胸腔鏡手術(shù)的麻醉

關(guān)于胸腔鏡手術(shù)的麻醉第1頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六胸科手術(shù)的進(jìn)展胸內(nèi)手術(shù)麻醉的進(jìn)展是現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù)的重要組成部分，胸內(nèi)手術(shù)均采用全身麻醉，與一般全麻相比，開(kāi)胸手術(shù)對(duì)機(jī)體的影響顯著，特別是對(duì)呼吸和循環(huán)的管理要求很高，特別是近年來(lái)新開(kāi)展的縱隔鏡、胸腔鏡(含脊柱外科)、肺灌洗術(shù)等。第2頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六常見(jiàn)胸科手術(shù)的開(kāi)胸手術(shù)胸腔鏡手術(shù)—肺葉切除、縱隔腫瘤、縱隔鏡手術(shù)—活檢硬支氣管鏡下注氣管內(nèi)腫瘤切除手術(shù)氣管鏡、超聲擴(kuò)大視野，提供良好手術(shù)條件。單肺肺通氣的目的有

好手術(shù)條件。單肺肺通氣的目的有

第3頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六胸科手術(shù)的進(jìn)展

胸腔鏡手術(shù)范圍日漸擴(kuò)大，目前，不僅能行肺大泡切除，肺組織活檢、交感神經(jīng)切除等手術(shù)，甚至如肺葉切除、食道癌切除和PDA結(jié)扎、心臟手術(shù)等難度大手術(shù)，也能在胸腔鏡下進(jìn)行。第4頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六胸腔鏡手術(shù)的麻醉特點(diǎn)胸腔鏡手術(shù)麻醉有其獨(dú)特性。胸腔鏡手術(shù)要求在單肺通氣下進(jìn)行，應(yīng)用雙腔支氣管插管進(jìn)行單肺通氣,使手術(shù)側(cè)肺完全萎陷，是手術(shù)實(shí)施的關(guān)鍵。第5頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六單肺通氣單肺通氣(One-lungventibation,OLV)是指開(kāi)胸手術(shù)時(shí)選擇性地進(jìn)行健側(cè)肺通氣與麻醉。

