胰腺纖維鈣化性糖尿病診斷和鑒別診斷

關于胰腺纖維鈣化性糖尿病診斷和鑒別診斷第1頁，共26頁，2022年，5月20日，1點13分，星期六病史特征（一）患者張某，男，26歲，農(nóng)民主訴：口干、多飲、多尿11年，浮腫伴血肌酐升高1年臨床特征胰島素控制血糖，無酮癥傾向2年前因視網(wǎng)膜出血，術后僅留光感1年前血肌酐、血鉀升高，半年前血壓升高8歲罹患“膽道蛔蟲癥”否認糖尿病家族史，不嗜煙酒第2頁，共26頁，2022年，5月20日，1點13分，星期六病史特征（二）陽性體征：消瘦，BMI19.13kg/m2貧血貌，雙眼視力僅存光感心尖區(qū)及主動脈瓣區(qū)可聞及收縮期4/6級吹風樣雜音雙下肢輕度浮腫第3頁，共26頁，2022年，5月20日，1點13分，星期六病史特征（三）輔助檢查貧血，腎功能：血肌酐升高，Ccr、eGFR等下降，大量蛋白尿，低蛋白血癥PTH升高，血清尿酸升高內(nèi)源性胰島儲備及糖負荷后分泌低下，胰島素自身抗體陰性第4頁，共26頁，2022年，5月20日，1點13分，星期六病史特征（四）股動脈粥樣硬化斑塊形成慢性膽囊炎，膽囊結石心超：左心增大，左室壁增厚，二尖瓣重度反流，重度肺高壓伴中度三尖瓣反流，心包積液。肺部CT平掃：兩肺間質(zhì)性改變伴少許炎癥；兩側葉間胸膜增厚。右肺上葉前段小結節(jié)灶。第5頁，共26頁，2022年，5月20日，1點13分，星期六治療經(jīng)過控制血糖、血壓，護腎等住院期間曾出現(xiàn)低血糖，胰島素basal/bolus方案，劑量不大偶感腹脹，油膩飲食后腹瀉，黃連素有效因二尖瓣重度返流，嚴重肺動脈高壓，在上海中山醫(yī)院行“二尖瓣關閉不全瓣膜成形術”，術后華法林抗凝，速尿、安體舒通利尿，美托洛爾緩釋片控制心室率等治療再次入院后在腎內(nèi)科行床邊CRRT第6頁，共26頁，2022年，5月20日，1點13分，星期六討論目的診斷和鑒別診斷進一步的檢查和治療第7頁，共26頁，2022年，5月20日，1點13分，星期六追問病史家庭經(jīng)濟拮據(jù)，幼年營養(yǎng)欠佳7-8歲時常腹部疼痛，自述“腹痛在床上打滾，蜷縮身體有所緩解，時伴惡心、嘔吐”，當?shù)蒯t(yī)院懷疑“膽道蛔蟲癥”發(fā)生糖尿病后腹痛自行緩解不飲酒，平素飲食清淡，偶有油膩飲食會有腹瀉第8頁，共26頁，2022年，5月20日，1點13分，星期六幼年疑似“膽道蛔蟲癥”的腹痛病史不耐受油膩飲食，較低的血清淀粉酶和膽堿酯酶年輕人的膽囊炎、膽囊結石腹部超聲胰腺結構顯示不清C肽提示胰島β細胞功能差，但既往否認酮癥發(fā)生故有必要行胰腺CT檢查胰腺CT篩查的理由第9頁，共26頁，2022年，5月20日，1點13分，星期六第10頁，共26頁，2022年，5月20日，1點13分，星期六結合幼年時反復腹痛病史，無酗酒史，不耐油膩飲食，明顯消瘦，無酮癥傾向的糖尿病，需胰島素控制的血糖，CT發(fā)現(xiàn)胰腺彌漫性鈣化等需鑒別營養(yǎng)不良導致的胰腺纖維鈣化性糖尿病（Fibrocalculouspancreaticdiabetes,FCPD），膽道疾病、胰腺先天異常導