汗證分教學(xué)講解課件

長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝脾胃病科張景洲zjz362126汗證1長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝脾胃病科汗證1概述—

概念汗證是指人體陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，腠理不固引起汗液外泄失常的一類病證。根據(jù)汗出的臨床表現(xiàn)，可分為自汗、盜汗、脫汗、戰(zhàn)汗、黃汗五種，其中自汗和盜汗在臨床上較為常見(jiàn)。2概述—概念汗證是指人體陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，腠理不固引《內(nèi)經(jīng)》對(duì)汗的生理及病理有相當(dāng)認(rèn)識(shí)《素問(wèn)·宣明五氣篇》：“五藏化液，心為汗”；《靈樞·決氣》：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津”；《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血”；《素同·陰陽(yáng)別論篇》：“陽(yáng)加于陰謂之汗”。明確指汗血同源，為心所主，是陽(yáng)氣蒸化陰液而形成。《靈樞·經(jīng)脈》：“六陽(yáng)氣絕，則陰與陽(yáng)相離，離則腠理發(fā)泄，絕汗乃出”。概述—?dú)v史沿革3《內(nèi)經(jīng)》對(duì)汗的生理及病理有相當(dāng)認(rèn)識(shí)概述—?dú)v史沿革3漢代張仲景將外感病汗出的癥狀分為汗出、自汗出、大汗出、手足濈然汗出、頭汗出、額汗出、汗出而喘、盜汗和黃汗等，擬定了桂枝湯、白虎湯、承氣湯、茵陳蒿湯等有效方劑。《金匱要略》首載盜汗病名：“食已汗出，又常暮盜汗者，此勞氣也。”“男子平人，脈虛弱細(xì)微者，喜盜汗也?！薄督鹭乙浴分赋觯骸包S汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，腰髖馳痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利?！薄秱摗罚骸疤?yáng)病未解，脈陰陽(yáng)俱實(shí)，必先振慄，汗出而解。”—戰(zhàn)汗概述—?dú)v史沿革4漢代張仲景將外感病汗出的癥狀分為汗出、自汗出、大汗出、手概述—?dú)v史沿革《丹溪心法》“自汗屬氣虛、血虛、濕、陽(yáng)虛、痰”；“盜汗屬血虛、氣虛?！薄毒霸廊珪贰白院?、盜汗亦各有陰陽(yáng)之證，不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛也?