外科休克病人的護(hù)理課件

第三章

外科休克病人的

護(hù)理第三章

外科休克病人的

護(hù)理第一節(jié)

概述第一節(jié)

概述休克的概念休克（shock）是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減，致組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過(guò)程。休克的概念休克（shock）是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的休克的分類(lèi)低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過(guò)敏性休克休克的分類(lèi)低血容量性休克休克時(shí)的微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）休克時(shí)的微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)收縮期（休克代償期）血容量↓BP↓壓力感受器交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放選擇性地外周和內(nèi)臟微血管收縮（微動(dòng)脈和cap前括約肌為著）保證重要器官供血微循環(huán)缺血回心血量↑心跳↑心輸出量↑微循環(huán)收縮期（休克代償期）血容量↓BP↓壓力感受器交感腎上腺微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)內(nèi)缺血組織細(xì)胞缺血、缺氧無(wú)氧酵解↑出現(xiàn)代謝性酸中毒微動(dòng)脈和cap前括約肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性↓微動(dòng)脈和cap前括約肌收縮減弱血液涌如cap網(wǎng)、微循環(huán)瘀血血漿外滲血液濃縮、回心血量↓、BP↓微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)內(nèi)缺血組織細(xì)胞缺血、缺氧無(wú)氧微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）血液濃縮血粘度↑酸中毒血液高凝狀態(tài)DIC凝血因子大量消耗、激活纖溶系統(tǒng)組織細(xì)胞缺血、缺氧↑嚴(yán)重出血傾向細(xì)胞功能障礙、壞死微血栓微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）血液濃縮血粘度↑酸中毒血液高凝狀休克時(shí)的體液代謝變化兒茶酚胺釋放胰高血糖素生成糖元分解↑血糖↑胰島素產(chǎn)生↓組織細(xì)胞缺血、缺氧無(wú)氧代謝↑代謝性酸中毒能量生成↓蛋白質(zhì)分解代謝↑血尿素、肌酐、尿酸↑細(xì)胞膜Na-K泵功能失常血容量減少ADH和醛固酮分泌↑Na和水的排出↓細(xì)胞腫脹、死亡休克時(shí)的體液代謝變化兒茶酚胺釋放胰高血糖素生成糖元分解↑血糖內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（1）肺：①DIC、肺組織缺氧→肺上皮細(xì)胞和肺cap內(nèi)皮細(xì)胞受損→表面活性物質(zhì)↓肺順應(yīng)性↓→肺泡萎縮、肺不張②血漿外滲→肺間質(zhì)水腫→肺泡內(nèi)水腫→

ARDS腎：①腎血流↓→腎小球?yàn)V過(guò)率↓→尿量↓②腎皮質(zhì)血流↓↓→腎小管上皮細(xì)胞變性壞死③腎cap內(nèi)DIC→腎血管內(nèi)血栓→急性腎衰心：抑制期，回心血量↓，BP↓冠脈灌流量↓， 心肌缺氧、壞死、心衰。內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（1）肺：①DIC、肺組織缺氧→肺上皮細(xì)內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（2）腦：后期，持續(xù)低BP→腦灌流↓→腦細(xì)胞水腫、壞死→腦水腫、腦疝。肝：肝血流↓微血栓形成→肝小葉中心壞死→細(xì)胞缺血→肝功能障礙→內(nèi)毒素血癥→代酸↑胃腸：①胃腸缺血→粘膜糜爛出血→應(yīng)激性潰瘍 ②胃腸瘀血及粘膜受損→細(xì)菌及毒素入血

