化工儀表事故案例

化工儀表事故案例化工儀表事故案例化工儀表事故案例xxx公司化工儀表事故案例文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度案例2"11.17'，急冷油竄入燒焦線外泄事故事故經(jīng)過:1997年11月17日11時35分，某裝置按計劃停車。11時35分，2#裂解爐(BA102)由汽油分餾塔(DA101)塔切出后，不久即發(fā)現(xiàn)DA101塔釜液位下降，室內(nèi)人員聯(lián)系補調(diào)質(zhì)油。11時55分，室外操作人員發(fā)現(xiàn)BA102的清焦罐上有急冷油飄出，立即采取緊急措施。將BA102稀釋蒸汽由放空狀態(tài)切入DA101塔內(nèi)，但此時已有少量急冷油飄落在BA102廢熱鍋爐(TLE)上，由于TLE溫度較高，引起急冷油的燃燒，立即通知消防人員緊急處理，將火撲滅。在這段時間內(nèi)雖然及時補入調(diào)質(zhì)油，但DA101塔釜液位仍由50%降至6%。事故類別:生產(chǎn)事故。原因分析:從清焦罐冒出的急冷油來源可以有兩個，一是從裂解氣管線倒竄，即急冷油從裂解氣切換閥(XV-102-51)的塔側(cè)返回至爐側(cè)，由于當時各裂解爐均已退料，且XV-102-51的閥體內(nèi)是正壓，即使反竄也應是竄裂解氣，因此這種可能性極小，予以排除。另一來源是從急冷油電動閥(XV-102-30)線上流出至急冷器，這條線上有一個電動閥(XV-102-30),一個手閥、兩個并行的急冷器出口溫度調(diào)節(jié)閥(TC102-1,TC102-2)。查操作記錄，TC102-1,TC102-2于11時32分關閉，但調(diào)節(jié)閥內(nèi)漏可能性非常大;XV-102-30控制室內(nèi)的信號顯示此閥在切爐開始即被關閉，但跑油后現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)XV-102-30仍有20%的開度，該電動閥本身存在問題。操作規(guī)程明確規(guī)定電動閥關閉后，仍要將手閥關閉。如果手閥關閉，不可能出現(xiàn)如此大的急冷油泄漏。因此，操作人員未按操作規(guī)程進行操作是發(fā)生事故的主要原因。此外，室內(nèi)操作人員不細心，判斷事故能力差。根據(jù)當時生產(chǎn)狀況:DA101塔釜液位下降迅速;BA102急冷器出口溫度偏低(正常應350℃左右，但當時低于2000C)，應該能判斷出有異常情況發(fā)生，如及時正確處理，可以將此次事故降低到最低限度。整改措施:1、操作人員一定要嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，精心操作。2、加強對設備、儀表的維護，及時發(fā)現(xiàn)并排除設備、儀表故障。案例3"5.12'，鍋爐給水調(diào)節(jié)閥故障致全裝置停車事故事故經(jīng)過:2001年5月12日20時11分，某裝置室內(nèi)操作人員發(fā)現(xiàn)BA-106爐汽包液位高報(LICA10601PV=73.1%)，當時液面調(diào)節(jié)間處于自動調(diào)節(jié)狀態(tài)。20時14分，汽包液面高高報(LICA10601PV=80.2%)，當班人員立即現(xiàn)場確認汽包液面，同時室內(nèi)發(fā)現(xiàn)鍋爐給水流量達到32455.3KG/H,儀表狀態(tài)開路。20時16分，汽包液面105.90/，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)汽包玻璃板液面100%，鍋爐給水進料調(diào)節(jié)閥現(xiàn)場全開。在當班人員現(xiàn)場關閉該閥下游閥的過程中，BA-106出h高壓蒸汽溫度下降。20時28分，室內(nèi)人員發(fā)現(xiàn)丙烯壓縮機(GB-501)和裂解氣壓縮機(GB-201)的驅(qū)動透平(GT-501/GT-201)軸位移上升。20時31分，GT-201軸位移聯(lián)鎖停車。20時32分，GT-501軸位移聯(lián)鎖停車。GB-501停車后，乙烯壓縮機(GB-601)及分離系統(tǒng)相繼停車。21時40分，新、老區(qū)裂解爐全部停止進料。事故類別:生產(chǎn)事故。原因分析:BA-106爐鍋爐給水調(diào)節(jié)閥FCV-106-26閥門信號線發(fā)生故障，引起汽包液面滿，SS蒸汽帶水，導致總管SS溫度降低，致使GT-501/GT-201軸位移高聯(lián)鎖停車。