致慢性胰腺炎累及胰島的繼發(fā)性糖尿病第11頁，共26頁，2022年，5月20日，1點13分，星期六胰腺纖維鈣化性糖尿病（FCPD）1985年WHO將FCPD歸于營養(yǎng)不良相關性糖尿病的一個亞型1997年ADA將FCPD放在新分類的胰腺外分泌疾病中，屬于特殊類型糖尿病好發(fā)于熱帶發(fā)展中國家營養(yǎng)較差的人群，以胰腺內(nèi)外分泌功能同時受累、胰管結石、胰腺鈣化及糖尿病為特征，影像學檢查多見胰管結石伴胰管擴張，國內(nèi)文獻報道較少（不到60例），容易誤診誤治第12頁，共26頁，2022年，5月20日，1點13分，星期六病因和病理生理機制確切病因尚不清楚，可能是遺傳和環(huán)境（更重要）共同導致的多因素疾病基因突變（易感基因：SPINK1基因突變N34S、HLA-DQB1*0302和TNFc1等

）營養(yǎng)不良、進食木薯、慢性感染及微量元素缺乏FCPD的病理學改變主要在胰腺營養(yǎng)不良導致慢性胰腺炎，導致胰腺外分泌障礙胰腺廣泛鈣化，破壞胰島細胞導致糖尿病胰腺內(nèi)、外分泌功能均顯著受累，胰液分泌障礙導致消化不良、脂肪瀉；胰島α、β細胞均受累血糖波動大第13頁，共26頁，2022年，5月20日，1點13分，星期六酮癥罕見的原因脂肪消化吸收障礙、導致體脂儲備減少，患者應激供能主要依靠糖原和蛋白質(zhì)分解，因此極少產(chǎn)生酮體胰腺廣泛纖維化，導致胰島α細胞凋亡進而胰高血糖素分泌減少，拮抗胰島素的作用下降所致第14頁，共26頁，2022年，5月20日，1點13分，星期六FCPD診斷標準多發(fā)生于熱帶貧困國家和地區(qū)符合WHO制定的糖尿病診斷標準存在慢性胰腺炎的證據(jù)即腹部影像學檢查可見胰腺鈣化或存在以下任意三點兒童期反復發(fā)作性腹痛胰腺形態(tài)異常（超聲、CT、X線或ERCP）提示胰管結石、纖維化或胰管擴張脂肪瀉糞便糜蛋白試驗提示胰腺功能異常排除酒精性或其他導致慢性胰腺炎的疾病第15頁，共26頁，2022年，5月20日，1點13分，星期六不典型的FCPD并非都來自熱帶國家和地區(qū)并非都以木薯為主食脂肪瀉可以缺如——嚴重外分泌障礙才會脂肪瀉腹痛不典型易誤診為急性胃腸炎，膽道蛔蟲癥患者C肽的基值及峰值均較低，但高于l型糖尿病，提示仍有一定的內(nèi)源性胰島素分泌。第16頁，共26頁，2022年，5月20日，1點13分，星期六其它的鑒別診斷1型糖尿病遺傳性胰腺炎（HP）囊性纖維化相關糖尿病（CFRD）慢性膽囊炎膽道結石甲狀旁腺功能亢進癥

心瓣膜病變的病因第17頁，共26頁，2022年，5月20日，1點13分，星期六與1型糖尿病鑒別1型糖尿病有明顯的酮癥傾向,而FCPD酮癥罕見1型糖尿病患者的胰島自身抗體陽性率較高，F(xiàn)CPD自身抗體多為陰性1型糖尿病則無此特征性改變，90%的FCPD患者影像學檢查可以見到胰管結石第18頁，共26頁，2022年，5月20日，1點13分，星期六遺傳性胰腺炎遺傳性胰腺炎（hereditarypancreatitisHP）為常染色體顯性（AD）遺傳病。