胰島素泵臨床使用

關(guān)于胰島素泵臨床使用第1頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六內(nèi)容胰島素泵治療的基本原理胰島素泵治療的臨床優(yōu)勢胰島素泵的臨床適應(yīng)癥胰島素泵的劑量設(shè)定和調(diào)節(jié)第2頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六胰島素泵的基本原理第3頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六正常生理狀態(tài)下自身胰島素分泌模式基礎(chǔ)狀態(tài):分泌1u/1h高血糖時:分泌5u/1h低血糖時:停止分泌第4頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六生理狀態(tài)下基礎(chǔ)胰島素分泌模式第5頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六正常進食后胰島素分泌模式第6頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六糖尿病患者全天血糖圖示糖尿病患者全天血糖圖示第7頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六

胰島素泵給藥特點胰島素的輸注與胰島素的需求相配和根據(jù)胰島素的需求設(shè)置多段基礎(chǔ)率持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）是目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式通過餐前大劑量功能隨時補充胰島素第8頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六胰島素泵的基本原理模擬胰島β細胞生理功能，24小時連續(xù)動態(tài)補充胰島素，輸注方式分為基礎(chǔ)量和餐前量基礎(chǔ)量：持續(xù)微量輸注，模擬人體正常的胰島素基礎(chǔ)分泌規(guī)律主要用于控制夜間、空腹及餐前血糖大劑量：主要用于控制餐后血糖，模擬人體用餐后胰島素的快速分泌第9頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六胰島素泵精確釋放基礎(chǔ)和大劑量胰島素可以很方便地進行個體化設(shè)定以契合不同個體的要求胰島素泵治療的基本原理圖示采用美敦力MiniMed胰島素泵治療可設(shè)定胰島素釋放01.02.03.04.05.06.012am4am8am12pm4pm8pm12am大劑量釋放胰島素基礎(chǔ)胰島素釋放基礎(chǔ)率設(shè)定有助于預(yù)防黎明現(xiàn)象

雙波?

注射以配合早午餐行走時設(shè)定臨時基礎(chǔ)率有助于預(yù)防低血糖晚餐大劑量減少基礎(chǔ)率預(yù)防夜間低血糖胰島素的單位第10頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六胰島素泵治療的臨床優(yōu)勢第11頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六CSII&MDICSII:胰島素持續(xù)皮下輸注（胰島素泵）MDI:每日多次注射第12頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六(短效胰島素+中效胰島素)的混合液(30R)在體內(nèi)的作用模式第13頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六NPH胰島素的作用模式第14頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六短效胰島素在三餐前注射短效胰島素在三餐前注射第15頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六注射注射注射注射胰島素24小時12小時0小時

速效胰島素正常胰島素分泌來得時?超長效胰島素聯(lián)合速效胰島素每天多次注射第16頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六

正常生理狀態(tài)下自身胰島素分泌模式第17頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六胰島素泵給藥方式第18頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六普通的胰島素針注射可能導(dǎo)致皮下蓄積表皮胰島素皮下蓄積皮下脂肪肌肉層第19頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六胰島素泵治療與低血糖胰島素泵的微量持續(xù)輸注方式不會在皮下形成蓄積作用，很容易的避免由此引發(fā)的低血糖現(xiàn)象

嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率減少85%

能恢復(fù)機體對低血糖的敏感性，打破低血糖敏感性降低的惡性循環(huán)第20頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六在皮下儲備全天所需的胰島素劑量胰島素在皮下蓄積，人體的運動影響吸收的速度寄希望于每天都以同樣的速度被利用常規(guī)注射方法血糖波動大，生活自由度差注射治療的局限性（一）第21頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六中長效胰島素的吸收差異最大可達52%，導(dǎo)致兩天里同一時刻的血糖差異可能高達80%中長效胰島素輸注后，病人完全無法按照胰島素需求量來自行調(diào)整劑量注射治療的局限性（二）第22頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六胰島素泵臨床適應(yīng)癥第23頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六內(nèi)容初發(fā)2型糖尿病胰島素泵的應(yīng)用2型糖尿病患者長期佩戴胰島素泵應(yīng)用1型患者（兒童）胰島素泵的應(yīng)用糖尿病患者妊娠胰島素泵的應(yīng)用圍手術(shù)期患者胰島素泵的應(yīng)用

DKA中胰島素泵的應(yīng)用第24頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六CSII用于新診斷的2型DM研究結(jié)論