整改措施:1、加強聯(lián)鎖管理，投用新裂解爐全部聯(lián)鎖。2、加強職工培訓，提高職工應急應變處理能力。案例4“”汽包液面儀表指示偏差引發(fā)對流段鍋爐給水管爆裂事故事故經(jīng)過：1989年1月12日，某裝置6＃裂解爐處于正常操作狀態(tài)，15時，對流段鍋爐給水管爆裂，緊急停爐。事故類別：生產(chǎn)事故。原因分析：該爐超高壓蒸汽汽包的鍋爐給水液面小于儀表指示液面，同時液面調(diào)節(jié)伐的實際開度小于儀表指示開度，當閥門按自動要求關小到一定程度時，給水實際已被切斷，對流段爐管過熱。而當閥門增加開度時，鍋爐給水直接進入已經(jīng)過熱的給水管而發(fā)生冷淬，導致給水管爆裂。整改措施:1、鍋爐給水閥門檢修回裝前，工藝、儀表雙方應確認供水調(diào)節(jié)閥的最小流量限位，以避免爐管斷水事故的發(fā)生;2、超高壓蒸汽汽包液面應以現(xiàn)場玻璃板指示為準，操作工應加強巡檢，及時發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。案例7“”操作不當引發(fā)裂解爐燃料氣壓力高聯(lián)鎖事故事故經(jīng)過：1997年4月8日9時55分，某裝置儀表人員在檢修燃料氣分子量表（70AI002A/B/C）時，將三塊表同時摘除，造成70AI002A/B/C及70AI002D（A、B、C平均值）同時回零，觸發(fā)裂解爐底部燃料氣壓力高高聯(lián)鎖（10PSHH113），導致正處于高級控制的3臺裂解爐（F1001/3/5）全部停車。事故類別:生產(chǎn)事故。原因分析:儀表同時摘除70AI002A/B/C，造成熱值計算失控，裂解爐燃燒處于高級控制狀態(tài)下，燃料氣閥迅速打開，觸發(fā)壓力高高聯(lián)鎖。整改措施:1、儀表檢修時需與工藝溝通，檢修此類表時，可根據(jù)經(jīng)驗，對70A工002D鎖定一個參考值，參與DCS內(nèi)部計算。另外，在維護70A工002A/B/C時，須逐個進行。2、工藝人員再遇類似情況，應立即摘除燃燒高級控制，用底部及側(cè)壁燃料氣控制器(lOPC108/lOPC105)自動控制燃燒量。案例16事故"1.30”急冷水沉降槽界面指示失靈致稀釋蒸汽系統(tǒng)帶油事故經(jīng)過:2002年1月30日，某裝置老區(qū)開車過程中發(fā)現(xiàn)工藝水(PW)、稀釋蒸汽(DS)系統(tǒng)中嚴重帶油，DS系統(tǒng)壓力(PICA-150)無法控制，在0.3-0.8Mpa之間大幅波動，稀釋蒸汽發(fā)生器EA-123殼程和汽包排污閥(FV-157)排出大量汽油，稀釋蒸汽包(FA-115)安全閥兩次起跳。事故類別:生產(chǎn)事故。原因分析:經(jīng)分析檢查，發(fā)現(xiàn)急冷水沉降槽FA-120界面指示L工一141失靈，水液位指示偏高50%至60%，造成工藝水進料泵GA-109吸入汽油，DS系統(tǒng)無法操作。整改措施：在裝置開車及平時操作中，要定期檢查油水界面表，發(fā)現(xiàn)偏差要及時通知儀表來校正，保證指示正確。案例33"2.18”粗氫中乙烯含量超標導致甲烷化反應器飛溫事故事故經(jīng)過:1991年2月18日6:00左右，某裝置內(nèi)操發(fā)現(xiàn)脫甲烷塔進料分離罐(FA-304)液位高，就注意了DC-301床層溫度變化大，再看FA-304液位時，高達80，此時外操到現(xiàn)場處理，大約15分鐘后，F(xiàn)A-304滿罐，即手動按PB停DC-301，但此時DC-301床層溫度已達370℃。事故類別：生產(chǎn)事故。原因分析：因液位（LV-311）自動調(diào)節(jié)失靈，現(xiàn)場卡死無法動作，內(nèi)操發(fā)現(xiàn)后處理不及時，造成FA-304滿罐，致使氫氣甲烷分離罐（FA-308）滿，使粗氫中乙烯含量超標，進入DC-301發(fā)生劇烈放熱反應，引起床層飛溫。整改措施：1、以卡片形式貼在儀表盤上，讓每位操作工都知道LV-311卡死后的處理步驟，以便得到及時處理；2、內(nèi)操換崗需進行上崗考核，合格后方能上崗；對操作工進行培訓提高操作水平；3、儀表工應對儀表進行定期檢查。