住院病案首頁填寫與質(zhì)控課件

住院病案首頁填寫與質(zhì)控

山東省病案質(zhì)量控制中心

住院病案首頁填寫與質(zhì)控1主要內(nèi)容病案首頁的作用及設(shè)計思想病案首頁各項目定義及填寫要求

病案首頁質(zhì)控案例說明（舉例、討論）主要內(nèi)容病案首頁的作用及設(shè)計思想2目標(biāo)了解病案首頁的作用，目前應(yīng)用概況；掌握住院病案首頁各項信息的定義和填寫，尤其是疾病和手術(shù)名稱的構(gòu)成、主要診斷和手術(shù)操作的選擇；入院病情、離院方式等重點項目；掌握病案首頁質(zhì)控的依據(jù)、內(nèi)容、方法等，尤其是基礎(chǔ)質(zhì)控、利用計算機(jī)提高案首頁的書寫質(zhì)量與自動質(zhì)控。

首頁信息準(zhǔn)確、完整、規(guī)范目標(biāo)了3第一部分

病案首頁的作用及設(shè)計思想

一、病案首頁的作用及目前應(yīng)用概況二、病案首頁的設(shè)計思想第一部分

病案首頁的作用及設(shè)計思想

一、病案首頁的作用及4◆我國病案首頁的演變

1990年制定了我國第一個全國統(tǒng)一的病案首頁2001年衛(wèi)生部更換第二版全國統(tǒng)一病案首頁2012年使用第三版全國統(tǒng)一病案首頁

《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號)◆2013年--國家衛(wèi)計委

3月：《關(guān)于召開醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測評價項目啟動會暨DRGs協(xié)作工作會議的通知》6月：《關(guān)于開展疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）協(xié)作工作的通知》7月《全國部分三級甲等醫(yī)院質(zhì)量安全情況年度評價工作會》9月：《關(guān)于開展協(xié)作省份住院病歷首頁填報質(zhì)量評價工作的通知》每季：醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(HQMS)----反饋通報◆各省市◆我國病案首頁的演變5檢索查詢：高效再利用病案資源的基礎(chǔ)(醫(yī)方、患方）醫(yī)療統(tǒng)計：最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來源醫(yī)療服務(wù)：臨床研究：醫(yī)院管理：決策依據(jù)、醫(yī)院評審、醫(yī)院運營、績效考核、質(zhì)量評價、分級授權(quán)、人力資源…….醫(yī)療付款：醫(yī)保、商保、單病種、DRGs…..法律書證；醫(yī)療糾紛、生死、傷殘…. …….

一、住院病案首頁作用依據(jù)支撐：科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制，付費方式改革…..檢索查詢：高效再利用病案資源的基礎(chǔ)(醫(yī)方、患方）6衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局–病案首頁數(shù)據(jù)應(yīng)用1、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效評估、危重病例救治能力2、重點?？圃u審：申報書(連接)、評價指標(biāo)和方式DRGs研究與應(yīng)用3、醫(yī)保付費：DRGs付費、單病種付費4、醫(yī)院評審:現(xiàn)場、日常5、單病種、臨床路徑管理6、《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》--《醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)》(HQMS)7、《全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》----衛(wèi)統(tǒng)報表4-18、上報：腫瘤、婦幼、慢性病、….9、……衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局–病案首頁數(shù)據(jù)應(yīng)用1、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)71、醫(yī)院評審2、日常監(jiān)管評價---三級綜合醫(yī)院住院服務(wù)績效評價3、省重點專科申報評審4、單病種、臨床路徑5、腫瘤病人上報（疾病中心）、婦幼報表6.

……

（二）省衛(wèi)生廳1、醫(yī)院評審（二）省衛(wèi)生廳8醫(yī)院、科室管理授權(quán)管理(手術(shù)分級)績效考核醫(yī)保付費醫(yī)教研…..

（三）醫(yī)院、科室、個人醫(yī)院、科室管理（三）醫(yī)院、科室、個人9二、病案首頁的設(shè)計思想可及性：每一項應(yīng)考慮是否易于采集。科學(xué)性：每一項目的制定應(yīng)該有明確的意義

（如：刪除了確診日期、診斷符合率等）。

客觀準(zhǔn)確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項目（如：刪除了出院情況、入院時情況）。減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項目，或通過其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集。二、病案首頁的設(shè)計思想可及性：每一項應(yīng)考慮是否易于采集。10衛(wèi)生部2011版住院病案首頁中：修訂9項：醫(yī)院--醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病室-病房、ICD-10--疾病編碼、尸檢---死亡患者尸檢、……增加20項：組織機(jī)構(gòu)代碼、健康卡號、新生兒出生體重、新生兒入院體重、現(xiàn)住址及電話、郵編、入院途徑、手術(shù)級別、離院方式

...刪除15項：入院時情況、入院診斷、入院后確診日期……調(diào)整5項：出院診斷表格、手術(shù)及操作順序、切口愈合等級、住院費用統(tǒng)計項目、血型調(diào)整到第一頁衛(wèi)生部2011版住院病案首頁中：11中國醫(yī)院協(xié)會

病案質(zhì)量管理委員會年會時間屆數(shù)主題展覽2012年第21屆病歷書寫規(guī)范化病案應(yīng)該這樣寫2013年第22屆病案管理規(guī)范化病案應(yīng)該這樣管2014年第23屆病案信息與醫(yī)院精細(xì)化管理病案信息的挖掘與利用中國醫(yī)院協(xié)會

病案質(zhì)量管理委員會年會時間屆數(shù)主題展12第二部分

衛(wèi)生部《住院病案首頁》各項目定義及填寫要求

一、基本要求二、各項定義及填寫要求第二部分13依據(jù)：1.《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕84號）2.《衛(wèi)生部關(guān)于執(zhí)行〈全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度〉等5項制度的通知》（衛(wèi)辦發(fā)[2012]83號）3.衛(wèi)生部《住院病案首頁填寫說明》培訓(xùn)課件依據(jù)：14

一、住院病案首頁--填寫基本要求1

1.凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字（有可選項必在其中選一）。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。不能空項。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。2.

簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。一、住院病案首頁--填寫基本要求115一、住院病案首頁--填寫基本要求2疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。4.病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。

一、住院病案首頁--填寫基本要求2疾病編碼：指患者所罹患16

一、住院病案首頁--填寫基本要求35.全國統(tǒng)一的住院病案首頁項目不允許刪改，各省市只能在此基礎(chǔ)上添加部分項目。

注：首頁整體風(fēng)格（特別是首頁正面）不允許隨意改動，可視具體情況微調(diào)一、住院病案首頁--填寫基本要求35.全國統(tǒng)一的住院病案首17

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息

(二)患者基本信息---患方提供住院病案首頁(三)醫(yī)療信息---醫(yī)務(wù)人員

(四)住院費用---財務(wù)部門二、住院病案首頁各項目定義及填寫要求

(一)18

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼：經(jīng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的，并按照特定編碼體系填寫的代碼。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。《全國組織機(jī)構(gòu)代碼證》(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指患19

(二)患者基本信息(二)患者基本信息20(二)患者基本信息--醫(yī)療付費方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。

9.其他。(二)患者基本信息--醫(yī)療付費方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險21(二)患者基本信息

--健康卡號、第次住院、病案號健康卡號：患者持有的“中華人民共和國健康卡”的編號，或“就醫(yī)卡號”等患者識別碼，或暫不填寫“第N次住院”：患者在本醫(yī)院住院診治的次數(shù)病案號：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。

住院號：按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號

(二)患者基本信息

--健康卡號、第次住院、22(二)患者基本信息

--姓名、性別、出生日期、國籍姓名：患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱性別：1.男2.女

《人的性別代碼》（GB/T2261.1-2003）0未知的性別9未說明的性別）出生日期：患者出生當(dāng)日的公元紀(jì)年日期國籍：《世界各國和地區(qū)名稱代碼

》

GB/T2659-2000(二)患者基本信息

--姓名、性別、出生日期、23(二)患者基本信息--年齡

指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實足年齡為2個月15天新生兒期：從出生到28天為。出生日為第0天。

(二)患者基本信息--年齡24(二)患者基本信息--新生兒體重新生兒出生體重：

(1)指患兒出生后第1小時內(nèi)第1次稱得的重量，精確到10克

(2)產(chǎn)婦病歷、新生兒期住院的患兒填寫。新生兒入院體重:

(1)患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。

(2)新生兒期住院的患兒填寫。

(二)患者基本信息--新生兒體重新生兒出生體重：25(二)患者基本信息---民族、婚姻民族：中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼(GB/T3304-1991)（連接）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他；

（GB/T2261.2-2003）(二)患者基本信息---民族、婚姻民族：26(二)患者基本信息---身份證號身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。

《身份證件類別》WS364.3-2011CV02.01.101）(二)患者基本信息---身份證號身份證號：除無身份證號或因其27(二)患者基本信息---職業(yè)職業(yè)：患者當(dāng)前從事的職業(yè)。

按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫。共13種：

11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。(二)患者基本信息---職業(yè)職業(yè)：患者當(dāng)前從事的職業(yè)。28(二)患者基本信息---地址出生地：指患者出生時所在地點。

----?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）籍貫：指患者祖居地或原籍。---?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號碼戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號碼工作單位及地址：指患者就診時工作單位及地址--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號碼

(二)患者基本信息---地址出生地：指患者出生時所在地點。29

(二)患者基本信息

---聯(lián)系人聯(lián)系人姓名：聯(lián)系人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱關(guān)系：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系。

(1)參照《家庭關(guān)系代碼》（GB/T4761-2008）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他(2)根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。(3)對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。地址：--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號碼

(二)患者基本信息---聯(lián)系人聯(lián)系人姓名：聯(lián)系人30

(三)醫(yī)療服務(wù)信息(三)醫(yī)療服務(wù)信息31

(三)醫(yī)療服務(wù)信息(三)醫(yī)療服務(wù)信息32住院病案首頁填寫與質(zhì)控課件33(三)醫(yī)療服務(wù)信息

---入院途徑入院途徑：指患者收治入院治療的來源.

分為：1.急診（本院）2.門診（本院）3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他

(三)醫(yī)療服務(wù)信息---入院途徑入院途徑：指患者收治入院治34(三)醫(yī)療服務(wù)信息

---入院時間、科別、病房入院時間：患者實際辦理入院手續(xù)時的公元紀(jì)年日期和時間入院科別：患者入院時入住的科室名稱入院病房：患者入院時，所住的病房。入科時間？

(三)醫(yī)療服務(wù)信息

---入院時間、科別、病35(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--轉(zhuǎn)科科別轉(zhuǎn)科科別：（1）患者住院期間轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)入科室名稱，（2）如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。 例：一次轉(zhuǎn)科：入院科別：心內(nèi)科出院科別：心外科超過一次以上轉(zhuǎn)科：心內(nèi)科→血管外科→心外科(三)醫(yī)療服務(wù)信息--轉(zhuǎn)科科別轉(zhuǎn)科科別：36(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--出院時間、科別、病房出院時間：患者實際辦理出院手續(xù)時的公元紀(jì)年日期和時間出院科別：患者出院時的科室名稱出院病房：患者入院時，所住的病房

