兒童呼吸治療(周一)課件

四川大學華西婦產兒童醫(yī)院

RT陳超

新生兒呼吸治療基本技術

12022/11/23四川大學華西婦產兒童醫(yī)院

肺生理肺泡通氣障礙

PaCO2升高輕度動脈氧分壓(PaO2)降低

換氣功能障礙

PaCO2多在正常范圍

PaO2明顯下降

2022/11/232肺生理2022/11/212

C(順應性)=V/P正常:3-5ml/cmH2O/kg，RDS:0.1-1ml/cmH2O/kg；

R(氣道阻力)=P/V正常:25-50cmH2O/L/sec異常時：100cmH2O/L/secC(順應性)=V/P時間常數(shù)TCTC=R×C定義：肺泡壓力達到交換63%氣道壓力所需的時間完整的吸氣或呼氣時間需要3-5個時間常數(shù)時間常數(shù)TCTC=R×C

如果吸氣時間太短則會致潮氣量及平均氣道壓供給不足；而呼氣時間太短則會致肺氣腫或產生內源性PEEP；

2022/11/2352022/11/215新生兒呼吸治療氧氣療法兒童無創(chuàng)通氣兒童有創(chuàng)通氣肺功能測試特殊醫(yī)用氣體的使用（N0吸入療法）等。。。。。。2022/11/236新生兒呼吸治療氧氣療法2022/11/216氧療作用提高PaO2，改善組織缺氧減少心臟負荷及心肌作功糾正缺氧所致細胞代謝障礙糾正無氧代謝過程減少細胞膜的損傷

2022/11/237氧療作用提高PaO2，改善組織缺氧2022/11/217氧療適應證各種原因所致低氧血癥血液學異常呼吸暫停氧消耗量增加臨床表現(xiàn)如心率快、高熱、煩躁等82022/11/23氧療適應證各種原因所致低氧血癥82022/11/21新生兒及幼兒氧離曲線位置較成人居左！2022/11/239新生兒及幼兒氧離曲線位置較成人居左！2022/11/2022/11/2310PaO2(mmHg)TcSO2(%)PaCO2(mmHg)pH值一般疾病早產兒50-7085-9330-507.30-7.45足月兒60-8090-9530-507.30-7.45PPHN早產兒80-10095-9830-357.45-7.55足月兒100-120>9830-357.45-7.552022/11/2110PaO2TcSO2PaCO2pH值一

大于28天的患兒:Pa02＜60mmHg或Sa02＜90%Pa02或Sa02低于臨床特定需求時

新生兒:Pa02＜50mmHg或Sa02＜88-85%2022/11/2311大于28天的患兒:2022/11/2111氧療方法1、鼻導管：輕中度低氧血癥0.3-0.5L/min2、面罩：中度低氧血癥患兒6-8L/min部分重復非重復Venturi面罩3、頭罩適應癥：重度低氧血癥流量10-15L/min

氧氣帳暖箱給氧

122022/11/23氧療方法1、鼻導管：輕中度低氧血癥0.3-0.5L/min1氧氣治療的危險性及合并癥氧氣毒性(Oxygentoxiety)脫氮性肺不張早產兒視網(wǎng)膜病支氣管肺發(fā)育不良132022/11/23氧氣治療的危險性及合并癥氧氣毒性(OxygentoxietNasal-CPAP2022/11/2314Nasal-CPAP2022/11/2114目前常用的一種簡易的無創(chuàng)機械通氣模式。CPAP是指使具有自主呼吸的患兒，氣道于吸氣及吐氣時皆能維持正壓，以保持小氣道及肺泡擴張，以增加肺容積和功能殘來氣改善通氣分布，增大氣體交換面積，改善V/Q從而使PO2增加。

152022/11/23CPAP(continuouspositiveairwaypressure)

目前常用的一種簡易的無創(chuàng)機械通氣模式。152022/11/2ClinicalPerformanceInfantFlowConventionalCPAP162022/11/23ClinicalPerformanceInfantFloN-CPAP的原理在連續(xù)正壓供氣的情況下，氣流經鼻塞內細小的噴口于吸氣相直接將氣流高速噴射到兩側鼻孔，依賴Venturi現(xiàn)象造成高速氣流周圍的壓力降低，以預置氣流帶入外界空氣混合后吸入使患兒肺部產生CPAP壓力，可增加供氣量減少呼吸功。

