宮外孕疾病介紹

宮外孕疾病介紹

正常妊娠時(shí)，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)，即宮內(nèi)孕。孕卵在子宮體腔以外著床并生長發(fā)育則稱為異位妊娠(Ectopicpregnancy,EP），俗稱宮外孕(Extrauterinepregnancy)，但兩者之間含義稍有不同，宮外孕指所有發(fā)生在子宮以外的妊娠，而異位妊娠是指孕卵位于正常著床部位以外的妊娠，還包括宮頸妊娠、子宮肌壁間妊娠、宮角妊娠等，因此異位妊娠的含義更廣，并被婦產(chǎn)科學(xué)界所接受。宮外孕是婦科常見的急腹癥，近年來發(fā)病率有上升趨勢(shì)。

疾病分類

宮外孕最常見的發(fā)病部位是輸卵管，占所有病例的95%。除常見的輸卵管妊娠外，宮外孕還包括卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、殘角子宮妊娠、復(fù)合妊娠等。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處的妊娠（Cesareanscarpregnancy）也逐漸增加，應(yīng)予以重視。

輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，其流產(chǎn)或破裂時(shí)，可致腹腔內(nèi)大出血，如診治延誤，可危及孕婦生命。其發(fā)病部位以輸卵管壺腹部最多見，約占60%左右，其次為輸卵管峽部和傘部，輸卵管間質(zhì)部妊娠較少見。

發(fā)病原因

其發(fā)病與輸卵管炎癥、輸卵管手術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器放置、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、受精卵游走及輸卵管周圍腫瘤壓迫等有關(guān)。

慢性輸卵管炎

臨床上可分為輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎，兩者均為宮外孕的常見病因。嚴(yán)重的輸卵管粘膜炎可使輸卵管完全堵塞致不孕，輕者使粘膜皺襞粘連導(dǎo)致管腔變窄，蠕動(dòng)不良而影響受精卵在輸卵管內(nèi)的正常運(yùn)行，致使中途受阻而在該處著床。輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層，炎性滲出造成輸卵管周圍粘連，致使輸卵管扭曲，管腔狹窄管壁蠕動(dòng)減弱，從而影響受精卵的運(yùn)行。

輸卵管手術(shù)

各種形式的輸卵管絕育，若形成輸卵管瘺管或再通，均有導(dǎo)致輸卵管妊娠的可能。而輸卵管絕育術(shù)后的吻合復(fù)通術(shù)或輸卵管成行術(shù)，均可能因管腔狹窄而導(dǎo)致輸卵管妊娠。

宮內(nèi)節(jié)育器放置

隨著宮內(nèi)節(jié)育器的廣泛應(yīng)用，異位妊娠的發(fā)生率增高，這可能與放置后引起的輸卵管炎有關(guān)。

輸卵管發(fā)育不良或功能異常

輸卵管發(fā)育不良常表現(xiàn)為輸卵管過長、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏。雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可成為輸卵管妊娠的原因。

受精卵游走

一側(cè)卵巢排卵，若受精卵經(jīng)宮腔或腹腔向?qū)?cè)輸卵管移行，則稱為受精卵游走。受精卵由于移行時(shí)間過長，發(fā)育增大，即可在對(duì)側(cè)輸卵管內(nèi)著床發(fā)展成輸卵管妊娠。

其他輸卵管周圍腫瘤如子宮肌瘤或卵巢腫瘤，由于壓迫到輸卵管，影響輸卵管的通暢，使受精卵運(yùn)行受阻。子宮內(nèi)膜異位癥、既往異位妊娠史、助孕技術(shù)等亦與異位妊娠的發(fā)病相關(guān)。病理生理輸卵管妊娠的變化與結(jié)局

輸卵管管腔狹小，管壁薄。其粘膜下組織及肌層部適應(yīng)胎兒的生長發(fā)育，因此，當(dāng)輸卵管妊娠發(fā)展到一定程度，即可發(fā)生以下結(jié)局：