出科時間？(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--出院時間、科別、病房37(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--實際住院天數(shù)

實際住院天數(shù)：（1）患者實際住院天數(shù)，入院日與出院日只計算1天如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。（2）病人入院后于當(dāng)晚12點前死亡或因故出院的病人,按實際占用床位1天進(jìn)行計算。

計算機(jī)計算(三)醫(yī)療服務(wù)信息--實際住院天數(shù)實際住院天數(shù)：38(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--門（急）診診斷門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。疾病編碼：

(三)醫(yī)療服務(wù)信息--門（急）診診斷門（急）診診斷：39(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--出院診斷

◆出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。

1、主要診斷：（1條）

2、其他診斷：除主要診斷以外的其他診斷，包括住院時并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、醫(yī)院感染或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。（22條）◆疾病編碼：（見后）(三)醫(yī)療服務(wù)信息--出院診斷◆出院診斷：指患者出院時40（三）醫(yī)療服務(wù)信息

--出院診斷---主要診斷的選擇（連接）（三）醫(yī)療服務(wù)信息--出院診斷---主要診斷的選擇（連接）41(三)醫(yī)療服務(wù)信息--入院病情入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為4種。(1)有：入院時就已明確存在。

(2)臨床未確定：入院時已存在，但臨床未確定或為可疑診斷。(3)情況不明：入院時情況不明（已存在或可能存在）。處于窗口期或潛伏期或未檢測，入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。(4)無

：住院期間新發(fā)生的，入院時明確不存在。(三)醫(yī)療服務(wù)信息--入院病情入院病情：指對患者入院時病情42損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷疾病編碼：ICD-10(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--損傷、中毒的外部原因損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。43(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--病理診斷、疾病編碼、病理號病理診斷：病理診斷名稱，指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。

注：外院病理結(jié)果，應(yīng)在本次住院首頁中填寫；連續(xù)多次住院（如：化療、放療），僅第一次住院填寫即可。疾病編碼：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼病理號：填寫病理標(biāo)本編號。指本院病理科檢查所用的病理號，外院病理科完成的病理檢查，不填此項。

(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--病理診斷、疾病編碼、44(三)醫(yī)療服務(wù)信息—藥物過敏、死亡患者尸檢藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，如有應(yīng)填寫具體的過敏藥物，如：青霉素死亡患者尸檢：(1)指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗，以明確死亡原因。

(2)非死亡患者應(yīng)當(dāng)在填寫“-”。(三)醫(yī)療服務(wù)信息—藥物過敏、死亡患者尸檢藥物過敏：指患者在45(三)醫(yī)療服務(wù)信息—血型血型：(1)指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型.(2)分為:1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。(3)如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。Rh：根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。分為：1.陰2.陽3.不詳4.未查。(三)醫(yī)療服務(wù)信息—血型血型：46(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名1（醫(yī)師）科主任：在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽主任（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師：專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。研究生：已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證---住院醫(yī)師未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證---實習(xí)醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名1（醫(yī)師）科主任：在三級醫(yī)院中，病案47(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名2（護(hù)士）責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士

注：推薦填寫出院當(dāng)天或前日負(fù)責(zé)本患者的護(hù)士姓名質(zhì)控護(hù)士:指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名2（護(hù)士）責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制48(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名3(編碼員)編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。

(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名3(編碼員)編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的49(三)醫(yī)療服務(wù)信息—病案質(zhì)控病案質(zhì)量：按照醫(yī)院病案評審標(biāo)準(zhǔn)對病案終末質(zhì)量所做的綜合評價結(jié)果。分為：1.甲2.乙3.丙（由質(zhì)控醫(yī)師填寫）質(zhì)控日期：病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查及評價的公元紀(jì)年日期。由質(zhì)控醫(yī)師填寫。

(三)醫(yī)療服務(wù)信息—病案質(zhì)控病案質(zhì)量：按照醫(yī)院病案評審標(biāo)準(zhǔn)50(三)醫(yī)療服務(wù)信息—日期、手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作日期：患者住院期間開始實施手術(shù)及操作時的公元紀(jì)年日期和時間。手術(shù)及操作名稱：患者住院期間實施的手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作）名稱。（1+8）表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。(三)醫(yī)療服務(wù)信息—日期、手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作日期：患51主要手術(shù)及操作的選擇(連接)主要手術(shù)及操作的選擇(連接)52(三)醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)級別手術(shù)級別：按照手術(shù)分級管理辦法，根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同劃分的手術(shù)級別（CV05.10.024）(1)一級：風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)(2)二級：有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度(3)三級：風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；(4)四級：風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。衛(wèi)生部手術(shù)分級目錄（2011年版）（征求意見稿）《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]18號）(三)醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)級別手術(shù)級別：按照手術(shù)分級管理辦法，53(三)醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)及操作醫(yī)師術(shù)者：為患者實施手術(shù)的主要執(zhí)行人員Ⅰ助：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第1助手Ⅱ助：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第2助手(三)醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)及操作醫(yī)師術(shù)者：為患者實施手術(shù)的主要54(三)醫(yī)療服務(wù)信息—切口愈合等級切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口

Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃鏡胃息肉摘除術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。（體表無切口或介入性小切口）2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線。(三)醫(yī)療服務(wù)信息—切口愈合等級切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)55(三)醫(yī)療服務(wù)信息—麻醉醫(yī)師、麻醉方式麻醉醫(yī)師：對患者實施麻醉的醫(yī)師麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