第6頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六單肺通氣的目的有：防止患側(cè)肺的分泌物、膿液、血液和組織塊流向?qū)?cè)肺。2.維持手術(shù)過(guò)程中健側(cè)肺的正常通氣。3.為外科手術(shù)提供一個(gè)安靜而寬裕的術(shù)野。單肺通氣第7頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六單肺通氣單肺通氣雖具一定優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)肺通氣生理產(chǎn)生顯著影響，主要表現(xiàn)為：肺泡和動(dòng)脈氧壓差增加，造成動(dòng)脈氧分壓下降甚至全身性低氧血癥。其主要原因?yàn)榉峭夥蔚某掷m(xù)灌流使肺內(nèi)分流增加，30分鐘時(shí)達(dá)高峰，分流量最大可達(dá)心輸出量之20％。第8頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六單肺通氣OLV時(shí)灌注無(wú)通氣肺的血液沒(méi)有得到氧合就回到左心，造成靜脈血摻雜，使得PaO2降低。OLV期間降至危險(xiǎn)水平的顯著低氧血癥的發(fā)生率約為10%。如何降低OLV時(shí)肺內(nèi)分流和怎樣提高PaO2是單肺通氣麻醉中的關(guān)鍵問(wèn)題。第9頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六單肺通氣的低氧血癥機(jī)制造成單肺通氣低氧血癥的原因有很多，其主要機(jī)制為：(一)通氣側(cè)肺VA/Q比值異常側(cè)臥位時(shí)，受重力影響，下肺血流多于上肺，但剖胸后，下肺受縱隔與心臟重力所壓，加上橫膈抬高，下肺順應(yīng)性比上肺差，導(dǎo)致通氣不足，使VA/Q<0.8，PaO2下降。因此在單肺通氣時(shí)，必須給予充足的通氣量，以改善VA/Q異常比值。第10頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六單肺通氣的低氧血癥機(jī)制(二)非通氣側(cè)肺通氣少或無(wú)通氣而萎陷，肺內(nèi)分流增加開(kāi)胸側(cè)萎陷肺無(wú)通氣，而肺血流未相應(yīng)減少，通過(guò)非通氣肺的血流未進(jìn)行氧合而摻入動(dòng)脈血，類(lèi)似解剖分流，Qs/Qt增加，PaO2下降。非通氣側(cè)肺內(nèi)分流量可達(dá)40~50%，這種情況在20~30分鐘內(nèi)下降最甚，之后因低氧而產(chǎn)生的肺血管收縮使非通氣側(cè)肺內(nèi)分流減少至20~25%。右肺血流較左肺血流多10%，故右肺手術(shù)時(shí)低氧血癥的發(fā)生率高。第11頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六單肺通氣的低氧血癥機(jī)制（三）低氧性肺血管收縮(hypoxicpulmonaryvasoconstriction,HPV)機(jī)制HPV是肺血管在缺氧時(shí)的一種自動(dòng)收縮反應(yīng)，可降低肺血血流，是機(jī)體耐受缺氧的一種重要的自身保護(hù)反應(yīng)，是OLV中決定PaO2的重要因素。非通氣肺低氧而產(chǎn)生的HPV增加了非通氣肺的灌注壓，使血流向通氣肺轉(zhuǎn)移，可保持最適VA/Q比值和提高氣體交換的效率。第12頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六單肺通氣的低氧血癥機(jī)制HPV這一反應(yīng)發(fā)生得快，可發(fā)生于低氧后5分鐘，60分鐘達(dá)最大限度，持續(xù)約4小時(shí)。所有抑制HPV的因素如吸入麻藥、血管擴(kuò)張劑、甾體類(lèi)抗炎藥、高碳酸血癥，均可直接抑制HPV發(fā)生，加重機(jī)體缺氧。第13頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六單肺通氣的低氧血癥機(jī)制(四)心排出量減少開(kāi)胸后胸腔負(fù)壓消失，回心血量減少，手術(shù)操作壓迫，低血容量，心律失常等因素使心排出量減少。第14頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六單肺通氣的低氧血癥機(jī)制(五)其他因素：如導(dǎo)管位置不明確，肺葉支氣管被阻。氣道壓過(guò)高影響血流的重新分布。麻醉方法不當(dāng)，笑氣比例過(guò)大等均可導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生。第15頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六氣管插管分類(lèi)雙腔氣管導(dǎo)管支氣管堵塞Univent管單腔支氣管插管第16頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六所用導(dǎo)管分為Carlens、White和Robershow導(dǎo)管，前二者可分別供插入左、右側(cè)支氣管用，均有一隆突鉤騎跨于隆突之上。Robershow無(wú)隆突鉤。第17頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六支氣管堵塞法多用于不適用雙腔支氣管導(dǎo)管的小兒，可利用尖端氣囊導(dǎo)管(Swan-Ganzfoley)插入欲萎陷側(cè)肺，氣囊充氣后可將該側(cè)肺堵塞，然后行單肺通氣。第18頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六第19頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六麻醉前評(píng)估及準(zhǔn)備一、一般情況的評(píng)估：指對(duì)全身狀況的評(píng)估包括患者體力、精神狀態(tài)、日常生活能力的了解，伴隨疾病與手術(shù)的相互影響。第20頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六危險(xiǎn)因素評(píng)估

除全面估計(jì)病情外，應(yīng)側(cè)重呼吸、循環(huán)功能評(píng)價(jià)，尤其應(yīng)重視下述各種危險(xiǎn)因素：（1）吸煙：術(shù)后易發(fā)生肺不張和低氧血癥，嚴(yán)重者肺部并發(fā)癥發(fā)生率較非吸煙者高2－3倍；

胸腔鏡手術(shù)麻醉處理

第21頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六（2）高齡：＞60歲者，心肺疾患發(fā)生率明顯升高；＞70歲者術(shù)后肺不張危險(xiǎn)性明顯增加。危險(xiǎn)因素評(píng)估

第22頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六（3）冠心?。浩湮ｋU(xiǎn)性取決于冠脈阻塞程度、左室功能及有無(wú)并發(fā)癥。一旦臨床診斷有心肌缺血，則術(shù)中發(fā)生心臟合并癥的危險(xiǎn)性增大；對(duì)嚴(yán)重冠心病，術(shù)前應(yīng)行相應(yīng)治療必要時(shí)行冠脈搭橋術(shù)。危險(xiǎn)因素評(píng)估