案例43“”C2加氫反應器停進料后未完全切斷H2致飛溫事故事故經(jīng)過：1990年4月3日，某裝置C2加氫反應器（DC-401）由B切至A臺時，由于A臺內(nèi)殘留有水，導致物料出反應器后凍堵，為解凍，停DA-401的回流，提高DA401的塔釜加熱量，使DA401底大量物料從塔頂進入后系統(tǒng)，致使DA404塔無進料（FRCA454無量），使DC-402B處于臨時停車狀態(tài)，室內(nèi)關FFRC-456,457。室內(nèi)切斷Hz，當DC-401A解凍以后，DC-402B開始進料，發(fā)生飛溫。事故類別:生產(chǎn)事故。原因分析:DC402B中存有大量的H2，當DC-402停止進料后，沒有按操作法切斷去DC一402系統(tǒng)的Hz根部伐，僅室內(nèi)關閉了H:的兩個流量調(diào)節(jié)伐，致使Hz從FA-409的充壓管線以及兩個流量調(diào)節(jié)伐泄漏至DC-402B之中，當DC-402B開始進料時，Hz濃度較高，從而發(fā)生飛溫事故。整改措施:反應器停車后，無論時間長短，均應按照操作規(guī)程，切斷Hz的總根部伐，儀表調(diào)節(jié)伐門是不能代替切斷伐門的。案例50"2.6'，急冷油外泄引發(fā)急冷器著火事故事故經(jīng)過:1992年2月6日，某裝置BA-107爐急冷器突然起火，燒毀部分儀表電纜，操作工在切32"、14“閥時，大量急冷油從燒焦罐中噴出，險些釀成惡性事故。事故類別:火災爆炸事故。原因分析:BA-107爐急冷器調(diào)節(jié)閥由于焦粉沖刷造成磨損，出現(xiàn)裂紋，致使閥內(nèi)的急冷油外泄，遇爐子明火燃燒。操作工處理時，由于火勢較大，沒能關閉現(xiàn)場兩道急冷油閘閥，只從室內(nèi)關閉急冷油調(diào)節(jié)閥，由于此時急冷油調(diào)節(jié)閥控制電纜被燒毀，室內(nèi)無法控制，該閥(氣關)實際上處于全開位置。而操作工經(jīng)驗不足，誤以為該閥關閉，物料已經(jīng)切斷，在進行32",14”閥切換時，大量的急冷油從燒焦罐中噴出。整改措施:1、停爐后，對調(diào)節(jié)閥閥體進行檢查，避免因閥門磨損出現(xiàn)裂紋，導致急冷油泄漏;2、在急冷油總管上較安全的部位再加一道閘閥，一旦發(fā)生類似情況，可緊急處理。案例53“”聯(lián)鎖管理不嚴導致爐膛爆燃事故事故經(jīng)過：1988年9月1日10時13分，某裝置BA-109爐送風機（底部、側(cè)壁燒嘴空氣輸送設備）在正常運行中突然停車。操作工重新啟動送風機后，爐膛內(nèi)發(fā)生爆燃，部份爐墻被炸塌。半月后修復投用。事故類別：火災爆炸事故。原因分析：送風機停運停爐聯(lián)鎖MAK—109—1未投用，當送風機突然停車時，聯(lián)鎖未動作，因而未切斷燃料供給。而送風機停運后，燃料氣進爐未斷，造成燃料燃燒不完全。短時間內(nèi)啟動送風機，由于爐膛內(nèi)高溫，燃料氣及大量新鮮空氣的進入造成了這次爆燃。整改措施:加強聯(lián)鎖管理，無特殊情況，聯(lián)鎖必須全部投用。案例70"9.4”甲醇廠丙烯壓縮機跳車事件(一)事件經(jīng)過2013年9月4日4時9分35秒，甲醇廠二套管網(wǎng)2.SMPa壓力由2.7MPa緩慢下降，PV-8303自動打開。4時10分20秒，PV-8303開至80%，管網(wǎng)壓力下降至2.34MPa,操作人員發(fā)現(xiàn)后將調(diào)節(jié)閥PV8303由“自動”切至“手動”操作并逐漸開大至95%04時11分25秒，管網(wǎng)壓力下降至1.64MPa，丙烯壓縮機因蒸汽壓力低喘振。4時11分45秒，管網(wǎng)壓力突然上漲至,PV-8303A自動打開泄壓，同時操作工將PV-8303由95%關至60%04時13分38秒，丙烯壓縮機因喘振跳車，儀表人員檢查減壓閥PV8303及放空閥PV8303A閥無異常，閥門動作正常，系統(tǒng)恢復開車。(二)原因分析1.直接原因管網(wǎng)4.4MPa減2.SMPa調(diào)節(jié)閥PV8303在75%至95%開度時有卡澀現(xiàn)象。2.間接原因(1)管網(wǎng)控制閥PV-8303A設定壓力2.8MPa，管網(wǎng)壓力突升至3.1MPa，控制閥PV-8303A自動打開，造成管網(wǎng)壓力波動加劇。(2)操作工事故狀態(tài)應急處理經(jīng)驗不足，管網(wǎng)壓力突升至3.12MPa操作工將PV-8303由95%關至60%，加劇了管網(wǎng)壓力的波動。(三)防范和整改措施1.對閥門進行拆檢。2.對管網(wǎng)儀表控制系統(tǒng)PID參數(shù)優(yōu)化，實現(xiàn)自動穩(wěn)定控制。3.