→菌血癥或毒血癥MODS內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（2）腦：后期，持續(xù)低BP→腦灌流↓→腦休克時(shí)的臨床表現(xiàn)休克代償期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑，交感N活動(dòng)↑，表現(xiàn)為精神緊張、興奮、煩躁不安，面色蒼白、四肢濕冷，HR↑，R↑，BP正?；蛏愿?，脈壓↓，尿量正?；颉Ｐ菘艘种破冢河膳d奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，口唇及肢端發(fā)紺，四肢厥冷，P細(xì)速，BP↓至10.7kPa以下，脈壓↓↓，尿量↓↓?？沙霈F(xiàn)ARDS、代謝性酸中毒及臟器功能改變的表現(xiàn)。DIC時(shí)可出現(xiàn)皮膚粘膜瘀斑及全身廣泛嚴(yán)重出血傾向，可出現(xiàn)MODS。休克時(shí)的臨床表現(xiàn)休克代償期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑，交感N活動(dòng)休克的臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚粘膜色澤溫度脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血量休克代償期休克抑制期明顯輕度中度重度很明顯非常明顯，可能無(wú)主訴清楚，伴痛苦表情，精神緊張尚清楚，表情淡漠，意識(shí)模糊，昏迷開(kāi)始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫正常，發(fā)涼發(fā)冷厥冷（肢端更明顯）100次/分以下，尚有力100~120次/分速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓縮小收縮壓90~70mmHg，脈壓小收縮壓小m于70mHg，或測(cè)不到正常表淺靜脈塌陷，cap充盈遲緩cap充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷正常尿少少或無(wú)尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）休克的臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚粘膜色澤溫度脈休克的治療原則一般措施：控制大出血，通暢呼吸道，給氧，減少耗氧，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，休克位等。補(bǔ)充血容量：抗休克的最根本措施。包括丟失的血容量和擴(kuò)大的cap床的量。治療原發(fā)病。糾正酸堿平衡失調(diào)。心血管藥物的應(yīng)用：血管收縮劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑等。改善微循環(huán)。皮質(zhì)類(lèi)固醇的應(yīng)用。休克的治療原則一般措施：控制大出血，通暢呼吸道，給氧，減少耗第二節(jié)

低血容量性休克第二節(jié)

低血容量性休克低血容量休克的類(lèi)型失血性休克損傷性休克低血容量休克的類(lèi)型失血性休克失血性休克多見(jiàn)于大血管破裂，腹部損傷引起的肝脾破裂，胃十二指腸潰瘍出血，門(mén)脈高壓所致的食管胃底曲張靜脈破裂出血及宮外孕出血等。一次出血量超過(guò)全身總血量的20%時(shí)，即可發(fā)生休克。失血性休克多見(jiàn)于大血管破裂，腹部損傷引起的肝脾破裂，胃十二指失血性休克的治療原則補(bǔ)充血容量：包括丟失的血量和擴(kuò)大的cap床的量。止血。失血性休克的治療原則補(bǔ)充血容量：包括丟失的血量和擴(kuò)大的cap損傷性休克多見(jiàn)于各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、大范圍組織挫傷、大面積撕脫傷、擠壓傷、骨折或大手術(shù)等，引起血液或血漿的喪失，損傷處炎性腫脹和體液滲出，導(dǎo)致低血容量。除與失血性休克類(lèi)似的表現(xiàn)外，可有疼痛等神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，損傷組織的壞死與分解可產(chǎn)生毒素，并發(fā)感染。損傷性休克多見(jiàn)于各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、大范圍組織挫傷、大面積撕脫傷、損傷性休克的治療原則補(bǔ)充血容量。緊急處理危及生命的損傷。適當(dāng)止痛治療。受傷部位的固定：如骨折的處理。手術(shù)準(zhǔn)備。預(yù)防感染。損傷性休克的治療原則補(bǔ)充血容量。第三節(jié)

感染性休克第三節(jié)

感染性休克概述外科常見(jiàn)的，治療比較困難的一類(lèi)休克。常繼發(fā)于革蘭陰性桿菌感染，釋放的內(nèi)毒素可引起全身性反應(yīng)。概述外科常見(jiàn)的，治療比較困難的一類(lèi)休克。感染性休克的分類(lèi)高排低阻型（暖休克）低排高阻型（冷休克）感染性休克的分類(lèi)高排低阻型（暖休克）感染性休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克暖休克神志皮膚色澤皮膚溫度毛細(xì)血管充盈時(shí)間脈搏脈壓尿量躁動(dòng)、淡漠或嗜睡蒼白、紫紺濕冷或冷汗延長(zhǎng)細(xì)速＜4＜25ml清醒淡紅或潮紅比較溫暖、干燥1~2秒慢、搏動(dòng)清楚＞4＞30ml感染性休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克暖休克神志躁動(dòng)、淡漠或嗜睡感染性休克的治療原則休克糾正前抗休克為主，同時(shí)治療感染；休克糾正后應(yīng)著重治療感染。補(bǔ)充血容量控制感染糾正酸堿失衡血管活性藥的應(yīng)用皮質(zhì)激素治療。感染性休克的治療原則休克糾正前抗休克為主，同時(shí)治療感染；休克第四節(jié)