(三)醫(yī)療服務(wù)信息—麻醉醫(yī)師、麻醉方式麻醉醫(yī)師：對患者實施麻56(三)醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作編碼:(1)

ICD-9-CM-3

(2)表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。

(三)醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作編碼:57國際疾病分類與編目人員簡介（連接）國際疾病分類與編目人員簡介（連接）58(三)醫(yī)療服務(wù)信息—離院方式離院方式：患者本次住院離開醫(yī)院的方式。分6種形式1.醫(yī)囑離院：患者本次治療結(jié)束后，按醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：如接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院：患者未按照醫(yī)囑要求自動（要求）離院（非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定）。5.死亡：指患者在住院期間死亡。9.其他：指除上述5種出院去向之外的其他情況。(三)醫(yī)療服務(wù)信息—離院方式離院方式：患者本次住院離開醫(yī)院的59(三)醫(yī)療服務(wù)信息—31天內(nèi)再住院計劃是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：(1)指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。(2)如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。(三)醫(yī)療服務(wù)信息—31天內(nèi)再住院計劃是否有出院31天內(nèi)再住60(三)醫(yī)療服務(wù)信息—顱腦損傷患者昏迷時間顱腦損傷患者昏迷時間：(1)指顱腦損傷的患者昏迷時間合計（天、小時、分鐘）(2)按入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。(3)只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。(三)醫(yī)療服務(wù)信息—顱腦損傷患者昏迷時間顱腦損傷患者昏迷時間61（四）住院費用（四）住院費用62（四）住院費用--信息由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。（四）住院費用--信息由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院63

(四)住院費用--總費用、自付金額

總費用：患者在住院期間所有項目的費用之和自付金額：除全自費以外方式付費的患者的住院總費用中，由患者支付的費用金額。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)填寫。(四)住院費用--總費用、自付金額總費用：患者在住64(四)住院費用—綜合醫(yī)療服務(wù)類1、綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科共同使用醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用（1）一般醫(yī)療服務(wù)費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。（2）一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費用。（3）護(hù)理費：患者住院期間等級護(hù)理費用及專項護(hù)理費用（4）其他費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、救護(hù)車使用費、尸體料理費等。(四)住院費用—綜合醫(yī)療服務(wù)類1、綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科共同使65(四)住院費用—診斷類2、診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用（1）病理診斷費：病理學(xué)有關(guān)檢查項目費用。（2）實驗室診斷費：進(jìn)行各項實驗室檢驗費用。（3）影像學(xué)診斷費：透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費用。（4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。(四)住院費用—診斷類2、診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)66(四)住院費用—治療類3、治療類（1）非手術(shù)治療項目費：臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項目產(chǎn)生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產(chǎn)生的費用。（2）手術(shù)治療費：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費用。(四)住院費用—治療類3、治療類67(四)住院費用--康復(fù)類、中醫(yī)類、西藥類4、康復(fù)類：對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費用。包括康復(fù)評定和治療。5、中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費用。6、西藥類：包括有機(jī)、無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費用。（1）西藥費：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生費用。（2）抗菌藥物費用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費用，包含于“西藥費”中。(四)住院費用--康復(fù)類、中醫(yī)類、西藥類4、康復(fù)類：對患者進(jìn)68(四)住院費用—中藥類7、中藥類：包括中成藥和中草藥費用。（1）中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。(四)住院費用—中藥類7、中藥類：包括中成藥和中草藥費用。69(四)住院費用--血液和血液制品類8、血液和血液制品類：（1）血費：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費用。包括血站供應(yīng)價格、配血費和儲血費。（2）白蛋白類制品費：患者住院期間使用白蛋白的費用。（3）球蛋白類制品費：患者住院期間使用球蛋白的費用。（4）凝血因子類制品費：患者住院期間使用凝血因子費用（5）細(xì)胞因子類制品費：患者住院期間使用細(xì)胞因子費用(四)住院費用--血液和血液制品類8、血液和血液制品類：70(四)住院費用--耗材類、其他類9、耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的耗材（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費：檢查檢驗所使用（2）治療用一次性醫(yī)用材料費：治療所使用（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費：進(jìn)行手術(shù)、介入操作所使用10.其他類:患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和(四)住院費用--耗材類、其他類9、耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價管71第三部分病案首頁質(zhì)控第三部分72質(zhì)控依據(jù)：《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號)質(zhì)控目的：保證病案首頁信息準(zhǔn)確質(zhì)控重點：準(zhǔn)確—重點內(nèi)容全面質(zhì)控：基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)控方法：計算機(jī)自動質(zhì)控、人工質(zhì)控質(zhì)控依據(jù)：《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》73基礎(chǔ)1--制度、職責(zé)、協(xié)作制度、崗位職責(zé)：是工作的依據(jù)，醫(yī)院的“法典”涉及多個部門和人員：患方----提供基本信息臨床醫(yī)護(hù)---醫(yī)療服務(wù)信息編碼員----疾病編碼財務(wù)人員：費用統(tǒng)計人員：匯總上報計算機(jī)人員：數(shù)據(jù)接口、上傳管理人員--質(zhì)量監(jiān)管、協(xié)調(diào)