提高管網(wǎng)控制閥PV-8303A正常給定壓力至3.OMPao4.完善水汽車間管網(wǎng)應急處置預案，并對管網(wǎng)操作工進行培訓。案例75"8.6"PP裝置一線粉料下料主秤停車事件事件經(jīng)過:2012年8月6日19時52分，一線擠壓機粉料進料主秤XW-73601溫度傳感器反饋溫度達到設定的停車值(500C)，導致XW-73601及一線擠壓造粒系統(tǒng)聯(lián)鎖停車。事故類別:生產(chǎn)事故。事件原因:1、事故(事件、未遂事故)的直接原因:一線擠壓機粉料進料主秤XW-73601內(nèi)溫度高。2、事故(事件、未遂事故)發(fā)生的間接原因:(1)XW-73601主秤傳感器選型錯誤，按照專利商提供的設計文件，一線粉料倉D-73511內(nèi)操作溫度為600C，而主秤傳感器的最高允許溫度只有550C(儀表車間聯(lián)系廠家后得到的最高允許值)，無法滿足生產(chǎn)需要。(2)夏天整個擠壓機廠房內(nèi)溫度較高，不利于設備的散熱，容易使設備內(nèi)熱量聚集，從而使溫度逐漸升高。(3)主秤傳感器冷卻氮氣溫度無法控制，在主秤溫度升高時無法很好的對傳感器進行降溫。(4)聚合車間及儀表車間對擠壓機在夏天長周期運行時存在的問題辨識不到位。整改措施:1、儀表車間對主秤傳感器在60℃條件下的運行壽命進行確認，如有必要則對主秤傳感器重新選型、采購更換，并利用二線擠壓機停車機會給二線粉料下料主秤增加一路吹掃氮氣。2,聚合車間增開降溫用風扇，降低主秤周圍環(huán)境溫度，提高主秤散熱速率，并利用交接班機會對班組培訓。案例77"9.20”一線擠壓機粉料下料旋閥停車事件事件經(jīng)過:9月20日12時58分，聚合車間一線擠壓機下料旋閥XR-73511因國產(chǎn)化減速器卡澀停車，經(jīng)向調(diào)度請示，于9月20日13時04分停車檢修?，F(xiàn)場拆卸檢查國產(chǎn)化減.速器(檢查發(fā)現(xiàn)輸入軸軸承損壞，此減速器6月份大檢修由外委改造單位拆卸檢修過)。檢修結(jié)束后，于9月20日21時14分開車。停車時間8小時12分鐘。事故類別:生產(chǎn)事故。事件原因:1、事件性質(zhì):非責任事件。2、事件的直接原因:聚合車間一線擠壓機因下料旋閥XR-73511因國產(chǎn)化減速器卡澀停車3、事件的間接原因:XR-73511下料旋轉(zhuǎn)閥初期設計為3.3KW，無法滿足正常生產(chǎn)要求。更換了5.0KW的電機配套擺線針形減速器。該減速器為國產(chǎn)產(chǎn)品。減速器軸承強度無法保證減速器長期運行。整改措施:1,聚合車間將原裝備的小功率減速器回裝，滿足現(xiàn)場的緊急狀況，恢復生產(chǎn)。2,聚合車間做好旋轉(zhuǎn)閥等關鍵設備的巡檢監(jiān)護工作。3,聚合車間做好類似事故發(fā)生的防范措施。4、更換事故減速器的軸承，作為備用減速器。案例82"5.8'，丙烯進料罐液位低事件事故經(jīng)過:2015年5月8日，在四線開車過程中，突然發(fā)現(xiàn)R-274101反應器丙烯進料壓力只有3.5MPa，丙烯進料泵P-271120出口流量由65t降為35t，立刻通知現(xiàn)場，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)進料泵運行正常，此時進料罐上低液位報警LS-11603顯示為紅色，而液位計L工C-11603顯示液位為60%，懷疑是液位計故障，現(xiàn)場液位計顯示只有25%左右，敲擊液位計，液位計顯示從60%降為25%，中控立刻開大LV11604給進料罐補充液位。進料泵出口壓力與流量恢復正常。事故類別:生產(chǎn)事故。事故原因:1、由于LIC-11603故障，顯示為60%，內(nèi)操操作人員誤以為液位正常，沒有及時補充液位，導致進料罐液位低。2、操作人員思想麻痹，LS-11603液位低報警時，沒有與現(xiàn)場仔細核對，導致進料罐液位低。整改措施:1、中控與現(xiàn)場整點巡檢時，對一下中控與現(xiàn)場液位計刻度，確保一致。2、仔細巡檢，對待報警應當仔細確認后方可消除。3、加強管理，統(tǒng)一思想，提高操作工責任心。案例86"5.5”載氣壓縮機氣缸冷卻水回水溫度高事件事件經(jīng)過:2015年5月5日早班，本班巡檢人員發(fā)現(xiàn)四線載氣壓縮機氣缸冷卻水回水溫度漲至750C，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)氣缸冷卻水處于小循環(huán)，從而導致水溫不斷升高，現(xiàn)場人員將冷卻水流程改至大循環(huán)后發(fā)現(xiàn)水溫仍不下降，且冷卻水回水視鏡內(nèi)浮球浮動很小。