改善門診服務(wù)流程的幾種方案

改善門診服務(wù)流程的幾種方案醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目的之一是以患者為中心，改良醫(yī)療服務(wù)態(tài)度,改革不方便患者的工作程序和制度，提供各類便民服務(wù),方便患者就醫(yī)。為了保證病人取得及時、有效、優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，大醫(yī)院應(yīng)從分析門診流程入手，從患者角度考慮安排就醫(yī)進程,保證良好的診療秩序和就醫(yī)環(huán)境，提供病人滿意的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。近幾年，隨著醫(yī)療體制改革的進展和醫(yī)院競爭的激烈，國內(nèi)醫(yī)院管理專家和學者也開始日趨關(guān)注醫(yī)院流程理論和實踐的研究,分析現(xiàn)有流程的短處，提出改良就醫(yī)流程的做法，一些醫(yī)院還通過采用先進技術(shù)和設(shè)備改革原有流程，提高服務(wù)水平。基于上述理由,筆者總結(jié)了目前醫(yī)院門診改革的幾種方案，并舉例這幾種方案所適應(yīng)的醫(yī)院類型，為醫(yī)院門診流程再造提供參考。關(guān)鍵詞:門診改革；服務(wù)流程；滿意度門診服務(wù)是患者進入醫(yī)院的第一站，也是醫(yī)院服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié)。據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布，2002年我國醫(yī)院門、急診人次數(shù)億次。我國一般省級綜合性醫(yī)院的日門診量均超過2000人次，有的乃至超過4000人次［1］。門診工作的好壞、質(zhì)量高低是醫(yī)院整體水平的反映，不僅會對醫(yī)院的榮譽產(chǎn)生重大影響，更關(guān)系著醫(yī)院的整體效益［2］。關(guān)鍵詞:門診改革；服務(wù)流程；滿意度1當前的門診狀況目前，中國大多數(shù)醫(yī)院的門診仍沿襲自然流程模式，彼此超級相似，大體流程都是：病人到門診7排隊7掛號7候診7就醫(yī)7劃價7繳費7候檢7檢查7再就醫(yī)7再劃價7再繳費7取藥-醫(yī)治-離院。該模式存在超級普遍，但卻有著諸多短處，專門是在人滿為患的大醫(yī)院，這些短處造成的窘境就越發(fā)的明顯。那個流程是“多站式”的，流程的每一個環(huán)節(jié)都需排隊。病人等待的時刻遠比醫(yī)生為其診病的時刻長，浪費了病人大量時刻和精力?！叭L一短”（即掛號排隊時刻長、候診和候檢時刻長、交款取藥時刻長、醫(yī)生看病時刻短）是大型綜合醫(yī)院門診普遍存在的現(xiàn)象。戴谷音等學者以為，致使排隊等待和院內(nèi)滯留現(xiàn)象的原因是患者的有效就醫(yī)時刻（即患者的實際就醫(yī)時刻）很少，大約只占10%［3］。據(jù)調(diào)查，一般門診每位病人平均在門診停留時刻為60?90min，而醫(yī)生直接診察時刻一般僅為10?15min［4］。導(dǎo)醫(yī)服務(wù)欠缺、標志不明。開出檢查單后，約有一半的病人要提出“到哪里去做檢查?”之類的問題。有的檢查那時不能做或那時不能領(lǐng)取查驗結(jié)果，患者只能暫時回家，等結(jié)果出來后再來醫(yī)院就醫(yī)。這些問題直接致使大量病人盲目、無效地移動，增加了醫(yī)院中病人的流動量。這也與周慶逸等報導(dǎo)相符［5］。如何為病人提供良好的門診服務(wù)，幾乎困擾著所有的醫(yī)院管理者。由于醫(yī)院自身的實際情形各不相同，只有選擇適合的改革方案才能夠取得較好的效果。為此，筆者總結(jié)了幾種目前最多見的門診改良方案并進行了探討。2目前幾種改良門診服務(wù)的方案既然原有流程成為影響服務(wù)質(zhì)量的瓶頸，那么如何改良就成為主管部門和醫(yī)院需要考慮的問題。目前主要有3種觀點。完全的門診流程再造業(yè)務(wù)流程再造(businessprocessreengineering，BPR)屬于管理學的概念，1990年老克爾?漢默在美國第一次提出［6］。醫(yī)院將工業(yè)企業(yè)有關(guān)業(yè)務(wù)流程再造的理論通過強調(diào)對操作進程的改善，達到降低費用、提高經(jīng)濟效益的目的［7］。