電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案設(shè)計(jì)

..XXX人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案信息科20XX05月目錄1概述52醫(yī)院信息系統(tǒng)總體功能結(jié)構(gòu)52.1整體結(jié)構(gòu)52.2臨床資料數(shù)字化62.3系統(tǒng)之間互連互通73發(fā)展電子病歷系統(tǒng)的價(jià)值83.1電子病歷在臨床應(yīng)用中的益處83.2電子病歷在費(fèi)用上的好處94電子病歷系統(tǒng)功能要點(diǎn)104.1以病人為中心的設(shè)計(jì)104.2結(jié)構(gòu)化病歷104.3整合臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)114.4病歷質(zhì)量控制114.5統(tǒng)計(jì)查詢124.6數(shù)據(jù)的安全性和穩(wěn)定性124.7支持?jǐn)?shù)字簽名技術(shù)124.8嚴(yán)格、安全的權(quán)限管理124.9擴(kuò)展性強(qiáng)134.10滿足醫(yī)院分布式應(yīng)用的要求134.11臨床決策支持134.12支持臨床科研、數(shù)據(jù)挖掘及隨訪144.13支持?jǐn)?shù)字醫(yī)療設(shè)備144.14支持無線應(yīng)用144.15技術(shù)先進(jìn),運(yùn)維簡單155電子病歷系統(tǒng)主要功能模塊165.1門診管理模塊16門診醫(yī)生工作站17門診護(hù)士工作站195.2住院管理模塊20住院醫(yī)生工作站21住院護(hù)士工作站255.3中醫(yī)電子病歷26符合中醫(yī)特色的病歷模板26中醫(yī)知識(shí)庫26標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)元素定義27標(biāo)準(zhǔn)化的中西醫(yī)診斷名稱27中醫(yī)特色的護(hù)理內(nèi)容285.4病歷質(zhì)量管理模塊28病歷規(guī)范化28病歷書寫時(shí)間28病歷書寫流程29病歷完整性29三級(jí)質(zhì)控29病歷修改控制29病歷凍結(jié)30病歷安全存儲(chǔ)30病歷查閱管理30診療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性控制305.5院內(nèi)會(huì)診管理系統(tǒng)315.6電子病案管理模塊31病案號(hào)管理31病案的提交、審簽、歸檔和召回31病歷的網(wǎng)上查詢和監(jiān)控32電子病案借閱32病案信息統(tǒng)計(jì)325.7院內(nèi)感染〔傳染病控制模塊32院內(nèi)感染〔傳染病上報(bào)32分類統(tǒng)計(jì)325.8臨床路徑功能模塊33業(yè)務(wù)流程33路徑制定功能34路徑執(zhí)行功能34路徑統(tǒng)計(jì)功能345.9病人隨訪模塊345.10單病種管理模塊355.11臨床指南模塊365.12臨床科研數(shù)據(jù)分析模塊36科研項(xiàng)目管理36項(xiàng)目定義36數(shù)據(jù)查詢37數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)37多種樣式的輸出方式37支持多種醫(yī)學(xué)專業(yè)統(tǒng)計(jì)軟件格式375.13臨床診療智能提醒38概述38核心組件和系統(tǒng)功能385.14臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與控制系統(tǒng)40概述40醫(yī)療質(zhì)量控制41醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測分析系統(tǒng)41報(bào)表瀏覽模塊425.15臨床數(shù)據(jù)挖掘與管理決策支持系統(tǒng)42醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的特點(diǎn)及數(shù)據(jù)倉庫的構(gòu)建43臨床數(shù)據(jù)挖掘功能44管理決策支持功能445.16系統(tǒng)管理模塊45基本功能管理45醫(yī)療數(shù)據(jù)維護(hù)45基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)45人員維護(hù)45模板制作功能466電子病歷項(xiàng)目實(shí)施方案476.1項(xiàng)目管理47項(xiàng)目實(shí)施組織機(jī)構(gòu)47機(jī)構(gòu)組成48項(xiàng)目管理48工作交付文件496.2實(shí)施流程49電子病歷項(xiàng)目實(shí)施范圍49項(xiàng)目準(zhǔn)備–任務(wù)049項(xiàng)目啟動(dòng)-任務(wù)150業(yè)務(wù)需求分析確認(rèn)–任務(wù)250系統(tǒng)接口開發(fā)–任務(wù)350臨床業(yè)務(wù)實(shí)施–任務(wù)451用戶上線操作培訓(xùn)-任務(wù)551..概述黨中央、國務(wù)院在《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出要大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化,加快醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè),要以推進(jìn)公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保、藥品、財(cái)務(wù)監(jiān)管信息化建設(shè)為著力點(diǎn),整合資源,加強(qiáng)信息標(biāo)準(zhǔn)化和公共服務(wù)信息平臺(tái)建設(shè),逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通。