172022/11/23N-CPAP的原理在連續(xù)正壓供氣的情況下，氣流經鼻塞內細小的FluidicFlipAction182022/11/23FluidicFlipAction182022/N-CPAP適應征

有自主呼吸的情況下，PaCO2<6.67-9.33kPa(50-70mmHg)，在FiO20.4-0.6的情況下，PaO2<6.67-8.0kPa(50-60mmHg)

肺水腫呼吸暫停肺擴張不全呼吸窘迫綜合征呼吸機撤機拔管后等192022/11/23N-CPAP適應征

有自主呼吸的情況下，PN-CPAP禁忌征

氣漏綜合癥休克和循環(huán)血量不足未經治療的膈疝持續(xù)肺動脈高壓預期要上機患者

自主呼吸不良口面部、食道等手術或外傷鼓膜破裂和其他耳道疾病2022/11/2320N-CPAP禁忌征

氣漏綜合癥自主呼吸不良2022/11/CPAP危險性腹部脹氣肺過度膨脹二氧化碳潴留鼻中膈及粘膜損傷不完全呼氣增加呼吸功肺血管阻力增加及心輸出量減少212022/11/23CPAP危險性腹部脹氣212022/11/21FiO2={(21%*空氣流)+(氧氣濃度*氧氣流量)}/總流量2022/11/2322FiO2={(21%*空氣流)+(氧氣濃度*氧氣流量)}/總N-CPAP應用于新生兒呼吸衰竭使用時機益早，指征亦寬，壓力可維持于4-6cmH2O，F(xiàn)iO2:40-60%，應用時間不益過長。對提PaO2和SPO2作用明顯，但對改善pH值和降低PaCO2效果不佳。232022/11/23N-CPAP應用于新生兒呼吸衰竭使用時機益早，指征亦寬，壓力N-CPAP護理時應注意的問題：1合適的鼻塞，防止漏氣和黏膜擠壓2鎮(zhèn)靜3保持呼吸道通暢4保留胃管242022/11/23N-CPAP護理時應注意的問題：242022/11/21值得注意的問題一、防止流量過大

在較大流量和過高PEEP時易產生二氧化碳積聚二、注意監(jiān)護肺功能指標

在雙肺及肺各部位通氣不均時易出現(xiàn)氣腫氣漏2022/11/2325值得注意的問題一、防止流量過大2022/11/2125

脫離

FiO2<40%

PaO2>50mmHg

pH>7.25PaCO2<50mmHg

呼吸功明顯地降低，三凹征、呻吟及鼻翼扇動改善262022/11/23脫離FiO2<40%PaO2>50mmHg

有創(chuàng)機械通氣有創(chuàng)機械通氣機械通氣提高氧合作用；②改善通氣；③減少呼吸作功；④減少心肌作功；⑤使通氣方式正常化等2022/11/2328機械通氣提高氧合作用；2022/11/2128機械通氣的臨床目的糾正低氧血癥糾正高碳酸血癥改善壓力-容積關系有利于肺和氣道的愈合2022/11/2329機械通氣的臨床目的糾正低氧血癥2022/11/2129定容型（Volume-limited）按預設Vt送氣達預置值后由吸氣轉呼氣定壓型（Pressure-limited）

當氣道壓力升高達到預設的壓力水平時即停止送氣，由吸氣相切換為呼氣相

2022/11/2330定容型（Volume-limited）2022/11/2定壓通氣(PCV)定容通氣(VCV)輔助/控制通氣(A/C)同步間歇指令通氣(SIMV)或間歇指令通氣(IMV)壓力調節(jié)容量控制通氣(PRVC)壓力支持通氣(PSV)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)PSV.PAV.MMV……2022/11/2331定壓通氣(PCV)2022/11/2131呼吸機通氣模式：性呼吸衰竭的患兒采用增加MAP的通氣模式（如：CPAP）高碳酸血癥呼吸衰竭的患兒需采用增加分鐘通氣量的模式（如：A/C，SIMV等）目前新生兒常用的是流量觸發(fā)、壓力限制、時間轉換型模式2022/11/2332呼吸機通氣模式：性呼吸衰竭的患兒采用增加MAP的2022/1指針A.在產房