………牽頭部門，分工、責(zé)任明確，責(zé)任到部門和人

基礎(chǔ)1--制度、職責(zé)、協(xié)作制度、崗位職責(zé)：是工作的依據(jù)，74例、山東省立醫(yī)院規(guī)章制度匯編---《醫(yī)療醫(yī)技分冊》第三章病歷書寫與管理制度（15個）BL-001病歷書寫制度*BL-002病案首頁填寫規(guī)定*BL-003住院電子病歷書寫管理暫行規(guī)定（試行）BL-004醫(yī)囑書寫打印暫行規(guī)定（試行）BL-005“人體植入物合格證（識別碼）粘貼單”使用暫行規(guī)定BL-006病歷紙張和格式暫行規(guī)定BL-007病歷質(zhì)量管理規(guī)定BL-008病房病歷管理制度BL-009病歷回收制度BL-010病案（病歷）封存、啟封制度BL-011紙張病案借閱規(guī)定BL-012數(shù)字化病案網(wǎng)上調(diào)閱管理規(guī)定BL-013病案（病歷）復(fù)印與郵寄制度BL-014住院病歷等級標(biāo)準(zhǔn)及獎罰規(guī)定BL-015住院病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)*例、山東省立醫(yī)院規(guī)章制度匯編---《醫(yī)療醫(yī)技分冊》第三章75基礎(chǔ)2--結(jié)合本院實際，優(yōu)化工作流程

門診→入院→出院→再住院數(shù)據(jù)流向、采集點…數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)化

xx醫(yī)院新版病案首頁填寫說明

基礎(chǔ)2--結(jié)合本院實際，優(yōu)化工作流程

門診→入院→出院→再76基礎(chǔ)3--利用計算機(jī)系統(tǒng)提高首頁質(zhì)量1.基本信息、檢驗信息系統(tǒng)提取2.特殊信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)、綁定：年齡（新生兒體重）、藥物過敏-過敏藥物、手術(shù)操作…..3.必填項（衛(wèi)統(tǒng)報表）：醫(yī)療付費方式、住院次數(shù)、病案號、性別、年齡、職業(yè)、婚姻；入院途徑、入院時間、入院科別、出院時間、出院科別、住院天數(shù)；主要診斷、入院病情、疾病編碼；血型、病案質(zhì)量4.智能判斷（邏輯關(guān)系、矛盾內(nèi)容）：

尸解-死亡、日期、性別-疾??；手術(shù)-手術(shù)費…..5.系統(tǒng)能提取的避免手工填寫6.…….基礎(chǔ)3--利用計算機(jī)系統(tǒng)提高首頁質(zhì)量1.基本信息、檢驗信息系77有條件---盡早實現(xiàn)電子病歷（系統(tǒng)）有條件---盡早實現(xiàn)電子病歷（系統(tǒng)）78注意1--依法《全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》

中華人民共和國衛(wèi)生部制定中華人民共和國國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)（2012年12月）本報表制度根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（1）《中華人民共和國統(tǒng)計法》第七條規(guī)定：國家機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位和其他組織以及個體工商戶和個人等統(tǒng)計調(diào)查對象，必須依照本法和國家有關(guān)規(guī)定，真實、準(zhǔn)確、完整、及時地提供統(tǒng)計調(diào)查所需的資料，不得提供不真實或者不完整的統(tǒng)計資料，不得遲報、拒報統(tǒng)計資料。（2）《中華人民共和國統(tǒng)計法》第九條規(guī)定：統(tǒng)計機(jī)構(gòu)和統(tǒng)計人員對在統(tǒng)計工作中知悉的國家秘密、商業(yè)秘密和個人信息，應(yīng)當(dāng)予以保密。

注意1--依法《全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》中華人民共79注意2--依規(guī)（國家、醫(yī)院）制度：

病歷書寫制度、病案首頁填寫規(guī)定、統(tǒng)計工作制度….工作流程：病案首頁信息采集流程,日報表工作流程….崗位職責(zé)：

編碼人員崗位職責(zé)、統(tǒng)計人員崗位職責(zé)….

符合國家法律法規(guī)規(guī)章制度和醫(yī)院實際情況注意2--依規(guī)（國家、醫(yī)院）制度：80注意3--依據(jù)病案首頁中的所有診療信息在病歷中必須有相關(guān)的依據(jù)：病史（現(xiàn)在史、既往史、家族史、個人史），病程記錄，輔助檢查報告單等出院診斷、手術(shù)及操作：全部填寫注意3--依據(jù)病案首頁中的所有診療信息在病歷中必須有相關(guān)的依81案例說明（練習(xí)、討論）住院病案首頁填寫與質(zhì)控課件82山東省—病案學(xué)習(xí)交流平臺山東省病案質(zhì)量控制中心山東省醫(yī)學(xué)會病案管理分會

山東省—病案學(xué)習(xí)交流平臺山東省病案質(zhì)量控制中心山東省醫(yī)學(xué)會病83山東病案QQ群

群名：山東病案群號：224111640群友：醫(yī)院名稱+姓/名群關(guān)注人：管理員：

山東省—病案學(xué)習(xí)交流平臺山東病案QQ群山東省—病案學(xué)習(xí)交流平臺84培訓(xùn)、學(xué)習(xí)：國際疾病分類(ICD)學(xué)習(xí)班[2014-15-01-057（國）]病案質(zhì)量管理與控制[20134-15-021-113（國）]山東省—病案學(xué)習(xí)交流平臺培訓(xùn)、學(xué)習(xí)：山東省—病案學(xué)習(xí)交流平臺85住院病案首頁是住院患者信息的高度濃縮，是醫(yī)療服務(wù)信息最基本的直接來源，是醫(yī)院及衛(wèi)生行政部門科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理醫(yī)院的重要手段，是正確決策、有效監(jiān)管的重要依據(jù)，是滿足醫(yī)教研和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價、臨床路徑管理、醫(yī)保費用結(jié)算、付費方式改革等工作的需要。應(yīng)轉(zhuǎn)變工作理念，重視病案信息管理，加大對病案管理的投入，配備相應(yīng)的人員和設(shè)施，保障病案首頁填報質(zhì)量，加大對其信息的開發(fā)利用，體現(xiàn)病案的真正價值。住院病案首頁是住院患者信息的高度濃縮，是醫(yī)療服務(wù)信息最基本的86病案信息管理面臨巨大的機(jī)遇與挑戰(zhàn)；機(jī)遇總是留給有準(zhǔn)備的人；病案工作任重道遠(yuǎn)，前途無量；革命尚未成功，同志仍需努力；馬不揚(yáng)鞭自奮蹄，潛心耕耘功自顯。