（1）輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于輸卵管壺腹部妊娠，多在妊娠8~12周發(fā)病。若整個(gè)胚囊完全自輸卵管粘膜層剝離，經(jīng)輸卵管逆蠕動(dòng)排到腹腔，即為輸卵管妊娠完全流產(chǎn)，出血不會(huì)太多，流產(chǎn)發(fā)生后腹痛將會(huì)緩解。若胚囊剝離不完整，仍有部分附著于管壁上，則為輸卵管不完全流產(chǎn)，滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長侵蝕輸卵管壁，導(dǎo)致反復(fù)出血，形成輸卵管血腫或其周圍血腫，出血積聚于子宮直腸陷窩，甚至留至腹腔。

（2）輸卵管妊娠破裂：受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，隨著囊胚生長發(fā)育絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，最后可穿透漿膜，形成輸卵管妊娠破裂。輸卵管肌層血運(yùn)豐富，破裂造成迅速、大量出血，在盆腔或腹腔內(nèi)形成血腫，處理不及時(shí)可發(fā)生休克。

輸卵管間質(zhì)部是自子宮角部延續(xù)而來，肌層較厚，如果受精卵在此著床并發(fā)育，可維持到妊娠月份較大時(shí)才出現(xiàn)癥狀，由于此處血運(yùn)豐富，一旦破裂，出血兇猛，癥狀極為嚴(yán)重。

（3）繼發(fā)性腹腔妊娠：輸卵管妊娠或破裂，胚囊從輸卵管排到腹腔或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶爾胚囊存活，絨毛組織附著于原來部位或排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng)，胚胎繼續(xù)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。若破口在闊韌帶內(nèi)，可發(fā)展為闊韌帶妊娠。

子宮的變化

輸卵管妊娠和正常而妊娠一樣，由于滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生激素，月經(jīng)停止來潮，子宮增大變軟，約有1/4的患者子宮增大如同宮內(nèi)孕，如果異位妊娠的胎兒存活并繼續(xù)生長發(fā)育，子宮可被推向一側(cè)。子宮內(nèi)膜亦受激素影響而發(fā)生蛻膜反應(yīng)，蛻膜排出時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)腹痛，組織學(xué)檢查未見絨毛，有時(shí)可見Arias-Stell反應(yīng)。

臨床表現(xiàn)

輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或破裂、腹腔內(nèi)出血的多少及時(shí)間長短等有關(guān)。

癥狀

（1）停經(jīng):除輸卵管間質(zhì)部妊娠有較長的停經(jīng)史外，大多停經(jīng)6～8周，約20~30%患者無明顯停經(jīng)史。

（2）腹痛:是輸卵管妊娠患者就診的主要原因。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。當(dāng)發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，患者突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐，若血液積聚在子宮直腸陷凹，肛門有墜脹感。內(nèi)出血增多，血液由盆腔流至全腹，形成全腹痛，刺激膈肌可引起肩胛放射性疼痛。

（3）陰道出血:常有不規(guī)則陰道出血，色暗紅、量少、淋漓不盡，一般不超過月經(jīng)量，隨陰道出血可排出蛻膜管型或碎片。

（4）暈厥與休克:由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，輕者暈厥，重者發(fā)生失血性休克。其嚴(yán)重程度與腹腔內(nèi)出血速度及出血量成正比，與陰道出血量不成正比。

體征

（1）大體檢查：腹腔內(nèi)出血多時(shí)呈貧血貌。大量腹腔內(nèi)出血致失血性休克時(shí)，患者面色蒼白，四肢濕冷，脈快、細(xì)、弱，血壓下降。體溫一般正?；蚵缘?，腹腔內(nèi)血液吸收時(shí)體溫可略升高。

（2）腹部檢查：下腹有明顯壓痛、反跳痛，尤以患側(cè)為著，但腹肌緊張較輕，內(nèi)出血多時(shí)可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。少數(shù)患者下腹部可觸及包塊。

（3）盆腔檢查：陰道內(nèi)可有少量暗紅色血液，后穹窿可飽滿、觸痛，宮頸可有舉痛或擺痛，子宮相當(dāng)于停經(jīng)月份或略大而軟，宮旁可觸及有輕壓痛的包塊。內(nèi)出血多時(shí)，子宮有漂浮感。

