發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)改思路與經(jīng)驗(yàn)

8/8發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)改思路與經(jīng)驗(yàn)-—孫曉明教授在上海醫(yī)院管理協(xié)會(huì)首屆年會(huì)上的講演全球范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,導(dǎo)致了對(duì)基本衛(wèi)生服務(wù)工作的重視。事實(shí)上，人們大部分的疾病不需要在醫(yī)院進(jìn)行治療.WHO指出,只有10％的疾病需到現(xiàn)代化的大醫(yī)院救治。良好的生活方式、及時(shí)的保健服務(wù)、盡量減少危險(xiǎn)因素對(duì)個(gè)人健康的傷害等等，這些都是在社區(qū)和家庭，通過(guò)基本衛(wèi)生保健服務(wù)而獲得的。基本衛(wèi)生服務(wù)是一國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ),使病人就醫(yī)時(shí)在地理上是接近的、使用上是方便的、價(jià)格上是適宜的、關(guān)系上是親近的,這將成為全球衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的方向?？缛?１世紀(jì),世界各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成了熱點(diǎn)問(wèn)題,中國(guó)也到了醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵時(shí)刻.一個(gè)爭(zhēng)論不休的世界性難題始終擺在我們面前：如何建立一個(gè)更為科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生體制，全面而合理地滿(mǎn)足人民健康需求，使醫(yī)療衛(wèi)生體制更符合公平、可及和高效原則,而醫(yī)療支出費(fèi)用又在政府、社會(huì)、個(gè)人的可承受范圍之內(nèi)？曾負(fù)責(zé)美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的希拉里·克林頓在她的回憶錄中寫(xiě)到:“這個(gè)難題猶如人類(lèi)社會(huì)政策領(lǐng)域的珠穆朗瑪峰。”這就十分需要我們從理論高度以及發(fā)達(dá)國(guó)家改革實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中，重新審視我們當(dāng)前面臨的矛盾和困惑。美國(guó)和歐洲等發(fā)達(dá)國(guó)家運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)和公共政策學(xué)理論對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制加以研究.這一研究體系在近2０年里發(fā)展迅速,很多著名大學(xué)建立了相應(yīng)的研究所和學(xué)科群體，并通過(guò)研究和實(shí)踐發(fā)表了大量學(xué)術(shù)論文和研究成果，形成了較為完善的學(xué)科體系.一、發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制的思想基礎(chǔ)福利經(jīng)濟(jì)學(xué)、凱恩斯經(jīng)濟(jì)學(xué)和自由經(jīng)濟(jì)學(xué)三種理論對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生體制建立產(chǎn)生的影響最大。一個(gè)世紀(jì)以來(lái),醫(yī)療衛(wèi)生體制的建立和發(fā)展深受經(jīng)濟(jì)學(xué)、政治學(xué)、社會(huì)學(xué)、公共政策學(xué)等學(xué)科的理論影響，其中起主導(dǎo)作用的是經(jīng)濟(jì)學(xué)理論,這是各國(guó)分析和評(píng)價(jià)的主要理論依據(jù)。在眾多經(jīng)濟(jì)學(xué)理論中,福利經(jīng)濟(jì)學(xué)、凱恩斯經(jīng)濟(jì)學(xué)和自由經(jīng)濟(jì)學(xué)三種理論對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生體制建立產(chǎn)生的影響最大.1920年，英國(guó)著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家庇古出版了《福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》一書(shū)，被認(rèn)為是福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論產(chǎn)生的標(biāo)志.福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論提出了社會(huì)保障理論三點(diǎn)基本價(jià)值取向，即公平性、普遍性和福利性,對(duì)各國(guó)社會(huì)保障的建立與發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。到194２年,英國(guó)倫敦經(jīng)濟(jì)學(xué)院院長(zhǎng)貝弗里奇教授發(fā)表題為《社會(huì)保障及有關(guān)的服務(wù)》的報(bào)告，即著名的“貝弗里奇報(bào)告"，提出了社會(huì)保障的三個(gè)核心原則,即普遍性原則、政府統(tǒng)一管理原則和全面保障原則或公民需要原則，為現(xiàn)代社會(huì)保障理論的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，是社會(huì)保障理論發(fā)展史上的里程碑.