“流程再造”(businessprocedurerebuilding)的原則是：以患者為中心，從患者的角度動身設(shè)計流程，盡可能減少患者就醫(yī)的環(huán)節(jié)［8］。“流程再造”包括著兩個大體思想：一是必需識別哪些環(huán)節(jié)是流程的關(guān)鍵，并使之盡可能簡練有效；二是必需揚棄枝節(jié)，對于醫(yī)院的核心流程優(yōu)化重組。瑞典的Stockholm醫(yī)院是第一系統(tǒng)應(yīng)用工業(yè)企業(yè)管理技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)之一，該院圍繞病人流(patientflow)對原有的作業(yè)流程進行了重組，不但解決了手術(shù)室的瓶頸問題，而且在增加手術(shù)數(shù)量的同時還關(guān)閉了4個手術(shù)室的配置［9］。英國倫敦的Hillingdon醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)流程重組中，將血液檢查從原來由中心化驗室進行改成在患者所在的臨床科室進行，使等待血液檢查結(jié)果的時刻大為縮短，從原來的1天縮短為5min。他們還成立了一支快速反映隊伍來對衛(wèi)生服務(wù)流程中的各個環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，以保證流程重組所取得的成效［10］。廣州軍區(qū)總醫(yī)院的趙樹進等在作業(yè)流程重組概念的基礎(chǔ)上分析了醫(yī)院流程重組的模型，提出基于排隊論的醫(yī)療工作流程重組，并成立了模型。通過對醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)的統(tǒng)計肯定有關(guān)參數(shù)，求出門診流程的各個指標，以診斷醫(yī)院醫(yī)療工作流程是不是正常，并通過調(diào)節(jié)服務(wù)強度（增加或減少服務(wù)人員和提高人員素質(zhì)等）、歸并、消除等方式來改變醫(yī)療工作流程。他們提出，為了減少病人停留時刻，應(yīng)當最大限度地利用歸并的原則，把平均服務(wù)時刻相近、處置方式相似的流程進行歸并，把串聯(lián)服務(wù)變成并聯(lián)服務(wù)，這種歸并實際為橫向集成。另外，還應(yīng)對醫(yī)院流程進行縱向的緊縮，取消那些可有可無的流程。他們以為，病人的等待時刻與滿意度直接相關(guān)，因此應(yīng)時常關(guān)注醫(yī)院流程中病人的平均排隊時刻，將等待時刻降到一個合理經(jīng)濟的水平作為流程重組的重要目標之一［11］?！傲鞒淘僭臁钡拈L處第一，再造的空間布局和系統(tǒng)流程符合“一站式”服務(wù)原則。從理論上講，“一站式”服務(wù)就是服務(wù)流程的整合，也能夠是服務(wù)內(nèi)容的整合。這就要求合理的門診布局，即優(yōu)化的就醫(yī)線路，掛號、劃價、收費窗口的歸并并分散到各個就醫(yī)樓層，避免病人來回奔走。第二，一體化的門診管理信息系統(tǒng)。成立門診醫(yī)生工作站和醫(yī)學影像系統(tǒng)（PACS系統(tǒng)），利用現(xiàn)代信息技術(shù)和管理方式，提高門診各單位之間信息溝通的效率，降低溝通的本錢。合理分派醫(yī)院的資源，減少病人等待就醫(yī)的本錢?！傲鞒淘僭臁钡碾y點具體的難點有：（1）“流程再造”投入大：不但包括硬件的更新和改造，而且要考慮使其發(fā)揮效用所需要的其他投資（如在設(shè)施、流程重組、再教育、醫(yī)院經(jīng)營等方面的投資)［12］,這種投資單靠醫(yī)院自身無疑是繁重的負擔。⑵“流程再造”風險高：流程再造必然是以現(xiàn)代信息技術(shù)為基礎(chǔ)?？墒菄译娮硬v標準尚未出臺，變碼標準和法律障礙將使“流程再造”面臨不可預(yù)知的風險。代價可能超級昂貴。(3)“流程再造”阻力龐大：第一，凸現(xiàn)原有流程瓶頸效應(yīng)的都是公立區(qū)域性大醫(yī)院,可是公立醫(yī)院的公益性也限制了醫(yī)院對利潤的追求。在如此一個沒有壯大競爭壓力和盈利需求的中國特色的醫(yī)療環(huán)境中，要這些大醫(yī)院進行本錢昂貴、風險龐大的“流程再造”的動力并非強。