病案“寶庫”----鑰匙、“主人”

病案信息管理面臨巨大的機(jī)遇與挑戰(zhàn)；87會寫病歷的醫(yī)師可能成為好醫(yī)師，

會用病歷的醫(yī)師才可能成為醫(yī)學(xué)大師。

為“我”所有會寫病歷的醫(yī)師可能成為好醫(yī)師，88

謝謝！水平有限，不當(dāng)之處請斧正。謝謝！水平有限，不當(dāng)之處請斧正。89住院病案首頁填寫與質(zhì)控

山東省病案質(zhì)量控制中心

住院病案首頁填寫與質(zhì)控90主要內(nèi)容病案首頁的作用及設(shè)計思想病案首頁各項目定義及填寫要求

病案首頁質(zhì)控案例說明（舉例、討論）主要內(nèi)容病案首頁的作用及設(shè)計思想91目標(biāo)了解病案首頁的作用，目前應(yīng)用概況；掌握住院病案首頁各項信息的定義和填寫，尤其是疾病和手術(shù)名稱的構(gòu)成、主要診斷和手術(shù)操作的選擇；入院病情、離院方式等重點項目；掌握病案首頁質(zhì)控的依據(jù)、內(nèi)容、方法等，尤其是基礎(chǔ)質(zhì)控、利用計算機(jī)提高案首頁的書寫質(zhì)量與自動質(zhì)控。

首頁信息準(zhǔn)確、完整、規(guī)范目標(biāo)了92第一部分

病案首頁的作用及設(shè)計思想

一、病案首頁的作用及目前應(yīng)用概況二、病案首頁的設(shè)計思想第一部分

病案首頁的作用及設(shè)計思想

一、病案首頁的作用及93◆我國病案首頁的演變

1990年制定了我國第一個全國統(tǒng)一的病案首頁2001年衛(wèi)生部更換第二版全國統(tǒng)一病案首頁2012年使用第三版全國統(tǒng)一病案首頁

《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號)◆2013年--國家衛(wèi)計委

3月：《關(guān)于召開醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測評價項目啟動會暨DRGs協(xié)作工作會議的通知》6月：《關(guān)于開展疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）協(xié)作工作的通知》7月《全國部分三級甲等醫(yī)院質(zhì)量安全情況年度評價工作會》9月：《關(guān)于開展協(xié)作省份住院病歷首頁填報質(zhì)量評價工作的通知》每季：醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(HQMS)----反饋通報◆各省市◆我國病案首頁的演變94檢索查詢：高效再利用病案資源的基礎(chǔ)(醫(yī)方、患方）醫(yī)療統(tǒng)計：最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來源醫(yī)療服務(wù)：臨床研究：醫(yī)院管理：決策依據(jù)、醫(yī)院評審、醫(yī)院運營、績效考核、質(zhì)量評價、分級授權(quán)、人力資源…….醫(yī)療付款：醫(yī)保、商保、單病種、DRGs…..法律書證；醫(yī)療糾紛、生死、傷殘…. …….

一、住院病案首頁作用依據(jù)支撐：科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制，付費方式改革…..檢索查詢：高效再利用病案資源的基礎(chǔ)(醫(yī)方、患方）95衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局–病案首頁數(shù)據(jù)應(yīng)用1、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效評估、危重病例救治能力2、重點專科評審：申報書(連接)、評價指標(biāo)和方式DRGs研究與應(yīng)用3、醫(yī)保付費：DRGs付費、單病種付費4、醫(yī)院評審:現(xiàn)場、日常5、單病種、臨床路徑管理6、《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》--《醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)》(HQMS)7、《全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》----衛(wèi)統(tǒng)報表4-18、上報：腫瘤、婦幼、慢性病、….9、……衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局–病案首頁數(shù)據(jù)應(yīng)用1、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)961、醫(yī)院評審2、日常監(jiān)管評價---三級綜合醫(yī)院住院服務(wù)績效評價3、省重點?？粕陥笤u審4、單病種、臨床路徑5、腫瘤病人上報（疾病中心）、婦幼報表6.

……

（二）省衛(wèi)生廳1、醫(yī)院評審（二）省衛(wèi)生廳97醫(yī)院、科室管理授權(quán)管理(手術(shù)分級)績效考核醫(yī)保付費醫(yī)教研…..