1.盡管足夠的球囊正壓通氣后還是無法立即建立足夠的自主呼吸

2.對球囊正壓通氣無反應的持續(xù)心率緩慢

3.膈疝B.在NICU1.經過球囊正壓通氣后無法建立滿意通氣的呼吸暫停

2.大量肺出血2022/11/2333指針A.在產房2022/11/2133指針A.在產房1.胎齡小于28周出生時活力較差可能選擇性插管的患兒2.胎齡小于32周，可能需要選擇性插管預防性使用表面活性物質的患兒B.在NICU1.呼吸衰竭加重（根據(jù)胎齡不同而不同）a.胎齡<28周：當FiO2>0.4時，PaCO2>50-55mmHg,PH<7.25,PaO2<50-60mmHg,應考慮首先給予NCPAPb.胎齡28-34周：當FiO2>0.6時，PaCO2>50-55mmHg,PH<7.25,PaO2<50-60mmHg,NCPAP不能有效提高氧合；c.胎齡>35周：當FiO2>0.8時，PaCO2超過60mmHg,PH<7.25,PaO2<45mmHg時；2.需要持續(xù)控制CO2壓力a.持續(xù)肺動脈高壓b.重度窒息后2022/11/2334指針A.在產房2022/11/2134增加氧合，排出CO2每分通氣量=（潮氣量-死腔量）×RR定壓通氣潮氣量取決于PIP與PEEP的差值,在一定范圍可通過增加呼吸頻率使PaCO2下降

MAP=K(PIP-PEEP)[Ti/(Ti+Te)]+PEEP

當PEEP達到8-10cmH2O，再提高PEEP難以提高PaO2過高的MAP可導致氣壓傷、心博出減少和氧合降低提高FiO2是直接提高PaO2的方法2022/11/2335增加氧合，排出CO2每分通氣量=（潮

PEEP使呼氣末肺泡內壓保持大氣壓以上因而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應性

PEEP主要應用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的治療，減少分流，改善V／Q。

PEEP可使胸內壓升高，靜脈回流減少心排量下降，也可引起各種氣壓傷2022/11/2336PEEP2022/11/2136PH:兒童和新生兒的安全范圍是7.35-7.45，可以接受的范圍是7.2-7.5；PaCO2:健康兒童和新生兒的正常水平為35-45mmHg,它主要表明肺泡通氣是否充分。近年來興起了“允許性高碳酸血癥”的保護策略，PH值不低于7.2-7.25前提下，允許相對高的PaCO2水平減少氣壓傷及容積傷，一般最高可耐受45-55mmHg，慢性疾病甚至可高達60mmHg2022/11/2337PH:兒童和新生兒的安全范圍是7.35-7.45，可以接受的PaO2:安全范圍新生兒為50-70mmHg,嬰兒為85-100mmHg(海平面）SaO2:健康足月新生兒的正常值接近100%，但是對于有肺部疾患的嬰兒主張低SaO22022/11/2338PaO2:安全范圍新生兒為50-70mmHg,嬰兒為85-1使用呼吸機判斷治療有效的依據(jù)(1)昏迷患者神志清醒，煩躁患者轉安靜(2)患者呼吸與機械通氣同步(3)雙肺呼吸音對稱，胸廓運動均勻(4)血氣分析結果逐步好轉(5)血壓基本正常2022/11/2339使用呼吸機判斷治療有效的依據(jù)2022/11/2139氧合指數(shù)（OI）

OI=FiO2×MAP×100/PaO2

正常OI：<５經皮氧飽和度（SpO2)P/F比值(PaO2/FiO2)正常P/F：>3002022/11/2340氧合指數(shù)（OI）2022/11/2140自主呼吸與呼吸機同步