休克病人的護(hù)理第四節(jié)

休克病人的護(hù)理休克病人的一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量體溫呼吸休克病人的一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)休克病人的特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定血漿電解質(zhì)測(cè)定DIC的監(jiān)測(cè)休克病人的特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）CVP與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP

原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴(yán)重不足血容量不足心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多容量血管過(guò)度收縮心功能不全或血容量不足充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管舒張血管補(bǔ)液試驗(yàn)CVP與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原休克時(shí)常見(jiàn)的護(hù)理診斷體液不足組織灌注量改變心輸出量減少氣體交換受損有感染的危險(xiǎn)體溫異常有受傷的危險(xiǎn)休克時(shí)常見(jiàn)的護(hù)理診斷體液不足針對(duì)體液不足的護(hù)理迅速建立靜脈輸液通路。監(jiān)測(cè)CVP。合理補(bǔ)液。記錄液體出入量。嚴(yán)密觀察病情變化。針對(duì)體液不足的護(hù)理迅速建立靜脈輸液通路。改善組織灌注的護(hù)理休克體位抗休克褲的應(yīng)用血管活性藥的應(yīng)用改善組織灌注的護(hù)理休克體位休克臥位休克臥位調(diào)節(jié)體溫的護(hù)理觀察體溫的變化保暖庫(kù)存血的復(fù)溫降溫調(diào)節(jié)體溫的護(hù)理觀察體溫的變化小結(jié)第一節(jié)概述1、概念2、分類(lèi)3、病理生理變化4、臨床表現(xiàn)5、治療原則第二節(jié)低血容量性休克1、失血性休克2、損傷性休克第三節(jié)感染性休克1、種類(lèi)2、臨床表現(xiàn)3、治療原則第四節(jié)護(hù)理小結(jié)第一節(jié)概述復(fù)習(xí)思考題休克的概念。休克時(shí)微循環(huán)變化、臨床表現(xiàn)。休克的治療原則。失血性休克、損傷性休克、感染性休克的特點(diǎn)、治療原則。休克病人的監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括哪些？休克病人常見(jiàn)的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。復(fù)習(xí)思考題休克的概念。一、護(hù)理查房（一）定義（二）分類(lèi)（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備（六）護(hù)理教學(xué)查房程序一、護(hù)理查房（一）定義（一）定義