福利主義、福利國(guó)家，伴隨著醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障體制的建立和發(fā)展，已經(jīng)在人類(lèi)社會(huì)發(fā)展中產(chǎn)生了巨大影響。今后福利主義思想還將對(duì)世界各國(guó)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障體制建設(shè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。1936年，英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家凱恩斯發(fā)表《就業(yè)、利息和貨幣通論》，標(biāo)志著凱恩斯經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的誕生。凱恩斯經(jīng)濟(jì)學(xué)理論以需求管理為基礎(chǔ)建立了社會(huì)保障理論，塑造了西方國(guó)家經(jīng)濟(jì)的基本體制,強(qiáng)調(diào)政府對(duì)市場(chǎng)的有效干預(yù)，提出把“均衡器"這樣一種價(jià)值觀念輸入包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會(huì)保障體系，即社會(huì)保障是國(guó)家干預(yù)經(jīng)濟(jì)的重要手段，也是調(diào)節(jié)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的“均衡器”或“穩(wěn)定器”，它的意義是將市場(chǎng)自由原則與社會(huì)公平結(jié)合在一起。除以上兩種經(jīng)濟(jì)學(xué)理論外,自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)理論在西方經(jīng)濟(jì)學(xué)中根深蒂固、淵源甚深.按照新自由主義觀點(diǎn),不僅企業(yè)要“私有化”、“市場(chǎng)化”，而且福利和包括醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療保障在內(nèi)的社會(huì)保障也應(yīng)“市場(chǎng)化”、“商業(yè)化”，各人所得福利的多少依據(jù)他的支付能力大小而定。這必然要導(dǎo)致不同社會(huì)階層之間社會(huì)保障待遇差距的擴(kuò)大，加劇社會(huì)的不平等。而新自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)家恰恰認(rèn)為，這樣可以克服社會(huì)福利制度的弊端，可以刺激工人的勞動(dòng)積極性和企業(yè)家投資的熱情，有利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展。他們因此批評(píng)“福利國(guó)家”制度所主張的“公平”.二、主要發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制介紹發(fā)達(dá)國(guó)家選擇自己的醫(yī)療衛(wèi)生體制,其價(jià)值取向是不同的，其中，最具代表性的是英國(guó)、加拿大和美國(guó)。綜觀全世界191個(gè)主權(quán)國(guó)家,沒(méi)有任何兩個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制是完全一致的，體制的建立與發(fā)展取決于一國(guó)國(guó)民的核心價(jià)值觀.各國(guó)醫(yī)療保障體制雖然是復(fù)雜的、多層次的，但必定有一種體制作為基本的或主體的體制存在，覆蓋社會(huì)大多數(shù)人群。盡管各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制不同,但可以用一些經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行比較和評(píng)價(jià),比如對(duì)衛(wèi)生的投入產(chǎn)出比、健康績(jī)效、公平效率可及、服務(wù)質(zhì)量、居民滿(mǎn)意程度等。世界各國(guó)學(xué)者在開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生體制比較研究中，根據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)劃分,歸類(lèi)出不同模式.有的將經(jīng)合組織國(guó)家分為三種類(lèi)型:國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式(以英國(guó)為代表)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式（以德國(guó)、加拿大為代表）和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式（以美國(guó)為代表)。也有的按保險(xiǎn)責(zé)任來(lái)劃分：自費(fèi)模式、自愿保險(xiǎn)、強(qiáng)制保險(xiǎn)和政府公共服務(wù)模式等。總體上看，發(fā)達(dá)國(guó)家由于經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)，多趨向于政府規(guī)劃干預(yù)，整體安排；發(fā)展中國(guó)家市場(chǎng)化程度較高，那是由于政府能力有限，無(wú)法全包。