經(jīng)分析，確定為冷卻水回水線上流量計堵塞造成。事故類別:生產(chǎn)事故。原因分析:四線載氣壓縮機氣缸冷卻水泵入口過濾器由于長時間未清理，大量雜物累積，導致冷卻水流量下降，且由于過濾器上有一些較大孔洞雜物經(jīng)過后累積至流量計處，將流量計堵塞。整改措施:定期清理載氣壓縮機氣缸冷卻水泵入口過濾器。2、要求水中心提高所供循環(huán)水的潔凈度。案例88"1.3"PP裝置三批不合格產(chǎn)品事故事件經(jīng)過2012年1月3日，聚合車間生產(chǎn)的三批粒料1102KC2,1102KB2,1102KE2的熔融指數(shù)都超出指標范圍。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)2012年1月2日9:34二線切換到XW-77261A秤使用后，粒料的熔融指數(shù)開始出現(xiàn)上升趨勢。聯(lián)系質(zhì)檢中心對粒料進行分析，發(fā)現(xiàn)粒料中助劑的含量很少，判斷在使用XW-77261A秤時，助劑未加入。事故類別:質(zhì)量事故。原因分析:1、事件的直接原因:添加劑秤XW-77261A在運行狀態(tài)，但是助劑未加入，導致產(chǎn)品熔融指數(shù)超標，產(chǎn)品不合格。2、事件發(fā)生的間接原因:(1)助劑秤XW-77261A在PLC上顯示流量與實際設定流量一致，導致操作人員無法判斷添加劑下料。(2)添加劑濕度大，板結(jié)在添加劑稱螺桿上，造成添加劑計量稱運行過程中添加劑無法下料。(3)車間管理人員和操作人員對助劑秤的工作原理不清楚，對實際值的曲線與設定值一致的問題沒有及時發(fā)現(xiàn)，對操作人員培訓不到位，操作人員在巡檢中沒有發(fā)現(xiàn)添加劑不下料問題。整改措施:1、由儀表對實際值的曲線與設定值一致的問題進行處理，查明助劑秤干擾的原因并加以解決。2、對添加劑加入的設定值與實際值進行監(jiān)控，出現(xiàn)實際值與設定值平行狀態(tài)后，立即通知班長及車間主任，對運行的添加劑計量稱進行切換，并對故障稱進行維修處理。3、班組加強現(xiàn)場巡檢，每班對添加劑下料管線敲擊，防止添加劑受潮后板結(jié)在管線上造成管線堵塞。定期對添加劑計量稱進行拆檢清理，防止添加劑受潮后板結(jié)在添加劑計量稱螺桿上。4、對助劑秤工作原理進行學習，加強對操作人員的培訓。案例96"12.20”操作失誤導致反應波動事故事故經(jīng)過:2003年12月20日13:58左右，控制室人員發(fā)現(xiàn)乙烯脫炔氫氣流量低報，檢查發(fā)現(xiàn)反應壓力P工CA-4001-94和乙烯進料F工CA-4001一的SP值都為。，反應壓力和乙烯進料急劇下降，操作人員認為是儀表故障，立即通知儀表人員進行檢查。13:59:45班長立即將HS-4001-57打到解除，并及時通知調(diào)度。14:O1:30班長將HS-4001-57打到AUTO位.班長命令聚合外操到現(xiàn)場準備將反吹切高壓氮氣，并通知儀表人員進行檢查。14:00:18聚合主操將F工CA-4001-1操作模式由串級模式BCAS改為手動MAN模式。14:O1:13將FICA-4001-1OP值從50%改為55%。14:01:43FICA-4001-1調(diào)節(jié)閥開度OP值從55%改為58%。14:01:55FICA-4001-1操作模式從手動模式MAN改為自動模式AUTO14:04:06FICA-4001-1設定值SP值從17.009T/H改為16.SOT/Ho14:06:09F工以-4001-1操作模式從自動模式AUTO改為串級模式BCAS14:07:09PRCA-4001-94設定值SP從2285kPa改為2290kPao在此期間，反應壓力4001P94降至2190kPa，反應進料4001F1降至8.9T/H，直至14:07通過調(diào)整都恢復正常，前后歷時9分鐘。反應系統(tǒng)恢復正常，儀表人員經(jīng)檢查沒有發(fā)現(xiàn)問題。事故類別:生產(chǎn)事故。事故原因:事后技術人員通過查看DCS操作更改記錄發(fā)現(xiàn):13:58:28,PRCA-4001-94設定值SP值從2320kPa改為150kPa,原因為誤輸入;當PRCA-4001-94設定值SP值從2320kPa改為150kPa后，因為投用串級控制，這直接導致乙烯進料F工CA-4001-1的SP值為0，乙烯進料量急劇下降，反應壓力也相應急劇下降。