護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч私庾o(hù)士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護(hù)理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護(hù)理程序的系統(tǒng)相一致。以護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿淖o(hù)理查房適用于各種類(lèi)型的護(hù)理查房，目前這種查房方式在國(guó)內(nèi)被普遍使用。（一）定義護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Вǘ┓诸?lèi)1、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房2、按護(hù)理能力分為護(hù)理組長(zhǎng)查房護(hù)士長(zhǎng)查房護(hù)理部查房（二）分類(lèi)1、按查房性質(zhì)分為：（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，一般指的是疾病查房，也就是個(gè)案查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病歷的護(hù)理、解決現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題。教學(xué)查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學(xué)習(xí)書(shū)本上的知識(shí)，促進(jìn)低年資護(hù)士、護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)際，提高實(shí)際工作能力。行政查房：是護(hù)理管理最基本、最重要的活動(dòng)之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、藥品管理、差錯(cuò)事故防范、護(hù)理書(shū)寫(xiě)等。目的是提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平、提高護(hù)士的整體素質(zhì)。（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之間的交流，達(dá)到了資源共享和教學(xué)相長(zhǎng)的目的，增進(jìn)了科室內(nèi)部的團(tuán)結(jié)協(xié)作。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專(zhuān)業(yè)性。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問(wèn)題；通過(guò)護(hù)理查房能促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問(wèn)題。（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專(zhuān)業(yè)性。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進(jìn)行?；居梦铮翰榉寇?chē)、血壓計(jì)、體溫計(jì)、壓舌板、手消液、聽(tīng)診器。專(zhuān)科用物：皮尺、打診錘用品等。病人資料準(zhǔn)備：醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責(zé)任護(hù)士、查房者、其他護(hù)士按職稱(chēng)由高到低排序、實(shí)習(xí)生。出室順序：查房者、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士按職稱(chēng)由高到低排序、實(shí)習(xí)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士、護(hù)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（二）護(hù)理查體的原則（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備（四）護(hù)理查體的方法（五）護(hù)理查體的內(nèi)容（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己的感官、專(zhuān)業(yè)知識(shí)并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽(yáng)性體征最基本的檢查方法。檢查過(guò)程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動(dòng)，并注重受檢者的隱私。（二）護(hù)理查體的原則是指護(hù)士應(yīng)用視、觸、叩、聽(tīng)、嗅等體格檢查技術(shù)對(duì)病人生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛(ài)傷觀念、注意手衛(wèi)生。（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、聽(tīng)診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準(zhǔn)備：3、病人準(zhǔn)備：4、護(hù)士操作前準(zhǔn)備：（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓（四）護(hù)理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺(jué)來(lái)觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、意識(shí)狀態(tài)、面部表情、姿勢(shì)體位、肢體活動(dòng)情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)感知患者身體某部位有無(wú)異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護(hù)理查體的方法1、視診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護(hù)士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動(dòng)觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個(gè)手指逐漸深壓腹壁，用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)。④.反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時(shí)詢(xún)問(wèn)患者主訴及觀察有無(wú)疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應(yīng)部位上，作數(shù)次急速而有力沖擊動(dòng)作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時(shí)。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有無(wú)脹大等情況。①.間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。（四）護(hù)理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心（四）護(hù)理查體的方法3、叩診②.直接叩診法：用右手指掌側(cè)面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛的病變，如大量胸腹水、氣胸等。清音：音調(diào)較低、音響較強(qiáng)、震動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)的一種叩診音，是正常肺部的叩診音。濁音：音調(diào)較高、強(qiáng)度較弱、震動(dòng)持續(xù)時(shí)間短的一種叩診音，產(chǎn)生于叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器，如心臟和肝臟的相對(duì)濁音區(qū)。實(shí)音：音調(diào)較濁音更高、強(qiáng)度更弱、震動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的叩診音，正常情況見(jiàn)于未覆蓋肺組織的心臟和肝臟。病理情況見(jiàn)于肺實(shí)變和大量胸水。鼓音：音響較清音更強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)的音響，見(jiàn)于叩擊空腔臟器。正常情況見(jiàn)于胃泡區(qū)和腹部，病理情況見(jiàn)于肺內(nèi)空洞、氣胸和氣腹。過(guò)清音：見(jiàn)于鼓音和清音之間的病態(tài)叩診音，音調(diào)較清音低、音響較清音強(qiáng)。臨床多見(jiàn)于肺氣腫。（四）護(hù)理查體的方法3、叩診（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：用聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取患者身體各個(gè)部位發(fā)出的聲音，分析判斷不同的聲音所代表的不同含義。①.直接聽(tīng)診法；②.間接聽(tīng)診法（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：用聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取患者身體各個(gè)部位發(fā)出（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：肺部啰音：干啰音：由于氣流通過(guò)狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音，呼氣時(shí)最明顯，高調(diào)干啰音即哮鳴音，低調(diào)干啰音即鼾聲。局限分布見(jiàn)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管異物或肺癌；廣泛分布見(jiàn)于慢性踹息型支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。濕羅音：由于吸氣時(shí)氣流通過(guò)氣道內(nèi)稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂產(chǎn)生的聲音，如開(kāi)水煮沸時(shí)。以吸氣末最明顯。局限分布見(jiàn)于支擴(kuò)、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底，見(jiàn)于左心功能不全所致肺淤血、支氣管肺炎；兩肺滿(mǎn)布見(jiàn)于急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔內(nèi)少量液體起到潤(rùn)滑作用，呼吸時(shí)無(wú)聲響。當(dāng)胸膜炎癥時(shí)，纖維素滲出，胸膜表面粗，出現(xiàn)摩擦音，隨呼吸出現(xiàn)。見(jiàn)于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤等。（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：心臟聽(tīng)診：舒張期奔馬律：心尖部最明顯，見(jiàn)于心衰、急性心肌梗死，猶如馬奔跑的蹄聲，提示心臟功能失去代償。二尖瓣收縮期吹風(fēng)樣雜音：見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣舒張期隆隆樣雜音：見(jiàn)于二尖瓣狹窄機(jī)器樣雜音：見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：（四）護(hù)理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺(jué)來(lái)辨別患者各種氣味，判斷其健康狀況。內(nèi)容：患者的氣味可來(lái)自皮膚、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、嘔吐物等。（五）護(hù)理查體的內(nèi)容基礎(chǔ)檢查：一般狀況、頭頸部、胸腹部、心臟及血管檢查。專(zhuān)科檢查：骨科專(zhuān)科護(hù)理檢查、神經(jīng)系統(tǒng)專(zhuān)科護(hù)理檢查、眼科專(zhuān)科檢查、產(chǎn)科專(zhuān)科檢查等。（四）護(hù)理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺(jué)來(lái)辨別患者各種氣味，判肌張力肌張力指的是靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。肌張力增高：肌肉堅(jiān)實(shí)，做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增加，見(jiàn)于錐體束或椎體外系損傷肌張力降低：肌肉松軟，伸曲其肢體阻力降低，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)過(guò)伸。見(jiàn)于周?chē)窠?jīng)炎、小腦病變等。神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射Babinski征：患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側(cè)從后向前快速輕劃至小指根部，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱(chēng)巴彬斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開(kāi)，稱(chēng)巴彬斯基征陽(yáng)性。見(jiàn)于錐體束損害。Oppenheim征(奧本海姆征):用拇指及食指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。.Gordon征(戈登征):檢查時(shí)用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。肌張力肌張力指的是靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射腦膜刺激征頸強(qiáng)直：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動(dòng)作檢查，使頦部接近胸部。若抵抗力增強(qiáng)則為頸強(qiáng)直。Kernig征：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角并保持不變，再用手使病人小腿盡量上抬伸膝，正常可達(dá)135°。Brudzinski征：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動(dòng)作時(shí)，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動(dòng)屈曲。腦膜刺激征頸強(qiáng)直：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左第三章