短期胰島素強化治療可改善胰島β細胞功能，使血糖很快達到正常水平可重建飲食控制和運動治療對血糖控制的反應(yīng)性可獲較長的非藥物治療的血糖穩(wěn)定期第25頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六2周的CSII治療不但使伴明顯高血糖的初診2型糖尿病患者的血糖得到了良好控制，更使其胰島B細胞功能得到了顯著改善胰島素第一時相分泌的恢復(fù)可能是短期CSII治療能誘導(dǎo)長期血糖控制的原因之一DiabetesCare2004,27:2597-2602,結(jié)論（二）第26頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六內(nèi)容初發(fā)2型糖尿病胰島素泵的應(yīng)用2型糖尿病患者長期佩戴胰島素泵應(yīng)用1型患者（兒童）胰島素泵的應(yīng)用糖尿病患者妊娠胰島素泵的應(yīng)用圍手術(shù)期患者胰島素泵的應(yīng)用

DKA中胰島素泵的應(yīng)用第27頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六血糖控制不理想的2型糖尿病(HbA1c>8%)嚴(yán)重的胰島素抵抗的患者發(fā)生反復(fù)、嚴(yán)重或無癥狀的夜間低血糖的患者已經(jīng)開始一天二次以上胰島素輸注的患者，積極接受CSII的患者美敦力中國：已經(jīng)購買胰島素泵患者中，1型、2型患者比例各占50％。哪些2型糖尿病患者適合采用長期CSII治療第28頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六內(nèi)容初發(fā)2型糖尿病胰島素泵的應(yīng)用2型糖尿病患者長期佩戴胰島素泵應(yīng)用1型患者（兒童）胰島素泵的應(yīng)用糖尿病患者妊娠胰島素泵的應(yīng)用圍手術(shù)期患者胰島素泵的應(yīng)用

DKA中胰島素泵的應(yīng)用第29頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六1型糖尿病兒童血糖難控制原因飲食運動不規(guī)律胰島素用量小，難精確經(jīng)常性病毒感染不會表述低血糖第30頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六T1DM發(fā)病率逐年升高每日多次皮下注射胰島素（MDI）餐后高血糖夜間低血糖目前CSII國外已廣泛用于兒童DM控制不佳第31頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六幾乎所有的1型糖尿病患者都具有應(yīng)用胰島素泵治療的指征DCCT研究證實CSII組與常規(guī)治療組相比，HbA1c平均多下降1.7％胰島素泵在1型糖尿病患者的應(yīng)用第32頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六結(jié)論使用簡單，血糖控制好減少低血糖發(fā)作減輕痛苦，活動自由提高糖尿病患兒生活質(zhì)量可作為兒童T1DM常規(guī)治療隨著價格下調(diào)，將有更多患兒獲益中華兒科雜志,2000,38,494-496第33頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六內(nèi)容初發(fā)2型糖尿病胰島素泵的應(yīng)用2型糖尿病患者長期佩戴胰島素泵應(yīng)用1型患者（兒童）胰島素泵的應(yīng)用糖尿病患者妊娠胰島素泵的應(yīng)用圍手術(shù)期患者胰島素泵的應(yīng)用DKA中胰島素泵的應(yīng)用第34頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六妊娠孕婦全天胰島素總量估計

第35頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六妊娠期間的血糖目標(biāo)第36頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六孕婦胰島素泵應(yīng)用時應(yīng)特別注意注射部位選擇臀上部及上臂外部位輸注使用短效胰島素胰島素量的計算懷孕期間平穩(wěn)上升產(chǎn)后需要量急劇減少第37頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六結(jié)論(1)CSII治療糖尿病妊娠更易精確控制血糖減少低血糖及酮癥酸中毒的發(fā)生率 減少由糖尿病妊娠導(dǎo)致的新生兒先天畸形、代謝紊亂及死亡率第38頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六結(jié)論(2)糖尿病妊娠必須嚴(yán)格進行血糖監(jiān)測產(chǎn)后仍需監(jiān)測血糖來進一步調(diào)整胰島素劑量（由于激素水平的不斷變化）使用胰島素泵來模擬胰腺生理分泌是最快最安全的給藥方式，但需密切監(jiān)控血糖第39頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六內(nèi)容初發(fā)2型糖尿病胰島素泵的應(yīng)用2型糖尿病患者長期佩戴胰島素泵應(yīng)用1型患者（兒童）胰島素泵的應(yīng)用糖尿病患者妊娠胰島素泵的應(yīng)用DKA中胰島素泵的應(yīng)用第40頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六內(nèi)容初發(fā)2型糖尿病胰島素泵的應(yīng)用2型糖尿病患者長期佩戴胰島素泵應(yīng)用1型患者（兒童）胰島素泵的應(yīng)用糖尿病患者妊娠胰島素泵的應(yīng)用圍手術(shù)期患者胰島素泵的應(yīng)用DKA中胰島素泵的應(yīng)用第41頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六CSII治療DKA臨床運用評價CSII治療DKA能更好地控制血糖和酮癥，尿酮轉(zhuǎn)陰后未再出現(xiàn)陽性。CSII治療DKA縮短了患者的住院時間，減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。CSII治療DKA，簡單、方便、易于嚴(yán)格控制。第42頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六