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)》對(duì)血瘀導(dǎo)致自汗、盜汗的治療作了補(bǔ)充?！杜R證指南》：“自汗補(bǔ)氣以衛(wèi)外，盜汗補(bǔ)陰以營(yíng)內(nèi)?！薄稖匾哒摗穼?duì)戰(zhàn)汗的發(fā)生機(jī)制，以及病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)系都有一定見(jiàn)解，認(rèn)為戰(zhàn)汗在臨床上常作為觀察病情變化和預(yù)后的一個(gè)重要標(biāo)志。5概述—?dú)v史沿革《丹溪心法》“自汗屬氣虛、血虛、濕、陽(yáng)概述—西醫(yī)范圍甲狀腺功能亢進(jìn)、自主神經(jīng)功能紊亂、更年期綜合征、風(fēng)濕熱、結(jié)核病、低血糖、虛脫、休克及肝病、黃疸等某些傳染病以汗出為主要癥狀者，均可參考本篇進(jìn)行辨證論治。注：少數(shù)人由于體質(zhì)因素平時(shí)即愛(ài)出汗，而無(wú)其他癥狀者，則不屬于本范疇。6概述—西醫(yī)范圍甲狀腺功能亢進(jìn)、自主神經(jīng)功能紊亂、更年病位汗證的病位在衛(wèi)表肌腠，其發(fā)生與肺、心、腎密切相關(guān)7病位汗證的病位在衛(wèi)表肌腠，其發(fā)生與肺、心、腎密切相關(guān)7病類可分為自汗、盜汗、脫汗、戰(zhàn)汗、黃汗五種其中自汗和盜汗在臨床上較為常見(jiàn)。8病類可分為自汗、盜汗、脫汗、戰(zhàn)汗、黃汗五種8病性汗證的病機(jī)性質(zhì)有虛有實(shí)，以虛者居多。9病性汗證的病機(jī)性質(zhì)有虛有實(shí)，以虛者居多。9病程常見(jiàn)病、多發(fā)病，病程長(zhǎng)10病程常見(jiàn)病、多發(fā)病，病程長(zhǎng)10病因病機(jī)病機(jī)關(guān)鍵：腠理不密，玄府開(kāi)張11病因病機(jī)病機(jī)關(guān)鍵：腠理不密，玄府開(kāi)張11病因病機(jī)—病因營(yíng)衛(wèi)不和肺氣虧虛陽(yáng)氣虛衰虛火擾津心血不足熱邪郁蒸12病因病機(jī)—病因營(yíng)衛(wèi)不和12病因病機(jī)—病機(jī)素體虛弱、病后體虛久患咳喘、耗傷肺氣肺氣不足陰陽(yáng)偏盛、陰陽(yáng)偏衰表虛之人、感受風(fēng)邪營(yíng)衛(wèi)失調(diào)衛(wèi)表失司腠理開(kāi)泄汗液排泄異常久病重病，臟氣不足甚則發(fā)生大汗亡陽(yáng)之變陽(yáng)氣過(guò)耗不能斂陰衛(wèi)外不固汗液外泄13病因病機(jī)—病機(jī)素體虛弱、病后體虛肺氣不足陰陽(yáng)偏盛、陰陽(yáng)偏勞傷心脾久病血虛