整改措施:1)加強操作人員的培訓，提高操作人員的監(jiān)盤力度和操作水平。(2)對關鍵控制參數(shù)輸入范圍進行設定，上述誤操作不被確認，并有報警。(3)對關鍵控制儀表加強維護。案例109"6.1"1調(diào)溫水自動閥4001T26B故障事故經(jīng)過:2006年6月11日早晨5:50，調(diào)溫水流量計4002F3出現(xiàn)波動，聚合外操到現(xiàn)場確認，發(fā)現(xiàn)冷水閥動作與控制室輸出不符，并且當冷水閥開度一大于50%時，閥門就直接開到100%位置，造成調(diào)溫水流量不穩(wěn)，當時乙烯進料14.2T/H，反應器溫度88℃基本穩(wěn)定，僅在正負2℃內(nèi)波動，工藝班長立即通知儀表人員及車間領導，在儀表人員檢查后，認為短時間內(nèi)不能解決，通知儀表班長和技術員。6:18,聚合主操將反應器溫度投手動控制，后投串級控制，6:因反應器溫度上升過快，班長令聚合主操將反應溫度降到50℃以以防止反應飛溫，并將乙烯反吹切為高壓氮氣，停止丁烯和氫氣進38下料，保持反應組分。6:55儀表班長和技術員與工藝技術員到達。為了盡快恢復生產(chǎn)，7:30工藝人員現(xiàn)場關閉E-4007的循環(huán)水，打開蒸汽給反應器升溫，9:10儀表人員更換新定位器和調(diào)試完畢，投用準備開車，工藝人員將高壓氮氣切回乙烯，9:40，啟動T2泵，9:50，當反應溫度升到70℃時，殘余的催化劑觸發(fā)反應，工藝人員根據(jù)實際情況調(diào)整反應器組分，10:15注催化劑，反應產(chǎn)率逐步提高到6.OT/H。事故類別:生產(chǎn)事故。事故原因:冷水閥4001T26B的定位器長期磨損，出現(xiàn)故障，需更換新定位器。整改措施:(1)聚合主操必須精心操作，時時監(jiān)控好各項反應參數(shù)，在進行參數(shù)調(diào)整時，應能夠預見到可能發(fā)生的反應變化及相關事件，以便及時地調(diào)整。(2)聚合主操應熟悉各種監(jiān)測系統(tǒng)和調(diào)節(jié)控制系統(tǒng)的操作。(3)規(guī)定調(diào)溫水閥每半年全面維護一次，保證正常生產(chǎn)。案例115""K-5206X一段緩沖罐液位計泄漏著火事故事故經(jīng)過:2008年7月5日，回收壓縮機K-5206X檢修。早晨5點鐘K-5206X切至K-5206/5207后，對K-5206X一段進行置換，直至一段緩沖罐導淋無液體排出為止。將K-5206X一段對空，更換K-5206X一段入口濾網(wǎng)，打開一段緩沖罐手孔，清理K-5206X一段緩沖罐，之后準備清理K-5206X一段緩沖罐液位計。此時K-5206X一段緩沖罐與液位計相連接的兩個閥門均已打開對空，但K-5206X一段液位計仍然有一厘米液位顯示，施工人員在未打開液位計下部絲堵的情況下，直接拆開K-5206X一段液位計下部法蘭，液位計內(nèi)混合物從法蘭口噴出，與濕熱空氣劇烈反應，發(fā)生閃燃。兩位施工人員，一人后退時摔倒，另一人躲閃不及，右側(cè)面部被灼傷。發(fā)生閃燃事故后，立即將受傷人員送往醫(yī)院治療，同時對緩沖罐和液位計進行再次處理，確認無可燃物后，繼續(xù)進行檢修工作。事故類別:火災爆炸事故。事故原因:W)環(huán)境空氣濕度較高，混合物內(nèi)的殘存三乙基鋁遇水發(fā)生閃爆。(2)現(xiàn)場監(jiān)護不到位，對可燃物確認不足。(3)施工人員拆除設備時，未拆除下部絲堵，導致有法蘭處壓力發(fā)生噴濺。整改措施:(1)將液位計底部絲堵更換為閥門，便于操作和排放。(2)對班組成員進行三乙基鋁危害教育，嚴格要求在進行三乙基鋁操作時必須穿戴鋁服。(3)加強職工安全意識、精心意識、責任意識的教育。案例125"4.26”液位計指示不準造成高速泵氣蝕事故事故經(jīng)過:2005年4月26日21:52,FIC-40016-8的流量突然降為0，操作人員到泵前查看，G-1002X出口壓力為0，確認泵已經(jīng)氣蝕。操作人員對C-1407的溫度、壓力進行了調(diào)整，并多次啟動泵，G-1002X均不打量。22:29LICA-1407-1的SP由50%設定為60%,22:30設定為65%,22:35G-1002X啟動，能夠正常運行，F(xiàn)ICA-40016-8有流量。至23:03,G-1002X再次不上量，原因是LICA-1407-1的SP由65%一55%023:30分再次上量，23:44，泵不上量。