當自主呼吸與呼吸機不同步時，應首先檢查以下原因：①管道漏氣或阻塞，氣管插管位置過深或淺深或前端頂著管壁等②有無痰堵塞或支氣管痙攣③咳嗽，疼痛或體位不適等④出現(xiàn)代謝性酸中毒⑤糾正上述原因后仍不同步，需考慮分鐘通氣量或潮氣量不足。2022/11/2341自主呼吸與呼吸機同步2022/11/2141人際不協(xié)調應用手壓簡易呼吸囊過渡，提高每分鐘通氣量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性堿中毒而使呼吸抑止，再接呼吸機并調整參數(shù)。此法安全，可反復使用藥物抑止呼吸(1)安定0.5～1mg，靜脈緩推。(2)嗎啡：5～10mg，靜注。(3)肌松劑Norcuron0.lmg／kg，靜注2022/11/2342人際不協(xié)調應用手壓簡易呼吸囊過渡，提高每分鐘通氣量停機過程中如出現(xiàn)下述情況應立即恢復機械通氣

（1）Ｒ>30次/min或較原基數(shù)增加10次/min

（2）PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降

（3）pH<7.35

（4）PaO2<60mmHg(8kPa)

（5）SaO2<85%

（6）HR>110次/min或較基數(shù)20次/min

（7）心律：室性早搏>6次/min或連續(xù)3個或3個以上

早搏；心室傳導障礙改變；ST段變化。

（8）BP：舒張壓>13.3kPa(100mmHg)或原基數(shù)升高

或下降>2.67kPa(20mmHg)，收縮壓下降。2022/11/2343停機過程中如出現(xiàn)下述情況應立即恢復機械通氣

（1）Ｒ>30次

四川大學華西婦產兒童醫(yī)院

RT陳超

新生兒呼吸治療基本技術

442022/11/23四川大學華西婦產兒童醫(yī)院

肺生理肺泡通氣障礙

PaCO2升高輕度動脈氧分壓(PaO2)降低

換氣功能障礙

PaCO2多在正常范圍

PaO2明顯下降

2022/11/2345肺生理2022/11/212

C(順應性)=V/P正常:3-5ml/cmH2O/kg，RDS:0.1-1ml/cmH2O/kg；

R(氣道阻力)=P/V正常:25-50cmH2O/L/sec異常時：100cmH2O/L/secC(順應性)=V/P時間常數(shù)TCTC=R×C定義：肺泡壓力達到交換63%氣道壓力所需的時間完整的吸氣或呼氣時間需要3-5個時間常數(shù)時間常數(shù)TCTC=R×C

如果吸氣時間太短則會致潮氣量及平均氣道壓供給不足；而呼氣時間太短則會致肺氣腫或產生內源性PEEP；

2022/11/23482022/11/215新生兒呼吸治療氧氣療法兒童無創(chuàng)通氣兒童有創(chuàng)通氣肺功能測試特殊醫(yī)用氣體的使用（N0吸入療法）等。。。。。。2022/11/2349新生兒呼吸治療氧氣療法2022/11/216氧療作用提高PaO2，改善組織缺氧減少心臟負荷及心肌作功糾正缺氧所致細胞代謝障礙糾正無氧代謝過程減少細胞膜的損傷

2022/11/2350氧療作用提高PaO2，改善組織缺氧2022/11/217氧療適應證各種原因所致低氧血癥血液學異常呼吸暫停氧消耗量增加臨床表現(xiàn)如心率快、高熱、煩躁等512022/11/23氧療適應證各種原因所致低氧血癥82022/11/21新生兒及幼兒氧離曲線位置較成人居左！2022/11/2352新生兒及幼兒氧離曲線位置較成人居左！2022/11/2022/11/2353PaO2(mmHg)TcSO2(%)PaCO2(mmHg)pH值一般疾病早產兒50-7085-9330-507.30-7.45足月兒60-8090-9530-507.30-7.45PPHN早產兒80-10095-9830-357.45-7.55足月兒100-120>9830-357.45-7.552022/11/2110PaO2TcSO2PaCO2pH值一

大于28天的患兒:Pa02＜60mmHg或Sa02＜90%Pa02或Sa02低于臨床特定需求時

新生兒:Pa02＜50mmHg或Sa02＜88-85%2022/11/2354大于28天的患兒:2022/11/2111氧療方法1、鼻導管：輕中度低氧血癥0.3-0.5L/min2、面罩：中度低氧血癥患兒6-8L/min部分重復非重復Venturi面罩3、頭罩適應癥：重度低氧血癥流量10-15L/min