全球改革大趨勢(shì)是由政府規(guī)劃干預(yù)和市場(chǎng)化兩極向中間發(fā)展,公平和效率兼顧，如加拿大和德國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制.發(fā)達(dá)國(guó)家選擇自己的醫(yī)療衛(wèi)生體制,其價(jià)值取向是不同的，其中,最具代表性的是英國(guó)、加拿大和美國(guó)。首先來(lái)看英國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制。英國(guó)是接受福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的典型代表。英國(guó)的衛(wèi)生醫(yī)療體系也稱(chēng)為國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體制（NＨS）,以“貝弗里奇報(bào)告”為藍(lán)本，于1948年建立，是英國(guó)社會(huì)福利體制中最重要的部分之一.英國(guó)的衛(wèi)生醫(yī)療資金主要通過(guò)稅收籌集，籌資與服務(wù)提供均由政府負(fù)責(zé),全民覆蓋和人人公平享有衛(wèi)生保健服務(wù)。該體系由初級(jí)服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和專(zhuān)科服務(wù)三部分組成.其中，初級(jí)衛(wèi)生和社區(qū)服務(wù)由全科醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé),專(zhuān)科服務(wù)由公立醫(yī)院提供?；颊叩结t(yī)院就診,必須經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診.英國(guó)為全民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù),同時(shí)又保持較低的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出,主要原因是國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體制集醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障和服務(wù)監(jiān)管功能于一體,政府能夠全面規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，將政府職能、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利益和公民利益有效統(tǒng)一起來(lái),醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生基本沒(méi)有以醫(yī)謀利的動(dòng)機(jī)和條件，政府對(duì)居民就診實(shí)行按需提供,患者按疾病程度有序就醫(yī)。政府投入資金用于體現(xiàn)社會(huì)效益的服務(wù)領(lǐng)域，比如疾病預(yù)防控制、孕產(chǎn)婦和嬰兒醫(yī)療保健、居民基本醫(yī)療服務(wù)等,公立醫(yī)院不提供高端的特需服務(wù).英國(guó)醫(yī)療服務(wù)體制的特征是全民免費(fèi)醫(yī)療.全民免費(fèi)醫(yī)療之所以能夠運(yùn)行并持續(xù)下去，關(guān)鍵在于它重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),并且實(shí)行了全面的家庭全科醫(yī)生體制,建立了社區(qū)首診的“守門(mén)人”制度:一是有效控制醫(yī)療費(fèi)用，使免費(fèi)醫(yī)療沒(méi)有變成“無(wú)底洞";二是將公共衛(wèi)生和醫(yī)療在基層很好結(jié)合,將跟蹤服務(wù)延伸到家庭和個(gè)人?，F(xiàn)在世界上有很多國(guó)家都仿效英國(guó)的這一做法。再來(lái)看加拿大的醫(yī)療衛(wèi)生體制。其建立時(shí)間比英國(guó)和美國(guó)稍晚，是在汲取英國(guó)福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論建立起來(lái)的制度和美國(guó)自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)理論市場(chǎng)運(yùn)作建立起來(lái)的制度兩者優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)計(jì)而建立起來(lái)的，具有“后發(fā)優(yōu)勢(shì)”。其核心是醫(yī)療保障制度，它是加拿大五大社會(huì)保障項(xiàng)目之一,具有以下特點(diǎn):一是普遍性,保健計(jì)劃覆蓋100％的被保人口，保證人們有同等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和條件；二是全面性，保證醫(yī)院和醫(yī)生提供所有的必要醫(yī)療服務(wù)；三是可及性,以同等條件提供合理、通暢的途徑以保證醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù);四是方便性,當(dāng)居民搬到加拿大其他省份居住或外出，包括國(guó)外旅游，醫(yī)療保健均能覆蓋;五是公共管理,各省衛(wèi)生保健計(jì)劃由一個(gè)公共的、省政府直屬的非盈利機(jī)構(gòu)管理和實(shí)施。加拿大9０％的醫(yī)院住院費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及７5%的衛(wèi)生總費(fèi)用由稅收支付。其醫(yī)療衛(wèi)生支出占國(guó)民總收入的10%，每人每年２25７美元，其中7０%由政府支付。