診斷及鑒別診斷

輔助檢查

輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂前，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷較困難，應(yīng)結(jié)合輔助檢查，以期盡早明確診斷。

（1）尿妊娠試驗(yàn)：簡單、快捷，陽性者可協(xié)助診斷，陰性者需待血β-HCG定量予以排除。

（2）血β-HCG定量：是早期診斷異位妊娠的重要方法，除可協(xié)助診斷外，還可幫助判斷胚胎的活性以指導(dǎo)治療。異位妊娠時(shí)，血β-HCG值通常低于正常宮內(nèi)妊娠。在保守性藥物治療或手術(shù)后，監(jiān)測(cè)血β-HCG水平以早期發(fā)現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠。

（3）血孕酮測(cè)定：異位妊娠患者孕酮水平偏低，也可以作為診斷早期異位妊娠的指標(biāo)。早孕期孕酮值比較穩(wěn)定，如孕8周時(shí)孕酮<45nmol/L(15ng/ml)提示異位妊娠或黃體發(fā)育不良，敏感度達(dá)95%，正常和異常妊娠血清孕酮水平存在重疊，難以確定它們之間的絕對(duì)臨界值，僅供參考。發(fā)達(dá)國家將孕酮列為異位妊娠的常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

（4）超聲檢查：陰道超聲優(yōu)于腹部超聲，診斷異位妊娠準(zhǔn)確率為70～94%，在輸卵管部位見到妊娠囊（“輸卵管環(huán)”）或胎心搏動(dòng)可確診。有剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)重點(diǎn)觀察其前壁瘢痕部位，以避免漏診瘢痕妊娠。血清β-HCG超過2000mIU/ml,如果是宮內(nèi)妊娠，陰道超聲能發(fā)現(xiàn)妊娠囊，否則應(yīng)警惕異位妊娠。盆腹腔液性暗區(qū)對(duì)診斷有幫助。

（5）腹腔鏡檢查術(shù)：是診斷輸卵管妊娠的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但為有創(chuàng)性方法，費(fèi)用較高，明確診斷的同時(shí)可進(jìn)行鏡下手術(shù)，避免了開腹手術(shù)的盲目性，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在有條件的醫(yī)院應(yīng)用較為廣泛。具體方法參見本手冊(cè)“腹腔鏡檢查術(shù)”章節(jié)。

（6）子宮內(nèi)膜病理檢查：陰道出血較多、超聲提示子宮內(nèi)膜不均質(zhì)增厚或伴囊區(qū)者，可行診斷性刮宮，刮出物有絨毛，可確診為宮內(nèi)孕流產(chǎn)，否則送病理檢查，如病理僅見蛻膜未見絨毛有助于診斷輸卵管妊娠。對(duì)于診斷不明的異位妊娠，可刮宮后24小時(shí)復(fù)查血清β-HCG，較術(shù)前無明顯下降或上升，則支持診斷。近年來，助孕技術(shù)普及，使復(fù)合妊娠(Heterotopicpregnancy)的發(fā)生率明顯上升，應(yīng)高度警惕。

鑒別診斷

輸卵管妊娠需與宮內(nèi)孕流產(chǎn)、急性闌尾炎、急性輸卵管炎、黃體破裂和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別。

疾病治療

手術(shù)治療

可行開腹或腹腔鏡手術(shù)。

（1）嚴(yán)重內(nèi)出血并發(fā)休克者，應(yīng)在積極糾正休克、補(bǔ)充血容量的同時(shí)，進(jìn)行手術(shù)搶救。迅速打開腹腔，提出有病變的輸卵管，用卵圓鉗鉗夾輸卵管系膜以迅速控制出血，加快輸液，血壓上升后繼續(xù)手術(shù)。