家族中至少有兩名成員患病起病年齡早，早于FCPD，5歲和17歲發(fā)病高峰無明顯誘因（如酗酒、營養(yǎng)不良、木薯飲食）極少導致患者死亡，但其并發(fā)胰腺癌的機率較高兒童時期反復發(fā)作的急性胰腺炎，多次發(fā)作后進展為慢性胰腺炎，10%-25%和40%出現(xiàn)糖尿?。ǔ潭容p，進展較FCPD緩慢）和糖耐量減低影像學胰腺鈣化、胰腺結石的機率與其他原因的胰腺炎大致相同，出現(xiàn)假性胰腺囊腫的機率較高第19頁，共26頁，2022年，5月20日，1點13分，星期六囊性纖維化相關糖尿病Cysticfibrosis-relateddiabetes(CFRD)是囊性纖維化（CF）患者最常見的并發(fā)癥。囊性纖維化跨膜傳導調(diào)節(jié)因子（CFTR）的基因突變導致大量黏液阻塞全身外分泌腺所致診斷依據(jù)CF陽性家族史典型臨床表現(xiàn)：反復肺部感染導致COPD，胰腺外分泌損害導致營養(yǎng)不良、肝臟腫大、脂肪瀉等，內(nèi)分泌損害導致糖尿病，副鼻竇炎病史。2次以上汗液試驗陽性（汗液中Cl->60mmol/l）Autopsyorgenemutationdetection第20頁，共26頁，2022年，5月20日，1點13分，星期六慢性膽囊炎膽道結石慢性膽囊炎膽道結石各年齡段均可發(fā)生膽結石導致膽道梗阻，膽汁返流誘發(fā)胰腺損傷，慢性胰腺炎發(fā)生胰腺出現(xiàn)不同程度的腺泡萎縮、胰管變形、纖維化及鈣化，并出現(xiàn)不同程度的胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能障礙，約10%糖尿病發(fā)生率但幾乎不會出現(xiàn)胰腺彌漫性鈣化病程長，進展相對FCPD緩慢，反復發(fā)作的慢性腹痛，飽餐后誘發(fā)。第21頁，共26頁，2022年，5月20日，1點13分，星期六甲狀旁腺功能亢進癥原發(fā)性甲旁亢，高鈣血癥可產(chǎn)生胰管結石造成胰管梗阻，激活胰蛋白酶原，刺激胰液分泌增多高鈣血癥幾乎不導致胰腺彌漫性鈣化本例腎衰前多次查電解質(zhì)排除高鈣血癥，PTH不高，無全身彌漫性骨關節(jié)損害，泌尿系結石等腎衰后繼發(fā)性甲旁亢，遷移性鈣化多累及皮膚、軟組織、眼角膜、關節(jié)周圍、血管等第22頁，共26頁，2022年，5月20日，1點13分，星期六二尖瓣關閉不全的病因先天性？二尖瓣變性？瓣環(huán)鈣化？根據(jù)上海中山醫(yī)院手術記錄是二尖瓣修復術，故沒有病理，術中所見二尖瓣退行性病變。心瓣膜病變系遺傳、營養(yǎng)不良、糖尿病、尿毒癥等綜合因素所致？與胰腺病變是否有聯(lián)系？遺傳因素？營養(yǎng)不良？多年的糖尿??？第23頁，共26頁，2022年，5月20日，1點13分，星期六FCPD的治療合并胰管結石者宜盡早外科治療強化胰島素治療方案仍是FCPD治療的首選Basal/bolusCSII加強膳食管理，尤其是限制脂肪、蛋白質(zhì)攝入，補充微量元素與維生素，適當配合胃腸外營養(yǎng)補充胰酶制劑，聯(lián)合阿片受體激動劑減慢腸蠕動，鹽酸小檗堿可減輕腸道