外科休克病人的

護(hù)理第三章

外科休克病人的

護(hù)理第一節(jié)

概述第一節(jié)

概述休克的概念休克（shock）是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減，致組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過(guò)程。休克的概念休克（shock）是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的休克的分類(lèi)低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過(guò)敏性休克休克的分類(lèi)低血容量性休克休克時(shí)的微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）休克時(shí)的微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)收縮期（休克代償期）血容量↓BP↓壓力感受器交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放選擇性地外周和內(nèi)臟微血管收縮（微動(dòng)脈和cap前括約肌為著）保證重要器官供血微循環(huán)缺血回心血量↑心跳↑心輸出量↑微循環(huán)收縮期（休克代償期）血容量↓BP↓壓力感受器交感腎上腺微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)內(nèi)缺血組織細(xì)胞缺血、缺氧無(wú)氧酵解↑出現(xiàn)代謝性酸中毒微動(dòng)脈和cap前括約肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性↓微動(dòng)脈和cap前括約肌收縮減弱血液涌如cap網(wǎng)、微循環(huán)瘀血血漿外滲血液濃縮、回心血量↓、BP↓微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)內(nèi)缺血組織細(xì)胞缺血、缺氧無(wú)氧微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）血液濃縮血粘度↑酸中毒血液高凝狀態(tài)DIC凝血因子大量消耗、激活纖溶系統(tǒng)組織細(xì)胞缺血、缺氧↑嚴(yán)重出血傾向細(xì)胞功能障礙、壞死微血栓微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）血液濃縮血粘度↑酸中毒血液高凝狀休克時(shí)的體液代謝變化兒茶酚胺釋放胰高血糖素生成糖元分解↑血糖↑胰島素產(chǎn)生↓組織細(xì)胞缺血、缺氧無(wú)氧代謝↑代謝性酸中毒能量生成↓蛋白質(zhì)分解代謝↑血尿素、肌酐、尿酸↑細(xì)胞膜Na-K泵功能失常血容量減少ADH和醛固酮分泌↑Na和水的排出↓細(xì)胞腫脹、死亡休克時(shí)的體液代謝變化兒茶酚胺釋放胰高血糖素生成糖元分解↑血糖內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（1）肺：①DIC、肺組織缺氧→肺上皮細(xì)胞和肺cap內(nèi)皮細(xì)胞受損→表面活性物質(zhì)↓肺順應(yīng)性↓→肺泡萎縮、肺不張②血漿外滲→肺間質(zhì)水腫→肺泡內(nèi)水腫→