第23頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六（4）肥胖：因其肺順應(yīng)性下降、功能殘氣降低，術(shù)中易發(fā)生低氧血癥，根據(jù)肺功能測(cè)定，如用力肺活量（FVC）低于預(yù)計(jì)值的50％，術(shù)后可能需呼吸機(jī)支持。危險(xiǎn)因素評(píng)估

第24頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六危險(xiǎn)因素評(píng)估

（5）肺部疾患：常規(guī)檢查肺功能，評(píng)價(jià)手術(shù)耐受力?？偡喂δ茌^差者，還需評(píng)價(jià)單側(cè)肺功能。手術(shù)耐受情況取決于健側(cè)肺的功能狀況。當(dāng)最大通氣量（MVV）低于預(yù)計(jì)值的50％時(shí)，表明預(yù)后不良，極易合并肺不張和肺感染；術(shù)前若PaCO2>6.0kPa(45mmHg),說(shuō)明已存在肺通氣不足。第25頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六術(shù)前準(zhǔn)備戒煙至少兩周；給予支氣管擴(kuò)張藥、抗生素治療使氣道分泌物減少；指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的呼吸和用力咳嗽，并給予精神安慰，緩解患者緊張、焦慮情緒術(shù)前常規(guī)給予鎮(zhèn)靜劑；已應(yīng)用的心血管藥物應(yīng)持續(xù)到術(shù)前；為減少分泌物的產(chǎn)生，給予適量顛茄類(lèi)藥。第26頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六麻醉前評(píng)估及準(zhǔn)備二、呼吸系統(tǒng)評(píng)估

胸腔鏡手術(shù)很大程度上降低了標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸手術(shù)對(duì)患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)的影響，減少了由于胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷所造成的術(shù)后并發(fā)癥，但胸腔鏡麻醉有其特殊性，術(shù)中需要單肺通氣，使患側(cè)肺組織萎陷，所以患者是否能耐受術(shù)中單肺通氣是術(shù)前考慮的問(wèn)題。第27頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六麻醉前評(píng)估及準(zhǔn)備按照Mountain的報(bào)道，將肺功能粗略分為3級(jí)第1級(jí)：第1秒呼氣量≥2.5L或≥85%預(yù)計(jì)值第2級(jí)：介于1、3級(jí)之間第3級(jí)：FEV1<1L

肺功能3級(jí)的患者，行胸腔鏡手術(shù)需慎重考慮第28頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六麻醉前評(píng)估及準(zhǔn)備肺切除類(lèi)型FEV1(L)FVC(L)中葉或舌段1.32.0上葉或下葉切除術(shù)1.52.2左全肺切除1.82.8右全肺切除2.03.0第29頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六麻醉前評(píng)估及準(zhǔn)備三、循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估由于麻醉對(duì)循環(huán)影響較大，對(duì)嚴(yán)重心臟疾病患者選擇胸腔鏡手術(shù)應(yīng)慎重考慮。如有以下情況，應(yīng)推遲或經(jīng)內(nèi)科治療病情控制后再酌情考慮手術(shù)。（1）近3個(gè)月發(fā)生急性心肌梗死者。（2）近期內(nèi)有嚴(yán)重心絞痛發(fā)作者（3）全心衰竭伴心臟明顯擴(kuò)大，心功能3級(jí)者。（4）有嚴(yán)重的室性心律紊亂者第30頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六麻醉前評(píng)估及準(zhǔn)備四、其他

存在雙腔管或單側(cè)支氣管插管禁忌的均視為胸腔鏡手術(shù)的禁忌證。年齡小于6個(gè)月，體重小于8kg的嬰幼兒不宜進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)。因?yàn)檫@些患兒胸腔狹小，呼吸頻率過(guò)快，手術(shù)肺常不能萎陷，而使手術(shù)操作困難。第31頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六麻醉選擇

現(xiàn)代胸腔鏡手術(shù)多需在全麻下完成。全麻采用純吸入麻醉或靜吸復(fù)合麻醉或全憑靜脈麻醉?？梢钥刂坪粑?，預(yù)防縱膈擺動(dòng)和反常呼吸引起的呼吸循環(huán)改變。準(zhǔn)確地插入雙腔管，保證術(shù)側(cè)肺萎陷是手術(shù)實(shí)施的前提和成功的關(guān)鍵。第32頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六術(shù)中監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè):