第二，“流程再造”將會改變許多原有職位的工作性質(zhì)和內(nèi)容，原來清閑的工作職位可能變得忙碌，原來熟悉的工作內(nèi)容和方式可能被陌生的工作流程所替代。門診醫(yī)生工作站的利用就讓很多用筆開了一生藥方，從未摸過鼠標敲過鍵盤的老專家此刻要用運算機錄入處方，要記繁瑣而枯燥的藥品和診療項目的編碼。而門診收費室再也不要求識別手寫處方，只需要簡單的收費確認即可［13］。這種改變所碰到的阻力可想而知。最后，“流程再造”的原則是以患者為中心。因此，無論是門診空間布局的調(diào)整仍是門診醫(yī)生工作站和PACS系統(tǒng)，實際上它最主要的作用是降低醫(yī)院內(nèi)部信息開發(fā)利用和交流的本錢［14］。因此，良好的“流程再造”，醫(yī)院將會極大地節(jié)約病人等待醫(yī)治的本錢而不是醫(yī)治本錢。但這些節(jié)約的本錢大多數(shù)被病人拿走了，并無成為醫(yī)院的利潤。投入龐大卻無法立刻產(chǎn)生效益，必然使“流程再造”的進程步履維艱。2.1.3適合“流程再造”的醫(yī)院類型“流程再造”適合的醫(yī)院類型主如果區(qū)域性和全國性的大醫(yī)院，有能力負擔或籌集“流程再造”所需的龐大資金。醫(yī)院自身的管理已經(jīng)成熟和完善，能夠抵御“流程再造”進程中的風險。一樣，成熟的管理雖然充分挖掘了醫(yī)院的服務(wù)潛力，但也使醫(yī)院的進展趨于保守，流程再造能夠提供一個寶貴的變革和創(chuàng)新機緣。對原有門診流程進行局部改良這一觀點的支持者以為，從就醫(yī)環(huán)節(jié)看，患者最不滿意的主要原因集中在幾個瓶頸環(huán)節(jié)。從就醫(yī)時刻來看，通常病人適應(yīng)在上午到醫(yī)院就醫(yī)，所以上午門診流程的瓶頸部位對病人滿意度的影響超級明顯，而下午則沒有太大影響。因此，對多數(shù)大醫(yī)院來講，門診病人只是“局部多余”。相對于投入高、風險大的“流程再造”，針對門診流程的瓶頸環(huán)節(jié)進行改良更能夠被大多數(shù)醫(yī)院所同意。2.2.1“門診局部改良”的長處“門診局部改良”是針對門診流程中病人滿意度最低的瓶頸環(huán)節(jié)進行改良，針對性強、效果顯著，投入和風險也都較小。通過門診滿意度的調(diào)查分析，患者對醫(yī)院就醫(yī)流程中滿意情形較差的主要集中在掛號、劃價、收款等排隊環(huán)節(jié)，患者普遍以為醫(yī)院就醫(yī)程序繁瑣［15］。在這幾個環(huán)節(jié)中，針對性的改良以方式靈活、投入少、效果好、風險小的長處成為大多數(shù)醫(yī)院門診改革的方案。國內(nèi)已有很多醫(yī)院已經(jīng)開設(shè)了預(yù)約掛號服務(wù)，預(yù)約的方式有現(xiàn)場預(yù)約、電話預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約等［16］。湖南某醫(yī)院為了解決門診流程三個頂峰(掛號頂峰、就醫(yī)頂峰、檢查頂峰)時刻出現(xiàn)的瓶頸現(xiàn)象，采用了綜合預(yù)約模式［17］。通過該模式的實施，不僅減少了患者候診、候檢時刻，減少患者的無效流動，而且通過統(tǒng)籌預(yù)約使醫(yī)院的工作能有序進行，醫(yī)院的人力資源和設(shè)備資源取得了充分的利用［18］?！伴T診局部改良”采用彈性工作制，按照醫(yī)院病人流(patientflow)的情形和規(guī)律，從頭安排工作時刻及秩序，發(fā)揮人員和設(shè)備最大效能的一種管理方式。雷玉潔等通過對四川某醫(yī)院的調(diào)查發(fā)覺，12個月的門診人數(shù)中較明顯存在著頂峰時刻，1周中周一為頂峰日，1年中的頂峰時期為7月1日?10月20日。建議醫(yī)院在頂峰時期合理安排人力、物力和財力，增強門診力量，以解決病人看病難的問題。為解決周一門診量高的問題，應(yīng)在周六、周日均開展門診減免掛號費、優(yōu)惠檢查費等活動，使得在必然程度上分流周一的門診病人［19］。李雙喜等通過對武漢某醫(yī)院的門診病人就醫(yī)時刻研究發(fā)覺，1年中各月的門診量受季節(jié)影響而波動，6?8月門診量最大，8月門診量為最高。1周中周六的門診量最大，第二是周一、周二。1天內(nèi)的時刻散布隨月份轉(zhuǎn)變而轉(zhuǎn)變，冬季由于天氣氣溫低，患者主要集中在白天就醫(yī)，尤其是上午。夏天由于氣溫高，白天時刻長，病人就醫(yī)除白天來就醫(yī)外，還有必然數(shù)量的病人在晚上7點或8點就醫(yī)。