ARDS腎：①腎血流↓→腎小球?yàn)V過(guò)率↓→尿量↓②腎皮質(zhì)血流↓↓→腎小管上皮細(xì)胞變性壞死③腎cap內(nèi)DIC→腎血管內(nèi)血栓→急性腎衰心：抑制期，回心血量↓，BP↓冠脈灌流量↓， 心肌缺氧、壞死、心衰。內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（1）肺：①DIC、肺組織缺氧→肺上皮細(xì)內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（2）腦：后期，持續(xù)低BP→腦灌流↓→腦細(xì)胞水腫、壞死→腦水腫、腦疝。肝：肝血流↓微血栓形成→肝小葉中心壞死→細(xì)胞缺血→肝功能障礙→內(nèi)毒素血癥→代酸↑胃腸：①胃腸缺血→粘膜糜爛出血→應(yīng)激性潰瘍 ②胃腸瘀血及粘膜受損→細(xì)菌及毒素入血

→菌血癥或毒血癥MODS內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（2）腦：后期，持續(xù)低BP→腦灌流↓→腦休克時(shí)的臨床表現(xiàn)休克代償期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑，交感N活動(dòng)↑，表現(xiàn)為精神緊張、興奮、煩躁不安，面色蒼白、四肢濕冷，HR↑，R↑，BP正常或稍高，脈壓↓，尿量正常或↓。休克抑制期：由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，口唇及肢端發(fā)紺，四肢厥冷，P細(xì)速，BP↓至10.7kPa以下，脈壓↓↓，尿量↓↓?？沙霈F(xiàn)ARDS、代謝性酸中毒及臟器功能改變的表現(xiàn)。DIC時(shí)可出現(xiàn)皮膚粘膜瘀斑及全身廣泛嚴(yán)重出血傾向，可出現(xiàn)MODS。休克時(shí)的臨床表現(xiàn)休克代償期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑，交感N活動(dòng)休克的臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚粘膜色澤溫度脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血量休克代償期休克抑制期明顯輕度中度重度很明顯非常明顯，可能無(wú)主訴清楚，伴痛苦表情，精神緊張尚清楚，表情淡漠，意識(shí)模糊，昏迷開(kāi)始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫正常，發(fā)涼發(fā)冷厥冷（肢端更明顯）100次/分以下，尚有力100~120次/分速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓縮小收縮壓90~70mmHg，脈壓小收縮壓小m于70mHg，或測(cè)不到正常表淺靜脈塌陷，cap充盈遲緩cap充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷正常尿少少或無(wú)尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）休克的臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚粘膜色澤溫度脈休克的治療原則一般措施：控制大出血，通暢呼吸道，給氧，減少耗氧，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，休克位等。補(bǔ)充血容量：抗休克的最根本措施。包括丟失的血容量和擴(kuò)大的cap床的量。治療原發(fā)病。糾正酸堿平衡失調(diào)。心血管藥物的應(yīng)用：血管收縮劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑等。改善微循環(huán)。皮質(zhì)類(lèi)固醇的應(yīng)用。休克的治療原則一般措施：控制大出血，通暢呼吸道，給氧，減少耗第二節(jié)

低血容量性休克第二節(jié)