病因病機(jī)—病機(jī)煩勞過(guò)度精神過(guò)用傷血失精心血不足心失所養(yǎng)邪熱傷陰血虛精虧心液不藏陰液不足虛火內(nèi)生汗液排泄異常風(fēng)寒入里化熱、風(fēng)熱、暑熱飲食不節(jié)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，熏蒸肝膽熱淫于內(nèi)，迫津外泄汗出色黃14勞傷心脾病因病機(jī)—病機(jī)煩勞過(guò)度心血不足邪熱傷陰血虛精虧心1.主要依據(jù)不因外界環(huán)境影響，在頭面、頸胸、四肢、全身出汗超出正常者。2.分類診斷晝?nèi)蘸钩鲣阡冢瑒?dòng)則益甚者為自汗；寐中汗出津津，醒后自止者為盜汗；外感熱病中，全身戰(zhàn)栗而汗出為戰(zhàn)汗；病情危重時(shí)，全身大汗淋漓，汗出如油者為脫汗；汗出色黃，染衣著色者為黃汗。診斷151.主要依據(jù)診斷15血沉、抗“O”、血清甲狀腺激素和性激素測(cè)定、胸部X線攝片、痰培養(yǎng)等，以鑒別風(fēng)濕熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、肺結(jié)核等疾病引起的汗多。診斷16血沉、抗“O”、血清甲狀腺激素和性激素測(cè)定、胸部X線攝片、診鑒別診斷生理性汗出與病理性汗出生理性汗出：因天氣炎熱，穿衣過(guò)厚，渴飲熱湯，勞動(dòng)奔走，服用發(fā)散藥物引起的出汗。出汗量不會(huì)太多，且大多為一時(shí)性，其人并無(wú)不適，為正?，F(xiàn)象。汗證：患者表現(xiàn)為全身或局部汗出量多，往往伴有煩熱心悸，體倦乏力，消瘦等癥狀。17鑒別診斷生理性汗出與病理性汗出17鑒別診斷自汗：不問(wèn)朝夕，是否活動(dòng)，浸浸自然汗出，動(dòng)作則益甚。盜汗：熟睡時(shí)汗出，醒后則汗收斂而止。脫汗：全身大汗淋漓，汗出如油，伴呼吸低弱，四肢冰冷，及脈微欲絕，甚至神識(shí)模糊不清。多為生命危急征象，故又稱絕汗。黃汗：汗色發(fā)黃，染衣著色（大多以腋窩明顯），多見(jiàn)黃疸患者。頭汗：頭為諸陽(yáng)之會(huì)，邪犯諸陽(yáng)，循經(jīng)上越，迫津外泄。戰(zhàn)汗：在急性熱病過(guò)程中，全身戰(zhàn)粟，隨后汗出，發(fā)熱口渴，躁擾不寧。半身汗：偏左或偏右半身汗出，或上半身汗出，多因陰陽(yáng)失調(diào)，氣血不周所致。18鑒別診斷自汗：不問(wèn)朝夕，是否活動(dòng)，浸浸自然汗出，動(dòng)作則益甚。1.辨虛實(shí)邪氣盛多實(shí)，正氣衰則虛，正衰邪戀則虛實(shí)夾雜。一般來(lái)說(shuō)，自汗多屬氣虛不固；盜汗多屬陰虛內(nèi)熱；脫汗多屬陽(yáng)氣虧虛；黃汗多數(shù)濕熱，為實(shí)證；戰(zhàn)汗多為正邪交正，或體虛邪留；頭汗多見(jiàn)于陽(yáng)明熱癥，濕熱郁蒸。辨證論治—辨證要點(diǎn)191.辨虛實(shí)辨證論治—辨證要點(diǎn)192.辨寒熱由熱邪或陰虛火旺所致者屬熱；由陽(yáng)氣虛衰所致者屬寒。辨證論治—辨證要點(diǎn)202.辨寒熱辨證論治—辨證要點(diǎn)20辨證論治—治療原則虛者補(bǔ)之，脫者固之，實(shí)者泄之，熱者清之，寒者熱之。虛證：益氣、溫陽(yáng)、滋陰、養(yǎng)血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。實(shí)證：清泄里熱、清熱利濕、化濕和營(yíng)。虛實(shí)夾雜者：根據(jù)證候的虛實(shí)主次而適當(dāng)兼顧。自汗盜汗均以腠理開(kāi)泄，汗液外泄為特點(diǎn)，故可酌加固澀斂汗之品。21辨證論治—治療原則虛者補(bǔ)之，脫者固之，實(shí)者泄之，熱者清之1.營(yíng)衛(wèi)不和；2.肺氣虛弱3.心腎虧虛；4.熱郁于內(nèi)辨證論治—分證論治1.心血不足；2.陰虛火旺自汗盜汗脫汗戰(zhàn)汗黃汗汗證221.營(yíng)衛(wèi)不和；2.肺氣虛弱辨證論治—分證論治1.辨證論治—分證論治—自汗1.營(yíng)衛(wèi)不和主癥：汗出惡風(fēng)，周身酸楚。兼癥：或微發(fā)熱，頭痛，或失眠，多夢(mèng)，心悸。舌脈：苔薄白，脈浮或緩。治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方藥：桂枝湯。桂枝、白芍