ECG;SpO2;BP;R;EtCO2;GasET有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)：CVP:手術(shù)側(cè)較好鼻咽溫度監(jiān)測(cè)：尤其是老年人尿量第33頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六肺隔離技術(shù)（單肺通氣）目前用于分隔雙側(cè)肺、行單肺通氣的主要方法包括：雙腔支氣管法、支氣管堵塞法和單腔雙囊氣管導(dǎo)管法。雙腔支氣管導(dǎo)法具有操作、定位容易，成功率高，可方便分別施行單側(cè)肺通氣等優(yōu)點(diǎn)，是目前最常用的方法。

第34頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六單肺通氣的呼吸管理（1）盡可能采用雙肺通氣。（2）單肺通氣時(shí)應(yīng)注意：吸入100％的氧，理論上吸入高濃度的氧可能引起吸收性肺不張，但是實(shí)際臨床上大多數(shù)麻醉醫(yī)生在單肺通氣中為減少低氧血癥而吸入100%氧。潮氣量8－12ml/kg，實(shí)際中以維持正常的SpO2及PaCO2為原則。監(jiān)測(cè)SpO2及PaCO2，使PaCO2＜40mmHg，定時(shí)做血?dú)夥治觥：粑l率第35頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六單肺通氣的呼吸管理FiO2of50%to100%

當(dāng)SpO2<90%時(shí)增加吸入氧氣濃度維持正常的吸呼比(1:2)建議使用壓力控制通氣使用較小的潮氣量(e.g.6-7/kg)允許可接受的低氧血癥低氧血癥時(shí)可試加用PEEP（≤5mmH2O）避免過(guò)度通氣（容量性肺損傷）第36頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六并發(fā)癥及處理一、低氧血癥二、復(fù)張性肺水腫三、心律失常第37頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六低氧血癥的處理

一旦發(fā)生低氧血癥：檢查雙腔管（或阻塞器）的位置手控呼吸感受肺的順應(yīng)性或阻力吸引通氣側(cè)肺增加FiO2，PEEP，或上肺持續(xù)供氧或CPAP恢復(fù)雙肺通氣壓迫或鉗夾術(shù)側(cè)肺動(dòng)脈血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定接受比術(shù)前稍低的PaO2第38頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六復(fù)張性肺水腫的防治預(yù)防方法：術(shù)前分次少量排液先行健側(cè)肺通氣→患肺緩慢低潮氣量通氣，使患側(cè)肺緩慢復(fù)張胸腔內(nèi)吸引時(shí)保持胸腔與外界相通，避免胸內(nèi)負(fù)壓增加嚴(yán)密觀察，及時(shí)診斷和治療第39頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六復(fù)張性肺水腫的防治治療措施：保持氣道通暢，正壓通氣，強(qiáng)心，利尿，激素治療，嚴(yán)格控制輸液。如治療及時(shí)，癥狀可能在24h內(nèi)消失。第40頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六3.心律失常是術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥原因：低氧血癥二氧化碳潴留縱膈下移手術(shù)刺激：游離肺門(mén)、心臟周?chē)僮鲿r(shí)第41頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六支氣管斷段檢查： 無(wú)菌水慢慢地灌入胸腔 癌手術(shù)，水僅超過(guò)支氣管縫線(xiàn) 肺葉切除術(shù)后再膨肺前吸引干水 全肺切除后吸引要輕柔 支氣管套囊放氣 檢查氣管支氣管漏氣壓力為25cmH2O.

檢查肺表面漏氣為20cmH2O.第42頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六

麻醉結(jié)束減淺麻醉逐步恢復(fù)自主通氣平臥位后拔出雙腔管口腔吸引再膨脹肺觀察胸腔引流第43頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六下列病人需延遲拔管，并置換為單腔氣管插管，帶氣管內(nèi)導(dǎo)管送ICU：術(shù)前肺功能減退合并冠心病年齡＞70歲，F(xiàn)iO2為100%時(shí)，PaO2＜60mmHg，或SpO2＜90%術(shù)中大出血、休克肥胖病人

第44頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六麻醉的可能并發(fā)癥牙齒損傷鼻出血血液或分