新版中醫(yī)單病種

非重癥社區(qū)獲得性肺炎【定義】社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。風(fēng)溫肺熱病是肺熱病與風(fēng)溫病的合稱，是以發(fā)熱、咳嗽、胸痛等為主要臨床表現(xiàn)的外感疾病。因風(fēng)溫病與肺熱病的臨床癥狀相似，故合稱風(fēng)溫肺熱病。社區(qū)獲得性肺炎歸屬于中醫(yī)“風(fēng)溫肺熱”范疇。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】一、診斷標(biāo)準(zhǔn)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音。WBC>10X109或<4X109，伴或不伴核左移。胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1~4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。二、病情嚴(yán)重程度的評價(jià)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是巳2種時(shí)，建議住院治療。年齡>65歲。存在以下基礎(chǔ)疾病及相關(guān)因素之一：①慢性阻塞性肺疾??；②糖尿病；③慢性心、腎功能不全；④惡性實(shí)體腫瘤或血液病；⑤獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)；⑥吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入因素；⑦近1年內(nèi)曾因CAP住院；⑧精神狀態(tài)異常；⑨牌切除術(shù)后；⑩器官移植術(shù)后；?慢性酗酒或營養(yǎng)不良；?長期應(yīng)用免疫抑制劑。存在以下異常體征之一：①呼吸頻率巳30次/分；②脈搏N120次/分；③動(dòng)脈收縮壓<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)；④體溫N40或<35°C；⑤意識(shí)障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一：①WBC>20X109/L或V4X109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1X109/L；②呼吸空氣時(shí)PaO2<60mmHg、PaO2/吸入氧濃度(FiO2)<300mmHg，或PaCO,>50mmHg:③血肌酎(Scr)>106umol/L或血尿素氮(BUN)>7.Immol/L；④血紅蛋白(Hb)<90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)<30%；⑤血漿白蛋白<25/L；⑥敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長、血小板減少；⑦胸部X線檢查顯示病變累及>1個(gè)肺葉、有空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率巳30次/分；②Pa02/FiO2<250mmHg:③多肺葉浸潤；④意識(shí)障礙；⑤氮質(zhì)血癥(BUNN20mg/dl)；⑥血細(xì)胞減少(WBC<4.0X10/L)；⑦血小板減少(PLTV10.0X10/L)；⑧低體溫(T<36C)；⑨低血壓，需要液體復(fù)蘇。滿足1條主要標(biāo)準(zhǔn)或3條及以上次要標(biāo)準(zhǔn)，符合重癥肺炎診斷，建議收治ICU治療?！颈孀C分型】本病常因感受外邪而致，尤以溫?zé)嶂熬佣?，邪犯肺衛(wèi)，肺失宣降，肺氣上逆，邪正交爭；煉津?yàn)樘?，痰濁阻肺或病邪逆?zhèn)餍陌?，出現(xiàn)邪陷正脫等危重證情況。老年患者多伴有年老體弱、痰濕內(nèi)生或血瘀情況，臨床上常見有痰熱、痰濁夾瘀之象。臨床上常用分型包括實(shí)證（邪犯肺衛(wèi)、痰熱壅肺、痰濁阻肺）、正虛邪戀（肺脾氣虛、氣陰兩虛）、危重變證（熱閉心包、邪陷正脫）等。邪實(shí)（痰熱、痰濁）正虛（氣陰兩虛、肺脾氣虛）貫穿于疾病整個(gè)病程。一、實(shí)證（一）邪犯肺衛(wèi)身熱無汗或少汗，微惡風(fēng)寒，咳嗽痰少，頭痛，口微渴，舌邊尖紅、苔薄白，脈浮數(shù)。