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由私立醫(yī)院和診所提供.加拿大醫(yī)療衛(wèi)生體制較其他國(guó)家（如美國(guó)）的優(yōu)異之處在于：能覆蓋所有國(guó)民，能以更低的總成本、更低的行政管理費(fèi)用，獲得更好的健康狀況指標(biāo)，能使國(guó)民和衛(wèi)生工作者有更多選擇，付出更短的排隊(duì)時(shí)間。加拿大人相信他們有世界上最好的醫(yī)療衛(wèi)生體系.最后來(lái)看美國(guó).美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度基本上是按照自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)理論,由市場(chǎng)來(lái)運(yùn)行的,政府僅承擔(dān)有限責(zé)任。美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生制度因其具有全世界最先進(jìn)最發(fā)達(dá)的醫(yī)療技術(shù),病人享有選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的最大自由而號(hào)稱(chēng)全世界“最好”;但同時(shí)又因其缺乏全國(guó)性統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療衛(wèi)生高投入伴隨低產(chǎn)出而被普遍認(rèn)為是全世界“最糟”。無(wú)論是衛(wèi)生總費(fèi)用、人均醫(yī)療費(fèi)用或總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比例均為全世界最高。而衡量衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)出的居民健康指標(biāo)卻不盡如人意,低于其他11個(gè)西歐國(guó)家及澳大利亞、加拿大和日本等國(guó)，居全世界第２4位;尚有1５％人口因未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)而無(wú)法享受應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)。上世紀(jì)80年代中期始,在美國(guó),基于以控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量為目的的管理式醫(yī)療(ＭａnagedCare)應(yīng)運(yùn)而生。管理式醫(yī)療改革著眼于醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式,采取按病種付費(fèi)制、按人頭預(yù)付的包干制、醫(yī)療服務(wù)優(yōu)惠價(jià)的優(yōu)選制等手段，通過(guò)十幾年努力，成功控制了醫(yī)療費(fèi)用飛速上漲的趨勢(shì)。在組織形式上，美國(guó)將醫(yī)療保險(xiǎn)管理者和醫(yī)療提供者直接聯(lián)系與合并成統(tǒng)一體.1970年，保羅·艾爾伍德(PaulElｌｗood）提出了全國(guó)性健康維護(hù)戰(zhàn)略,成為后來(lái)享譽(yù)全球的“管理保健"主要形式之一的健康維護(hù)者組織（HＭO）雛型.1980年代，管理保健組織登上歷史舞臺(tái)，其形式以健康維護(hù)者組織、優(yōu)惠提供者組織（ＰＰＯ)最為著名.該類(lèi)組織為了便于遏制道德風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用上漲壓力,引進(jìn)了有管理的競(jìng)爭(zhēng)。近年來(lái)，擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療覆蓋面,為全美國(guó)公民提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)，成為美國(guó)醫(yī)療改革的主流.小布什總統(tǒng)上臺(tái)以來(lái)，由于醫(yī)療費(fèi)用支出失控,缺乏醫(yī)療保障的社會(huì)成員增多,美國(guó)醫(yī)療保障的改革壓力越來(lái)越大。在此形勢(shì)下，美國(guó)國(guó)會(huì)參議院于2０0３年11月通過(guò)《醫(yī)療照顧計(jì)劃處方藥改革法案》。新法案涉及美國(guó)醫(yī)療保障制度的方方面面,是自1965年美國(guó)醫(yī)療保障方案實(shí)施以來(lái)最大的一次改革。但從其改革的對(duì)象和范圍來(lái)看,目的不是為了將醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)展到全民,而是為了給老年人群提供更多更好的醫(yī)療的可及性,在推進(jìn)全民醫(yī)保方面比克林頓時(shí)期反而后退了,最后導(dǎo)致了美國(guó)社會(huì)的普遍不滿(mǎn)。2０07年的蓋洛普民調(diào)顯示,5６%的民眾認(rèn)為目前美國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)存在嚴(yán)重問(wèn)題,還有1７％的民眾認(rèn)為美國(guó)整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)面臨危機(jī)。三、奧巴馬的醫(yī)療改革政策有人質(zhì)疑奧巴馬的改革措施將使美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)變成一個(gè)在政府嚴(yán)厲管制之下的“偽市場(chǎng)”，不可能有真正的自由競(jìng)爭(zhēng)，這將違背美國(guó)社會(huì)的價(jià)值取向。