（三）醫(yī)院、科室、個人醫(yī)院、科室管理（三）醫(yī)院、科室、個人98二、病案首頁的設(shè)計思想可及性：每一項應(yīng)考慮是否易于采集?？茖W(xué)性：每一項目的制定應(yīng)該有明確的意義

（如：刪除了確診日期、診斷符合率等）。

客觀準(zhǔn)確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項目（如：刪除了出院情況、入院時情況）。減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項目，或通過其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集。二、病案首頁的設(shè)計思想可及性：每一項應(yīng)考慮是否易于采集。99衛(wèi)生部2011版住院病案首頁中：修訂9項：醫(yī)院--醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病室-病房、ICD-10--疾病編碼、尸檢---死亡患者尸檢、……增加20項：組織機(jī)構(gòu)代碼、健康卡號、新生兒出生體重、新生兒入院體重、現(xiàn)住址及電話、郵編、入院途徑、手術(shù)級別、離院方式

...刪除15項：入院時情況、入院診斷、入院后確診日期……調(diào)整5項：出院診斷表格、手術(shù)及操作順序、切口愈合等級、住院費用統(tǒng)計項目、血型調(diào)整到第一頁衛(wèi)生部2011版住院病案首頁中：100中國醫(yī)院協(xié)會

病案質(zhì)量管理委員會年會時間屆數(shù)主題展覽2012年第21屆病歷書寫規(guī)范化病案應(yīng)該這樣寫2013年第22屆病案管理規(guī)范化病案應(yīng)該這樣管2014年第23屆病案信息與醫(yī)院精細(xì)化管理病案信息的挖掘與利用中國醫(yī)院協(xié)會

病案質(zhì)量管理委員會年會時間屆數(shù)主題展101第二部分

衛(wèi)生部《住院病案首頁》各項目定義及填寫要求

一、基本要求二、各項定義及填寫要求第二部分102依據(jù)：1.《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕84號）2.《衛(wèi)生部關(guān)于執(zhí)行〈全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度〉等5項制度的通知》（衛(wèi)辦發(fā)[2012]83號）3.衛(wèi)生部《住院病案首頁填寫說明》培訓(xùn)課件依據(jù)：103

一、住院病案首頁--填寫基本要求1

1.凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字（有可選項必在其中選一）。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。不能空項。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。2.

簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。一、住院病案首頁--填寫基本要求1104一、住院病案首頁--填寫基本要求2疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。4.病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。

一、住院病案首頁--填寫基本要求2疾病編碼：指患者所罹患105

一、住院病案首頁--填寫基本要求35.全國統(tǒng)一的住院病案首頁項目不允許刪改，各省市只能在此基礎(chǔ)上添加部分項目。

注：首頁整體風(fēng)格（特別是首頁正面）不允許隨意改動，可視具體情況微調(diào)一、住院病案首頁--填寫基本要求35.全國統(tǒng)一的住院病案首106

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息

(二)患者基本信息---患方提供住院病案首頁(三)醫(yī)療信息---醫(yī)務(wù)人員

(四)住院費用---財務(wù)部門二、住院病案首頁各項目定義及填寫要求

(一)107

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼：經(jīng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的，并按照特定編碼體系填寫的代碼。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。《全國組織機(jī)構(gòu)代碼證》(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指患108

(二)患者基本信息(二)患者基本信息109(二)患者基本信息--醫(yī)療付費方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。

9.其他。(二)患者基本信息--醫(yī)療付費方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險110(二)患者基本信息

--健康卡號、第次住院、病案號健康卡號：患者持有的“中華人民共和國健康卡”的編號，或“就醫(yī)卡號”等患者識別碼，或暫不填寫“第N次住院”：患者在本醫(yī)院住院診治的次數(shù)病案號：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。

住院號：按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號

(二)患者基本信息

--健康卡號、第次住院、111(二)患者基本信息

--姓名、性別、出生日期、國籍姓名：患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱性別：1.男2.女

《人的性別代碼》（GB/T2261.1-2003）0未知的性別9未說明的性別）出生日期：患者出生當(dāng)日的公元紀(jì)年日期國籍：《世界各國和地區(qū)名稱代碼

》

GB/T2659-2000(二)患者基本信息

--姓名、性別、出生日期、112(二)患者基本信息--年齡

指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實足年齡為2個月15天新生兒期：從出生到28天為。出生日為第0天。

(二)患者基本信息--年齡113(二)患者基本信息--新生兒體重新生兒出生體重：

(1)指患兒出生后第1小時內(nèi)第1次稱得的重量，精確到10克

(2)產(chǎn)婦病歷、新生兒期住院的患兒填寫。新生兒入院體重:

(1)患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。

(2)新生兒期住院的患兒填寫。

(二)患者基本信息--新生兒體重新生兒出生體重：114(二)患者基本信息---民族、婚姻民族：中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼(GB/T3304-1991)（連接）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他；

（GB/T2261.2-2003）(二)患者基本信息---民族、婚姻民族：115(二)患者基本信息---身份證號身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。

《身份證件類別》WS364.3-2011CV02.01.101）(二)患者基本信息---身份證號身份證號：除無身份證號或因其116(二)患者基本信息---職業(yè)職業(yè)：患者當(dāng)前從事的職業(yè)。

按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫。共13種：

11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。(二)患者基本信息---職業(yè)職業(yè)：患者當(dāng)前從事的職業(yè)。117(二)患者基本信息---地址出生地：指患者出生時所在地點。

----省（自治區(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）籍貫：指患者祖居地或原籍。---?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號碼戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號碼工作單位及地址：指患者就診時工作單位及地址--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號碼

(二)患者基本信息---地址出生地：指患者出生時所在地點。118

(二)患者基本信息

---聯(lián)系人聯(lián)系人姓名：聯(lián)系人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱關(guān)系：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系。

(1)參照《家庭關(guān)系代碼》（GB/T4761-2008）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他(2)根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。(3)對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。地址：--省（自治區(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號碼

(二)患者基本信息---聯(lián)系人聯(lián)系人姓名：聯(lián)系人119

(三)醫(yī)療服務(wù)信息(三)醫(yī)療服務(wù)信息120

(三)醫(yī)療服務(wù)信息(三)醫(yī)療服務(wù)信息121住院病案首頁填寫與質(zhì)控課件122(三)醫(yī)療服務(wù)信息

---入院途徑入院途徑：指患者收治入院治療的來源.