（二）痰熱壅肺身熱煩渴，汗出，咳嗽氣粗，咳痰黃膿，偶帶血，胸悶，胸痛，口渴喜飲，舌紅、苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)。（三）痰濁阻肺咳嗽，氣短，痰多、白黏，舌苔膩。胃脘痞滿，納呆，食少，舌質(zhì)淡、苔白，脈滑或弦滑。二、正虛邪戀（一）肺脾氣虛咳嗽，氣短，乏力，納呆，食少。次癥：胃脘脹滿，腹脹，自汗。舌體胖大、有齒痕，舌質(zhì)淡、苔白，薄，脈沉、細(xì)、緩弱。（二）氣陰兩虛咳嗽，無痰或少痰，氣短，乏力，咳痰不爽，口干或渴，盜汗，手足心熱，舌質(zhì)淡、紅，舌苔少，脈細(xì)。三、危重變證（一）熱閉心包壯熱，煩躁不安，口渴不欲飲，甚則神昏檐語，痙厥或四肢厥冷，舌絳少津、苔黃，脈弦數(shù)或沉數(shù)。（二）邪陷正脫呼吸短促，鼻翼扇動(dòng)，面色蒼白，大汗淋漓，甚則汗出加油，四肢厥冷，發(fā)紺，煩躁不安，身熱驟降；或起病無身熱，面色淡白,神志逐漸模糊。舌質(zhì)淡紫，脈細(xì)數(shù)無力，或脈微欲絕。【治療方案】一、治療原則社區(qū)獲得性肺炎的治療以抗感染為首要，亦應(yīng)注意對癥支持措施。抗生素治療一般原則應(yīng)當(dāng)根據(jù)估計(jì)或已確定的病原學(xué)診斷選擇敏感藥物；除抗菌譜和抗菌活性作為藥物選擇的決定性因素外，還必須參考宿主情況年齡、肝腎功能等）、藥物體內(nèi)過程的有關(guān)藥物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)及毒副作用等合理選擇；通過成本-效益評估，力求低耗高效。中醫(yī)治療原則祛邪扶正。祛邪則當(dāng)分寒熱表里，在表者應(yīng)疏風(fēng)清熱或宣肺散寒：在里者宜清熱化痰或燥濕化痰；扶正則當(dāng)益氣養(yǎng)陰或補(bǔ)益肺脾。若出現(xiàn)熱入心包、邪陷正脫，當(dāng)需清心開竅、扶正固脫。二、辨證施治邪犯肺衛(wèi)（1）治法：宣肺透表，清熱解毒。（2）方藥：銀翹散加減（連翹，金銀花，菊花，薄荷，桔梗，杏仁，蘆根，甘草）。（3）中成藥：蓮花清瘟顆粒1包，一天3次；清開靈顆粒1包，一天3次。痰熱壅肺（1）治法：清熱化痰，平喘止咳。（2）方藥：清金化痰湯或桑白皮湯加減（桑白皮，黃苓，梔子，知母，貝母，瓜萎，桔梗，麥冬，橘紅，茯苓，甘草)。中成藥：痰熱清注射液20ml,靜脈滴注，一天2次；鮮竹瀝口服液10ml,一天3次。治法：燥濕化痰，宣肺止咳。方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減(半夏，陳皮，紫蘇子，萊菔子，白芥子，茯苓％中成藥：鮮竹瀝口服液10ml，一天3次。正虛邪戀肺脾氣虛治法：補(bǔ)肺健脾，益氣固衛(wèi)。方藥：參苓白術(shù)散加減(黨參，茯苓，白術(shù)，白扁豆，山藥，陳皮，白蔻仁，甘草)。中成藥：六君子丸，每次9g，一天2次。治法：清肺泄熱，益氣養(yǎng)陰。方藥：銀翹白虎湯合生脈飲加減(金銀花，連翹，石膏，知母，麥冬，人參，五味子，甘草)。中成藥：生脈飲口服液1支，一天3次。危重變證熱閉心包治法：清營解毒，化痰開竅。方藥：清營湯合猴棗散加減(水牛角，丹參，玄參，麥冬，金銀花，連翹，黃連，淡竹葉，猴棗散)。中成藥：醒腦靜注射液20ml，靜脈注射。邪陷正脫治法：益氣救陰，回陽固脫。方藥：陰竭者選生脈散加減(人參，麥冬，五味子，龍骨，牡蠣；陽脫者選四逆湯加減(人參，附子，干姜，龍骨，牡蠣)。中成藥：生脈注射液50ml，靜脈滴注；或者參附注射液1支，靜脈滴注。其他治法中醫(yī)其他治療方案包括穴位貼敷，耳穴埋豆、針灸及中藥霧化止咳等。單方驗(yàn)方魚腥草、鴨跖草、半枝蓮各15g，金銀花12g，水煎服，每次1劑，分2次服用，用于風(fēng)熱犯肺、痰熱壅肺。三、西醫(yī)治療(一)抗感染治療根據(jù)不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議：青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者可選擇青霉素，大環(huán)內(nèi)酯類，多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)，第一、二代頭孢菌素，呼吸喹諾酮類藥物。老年人或有基礎(chǔ)疾病患者可選擇第二代頭孢菌素，B內(nèi)酰胺類/B內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。