—溫經(jīng)解肌，合營(yíng)斂陰，合用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；生姜、大棗、甘草

—協(xié)同上藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。23辨證論治—分證論治—自汗1.營(yíng)衛(wèi)不和23加減：（1）兼見(jiàn)倦怠乏力、汗出較多、少氣懶言、舌淡脈弱等氣虛明顯者，加黃芪、飴糖益氣建中；（2）失眠多夢(mèng)、心悸者，加龍骨、牡蠣，以安神止汗；（3）汗出多者，加龍骨、牡蠣固澀斂汗。辨證論治—分證論治—自汗24加減：辨證論治—分證論治—自汗242．肺氣虛弱主癥：汗出惡風(fēng)，動(dòng)則益甚。兼癥：久病體虛，平時(shí)不耐風(fēng)寒，易于感冒，體倦乏力。舌脈：苔薄白；脈細(xì)弱。治法：益氣固表。方藥：玉屏風(fēng)散。黃芪、白術(shù)

—益氣固表、健脾補(bǔ)氣；防風(fēng)—走表散邪，助黃芪固表。辨證論治—分證論治—自汗252．肺氣虛弱辨證論治—分證論治—自汗25加減：（1）汗多加麻黃根、浮小麥、五味子、煅牡蠣以止汗斂陰；（2）病久脾胃虛弱合用四君子湯培土生金；（3）兼中氣虛者加補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣；（4）兼陰虛者，加麥冬、五味子養(yǎng)陰斂汗。辨證論治—分證論治—自汗26加減：辨證論治—分證論治—自汗263．心腎虧虛主癥：動(dòng)則心悸汗出，或身寒汗冷。兼癥：胸悶氣短，腰酸腿軟，面白唇淡，小便頻數(shù)而色清，夜尿多。舌脈：舌質(zhì)淡，舌體胖潤(rùn)，有齒痕，苔白；脈沉細(xì)。治法：益氣溫陽(yáng)。方藥：芪附湯。黃芪：益氣固表止汗；附子：溫腎益陽(yáng)。辨證論治—分證論治—自汗273．心腎虧虛辨證論治—分證論治—自汗27加減：（1）乏力甚加人參、白術(shù)、大棗補(bǔ)中益氣；（2）四肢厥冷加桂枝、肉桂通陽(yáng)補(bǔ)腎；（3）汗多者加浮小麥、龍骨、牡蠣以止汗斂陰。辨證論治—分證論治—自汗28加減：辨證論治—分證論治—自汗284.熱郁于內(nèi)主癥：蒸蒸汗出，但頭汗出，或手足汗出。兼癥：面赤，發(fā)熱，氣粗口渴，口苦，喜冷飲，胸腹脹悶，煩躁不安，大便干結(jié)，或見(jiàn)脅肋脹痛，身目發(fā)黃，小便短赤。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃厚；脈洪大或滑數(shù)。辨證論治—分證論治—自汗294.熱郁于內(nèi)辨證論治—分證論治—自汗29治法：清泄里熱。方藥：竹葉石膏湯。方中竹葉、石膏清氣分熱；沙參、麥冬滋陰養(yǎng)液；白芍?jǐn)筷?；甘草和中。辨證論治—分證論治—自汗30治法：清泄里熱。辨證論治—分證論治—自汗30加減：（1）宿食在胃者，可用枳實(shí)導(dǎo)滯丸消導(dǎo)和胃，佐以泄熱；（2）如大便秘結(jié)，潮熱汗出，脈沉實(shí)者，可用增液承氣湯或大承氣湯攻下熱結(jié)；（3）肝膽濕熱者，可用龍膽瀉肝湯清熱利濕。辨證論治—分證論治—自汗31加減：辨證論治—分證論治—自汗311.心血不足主癥：睡則汗出，醒則自止，心悸怔忡，失眠多夢(mèng)。兼癥：眩暈健忘，氣短神疲，面色少華或萎黃，口唇色淡。舌脈：舌質(zhì)紅，苔??；脈虛或細(xì)。辨證論治—分證論治—盜汗321.心血不足辨證論治—分證論治—盜汗32治法：補(bǔ)血養(yǎng)心。方藥：歸脾湯。黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓—益氣健脾；當(dāng)歸、龍眼肉—補(bǔ)血；酸棗仁、遠(yuǎn)志—養(yǎng)心安神；牡蠣、五味子—收澀斂汗；木香、甘草、生姜、大棗—理氣調(diào)中。辨證論治—分證論治—盜汗33治法：補(bǔ)血養(yǎng)心。辨證論治—分證論治—盜汗33加減：（1）心悸甚者加龍骨、琥珀粉、朱砂以鎮(zhèn)驚安神；（2）不寐加柏子仁、合歡皮以養(yǎng)心安神；（3）氣虛甚者加黃芪、浮小麥以固表斂汗；（4）血虛甚者加熟地、制首烏以補(bǔ)益精血。辨證論治—分證論治—盜汗34加減：辨證論治—分證論治—盜汗342.陰虛火旺主癥：寐則汗出，虛煩少寐，五心煩熱。兼癥：久咳虛喘，形體消瘦，兩顴發(fā)紅，午后潮熱，女子月經(jīng)不調(diào)，男子夢(mèng)遺。舌脈：舌質(zhì)紅少津，少苔；脈細(xì)數(shù)。辨證論治—分證論治—盜汗352.陰虛火旺辨證論治—分證論治—盜汗35治法：滋陰降火。方藥：當(dāng)歸六黃湯。當(dāng)歸、生地、熟地