低血容量性休克低血容量休克的類(lèi)型失血性休克損傷性休克低血容量休克的類(lèi)型失血性休克失血性休克多見(jiàn)于大血管破裂，腹部損傷引起的肝脾破裂，胃十二指腸潰瘍出血，門(mén)脈高壓所致的食管胃底曲張靜脈破裂出血及宮外孕出血等。一次出血量超過(guò)全身總血量的20%時(shí)，即可發(fā)生休克。失血性休克多見(jiàn)于大血管破裂，腹部損傷引起的肝脾破裂，胃十二指失血性休克的治療原則補(bǔ)充血容量：包括丟失的血量和擴(kuò)大的cap床的量。止血。失血性休克的治療原則補(bǔ)充血容量：包括丟失的血量和擴(kuò)大的cap損傷性休克多見(jiàn)于各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、大范圍組織挫傷、大面積撕脫傷、擠壓傷、骨折或大手術(shù)等，引起血液或血漿的喪失，損傷處炎性腫脹和體液滲出，導(dǎo)致低血容量。除與失血性休克類(lèi)似的表現(xiàn)外，可有疼痛等神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，損傷組織的壞死與分解可產(chǎn)生毒素，并發(fā)感染。損傷性休克多見(jiàn)于各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、大范圍組織挫傷、大面積撕脫傷、損傷性休克的治療原則補(bǔ)充血容量。緊急處理危及生命的損傷。適當(dāng)止痛治療。受傷部位的固定：如骨折的處理。手術(shù)準(zhǔn)備。預(yù)防感染。損傷性休克的治療原則補(bǔ)充血容量。第三節(jié)

感染性休克第三節(jié)

感染性休克概述外科常見(jiàn)的，治療比較困難的一類(lèi)休克。常繼發(fā)于革蘭陰性桿菌感染，釋放的內(nèi)毒素可引起全身性反應(yīng)。概述外科常見(jiàn)的，治療比較困難的一類(lèi)休克。感染性休克的分類(lèi)高排低阻型（暖休克）低排高阻型（冷休克）感染性休克的分類(lèi)高排低阻型（暖休克）感染性休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克暖休克神志皮膚色澤皮膚溫度毛細(xì)血管充盈時(shí)間脈搏脈壓尿量躁動(dòng)、淡漠或嗜睡蒼白、紫紺濕冷或冷汗延長(zhǎng)細(xì)速＜4＜25ml清醒淡紅或潮紅比較溫暖、干燥1~2秒慢、搏動(dòng)清楚＞4＞30ml感染性休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克暖休克神志躁動(dòng)、淡漠或嗜睡感染性休克的治療原則休克糾正前抗休克為主，同時(shí)治療感染；休克糾正后應(yīng)著重治療感染。補(bǔ)充血容量控制感染糾正酸堿失衡血管活性藥的應(yīng)用皮質(zhì)激素治療。感染性休克的治療原則休克糾正前抗休克為主，同時(shí)治療感染；休克第四節(jié)

休克病人的護(hù)理第四節(jié)

休克病人的護(hù)理休克病人的一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量體溫呼吸休克病人的一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)休克病人的特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定血漿電解質(zhì)測(cè)定DIC的監(jiān)測(cè)休克病人的特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）CVP與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP

原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴(yán)重不足血容量不足心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多容量血管過(guò)度收縮心功能不全或血容量不足充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管舒張血管補(bǔ)液試驗(yàn)CVP與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原休克時(shí)常見(jiàn)的護(hù)理診斷體液不足組織灌注量改變心輸出量減少氣體交換受損有感染的危險(xiǎn)體溫異常有受傷的危險(xiǎn)休克時(shí)常見(jiàn)的護(hù)理診斷體液不足針對(duì)體液不足的護(hù)理迅速建立靜脈輸液通路。監(jiān)測(cè)CVP。合理補(bǔ)液。記錄液體出入量。嚴(yán)密觀察病情變化。針對(duì)體液不足的護(hù)理迅速建立靜脈輸液通路。改善組織灌注的護(hù)理休克體位抗休克褲的應(yīng)用血管活性藥的應(yīng)用改善組織灌注的護(hù)理休克體位休克臥位休克臥位調(diào)節(jié)體溫的護(hù)理觀察體溫的變化保暖庫(kù)存血的復(fù)溫降溫調(diào)節(jié)體溫的護(hù)理觀察體溫的變化小結(jié)第一節(jié)概述1、概念2、分類(lèi)3、病理生理變化4、臨床表現(xiàn)5、治療原則第二節(jié)低血容量性休克1、失血性休克2、損傷性休克第三節(jié)感染性休克1、種類(lèi)2、臨床表現(xiàn)3、治療原則第四節(jié)護(hù)理小結(jié)第一節(jié)概述復(fù)習(xí)思考題休克的概念。休克時(shí)微循環(huán)變化、臨床表現(xiàn)。休克的治療原則。失血性休克、損傷性休克、感染性休克的特點(diǎn)、治療原則。休克病人的監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括哪些？休克病人常見(jiàn)的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。復(fù)習(xí)思考題休克的概念。一、護(hù)理查房（一）定義（二）分類(lèi)（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備（六）護(hù)理教學(xué)查房程序一、護(hù)理查房（一）定義（一）定義