面對(duì)美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的重大危機(jī),奧巴馬在競(jìng)選時(shí)就明確提出,如果他執(zhí)政，他會(huì)實(shí)施加拿大式的醫(yī)療衛(wèi)生體制，為此他提出了如下具體措施：１、單一給付體制，指支付渠道是統(tǒng)一的，由單一機(jī)構(gòu)（政府）提供醫(yī)療服務(wù)所需的所有資金。讓原本無(wú)法獲得醫(yī)療服務(wù)的民眾獲得醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)，而且民眾無(wú)論是否就業(yè),都可獲得單一給付制的保障。讓政府掌控醫(yī)療提供機(jī)構(gòu)和企業(yè)，更多地壓縮私營(yíng)保險(xiǎn)公司的市場(chǎng)以及一切自由經(jīng)營(yíng)范圍,認(rèn)為大政府可以有效控制成本。2、管理式競(jìng)爭(zhēng)，指通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)手段加強(qiáng)管理,提高服務(wù)質(zhì)量.基本要求是:同一地方存在多個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃供居民選擇，通過(guò)選擇競(jìng)爭(zhēng)來(lái)降低成本,而且相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或核保程序都被明令禁止，保險(xiǎn)提供的醫(yī)療服務(wù)以及保費(fèi)只有政府才能說(shuō)了算。３、以雇主為中心的提供或繳稅的托付方案。奧巴馬推崇以雇主為中心的提供或繳稅的托付方案(Play-or－Pay），指籌資來(lái)源以雇主為主。所謂提供或繳稅，就是公司雇主必須給員工提供保險(xiǎn)，以支持社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（ＮHP),從而確保未享受保險(xiǎn)的員工都可得到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。４、繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療救助計(jì)劃和各州兒童醫(yī)療保險(xiǎn),擴(kuò)大政府的社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋人群。奧巴馬要讓政府積極干預(yù)和有所作為，給政府補(bǔ)充經(jīng)費(fèi)，并繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療援助計(jì)劃以及各州兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃(SCＨIP）,把更多的窮人和兒童納入醫(yī)療保障的安全網(wǎng).奧巴馬還承諾,要給那些雇主的巨額醫(yī)療保險(xiǎn)提供補(bǔ)償。這個(gè)計(jì)劃被稱(chēng)為“再保險(xiǎn)".表面上看是給公司雇主減負(fù)，實(shí)質(zhì)上則是轉(zhuǎn)移了公司的福利負(fù)擔(dān)，把原本要公司或者個(gè)人支付的保費(fèi)由政府來(lái)買(mǎi)單,最終讓納稅人均攤.如此一來(lái)，公司雇主用不著認(rèn)真地控制成本?？梢韵胂?奧巴馬的計(jì)劃就是把公共保險(xiǎn)計(jì)劃越做越大，把私營(yíng)的保險(xiǎn)計(jì)劃排擠出市場(chǎng),最終走向加拿大式的全民保險(xiǎn)體制.針對(duì)奧巴馬的主張，美國(guó)社會(huì)出現(xiàn)了不同聲音，提出了各種反對(duì)之聲。有人質(zhì)疑奧巴馬的改革措施,將使美國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)變成一個(gè)實(shí)際在政府嚴(yán)厲管制之下的“偽市場(chǎng)”，不可能有真正的自由競(jìng)爭(zhēng),違背了美國(guó)社會(huì)的價(jià)值取向.有不少經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出：雇主托付方案實(shí)際上嚴(yán)重增加了企業(yè)稅負(fù)以及雇用員工成本，如果全面實(shí)現(xiàn),預(yù)計(jì)會(huì)造成全國(guó)失去大約31.5萬(wàn)份工作。還有人擔(dān)心，繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療救助計(jì)劃和各州兒童醫(yī)療保險(xiǎn)將帶來(lái)以下弊端:第一,就是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的擠出效應(yīng)，顯然SＣHIＰ比購(gòu)買(mǎi)其他私營(yíng)保險(xiǎn)花費(fèi)要少,民眾會(huì)放棄已購(gòu)買(mǎi)的私營(yíng)保險(xiǎn)。第二,擴(kuò)大醫(yī)療援助計(jì)劃和SCＨＩＰ計(jì)劃,將加重政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，本應(yīng)個(gè)人支付的保險(xiǎn)費(fèi)用轉(zhuǎn)給聯(lián)邦和州政府買(mǎi)單,消耗了其他納稅人的錢(qián)，某種意義上是財(cái)富上的強(qiáng)制再分配.這個(gè)時(shí)候,美國(guó)民眾的態(tài)度起到關(guān)鍵作用。一般情況下，絕大多數(shù)美國(guó)民眾信奉個(gè)人主義價(jià)值觀，對(duì)政府無(wú)限制膨脹的做法非常敏感.