—滋陰養(yǎng)血；黃連、黃柏、黃芩

—苦寒清熱、瀉火堅(jiān)陰；黃芪

—益氣固表；牡蠣、浮小麥、糯稻根

—固澀斂汗。骨蒸潮熱重者，可合青蒿鱉甲湯滋陰退熱；陰虛相火妄動(dòng)者，可合知柏地黃丸加減。辨證論治—分證論治—盜汗36治法：滋陰降火。辨證論治—分證論治—盜汗36辨證論治—分證論治—脫汗脫汗主癥：多在病情危重之時(shí)，出現(xiàn)大汗淋漓，汗出如油。兼癥：精神疲憊，四肢厥冷，氣短息微。舌脈：舌萎少津；脈微欲絕，或脈大無(wú)力。37辨證論治—分證論治—脫汗脫汗37治法：益氣回陽(yáng)固脫。方藥：參附湯加味。可加生黃芪益氣止汗。病情危急，亦可靜脈滴注黃芪注射液、參附注射液等急救之品。若在熱病中所見(jiàn)，尚可加麥冬、五味子斂陰止汗。汗多時(shí)可加煅龍骨、煅牡蠣、麻黃根等斂汗之品。辨證論治—分證論治—脫汗38治法：益氣回陽(yáng)固脫。辨證論治—分證論治—脫汗38戰(zhàn)汗主癥：多在急性熱病中，突然全身惡寒、戰(zhàn)栗，而后汗出。兼癥：發(fā)熱口渴，躁擾不寧。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃；脈細(xì)數(shù)。辨證論治—分證論治—戰(zhàn)汗39戰(zhàn)汗辨證論治—分證論治—戰(zhàn)汗39治法：扶正祛邪。方藥：主要針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行辨證論治。戰(zhàn)栗惡寒而汗出順利者，一般不需特殊治療。若惡寒戰(zhàn)栗而無(wú)汗者，屬正氣虧虛，用人參、生姜煎湯服之，以扶正祛邪；若汗出過(guò)多，見(jiàn)精神疲憊，四肢厥冷者，治宜益氣回陽(yáng)固脫，用參附湯、生脈散煎湯頻服；若戰(zhàn)汗之后，汗出不解，再戰(zhàn)再汗病情反復(fù)者，若已無(wú)表證，里熱內(nèi)結(jié)，可用滋陰增液，通便泄熱之法，以增液承氣湯加減治之；若表證未盡，腑氣熱閉，應(yīng)表里同治，以涼膈散加減治之。辨證論治—分證論治—戰(zhàn)汗40治法：扶正祛邪。辨證論治—分證論治—戰(zhàn)汗40辨證論治—分證論治—黃汗黃汗主癥：汗出色黃，染衣著色。兼癥：或有身目黃染，脅肋脹痛，小便短赤；或有發(fā)熱、口渴不欲飲，或身體浮腫。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩；脈弦滑或滑數(shù)。41辨證論治—分證論治—黃汗黃汗41治法：清熱