經(jīng)過察看C-1407玻璃板液位，顯示全空，再次從罐底和泵出口導淋確認，C-1407已全空，而L工CA-1407-1顯示72%。隨后由儀表人員進行校表。0:50,C-1407引入己烯，啟動G-1002X運行正常。0:59，泵氣蝕。隨后對G-1002X/1003X進行灌泵，啟動數(shù)次。泵的出口壓力均不能穩(wěn)定。表現(xiàn)為泵出口壓力瞬間達到3.1MPA，然后立即下降到0MPa。表現(xiàn)為泵的吸入量不足。認為是泵入口濾網(wǎng)堵塞，決定拆開處理G-1003X濾網(wǎng)。打開后無堵塞現(xiàn)象，3:07再次灌泵啟動G-1002X，泵打量，隨后調(diào)組分開車。事故類別:設備事故。事故原因:(1)C-1407液位計LI}CA-1407-1指示不準，是造成G-1002X不上量的根本原因。當C-1407玻璃板液位計顯示全空，從罐底和泵出口導淋也確認C-1407已全空時，而LICA-1407-1顯示72%0(2)當班操作人員對玻璃板液位的確認不準確，是造成事故擴大的原因。(3)當班操作人員在泵發(fā)生氣蝕后，原因判斷不準確，造成處理措施不當。整改措施:(1)加強對操作人員培訓。(2)對儀表指示計進行校正。案例131"6.18”合成冰機(lOSJT)事故事故經(jīng)過:海洋石油富島股份有限公司氨壓縮機105)是合成回路的冷凍壓縮機，采用兩段壓縮，為合成系統(tǒng)冷凍回路氨分離過程提供冷量。該機組由蒸汽透平驅(qū)動，設置機械和電子聯(lián)鎖保護系統(tǒng)。2009年06月18日上午08時04分，因XV2668電磁閥失電打開，造成控制油壓力PALL2666動作，105)聯(lián)鎖停車，主控聯(lián)鎖報警臺出現(xiàn)105)跳車報警，作業(yè)監(jiān)督下達指令后系統(tǒng)緊急停車，工藝氣在PV-1005放空，按HS1253切甲烷化，105J1跳車，通知尿素停車，壓控按103)停車，切合成單元，切冷凍回路，切回收單元，切冷箱，分子篩，系統(tǒng)在PV1005處放空。08:11:33分一段爐PAHH-1059動作，按HS1004切低變，系統(tǒng)在PV1032放空。08:11:42PSLL1197動作，102)聯(lián)鎖停車，倒NG1080-6’截止閥，開HV1108放空。事故類別:生產(chǎn)事故。事故原因:2009年06月18日上午08時04分，因XV2668電磁閥電纜老化導致XV2668電磁閥失電打開，控制油泄壓，造成控制油壓力低PALL2666動作(控制油壓力低聯(lián)鎖值0.196MPa.G),105)聯(lián)鎖跳車，甲烷化以后系統(tǒng)停車。甲烷化以后系統(tǒng)停車，冷箱廢氣退出一段爐，導致負壓PI1059A/B/C低至一0.S1KPa，觸發(fā)PAHH1059動作，系統(tǒng)停車。在停車過程中PI1197A/B/C低至,PALL1197動作，導致102)停車。整改措施:更換XV2668電磁閥電纜。案例132"10.8”合成電動閥(MOV1007)事故事故經(jīng)過:化肥二部合成裝置工藝氣進入低變爐104-D2前，分成兩路，一路經(jīng)電動閥MOV-1008進入104-D2，一路經(jīng)電動閥MOV-1009控制，走104-D2旁路，在開車和緊急情況下應切除低變時，打開MOV-1009關MOV-1008,把低變旁路。兩閥之間掛有聯(lián)鎖，確保MOV-1008關之前MOV-1009開。兩閥間切換由控制盤上手動開關HS-1004實現(xiàn)。這樣設計目的，能保證工藝氣從一條路徑通過。2010年10月8日4點44分29秒，合成裝置系統(tǒng)壓力PI1005出現(xiàn)高報警，5點04分25秒合成裝置系統(tǒng)壓力PI1032出現(xiàn)高報警。5點OS分25秒系統(tǒng)水碳比聯(lián)鎖動作，系統(tǒng)原料氣、工藝空氣、一段爐燃氣聯(lián)鎖退出系統(tǒng)，103)聯(lián)鎖停車;一段爐廢氣聯(lián)鎖中斷后，引發(fā)lO1JGT排氣總管壓力低聯(lián)鎖PSLL1197動作，102)聯(lián)鎖停車;5:09:53ITCC手動停105J1;5:10:49ITCC手動停lOSJ;5:08:56主控按HS1253切甲烷化爐;5:08:00主控按HS1004切低變爐;合成全系統(tǒng)作緊急停車處理。事故類別:生產(chǎn)事故。