住院患者可選擇第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，呼吸喹諾酮類、新大環(huán)內(nèi)酯類，B內(nèi)酰胺類/B內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢曲松單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。重癥患者針對無銅綠假單胞菌感染高危因素患者，可選擇大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；靜脈使用呼吸喹諾酮類藥物；B內(nèi)酰胺類B內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南靜脈使用聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。有銅綠假單胞菌感染高危因素患者，選擇具有抗假單胞菌活性的B內(nèi)酰胺類/B內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類；具有抗假單胞菌活性的B內(nèi)酰胺類/B內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合喹諾酮類；環(huán)丙沙星或者左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類。（二）對癥支持治療對癥支持治療包括祛痰、止咳、止血、止痛、退熱，糾正低蛋白血癥，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，循環(huán)及心肺功能支持，還包括保證有效循環(huán)血容量，應(yīng)用血管活性藥物、正性心力藥物，氧療及必要時(shí)的機(jī)械通氣等。要注意休息，進(jìn)食高能量、富含維生素、易消化的食物。重癥患者要人住呼吸監(jiān)護(hù)病房?！驹\療策略選擇】一、診療流程圖（圖1）圖1非重癥社區(qū)獲得性肺炎診療流二、辨證要點(diǎn)要重點(diǎn)分清正虛與邪實(shí)的關(guān)系，在辨病、辨證、辨癥結(jié)合的基礎(chǔ)上，用藥要注意勿傷正氣，特別是要顧護(hù)胃氣，不能過用傷脾敗胃之品，以防導(dǎo)致脾胃虛弱，氣血生化無源，產(chǎn)生正氣愈虛，病更難愈的嚴(yán)重后果。另外，肺為多氣多血之臟，外邪入侵，易出現(xiàn)氣郁血瘀之態(tài)，治療時(shí)，可在辯證的基礎(chǔ)上加用活血化瘀藥。三、用藥特點(diǎn)社區(qū)獲得性肺炎西醫(yī)治療主要以合理選擇抗生素治療為主，中醫(yī)則強(qiáng)調(diào)辨證分型論治。夏令?yuàn)A暑加六一散10g，痰多可加葶藶子10g、射干9g，痰黃膿臭加魚腥草15g，，金養(yǎng)麥15g，肺熱、痰熱傷津加南沙參15g，天花粉12g，大便秘結(jié)加制大黃10g，火麻仁12g等。四、治療特色考慮合并病毒感染，臨床上可選用一些對病毒抑制作用較強(qiáng)的中藥，如羌活、大青葉、板藍(lán)根、金銀花、連翹、黃苓、黃連等可起到較好療效。重癥肺炎應(yīng)加強(qiáng)抗感染與支持治療及并發(fā)癥處理，此時(shí)中藥可適當(dāng)減少清熱之品而略側(cè)重于益氣生津，中西藥合用可明顯提高療效。中醫(yī)外治包括針灸、穴位貼敷、霧化等亦能提高療效。五、禁忌臨床上對發(fā)熱體溫較高患者，，應(yīng)避免過度應(yīng)用退熱藥或中藥發(fā)汗等使汗出過多而致虛脫。飲食忌肥膩、生冷、辛辣及過咸，戒煙酒。【療效評價(jià)】初始治療后48~72小時(shí)應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可有所改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療，加果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏威的口服制劑口服給藥，序貫治療。原來健康狀況良好者可以出院服藥。初始治療72小時(shí)后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無效。其原因和處理如下。藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥：結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病:應(yīng)重新對有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