，因為這種肝功異常是可以耐受，并且是可逆的。間歇加用VP方案改善了以抗代謝藥為基礎(chǔ)的維持治療效果。長期維持治療可增加緩解期死亡率，這些死亡以現(xiàn)在的治療手段并不能完全避免。一些研究認為，整體生存的改善更傾向于增加治療強度而不是延長治療時間，所以目前更注重維持治療中的定期強化1～2個療程與最初誘導(dǎo)緩解相同的藥物或具有足夠強度、能使初治ALL病人CR的方案。重新誘導(dǎo)治療在防止復(fù)發(fā)方面CCGOS，長期DFS4%GIMEMA現(xiàn)在更強調(diào)個體化治療，即根據(jù)危險因素制定治療策略，對具有不同危險因素的病例如成熟B-ALL，由于增殖迅速，短療程的治療已經(jīng)非常有效。但對于具有低增殖潛能的細胞PCR出病人特異的克隆改變，則可以根據(jù)殘留病的程度指導(dǎo)治療強度和持續(xù)時間。212個月給一次聯(lián)合化療，第23：同誘導(dǎo)緩解治療，但時間縮短為2周；②EA：上述兩方案交替進行。柔紅霉素總量達500mg/m2取代。聯(lián)合化療間歇期，每周序貫口服下列藥物：第1或巰嘌呤100m/（m2·d）；第2周甲氨15mg/（m2·d）1～4375mg/（m2·d）1～5天。造血干細胞移植近年大宗資料表明，成人AL520%，成人ALL因髓外復(fù)發(fā)及浸潤較ANLL成人ALL患者第一次CR后，有條件者應(yīng)積極考慮行造血干細胞移植。髓外白血病的防治時化愈的重要環(huán)節(jié)之一。成人ALL患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病和睪丸白血病的發(fā)生率較兒童低，10%，但如不接受CNS30%以上成人ALL可發(fā)展為CNSLB細胞ALL堿性活性增高的患者，更應(yīng)強調(diào)CNSL的防治。目前對于CNSL8～次（5mg/次l～24～64～6周注射一次，一般需維持l～3年，另外，也可同時聯(lián)合阿糖胞苷（30～50mg/m2·次進行鞘內(nèi)注射，但報道的病例數(shù)療效；②放療，可行全顱＋全脊髓放療，范圍應(yīng)包括全顱（下界達顱底骨線下0.5～1.0cm）和脊髓（2骶椎下緣）；也可行擴大放療，照射范圍除上述全顱＋全脊髓外，還包括肝、脾、腎、胸腺和CNSL的療效還有進一步確定：④全顱放療＋鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷，即應(yīng)用鞘內(nèi)注射化療藥物替代全脊髓放療；鞘內(nèi)注射在全顱放療前1天或11～24～6次。17.6難治與復(fù)發(fā)成人ALL的治療（1）復(fù)發(fā)的標準有下列之一者，可診斷為復(fù)發(fā)：①骨髓原始細胞（Ⅰ＋Ⅱ型）或原17.6難治與復(fù)發(fā)成人ALL的治療（1）復(fù)發(fā)的標準有下列之一者，可診斷為復(fù)發(fā)：①骨髓原始細胞（Ⅰ＋Ⅱ型）或原20%，經(jīng)正規(guī)抗白血病治療一療程仍未達（稱髓外復(fù)發(fā)難治性白血病的概念：①經(jīng)標準方案正規(guī)化療2個療程未達緩解的初治患者；②CR16（稱為早期復(fù)發(fā)6療未達緩解者（稱為晚期復(fù)發(fā)）；④復(fù)發(fā)22次以上者。治療：首先應(yīng)考慮選用新的抗癌藥物，如替尼泊苷、依托泊苷、安吖啶伊達Acla胞苷或甲氨蝶呤治療，對于再次達CR后的此類患者，若有條件宜盡早行造血干細胞移植，此外對于此類患者還應(yīng)同時進行藥敏檢測及P170的檢測，對于P170陽性的患者環(huán)孢素A以求最大限度地使患者重新達到CR。17.7療效標準與急性髓細胞白血病相同。[返回]18預(yù)后急性白血病是一組異質(zhì)性疾病，其轉(zhuǎn)歸除受治療影響外，患者和惡性細胞的不同生物學(xué)特征（大多數(shù)已知特征可通過初診時的臨床及實驗室檢查被發(fā)現(xiàn)）的重要因素。因此，分析初診患者的臨床和實驗指標可用以估計預(yù)后（和生存期等），ALL相關(guān)的預(yù)后因全相符。目前確立和較為公認的預(yù)后因素有以下各項。1～10最差。成人隨年齡增長緩解率逐漸下降92%，25～6077%，＞60歲為55%），者多合并其他高危因素如高白細胞數(shù)，L2型多見，髓外及CNS浸潤多見，常伴非高二倍體核型和不良染色體易位（嬰兒為累及MLL位點的11g23異常，成人為Ph）。時白細胞和原始細胞數(shù)與緩解時間呈線性負相關(guān)，白細胞＜10×109/L療效最好，＞50×109/L預(yù)后多差，＞100×109/L則更差，高白細胞時合并髓外浸潤多，容易發(fā)生骨髓、CNS和睪丸復(fù)發(fā)。現(xiàn)認為高白細胞（＞30×109/L）主要是B-ALL的不良預(yù)后因素，以標準方案治療，長期緩解少見，但對T-ALL似乎影響不大。達緩解時間對緩解時間長短有重要、的預(yù)后意義。誘導(dǎo)治療14天內(nèi)達完全緩解（CR）周才逐漸達到CR者，由于CR期一般較短。髓外浸潤白細胞數(shù)顯著增高的患者常同時伴有明顯的髓外浸潤Ph等），預(yù)后因素；無論兒童、成人，初診時出現(xiàn)CNSL，通常CR率低，復(fù)發(fā)率高，生存短。1 2 1 FAB亞型其預(yù)后價值有爭議。一般認為兒童L的預(yù)后優(yōu)于L型，成人L1 2 1 3型無異，L型則不易緩解，生存時間短，但近年采用短程治療，實際轉(zhuǎn)歸有明顯改善。3年也隨之發(fā)生較大改變。早期前B-ALL占兒童ALL70%50%預(yù)后較好。雖然多數(shù)早期前B-ALL顯示CD10，但其實際預(yù)后取決于是否同時伴Ph表達BCR/ABL基因融合，CD10似無獨立預(yù)后意義。B-ALL占ALLB-ALLCNS20%～30%的前B-ALL伴t（1；19）異常和Cyμ，是前B-ALL不良預(yù)后主要決定因素。反之，無t（1；19）異常者生存率較好。3成熟B-ALL不常見，僅占ALL＜5%，形態(tài)屬L生率高，生存短，目前采用新的強