氧氣帳暖箱給氧

552022/11/23氧療方法1、鼻導管：輕中度低氧血癥0.3-0.5L/min1氧氣治療的危險性及合并癥氧氣毒性(Oxygentoxiety)脫氮性肺不張早產兒視網(wǎng)膜病支氣管肺發(fā)育不良562022/11/23氧氣治療的危險性及合并癥氧氣毒性(OxygentoxietNasal-CPAP2022/11/2357Nasal-CPAP2022/11/2114目前常用的一種簡易的無創(chuàng)機械通氣模式。CPAP是指使具有自主呼吸的患兒，氣道于吸氣及吐氣時皆能維持正壓，以保持小氣道及肺泡擴張，以增加肺容積和功能殘來氣改善通氣分布，增大氣體交換面積，改善V/Q從而使PO2增加。

582022/11/23CPAP(continuouspositiveairwaypressure)

目前常用的一種簡易的無創(chuàng)機械通氣模式。152022/11/2ClinicalPerformanceInfantFlowConventionalCPAP592022/11/23ClinicalPerformanceInfantFloN-CPAP的原理在連續(xù)正壓供氣的情況下，氣流經鼻塞內細小的噴口于吸氣相直接將氣流高速噴射到兩側鼻孔，依賴Venturi現(xiàn)象造成高速氣流周圍的壓力降低，以預置氣流帶入外界空氣混合后吸入使患兒肺部產生CPAP壓力，可增加供氣量減少呼吸功。

602022/11/23N-CPAP的原理在連續(xù)正壓供氣的情況下，氣流經鼻塞內細小的FluidicFlipAction612022/11/23FluidicFlipAction182022/N-CPAP適應征

有自主呼吸的情況下，PaCO2<6.67-9.33kPa(50-70mmHg)，在FiO20.4-0.6的情況下，PaO2<6.67-8.0kPa(50-60mmHg)

肺水腫呼吸暫停肺擴張不全呼吸窘迫綜合征呼吸機撤機拔管后等622022/11/23N-CPAP適應征

有自主呼吸的情況下，PN-CPAP禁忌征

氣漏綜合癥休克和循環(huán)血量不足未經治療的膈疝持續(xù)肺動脈高壓預期要上機患者

自主呼吸不良口面部、食道等手術或外傷鼓膜破裂和其他耳道疾病2022/11/2363N-CPAP禁忌征

氣漏綜合癥自主呼吸不良2022/11/CPAP危險性腹部脹氣肺過度膨脹二氧化碳潴留鼻中膈及粘膜損傷不完全呼氣增加呼吸功肺血管阻力增加及心輸出量減少642022/11/23CPAP危險性腹部脹氣212022/11/21FiO2={(21%*空氣流)+(氧氣濃度*氧氣流量)}/總流量2022/11/2365FiO2={(21%*空氣流)+(氧氣濃度*氧氣流量)}/總N-CPAP應用于新生兒呼吸衰竭使用時機益早，指征亦寬，壓力可維持于4-6cmH2O，F(xiàn)iO2:40-60%，應用時間不益過長。對提PaO2和SPO2作用明顯，但對改善pH值和降低PaCO2效果不佳。662022/11/23N-CPAP應用于新生兒呼吸衰竭使用時機益早，指征亦寬，壓力N-CPAP護理時應注意的問題：1合適的鼻塞，防止漏氣和黏膜擠壓2鎮(zhèn)靜3保持呼吸道通暢4保留胃管672022/11/23N-CPAP護理時應注意的問題：242022/11/21值得注意的問題一、防止流量過大