胰島素泵治療適應(yīng)癥總結(jié)1型糖尿病患者2型糖尿病患者：重癥、藥物控制差者脆性、難治性糖尿病反復(fù)出現(xiàn)低血糖或黎明現(xiàn)象DKA孕前及孕婦擇期手術(shù)和應(yīng)激狀態(tài)第43頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六胰島素泵劑量設(shè)定和調(diào)節(jié)第44頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六成年病人的一般控制目標(biāo)：餐前：4.4-7.8mmol/l

餐后2小時：<10mmol/l

入睡前：

夜間3點：>5mmol/l若反復(fù)出現(xiàn)低血糖，適當(dāng)提高控制目標(biāo)：餐前：首先確定血糖控制目標(biāo)第45頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六妊娠期間的血糖目標(biāo)第46頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六監(jiān)測血糖戴泵前三天建議要求測六－八次血糖：

早餐前BG早餐后2小時BG中餐前BG中餐后2小時BG晚餐前BG晚餐后2小時BG睡前BG凌晨3點BG第47頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六準(zhǔn)備工作固定的飲食計劃：在基礎(chǔ)率調(diào)整結(jié)束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食.第48頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六準(zhǔn)備工作停用中效或混合胰島素,選用短效或超短效胰島素對于妊娠患者為保證胎兒健康選用短效胰島素第49頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六準(zhǔn)備工作選擇注射部位：腹部：胰島素吸收最快，更具有可預(yù)測性，受活動的影響較少部位的定期更換其它可選擇的部位包括臀部、大腿外側(cè)上部、上臂，距離前一個部位3—5cm

第50頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六胰島素泵初始總量設(shè)定方法一

(體重法)患者體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重10%：T＝體重（Kg）×0.5×80%患者體重是標(biāo)準(zhǔn)體重：T＝體重（Kg）×0.6×80%患者體重超重10%：T＝體重（Kg）×0.7×80%患者體重超重20%以上：T＝體重（Kg）×0.8×80%

同時考慮胰島素抵抗

根據(jù)體重計算：一般適用于裝泵前未使用過胰島素的患者;

一日總量(T)＝體重kg×（0.5┄0.8）×80%第51頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六胰島素泵初始總量設(shè)定方法二

(用泵前胰島素用量參考法）根據(jù)用泵前的用量計算（血糖控制尚可）一日總量(T)＝用泵前胰島素用量×80%根據(jù)用泵前的用量計算（血糖控制不佳）一日總量(T)＝用泵前胰島素用量或適當(dāng)增加第52頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六

基礎(chǔ)量/大劑量分配原則

50:50原則:

基礎(chǔ)量/大劑量各占50%,適用于大多數(shù)成人糖尿病患者

40:60原則:

適用于兒童及青少年糖尿病患者，因為生長發(fā)育，需要攝入更多熱量,40%用于基礎(chǔ)率,60%用于餐前量。

對于特殊疾病狀態(tài)下的糖尿病患者,根據(jù)進食情況決定基礎(chǔ)量/大劑量分配比例第53頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六胰島素泵用量計算方法用泵前總量用泵總量基礎(chǔ)量餐前量每小時基礎(chǔ)量早中晚×80％×50%×50%1/2420%15%15%注：青春期的兒童，因為生長發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。六段法第54頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六

基礎(chǔ)率設(shè)置分段方法

目前國內(nèi)常用的一些方法:平均基礎(chǔ)率法系數(shù)法6段法第55頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六

基礎(chǔ)率設(shè)置方法(一)

平均基礎(chǔ)率法第1天:

將基礎(chǔ)量平均分配到24小時,設(shè)置平均基礎(chǔ)率;第2—5天:

根據(jù)血糖情況進行基礎(chǔ)率分段和劑量調(diào)整;一般可以分為3----6段：0:00－3:003:00－7:007:00－22:0022:00－0:00第56頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六基礎(chǔ)率設(shè)置方法(二)

系數(shù)法根據(jù)正常人基礎(chǔ)胰島素分泌的峰時與谷時；綜合考慮:

黎明現(xiàn)象、黃昏現(xiàn)象、夜間低血糖

將基礎(chǔ)量直接分段為：六段0:003:009:0012:0016:0020:0024:00第57頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六R=24小時基礎(chǔ)總量（u）24小時（h）（R表示平均每小時基礎(chǔ)率）每日基礎(chǔ)率設(shè)置方法(二)

系數(shù)法步驟一:計算R值第58頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六0:003:009:0012:0016:0020:0024:000.6R1.2R1.0R0.9R1.1R0.8R0:003:009:0012:0016:0020:0024:00基礎(chǔ)率設(shè)置方法(二)

系數(shù)法步驟二:導(dǎo)入系數(shù)第59頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六24小時六段法參考表（三）第60頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六基礎(chǔ)率調(diào)整方法早餐后BG←午餐前BG午餐后BG←晚餐前BG晚餐后BG←睡前BG凌晨3AM←早餐前BG變化值>2.0mmol/L,調(diào)整該段基礎(chǔ)量--------基礎(chǔ)率調(diào)整的2.0原則第61頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六CSII調(diào)整基礎(chǔ)量的原則（一）臨床上基礎(chǔ)率常從3－6段開始胰島素泵應(yīng)用胰島素的日總量準(zhǔn)確是血糖快速達標(biāo)的關(guān)鍵成人初設(shè)基礎(chǔ)量是胰島素泵日用量的40-50%第62頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六調(diào)整基礎(chǔ)量的原則（二）基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動之前2—3小時（短效胰島素）或1小時（超短效胰島素）每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)以0.1/h的幅度變化（尤其對1型患者）60％患者會出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，必要時可將該段的基礎(chǔ)量調(diào)為前一段基礎(chǔ)量的1.5-2倍考慮黃昏現(xiàn)象，此段基礎(chǔ)率相對高些，但低于黎明時分的基礎(chǔ)率。第63頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六以下情況需要調(diào)整基礎(chǔ)量月經(jīng)：月經(jīng)前增加基礎(chǔ)率，月經(jīng)后可能減少基礎(chǔ)率生病或感染期間：通常需要增加基礎(chǔ)率圍手術(shù)期：具體情況具體分析合并其他用藥：如強的松，需增加基礎(chǔ)率第64頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六餐前大劑量的設(shè)定和調(diào)整第65頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六餐前大劑量調(diào)整原則基礎(chǔ)量調(diào)整是餐前大劑量調(diào)整的基礎(chǔ);餐前大劑量第1天初始劑量三餐分配比例:

早餐:中餐:晚餐可為1/3:1/3:1/3餐前大劑量第2—5天調(diào)整方法:ICR法----碳水化合物系數(shù)法ISF法----胰島素敏感系數(shù)法第66頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六餐前大劑量調(diào)整的3.0原則?第67頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六餐前大劑量調(diào)整---ISF法每餐后2小時血糖與同一餐前血糖相比，調(diào)整餐前量:

a.增高:>3mmol/L

增加餐前量

b.平衡:<3mmol/L之內(nèi)不需調(diào)整餐前量

c.

減低:>3mmol/L

減少餐前量

-----餐前大劑量調(diào)整的3.0原則第68頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六根據(jù)碳水化合物的量來調(diào)整（一）計算碳水化合物的系數(shù)（ICR）（二）根據(jù)ICR，按照每餐攝入的碳水化合物的量來計算每餐所需的餐前大劑量。

（三）如需加餐，則根據(jù)攝入量CHO給予一個加餐前胰島素大劑量。

給予睡前大劑量時應(yīng)特別謹(jǐn)慎。

餐前大劑量調(diào)整---ICR法第69頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六碳水化合物系數(shù)

Insulin-to-CarbohydrateRatio(ICR)定義:1單位胰島素涵蓋的碳水化合物量ICR=450/500TDDTDD:每日胰島素總量500法則(速效胰島素，Lispro/Aspart)450法則(短效胰島素，RI)第70頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六碳水化合物系數(shù)（ICR）

——500/450法則第71頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六確定ICR，需要比較：

餐前血糖與餐后2小時血糖在開始調(diào)整階段，應(yīng)保持進食低脂肪餐/碳水化合物含量較為固定的食物

ICR估算正確的表現(xiàn)：血糖在餐后2小時沒有顯著的升高或降低，不超過3mmol/L

*請牢記：早、中、晚餐的ICR可能會有所不同確認(rèn)/調(diào)整碳水化合物系數(shù)第72頁，共82頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六