然而隨著時(shí)代變遷，金融危機(jī)加劇，經(jīng)濟(jì)形勢(shì)惡化,失業(yè)率激增，財(cái)富縮水,奧巴馬的變革言論得以大行其道.當(dāng)然,奧巴馬的改革能否真正成功，我們還將拭目以待。四、發(fā)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生改革趨勢(shì)和啟示高額的醫(yī)療費(fèi)用支出引發(fā)了許多社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政治矛盾，成為西方國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生改革的最主要?jiǎng)右?從發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制的共同特點(diǎn)和不同改革方向,我們可以從中總結(jié)出一些有益經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我們國(guó)內(nèi)的改革帶來(lái)一些啟示?？傮w而言，以下八個(gè)方面值得重視：1、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面廣,保障程度高美國(guó)的醫(yī)療保障覆蓋程度在發(fā)達(dá)國(guó)家是最低的，但也達(dá)到了８5％，其他發(fā)達(dá)國(guó)家大多實(shí)現(xiàn)了全民健康保險(xiǎn),居民可以平等享受各種普遍的、綜合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。２、公共籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重很高主要發(fā)達(dá)國(guó)家的公共籌資占總衛(wèi)生支出的比例平均達(dá)74。4%，大多數(shù)國(guó)家都超過(guò)80％。美國(guó)政府公共衛(wèi)生籌資只占42%，在發(fā)達(dá)國(guó)家中則是很低的.醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化程度很高，私人保險(xiǎn)籌資是在公共籌資計(jì)劃保障基礎(chǔ)上的補(bǔ)充.３、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障合二為一無(wú)論是英國(guó)的福利經(jīng)濟(jì)型醫(yī)療制度,還是美國(guó)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)型醫(yī)療制度，都普遍采用醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障合二為一的統(tǒng)一管理模式，如ＮHS，HMO等，籌資和花錢(qián)統(tǒng)一，有利于更好地使用有限醫(yī)療資源,減少管理摩擦和成本,提高服務(wù)效率.4、加強(qiáng)微觀管理，重視激勵(lì)機(jī)制十分重視從微觀操作上加強(qiáng)管理，如加快信息化建設(shè)。2003－2０08年英國(guó)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)投入價(jià)值達(dá)60億英鎊，其主要內(nèi)容包括：電子圖書(shū)服務(wù),NHS健康檔案服務(wù)，NHS全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等；又如按國(guó)際疾病分類(lèi)實(shí)行單病種管理,按人頭付費(fèi)形式,將改革目標(biāo)與醫(yī)務(wù)人員利益機(jī)制結(jié)合，而不是單靠行政強(qiáng)制執(zhí)行。5、嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)由于人口老齡化，各國(guó)的疾病譜由傳染性疾病向心臟病、腫瘤、腦血管疾病等慢性病轉(zhuǎn)變，加之醫(yī)療過(guò)程中越來(lái)越多地使用昂貴的CT掃描、核磁共振、器官移植等高新技術(shù),各國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出一路飆升。經(jīng)合組織2007年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，在29個(gè)成員國(guó)中,有１１個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比例超過(guò)10%。高額的醫(yī)療費(fèi)用支出引發(fā)了許多社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政治矛盾，成為引發(fā)西方國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生改革最主要的動(dòng)因。而合理控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng),用新的利益機(jī)制來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員節(jié)約使用醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)疑成為各國(guó)衛(wèi)生服務(wù)改革的主要目標(biāo)之一。６、通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)提高服務(wù)質(zhì)量在北歐諸國(guó)以及英、法、德、意等國(guó)家,由于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療是公民權(quán)的組成