急性胰腺炎課件PPT

1、急性胰腺炎急性胰腺炎 Acute pancreatitis，AP kju:t ,pkritaitis 概述概述Acute pancreatitis ，AP kju:t ,pkritaitis病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理etiology & pathogenesis,pdenisis nd ,i:tildi 一、膽道疾病一、膽道疾病 biliary disease biljri dizi:z （30% 75%） 膽道感染膽道感染 biliary tract infection biljri trkt infekn 、 膽石癥（膽道微結(jié)石）膽石癥（膽道微結(jié)石） cholelithiasis

2、 ,kuliliaisis 膽道蛔蟲(chóng)膽道蛔蟲(chóng) biliary ascaris biljri skris 共同通道假說(shuō)共同通道假說(shuō) common channel theory kmn tnl iri 1、壺腹部狹、壺腹部狹窄或（和）窄或（和）Oddi括約肌括約肌痙攣；痙攣；2、Oddi括約括約肌松弛；肌松弛；3、通過(guò)膽胰、通過(guò)膽胰間淋巴管交通間淋巴管交通支擴(kuò)散；支擴(kuò)散；膽管結(jié)石壓迫胰液排泄不暢膽管結(jié)石壓迫胰液排泄不暢二、胰管阻塞二、胰管阻塞pancreatic duct obstruction ,pkritik dkt bstrkn 胰液分泌胰液分泌 胰管內(nèi)壓胰管內(nèi)壓 胰腺泡破胰腺泡破裂裂胰液、

3、消化酶滲入間質(zhì)胰液、消化酶滲入間質(zhì)急性胰腺炎。急性胰腺炎。 胰腺分離：主胰管和副胰管分流、引流不暢胰腺分離：主胰管和副胰管分流、引流不暢可引起急性胰腺炎?？梢鸺毙砸认傺?。三、大量飲酒和暴飲暴食三、大量飲酒和暴飲暴食(30%)1、胰腺外分泌、胰腺外分泌 ，Oddi括約肌痙攣；括約肌痙攣；2、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；3、食糜、食糜乳頭水腫，乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣；括約肌痙攣； 胰液大量分泌；胰液大量分泌；四、其他四、其他1、手術(shù)和創(chuàng)傷、手術(shù)和創(chuàng)傷2、內(nèi)分泌和代謝障礙、內(nèi)分泌和代謝障礙3、感染、感染4、藥物、藥物5、原因不明、原因不明 保護(hù)因素保護(hù)因素?fù)p害因

4、素?fù)p害因素胰腺血液循環(huán)充沛胰腺血液循環(huán)充沛血液循環(huán)過(guò)度紊亂血液循環(huán)過(guò)度紊亂酶原顆粒與胞質(zhì)隔離，酶原顆粒與胞質(zhì)隔離，合成無(wú)活性的酶原合成無(wú)活性的酶原 胰液排泄胰液排泄 胰腺消化胰腺消化酶酶 胰腺分泌胰腺分泌 胰管內(nèi)含有胰蛋白酶胰管內(nèi)含有胰蛋白酶抑制物質(zhì)抑制物質(zhì)胰蛋白酶抑制物質(zhì)胰蛋白酶抑制物質(zhì) 病理生理病理生理 pathophysiology ,pu,fizildi 幾種主要胰酶對(duì)胰腺的病理作用幾種主要胰酶對(duì)胰腺的病理作用AP發(fā)生的三步曲：發(fā)生的三步曲：1、胰酶被激活進(jìn)入胰腺間質(zhì)；、胰酶被激活進(jìn)入胰腺間質(zhì)；2、引起胰腺水腫、炎癥；、引起胰腺水腫、炎癥；3、胰酶進(jìn)入血液循環(huán)，引起多器官功能衰竭。、胰

5、酶進(jìn)入血液循環(huán)，引起多器官功能衰竭。瀑布學(xué)說(shuō)瀑布學(xué)說(shuō) cascade theory kskeid iri 胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶 磷磷 激激 彈彈 脂脂 肽肽 性性 酶酶 釋釋 蛋蛋 A 放放 白白 酶酶 酶酶腸激酶腸激酶急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理胰腺細(xì)胞胰腺細(xì)胞受損釋放受損釋放溶酶體水溶酶體水解酶解酶多種致病因素多種致病因素胰蛋白酶胰蛋白酶磷脂酶A2彈性蛋白酶激肽釋放酶激激 活活激激 活活激激 活活細(xì)胞毒性的細(xì)胞毒性的溶血卵磷脂溶血卵磷脂胰腺壞死胰腺壞死血管壁彈力纖血管壁彈力纖維溶解維溶解胰血管破裂胰血管破裂出血與壞死出血與壞死激肽原轉(zhuǎn)為激肽激肽原轉(zhuǎn)為激肽和緩激肽和緩