該院實施工作人員彈性工作制，按照醫(yī)院門診實有內(nèi)科醫(yī)生數(shù)，參考該時段需要醫(yī)生數(shù)和病人適當?shù)暮蛟\時刻，提出科學排班醫(yī)生參考數(shù)，以便醫(yī)院管理人員科學安排醫(yī)生工作時刻。將原來醫(yī)療進程中非醫(yī)療時刻占60%下降為30%，較好地解決了“三長一短”問題。由于合理地利用了人力資源，門診部在工作人員未增加的情形下，近幾年門診人次每一年以10%?12%的比例增加，診療收入穩(wěn)步上升，病人滿意率由原來的90%上升至97%[20]?！伴T診局部改良”的難點由于門診流程是彼此影響的各個環(huán)節(jié)有機的組合。孤立地看待局部環(huán)節(jié)的改良，可能不會有專門大的收獲。例如，對于“局部多余”，有的醫(yī)院把解決的希望完全放在門診HIS系統(tǒng)上，結(jié)果卻發(fā)覺上午擁堵的現(xiàn)象加倍嚴峻。原因是HIS系統(tǒng)雖然實現(xiàn)了掛號、劃價、收費的信息化，縮短了病人就醫(yī)前后的等待時刻，但“醫(yī)生看病”這一最主要環(huán)節(jié)的時刻并無改變，其他環(huán)節(jié)效率的提高更增加了單位時刻內(nèi)在門診等待就醫(yī)的病人數(shù)，這就使門診的擁堵狀況加倍嚴峻，反而加深了病人對醫(yī)院的不滿。而從另一方面說，迫切需要提高門診服務(wù)質(zhì)量的往往是一些區(qū)域性的大醫(yī)院，其門診病人大多數(shù)來自外地，乃至是全國各地。病人就醫(yī)的方向比較明確，主如果針對一些教授和專家，單純依托預(yù)約掛號、分時就醫(yī)等方式對這種醫(yī)院并非適用。但增加出診醫(yī)生又涉及診室數(shù)量、護士、檢查、化驗等輔助環(huán)節(jié)。局部改良的結(jié)果反而使醫(yī)院陷入進退維谷的境界。2.2.3適合“門診局部改良”的醫(yī)院除少數(shù)人滿為患的大醫(yī)院外，大多數(shù)醫(yī)院在門診改革中會本能地選擇“門診局部改良”的方案。即便決定進行“流程再造”的醫(yī)院，也通常會先通過局部改良來吸取經(jīng)驗，能夠說“門診局部改良”是醫(yī)院進行門診改革的必經(jīng)階段。增強管理和服務(wù)等軟件建設(shè)，充實醫(yī)院的服務(wù)潛力“先軟件后硬件”的觀點以為，目前的流程已沿襲連年，本身并非存在很嚴峻的問題。按照某院2006年1?11月的門診投訴統(tǒng)計，對服務(wù)不滿意的投訴占門診投訴總量的％，反映與服務(wù)有關(guān)的管理問題占總數(shù)的％。這也與方愛珍等［21］報導(dǎo)相符。把服務(wù)本身的問題歸結(jié)到流程和硬件條件上未免牽強。醫(yī)院克服了各種困難，投入巨資，總算擁有了新的門診樓、先進的信息系統(tǒng)、良好的就醫(yī)環(huán)境,但卻發(fā)覺面對的最大問題依舊是醫(yī)生不按時出診、醫(yī)護和工作人員態(tài)度冷淡、缺乏耐心等服務(wù)問題。因此醫(yī)院在進行再造或改良前，需要先做好現(xiàn)有流程的管理和服務(wù)，可是大多數(shù)醫(yī)院的做法卻正好相反。2.3.1“先軟件后硬件”的長處“先軟件后硬件”無疑是大醫(yī)院解決門診問題中投入最小、阻力最小、風險最低的良好方案。第一，病人到大醫(yī)院就醫(yī)最關(guān)心的是醫(yī)療質(zhì)量，對大醫(yī)院的就醫(yī)流程、就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度，本身就有著較低的心理預(yù)期。第二，目前的醫(yī)療體制使到大醫(yī)院就醫(yī)的病人來自整個地域，乃至是全國。這些需求并非是醫(yī)院自身能夠解決的，單純從知足病人需要動身盲目投入，只能使大醫(yī)院陷入門診的海洋而無法自拔。對于中、小醫(yī)院來講，完善門診管理，提高服務(wù)水平，一方面充分發(fā)揮了門診服務(wù)的潛力，另一方面也是未來門診改革成功的前提和保障“先軟件后硬件”的缺點“先軟件后硬件”要求醫(yī)院踏實地將本來就應(yīng)該做卻沒有做到位的情形做好。例如：如何使醫(yī)生能夠按時出診，如何保證工作人員熱情、友好地對待病人；對病人的不滿，管理人員如何有效地解決或溝通。這些細節(jié)問題的解決需要付出時刻、精力和耐心，也很難有立竿見影的效果。另一方面，完善管理和服務(wù)是為流