分為：1.急診（本院）2.門診（本院）3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他

(三)醫(yī)療服務(wù)信息---入院途徑入院途徑：指患者收治入院治123(三)醫(yī)療服務(wù)信息

---入院時間、科別、病房入院時間：患者實際辦理入院手續(xù)時的公元紀(jì)年日期和時間入院科別：患者入院時入住的科室名稱入院病房：患者入院時，所住的病房。入科時間？

(三)醫(yī)療服務(wù)信息

---入院時間、科別、病124(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--轉(zhuǎn)科科別轉(zhuǎn)科科別：（1）患者住院期間轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)入科室名稱，（2）如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。 例：一次轉(zhuǎn)科：入院科別：心內(nèi)科出院科別：心外科超過一次以上轉(zhuǎn)科：心內(nèi)科→血管外科→心外科(三)醫(yī)療服務(wù)信息--轉(zhuǎn)科科別轉(zhuǎn)科科別：125(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--出院時間、科別、病房出院時間：患者實際辦理出院手續(xù)時的公元紀(jì)年日期和時間出院科別：患者出院時的科室名稱出院病房：患者入院時，所住的病房

出科時間？(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--出院時間、科別、病房126(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--實際住院天數(shù)

實際住院天數(shù)：（1）患者實際住院天數(shù)，入院日與出院日只計算1天如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。（2）病人入院后于當(dāng)晚12點前死亡或因故出院的病人,按實際占用床位1天進(jìn)行計算。

計算機(jī)計算(三)醫(yī)療服務(wù)信息--實際住院天數(shù)實際住院天數(shù)：127(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--門（急）診診斷門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。疾病編碼：

(三)醫(yī)療服務(wù)信息--門（急）診診斷門（急）診診斷：128(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--出院診斷

◆出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。

1、主要診斷：（1條）

2、其他診斷：除主要診斷以外的其他診斷，包括住院時并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、醫(yī)院感染或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。（22條）◆疾病編碼：（見后）(三)醫(yī)療服務(wù)信息--出院診斷◆出院診斷：指患者出院時129（三）醫(yī)療服務(wù)信息

--出院診斷---主要診斷的選擇（連接）（三）醫(yī)療服務(wù)信息--出院診斷---主要診斷的選擇（連接）130(三)醫(yī)療服務(wù)信息--入院病情入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為4種。(1)有：入院時就已明確存在。

(2)臨床未確定：入院時已存在，但臨床未確定或為可疑診斷。(3)情況不明：入院時情況不明（已存在或可能存在）。處于窗口期或潛伏期或未檢測，入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。(4)無

：住院期間新發(fā)生的，入院時明確不存在。(三)醫(yī)療服務(wù)信息--入院病情入院病情：指對患者入院時病情131損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷疾病編碼：ICD-10(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--損傷、中毒的外部原因損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。132(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--病理診斷、疾病編碼、病理號病理診斷：病理診斷名稱，指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。

注：外院病理結(jié)果，應(yīng)在本次住院首頁中填寫；連續(xù)多次住院（如：化療、放療），僅第一次住院填寫即可。疾病編碼：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼病理號：填寫病理標(biāo)本編號。指本院病理科檢查所用的病理號，外院病理科完成的病理檢查，不填此項。

(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--病理診斷、疾病編碼、133(三)醫(yī)療服務(wù)信息—藥物過敏、死亡患者尸檢藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，如有應(yīng)填寫具體的過敏藥物，如：青霉素死亡患者尸檢：(1)指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗，以明確死亡原因。

(2)非死亡患者應(yīng)當(dāng)在填寫“-”。(三)醫(yī)療服務(wù)信息—藥物過敏、死亡患者尸檢藥物過敏：指患者在134(三)醫(yī)療服務(wù)信息—血型血型：(1)指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型.(2)分為:1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。(3)如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。Rh：根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。分為：1.陰2.陽3.不詳4.未查。(三)醫(yī)療服務(wù)信息—血型血型：135(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名1（醫(yī)師）科主任：在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽主任（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師：專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。研究生：已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證---住院醫(yī)師未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證---實習(xí)醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名1（醫(yī)師）科主任：在三級醫(yī)院中，病案136(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名2（護(hù)士）責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士

注：推薦填寫出院當(dāng)天或前日負(fù)責(zé)本患者的護(hù)士姓名質(zhì)控護(hù)士:指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名2（護(hù)士）責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制137(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名3(編碼員)編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。

(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名3(編碼員)編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的138(三)醫(yī)療服務(wù)信息—病案質(zhì)控病案質(zhì)量：按照醫(yī)院病案評審標(biāo)準(zhǔn)對病案終末質(zhì)量所做的綜合評價結(jié)果。分為：1.甲2.乙3.丙（由質(zhì)控醫(yī)師填寫）質(zhì)控日期：病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查及評價的公元紀(jì)年日期。由質(zhì)控醫(yī)師填寫。

(三)醫(yī)療服務(wù)信息—病案質(zhì)控病案質(zhì)量：按照醫(yī)院病案評審標(biāo)準(zhǔn)139(三)醫(yī)療服務(wù)信息—日期、手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作日期：患者住院期間開始實施手術(shù)及操作時的公元紀(jì)年日期和時間。手術(shù)及操作名稱：患者住院期間實施的手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作）名稱。（1+8）表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。(三)醫(yī)療服務(wù)信息—日期、手術(shù)及操作名稱手