6、激肽血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張通透性增加通透性增加血液循環(huán)血液循環(huán)淋巴循環(huán)淋巴循環(huán)免疫功能細(xì)胞激發(fā)免疫功能細(xì)胞激發(fā)全身臟器損害全身臟器損害二、其他機(jī)制二、其他機(jī)制1、炎性介質(zhì)：氧自由基、血小板活化因子、炎性介質(zhì)：氧自由基、血小板活化因子、 前列腺素、白細(xì)胞三烯、腫瘤前列腺素、白細(xì)胞三烯、腫瘤 壞死因子壞死因子2、微循環(huán)紊亂：、微循環(huán)紊亂：NO、TXA23、感染：結(jié)腸細(xì)菌易位、感染：結(jié)腸細(xì)菌易位 第二次打擊第二次打擊病理病理 pathology pldi 一、水腫型（間質(zhì)型）一、水腫型（間質(zhì)型）edematous idemts 大體：大體： 胰腺腫大、周?chē)猩倭康闹緣乃?。胰腺腫大、周?chē)猩倭康闹緣乃馈?/p>

7、鏡下：鏡下： 間質(zhì)水腫、充血和炎細(xì)胞浸潤(rùn)，點(diǎn)狀脂肪壞死，血管變化間質(zhì)水腫、充血和炎細(xì)胞浸潤(rùn)，點(diǎn)狀脂肪壞死，血管變化 不明顯。不明顯。特點(diǎn)：特點(diǎn)：充血充血 congestion kndestn 水腫水腫 edema i(:)di:m 二、出血壞死型二、出血壞死型hemorrhagic & necrotic ,hemrdik nekrtik 大體：大體： 胰腺紅褐色或灰褐色，可見(jiàn)灰白色或胰腺紅褐色或灰褐色，可見(jiàn)灰白色或 黃白色壞死斑塊。黃白色壞死斑塊。鏡下：鏡下： 凝固性壞死，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。凝固性壞死，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。特點(diǎn)：壞死特點(diǎn)：壞死 necrosis nekrusis 出血出血hemo

8、rrhage hemrid 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)clinical manifestation klinikl ,mnifestein 2、腹脹腹脹abdominal distention bdminl distenn 因炎性液體大量滲出及腸麻痹所致因炎性液體大量滲出及腸麻痹所致3、惡心、嘔吐、惡心、嘔吐 nausea n:sj vomiting vmiti 特點(diǎn)：嘔吐胃內(nèi)容物、膽汁特點(diǎn)：嘔吐胃內(nèi)容物、膽汁 嘔吐后腹痛無(wú)緩解嘔吐后腹痛無(wú)緩解 嘔吐的程度與疾病的嚴(yán)重度一致。嘔吐的程度與疾病的嚴(yán)重度一致。 麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻 paralytic ileus ,prlitik ilis 4、發(fā)熱、發(fā)

9、熱 fever fi:v / pyrexia paireksi 一般一般38度左右，度左右，SAP伴感染，高熱。伴感染，高熱。5 、黃疸、黃疸jaundice d:ndis : 約約25%6、器官功能障礙的表現(xiàn)、器官功能障礙的表現(xiàn)低血壓或低血壓或休克休克 hypotension ,haiputenn shock k呼吸急促呼吸急促tachypnea ,tkipni:少尿少尿oliguria ,lijuri 消化道出血消化道出血gastrointestinal bleeding struintestinl bli:di手足抽搐手足抽搐tetany tetnin7、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、水電解質(zhì)

10、及酸堿平衡紊亂 fluid ， electrolyte & acid-base disturbance flu(:)id ilektrulait sid beis dist:bns 脫水脫水dehydration ,di:haidrein 代堿代堿metabolic alkalosis metblik ,lklusis 代酸代酸metabolic acidosis metblik ,sidusis 鉀鉀 hypokalemia ,haipukli:mi 鎂鎂 hypomagnesemia ,haipu,mnisi:mi 鈣鈣 hypocalcemia ,haipuklsi:mi 鈉 h