（2）術(shù)式：常規(guī)行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。有生育要求的年輕婦女可行保守性手術(shù)，根據(jù)受精卵種植部位，可行切開輸卵管取出胚胎后局部縫合或電凝止血后開放，或行傘部擠壓術(shù)排除胚胎，以保留輸卵管功能，術(shù)中認(rèn)真觀察、術(shù)后注意監(jiān)測(cè)生命體征及腹部情況，術(shù)后24小時(shí)、第3天及第7天復(fù)查血β-HCG，如下降不滿意，則輔以氨甲喋呤或中藥治療，以防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，之后每周復(fù)查血β-HCG直至正常。有絕育要求者可同時(shí)結(jié)扎對(duì)側(cè)輸卵管。

（3）自體輸血回輸是搶救異位妊娠的有效措施之一，尤其是在缺乏血源的情況下。回收腹腔內(nèi)血液必須符合以下條件:妊娠小于12周、胎膜未破、出血時(shí)間<24小時(shí)、血液未受污染、鏡下紅細(xì)胞破壞率<30%；每回輸100ml血液加3.8%枸櫞酸鈉10ml抗凝，用輸血漏斗墊6～8層紗布或經(jīng)20μm微孔過濾器過濾后方可輸回體內(nèi)；自體輸血400ml應(yīng)補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣10ml。[2]

非手術(shù)治療

包括期待療法、化學(xué)藥物治療、中藥治療和介入性治療等，應(yīng)根據(jù)病情慎重選擇。

（1）期待療法：無臨床癥狀或臨床癥狀輕微；異位妊娠包塊直徑<3cm，無胎心博動(dòng)，無腹腔內(nèi)出血或估計(jì)內(nèi)出血少于100ml；血β-hCG<1000mIU/ml并持續(xù)下降?？蓢诨颊咴诩倚菹?，每周來院復(fù)查血β-hCG，期間腹痛加重隨時(shí)就診。

（2）化學(xué)藥物治療：患者有生育要求，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。適用于無明顯腹痛、包塊最大直徑3.5~5.0cm、β-hCG<2000~3000mIU/ml、生命體征平穩(wěn)、無活躍腹腔內(nèi)出血征象且肝功能、血象正常者。常用藥物為氨甲喋呤50mg/m2，肌肉注射，給藥后4~7天血β-hCG下降小于15%，可重復(fù)給藥。血β-hCG降至正常平均35天，注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)及B超。近年來，有學(xué)者將米非司酮用于異位妊娠的保守治療，目前尚無定論。

（3）中藥治療：是我國目前治療輸卵管妊娠方法之一，免除了手術(shù)創(chuàng)傷，保留患側(cè)輸卵管并恢復(fù)其功能。主方為丹參、赤芍、桃仁，隨證加減。

（4）介入療法：血管造影后，于子宮動(dòng)脈內(nèi)緩注氨甲喋呤50~100mg，孕囊大者加5-Fu500mg，灌注完畢以吸收性明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈。栓塞術(shù)后密切觀察患者生命體征，每周復(fù)查血β-hCG及超聲，因其造價(jià)較高，現(xiàn)臨床僅用于一些特殊類型異位妊娠的治療。疾病預(yù)后

一旦懷疑宮外孕，應(yīng)提高警惕，必要時(shí)住院觀察，根據(jù)病情變化，及時(shí)制定治療方案，爭(zhēng)取良好結(jié)局。如果宮外孕處理得當(dāng)，即保留了患者生育機(jī)能，又保留了器官，且不影響患者的生活質(zhì)量和生命安全，因此，早期診斷至關(guān)重要。月經(jīng)規(guī)律的育齡婦女，月經(jīng)停止來潮或有不規(guī)則陰道出血或伴下腹痛，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，防止誤診誤治，給患者造成不必要的損失，甚至付出生命的代價(jià)。

疾病預(yù)防與護(hù)理

根據(jù)病因部分所介紹的內(nèi)容可見，預(yù)防宮外孕的首要原則是積極防治盆腔炎性疾病，降低慢性輸卵管炎的發(fā)生率；其次是有輸卵管手術(shù)史的患者，有妊娠意愿時(shí)，要密切監(jiān)護(hù)，在醫(yī)生的