護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護(hù)士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護(hù)理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護(hù)理程序的系統(tǒng)相一致。以護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿淖o(hù)理查房適用于各種類(lèi)型的護(hù)理查房，目前這種查房方式在國(guó)內(nèi)被普遍使用。（一）定義護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Вǘ┓诸?lèi)1、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房2、按護(hù)理能力分為護(hù)理組長(zhǎng)查房護(hù)士長(zhǎng)查房護(hù)理部查房（二）分類(lèi)1、按查房性質(zhì)分為：（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，一般指的是疾病查房，也就是個(gè)案查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病歷的護(hù)理、解決現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題。教學(xué)查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學(xué)習(xí)書(shū)本上的知識(shí)，促進(jìn)低年資護(hù)士、護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)際，提高實(shí)際工作能力。行政查房：是護(hù)理管理最基本、最重要的活動(dòng)之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、藥品管理、差錯(cuò)事故防范、護(hù)理書(shū)寫(xiě)等。目的是提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平、提高護(hù)士的整體素質(zhì)。（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之間的交流，達(dá)到了資源共享和教學(xué)相長(zhǎng)的目的，增進(jìn)了科室內(nèi)部的團(tuán)結(jié)協(xié)作。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專(zhuān)業(yè)性。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問(wèn)題；通過(guò)護(hù)理查房能促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問(wèn)題。（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專(zhuān)業(yè)性。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進(jìn)行?；居梦铮翰榉寇?chē)、血壓計(jì)、體溫計(jì)、壓舌板、手消液、聽(tīng)診器。專(zhuān)科用物：皮尺、打診錘用品等。病人資料準(zhǔn)備：醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責(zé)任護(hù)士、查房者、其他護(hù)士按職稱(chēng)由高到低排序、實(shí)習(xí)生。出室順序：查房者、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士按職稱(chēng)由高到低排序、實(shí)習(xí)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士、護(hù)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（二）護(hù)理查體的原則（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備（四）護(hù)理查體的方法（五）護(hù)理查體的內(nèi)容（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己的感官、專(zhuān)業(yè)知識(shí)并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽(yáng)性體征最基本的檢查方法。檢查過(guò)程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動(dòng)，并注重受檢者的隱私。（二）護(hù)理查體的原則是指護(hù)士應(yīng)用視、觸、叩、聽(tīng)、嗅等體格檢查技術(shù)對(duì)病人生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛(ài)傷觀念、注意手衛(wèi)生。（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、聽(tīng)診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準(zhǔn)備：3、病人準(zhǔn)備：4、護(hù)士操作前準(zhǔn)備：（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓（四）護(hù)理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺(jué)來(lái)觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、意識(shí)狀態(tài)、面部表情、姿勢(shì)體位、肢體活動(dòng)情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)感知患者身體某部位有無(wú)異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護(hù)理查體的方法1、視診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護(hù)士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動(dòng)觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個(gè)手指逐漸深壓腹壁，用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)。④.反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時(shí)詢(xún)問(wèn)患者主訴及觀察有無(wú)疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應(yīng)部位上，作數(shù)次急速而有力沖擊動(dòng)作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時(shí)。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有無(wú)脹大等情況。①.間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。（四）護(hù)理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心（四）護(hù)理查體的方法3、叩診②.直接叩診法：用右手指掌側(cè)面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛的病變，如大量胸腹水、氣胸等。清音：音調(diào)較低、音響較強(qiáng)、震動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)的一種叩診音，是正常肺部的叩診音。濁音：音調(diào)較高、強(qiáng)度較弱、震動(dòng)持續(xù)時(shí)