11、yponatremia ,haipuntri:mi 二、體征二、體征 signs sainz輕型僅有上腹壓痛輕型僅有上腹壓痛重癥可有重癥可有: 望：望： Grey-Turner征：肋腹部皮膚暗灰藍(lán)色征：肋腹部皮膚暗灰藍(lán)色 Gullen征：臍周皮膚青紫征：臍周皮膚青紫 黃疸：膽總管阻塞，肝臟損傷黃疸：膽總管阻塞，肝臟損傷 手足抽搐：低血鈣手足抽搐：低血鈣觸：上腹壓痛，觸：上腹壓痛，急性腹膜炎體征急性腹膜炎體征 腹膜炎體征腹膜炎體征 Peritoneal signs ,perituni:l sainz 壓痛壓痛 Tenderness tendnis 反跳痛反跳痛 Rebound Tendernes

12、s ribaund tendnis 腹肌緊張腹肌緊張 Involuntary muscle spasm invlntri msl spzm 上腹部觸及腫塊上腹部觸及腫塊叩：高度鼓音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性叩：高度鼓音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性 shifting dullness ifti dlnis 聽(tīng)：腸鳴音減少、消失聽(tīng)：腸鳴音減少、消失實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查laboratory findings lbrtri / lbrtri faindiz 一、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：一、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC 二、淀粉酶測(cè)定：二、淀粉酶測(cè)定：amylase，Amy mileis 血清血清Amy：6 12h ，48h ，持續(xù)，

13、持續(xù)3 5 d 尿尿Amy：12 14h ，持續(xù)，持續(xù)1 2w 胰源性胸腹水中胰源性胸腹水中Amy 注意：注意：1、 Amy高低不一定反應(yīng)病情輕重。高低不一定反應(yīng)病情輕重。2、急腹癥：消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、急腹癥：消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、 腸梗阻等腸梗阻等 可有血清可有血清Amy ，不，不正常值正常值2倍。倍。3、Amy同工酶檢測(cè)，胰型同工酶檢測(cè)，胰型Amy 三、血清脂肪酶測(cè)定三、血清脂肪酶測(cè)定 lipase l(a)ipeis 24 72h ，持續(xù)，持續(xù)7 10d 四、生化檢查四、生化檢查1、血糖、血糖 胰島素胰島素 胰高血糖素胰高血糖素 2、轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)氨酶 、高膽紅素血癥

14、、高膽紅素血癥 3、血鈣、血鈣 4、血氧、血氧 5、C反應(yīng)蛋白：判斷預(yù)后，反應(yīng)蛋白：判斷預(yù)后，250mg/L重癥。重癥。五、五、X線腹部平片線腹部平片 排除其他急腹癥，發(fā)現(xiàn)腸麻痹。排除其他急腹癥，發(fā)現(xiàn)腸麻痹。六、腹部六、腹部B超與超與CT檢查檢查 超聲：可判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化及有無(wú)膽道疾病。超聲：可判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化及有無(wú)膽道疾病。 CT：診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影象學(xué)方法，：診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影象學(xué)方法， 可判斷疾病程度。可判斷疾病程度。一、診斷一、診斷 輕型輕型(mild)、重癥、重癥(severe)1、臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛 2、血淀粉酶活性血淀粉酶

15、活性正常值上限正常值上限3倍倍 3、影像學(xué)提示胰腺有影像學(xué)提示胰腺有無(wú)形態(tài)改變無(wú)形態(tài)改變 4、排除其它疾病者排除其它疾病者 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷重癥判斷：重癥判斷：1、全腹劇痛及腹膜刺激征陽(yáng)性、全腹劇痛及腹膜刺激征陽(yáng)性2、血鈣降至、血鈣降至2 mmol/L以下以下3、高淀粉酶活性的腹水、高淀粉酶活性的腹水4、WBC18 109/L，血尿素氮，血尿素氮14.3 mmol/L， 血糖血糖11.2 mmol/L（無(wú)糖尿病史）（無(wú)糖尿病史）5、肢體出現(xiàn)脂肪壞死，消化道大出血，低氧血癥，休克、肢體出現(xiàn)脂肪壞死，消化道大出血，低氧血癥，休克二、鑒別診斷二、鑒別診斷1、消化性潰瘍急性穿孔、消化性潰瘍

16、急性穿孔acute perforation of peptic ulcer kju:t ,p:frein peptik ls 2、膽石癥、膽石癥 cholelithiasis ,kuliliaisis 急性膽囊炎急性膽囊炎acute cholecystitis kju:t ,kulisistaitis 3、急性腸梗阻、急性腸梗阻acute intestinal obstruction kju:t intestinl bstrkn 4、心肌梗塞、心肌梗塞 myocardial infarction ,maiuk:di inf:kn 治療治療treatment tri:tmnt 綜合治療綜合治療