事故原因:長時間下雨導致低變爐出口電動閥MOV1007接線盒進水，引發(fā)信號線短路。MOV1007短路后于2010年10月8日4點44分29秒前由正常全開位置關閉至小開度，引發(fā)前系統(tǒng)壓力突然升高，造成工藝蒸汽流量低，引發(fā)水碳比低低聯(lián)鎖停車。水碳比聯(lián)鎖停車是該次停車事故的第一信號，MOV1007短路誤動作是10.08水碳比低低聯(lián)鎖停車事故的誘發(fā)原因。整改措施:1.疏通并擴大MOV1007接線套管排水孔;2.全裝置排查電動閥接線套管，將較長的水煤氣套管分割為兩端，靠近設備側(cè)的管口用膠泥封堵;3.全裝置檢查電/儀設備防水接地情況。案例133“12.21”合成工藝空氣壓縮機(101J)事故事故經(jīng)過:合成氨反應中所需的氮是從加入的空氣中獲得的，由燃氣透平驅(qū)動的四段空氣壓縮機101-J，把空氣加入系統(tǒng)。四段空氣壓縮機把107,073kg/hr流量的空氣從lOlkpaA壓縮到4,309kpaAo,2010年12月21日合成裝置原料氣73000KG1H，折氨產(chǎn)量負荷約97%0停車前系統(tǒng)工況穩(wěn)定。16:40時燃氣輪機(lO1JGT)由于LAHH1236動作，引起XS101)本機聯(lián)鎖，PALL1197引發(fā)合成裝置聯(lián)鎖停車。經(jīng)查找FSC系統(tǒng)SOE發(fā)現(xiàn)第一跳車信號為XS101J,lO1J/JGT機組本機聯(lián)鎖。查找lO1J/JGT機組HMI報警記錄第一跳車信號為:T1\報警ID為0202，描述為3RD.ST.COOLERLEVELTRIP工藝空氣壓縮機3段入口冷卻器液位高聯(lián)鎖。系統(tǒng)做緊急停車處理。事故類別:生產(chǎn)事故。事故原因:引起101)機組跳車的主要原因為LT1236變送器故障。整改措施:更換工藝空氣壓縮機3段入口冷卻器lO1JC2液位變送器LT1236并進行校驗。案例141合成氣壓縮機(103JHP)事故事故經(jīng)過:中海石油化學股份有限公司化肥二部合成裝置合成氣壓縮機是由日本三菱公司制造，設計轉(zhuǎn)速13508r/min，最大連續(xù)轉(zhuǎn)速14183r/min,兩缸三段組成，三組防喘振閥分別為FV2540,FV2541和F'V1059o5:22:44時，出現(xiàn)FV2541即103JHP防喘振閥動作報警;根據(jù)IT'CC記錄FV2541從O5:22:44開始到O5:24:12基本全開。5:24:11時，出現(xiàn)FV2540即103JLP防喘振閥動作報警，根據(jù)ITCC記錄FV2540最大開度至8%05:24:12時，出現(xiàn)FV1059即103JHP防喘振閥動作報警，根據(jù)ITCC記錄WPKS記錄，F(xiàn)V1059最大開度至8%且有反復開關過程。5:24:12時，DCS出現(xiàn)ZSC1059ZS02541ZSC2540報警。5:25:03時，DCS出現(xiàn)VAH2508VAH2509緊接著VAHH2508,VAHH2509出現(xiàn)報警。5:26:20時，ZAHH2506達0.75并超過該值聯(lián)鎖動作，5:26:21時103)本機軸位移連鎖跳車;5:26:22時FFALL1201達到1.8聯(lián)鎖動作系統(tǒng)停車。合成裝置作全廠跳車緊急處理。事故類別:設備事故。事故原因:事故后儀表人員現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)FV2541始終處于全開狀態(tài)，不能動作。檢查了氣路未見異常，工TCC輸出到定位器的電流、電壓均正常，無法用HART通訊。更換閥門定位器后動作正常。確認FV2541閥門定位器故障。FV2541定位器失效是FV2541非法打開的直接原因;FV2541非法打開是103JHP位移ZAHH2506聯(lián)鎖跳車的直接原因;103)聯(lián)鎖跳車是FFALL1201聯(lián)鎖動作的直接原因。FV2541是FFALL1201動作的間接原因，但卻是主要原因。蒸汽管網(wǎng)裕量有限、蒸汽平衡不及時是FFALL1201動作的次要原因。FV2541定位器失效是103JHP密封與軸瓦損壞的外因，103JHP設計裕度不足是其密封與軸瓦損壞的內(nèi)因。該閥采用的定位器為DVC6000系列閥門定位器。DVC6000系列電氣閥門定位器是EMERSON-FISHER公司生產(chǎn)的一款數(shù)字式，基于微處理器的電一氣轉(zhuǎn)換閥門控制