在較大流量和過高PEEP時易產生二氧化碳積聚二、注意監(jiān)護肺功能指標

在雙肺及肺各部位通氣不均時易出現(xiàn)氣腫氣漏2022/11/2368值得注意的問題一、防止流量過大2022/11/2125

脫離

FiO2<40%

PaO2>50mmHg

pH>7.25PaCO2<50mmHg

呼吸功明顯地降低，三凹征、呻吟及鼻翼扇動改善692022/11/23脫離FiO2<40%PaO2>50mmHg

有創(chuàng)機械通氣有創(chuàng)機械通氣機械通氣提高氧合作用；②改善通氣；③減少呼吸作功；④減少心肌作功；⑤使通氣方式正?；?022/11/2371機械通氣提高氧合作用；2022/11/2128機械通氣的臨床目的糾正低氧血癥糾正高碳酸血癥改善壓力-容積關系有利于肺和氣道的愈合2022/11/2372機械通氣的臨床目的糾正低氧血癥2022/11/2129定容型（Volume-limited）按預設Vt送氣達預置值后由吸氣轉呼氣定壓型（Pressure-limited）

當氣道壓力升高達到預設的壓力水平時即停止送氣，由吸氣相切換為呼氣相

2022/11/2373定容型（Volume-limited）2022/11/2定壓通氣(PCV)定容通氣(VCV)輔助/控制通氣(A/C)同步間歇指令通氣(SIMV)或間歇指令通氣(IMV)壓力調節(jié)容量控制通氣(PRVC)壓力支持通氣(PSV)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)PSV.PAV.MMV……2022/11/2374定壓通氣(PCV)2022/11/2131呼吸機通氣模式：性呼吸衰竭的患兒采用增加MAP的通氣模式（如：CPAP）高碳酸血癥呼吸衰竭的患兒需采用增加分鐘通氣量的模式（如：A/C，SIMV等）目前新生兒常用的是流量觸發(fā)、壓力限制、時間轉換型模式2022/11/2375呼吸機通氣模式：性呼吸衰竭的患兒采用增加MAP的2022/1指針A.在產房

1.盡管足夠的球囊正壓通氣后還是無法立即建立足夠的自主呼吸

2.對球囊正壓通氣無反應的持續(xù)心率緩慢

3.膈疝B.在NICU1.經過球囊正壓通氣后無法建立滿意通氣的呼吸暫停

2.大量肺出血2022/11/2376指針A.在產房2022/11/2133指針A.在產房1.胎齡小于28周出生時活力較差可能選擇性插管的患兒2.胎齡小于32周，可能需要選擇性插管預防性使用表面活性物質的患兒B.在NICU1.呼吸衰竭加重（根據(jù)胎齡不同而不同）a.胎齡<28周：當FiO2>0.4時，PaCO2>50-55mmHg,PH<7.25,PaO2<50-60mmHg,應考慮首先給予NCPAPb.胎齡28-34周：當FiO2>0.6時，PaCO2>50-55mmHg,PH<7.25,PaO2<50-60mmHg,NCPAP不能有效提高氧合；c.胎齡>35周：當FiO2>0.8時，PaCO2超過60mmHg,PH<7.25,PaO2<45mmHg時；2.需要持續(xù)控制CO2壓力a.持續(xù)肺動脈高壓b.重度窒息后2022/11/2377指針A.在產房2022/11/2134增加氧合，排出CO2每分通氣量=（潮氣量-死腔量）×RR定壓通氣潮氣量取決于PIP與PEEP的差值,在一定范圍可通過增加呼吸頻率使PaCO2下降

MAP=K(PIP-PEEP)[Ti/(Ti+Te)]+PEEP

當PEEP達到8-10cmH2O，再提高PEEP難以提高PaO2過高的MAP可導致氣壓傷、心博出減少和氧合降低提高FiO2是直接提高PaO2的方法2022/11/2378增加氧合，排出CO2每分通氣量=（潮

PEEP使呼氣末肺泡內壓保持大氣壓以上因而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應性

PEEP主要應用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的治療，減少分流，改善V／Q。

PEEP可使胸內壓升高，靜脈回流減少心排量下降，也可引起各種氣壓傷2022/11/2379PEEP2022/11/2136PH:兒童和新生兒的安全范圍是7.35-7.45，可以接受的范圍是7.2-7.5；PaCO2:健康兒童和新生兒的正常水平為35-45mmHg,它主要表明肺泡通氣是否充分。近年來興起了“允許性高碳酸血癥”的保護策略，PH值不低于7.2-7.25前