17、病因不同，病期不同，治療方法不同。病因不同，病期不同，治療方法不同。一、內(nèi)科治療一、內(nèi)科治療1、監(jiān)護(hù)：、監(jiān)護(hù)：T、P、R、BP、尿量、腹部體征、尿量、腹部體征、 血尿淀粉酶、電解質(zhì)及血?dú)庋虻矸勖?、電解質(zhì)及血?dú)?、維持水、電解質(zhì)平衡、保持血容量、維持水、電解質(zhì)平衡、保持血容量3、解痙鎮(zhèn)痛、解痙鎮(zhèn)痛 阿托品阿托品 atropine trpi:n 杜冷丁杜冷丁 dolantin dlntin 忌用嗎啡忌用嗎啡 morphinem:fi:n 4、減少胰腺外分泌、減少胰腺外分泌A 禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓 fasting, gastrointestinal decompression f:sti

18、struintestinl ,di:kmpren B H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑：受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑： H2 receptor antagonist, proton pump inhibitor risept ntnist prutn pmp inhibit 胃酸胃酸 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍C 生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素somatostatin sumtusttin 抑制胰酶合成、分泌；抑制胰酶合成、分泌； 降低降低Oddi括約肌痙攣，利于胰液排泌；括約肌痙攣，利于胰液排泌； 改善胰腺微循環(huán)，保護(hù)胰腺細(xì)胞；改善胰腺微循環(huán)，保護(hù)胰腺細(xì)胞； 提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的抗炎功能，減少并發(fā)癥；提高網(wǎng)狀內(nèi)皮

19、系統(tǒng)的抗炎功能，減少并發(fā)癥； 減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。 5、抗菌藥物：、抗菌藥物：antibiotics ,ntibaitiks 胰腺壞死感染發(fā)生率胰腺壞死感染發(fā)生率6、抑制胰酶活性、抑制胰酶活性 抑肽酶、加貝酯、抑肽酶、加貝酯、5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶7、血液凈化血液凈化 hemopurification ,hi:mu,pjurifikein 血液濾過(guò)血液濾過(guò) hemodialysis ,hi:mudailisis 采用人工腎或血液濾過(guò)裝置，清除血液中各種體 液介質(zhì)，包括細(xì)胞因子，改善腎功能等多臟器功能。 對(duì)AP所致MOF有肯定療效。 8、

20、處理多器官功能衰竭、處理多器官功能衰竭9. 全胃腸外營(yíng)養(yǎng) (TPN )支持： total parenteral nutrition tutl prentrl nju(:)trin 1)重要性：ASP的基本治療措施 (1) 早期：胃腸功能不全、高代謝狀態(tài)。 使胰腺及消化道處于休息狀態(tài)，外分泌近乎停止 (2)胰腺膿毒癥期：胰腺壞死、膿毒癥累及十二指腸時(shí)發(fā) 生高位小腸梗阻，以TPN支持渡過(guò)此期。 2)實(shí)施辦法：5d內(nèi)迅速開(kāi)始，多需維持34w； 營(yíng)養(yǎng)需要量：應(yīng)滿足高代謝需要。 復(fù)方氨基酸：1.52.5g/kg/d； 非蛋白熱卡：4045 kcal/kg/d； 胰島素用量較一般病人大。 9、中醫(yī)中藥：清

21、胰湯、大黃、中醫(yī)中藥：清胰湯、大黃10、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) enteral nutrition，EN Indication：GI功能正?；虼嬖诓糠止δ?。 EN能保護(hù)腸粘膜的結(jié)構(gòu)和屏障功能，防止粘膜atrophy trfi和腸道細(xì)菌translocation,trnslukein ，利于病人恢復(fù)。 GI及其腺體功能衰竭或需要完全休息時(shí)不宜采用EN，而必須行PN。鼻空腸營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用鼻空腸營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用 11、內(nèi)鏡下、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)（括約肌切開(kāi)術(shù)（EST) 膽道緊急減壓、引流去除膽石梗阻膽道緊急減壓、引流去除膽石梗阻二、 外科手術(shù)治療 AP經(jīng)內(nèi)科治療大多數(shù)能痊愈，外科僅適合于壞死性胰腺炎。1、手術(shù)適應(yīng)證：(1) 膽源性胰腺炎有梗阻性黃疸 緊急膽道減壓引流，間接引流胰管(2) 腹膜炎癥體征突出、與消化性潰瘍穿孔鑒別困難 低血容量休克初步糾正時(shí)及早手術(shù)；(3)急性胰腺中毒癥（超激癥型胰腺炎） 強(qiáng)有力內(nèi)科治療2448h反應(yīng)不良,休克遷延,出現(xiàn)DIC,MODS進(jìn)行性加重等，應(yīng)緊急手術(shù)。并發(fā)癥并發(fā)癥co