電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展高效、優(yōu)質(zhì)的臨床診療、科研以及醫(yī)療管理工作所必需的重要臨床信息資源。衛(wèi)生部去年已經(jīng)頒布了《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》、《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法》等一系列信息化相關(guān)文件,為電子病歷在全國的大范圍順利的推廣提供了保障。電子病歷系統(tǒng)絕不僅僅是病歷的電子存儲(chǔ),而是整個(gè)醫(yī)療過程的全面信息化。電子病歷系統(tǒng)可以將患者歷次在醫(yī)院診療過程的信息全部記錄下來,并能夠針對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行后期的處理、查詢和統(tǒng)計(jì)。電子病歷系統(tǒng)是計(jì)算機(jī)應(yīng)用向臨床發(fā)展的需要,能提高醫(yī)療工作效率,提高醫(yī)療工作質(zhì)量,滿足臨床科研和教學(xué)需要,同時(shí)還能夠?yàn)獒t(yī)院管理服務(wù),提升醫(yī)院的管理水平和服務(wù)水平。電子病歷系統(tǒng)還能夠支持病人信息的異地共享,實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康記錄,并可以伴隨病人流動(dòng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的傳遞。醫(yī)院信息系統(tǒng)總體功能結(jié)構(gòu)整體結(jié)構(gòu)醫(yī)院信息系統(tǒng)是龐雜而又要求精確的有機(jī)體系。數(shù)字化醫(yī)院包括的功能模塊可以分為臨床信息系統(tǒng)電子病歷〔CIS、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)〔HIS、醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)和傳輸管理系統(tǒng)〔PACS。建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院要求將這三大部分有機(jī)地系統(tǒng)地整合,實(shí)現(xiàn)各類信息的共享和管理,以及在此基礎(chǔ)上的信息挖掘,從而進(jìn)行進(jìn)一步的醫(yī)療信息利用。以電子病歷〔EMR為中心融合HIS和PACS系統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè),是實(shí)現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)院比較可行的一種模型。其中,電子病歷是核心,所有醫(yī)療數(shù)據(jù)都要統(tǒng)一體現(xiàn)到電子病歷之中,電子病歷包含了病人的基本信息和病程的醫(yī)護(hù)信息,而且電子病歷的建設(shè)涉及到整個(gè)醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)的基礎(chǔ)設(shè)施的架構(gòu)和選型設(shè)計(jì),因此電子病歷既是核心又是基礎(chǔ)。PACS系統(tǒng),牽涉的醫(yī)療設(shè)備最多,最為貴重,數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)最為復(fù)雜,新型的醫(yī)療設(shè)備大多附合數(shù)據(jù)的國際標(biāo)準(zhǔn)接口DICOM,PACS系統(tǒng)建設(shè)的成本投入也較大,它的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)量和傳輸量也都比電子病歷大很多倍,而且還存在數(shù)據(jù)的無損壓縮、存儲(chǔ)、顯示等問題。但PACS系統(tǒng)是成功實(shí)施數(shù)字化醫(yī)院的關(guān)鍵,它是未來醫(yī)院無膠片化的發(fā)展方向。目前,PACS系統(tǒng)已有國際組織對(duì)其建設(shè)的技術(shù)及數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一管理。PACS系統(tǒng)不僅是實(shí)施數(shù)字化醫(yī)院的關(guān)鍵,也是有實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療援助和診斷的有效手段。醫(yī)院管理系統(tǒng)〔HIS要解決和實(shí)現(xiàn)的是將原來不同階段開發(fā)的管理信息系統(tǒng)轉(zhuǎn)換到以電子病歷為核心的信息查詢、統(tǒng)計(jì)、分析的資源管理系統(tǒng),它是基于電子病歷和PACS上層的資源管理系統(tǒng),為醫(yī)院為決策提供可靠的資料分析。檢驗(yàn)設(shè)備主要是通過管理系統(tǒng)〔LIS與電子病歷接口,使檢驗(yàn)數(shù)據(jù)融合到電子病歷中去,它的建設(shè)有條件的話可以與電子病歷同步考慮,以電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行接口程序的設(shè)計(jì)與開發(fā)。藥品及物流管理系統(tǒng)屬于醫(yī)院的后勤保障體系,它要緊緊靠近電子病歷來建設(shè),它的建設(shè)是對(duì)醫(yī)院的管理和運(yùn)行的根本改變,牽涉到舊的管理模式的操作方式的改變,這一階段會(huì)直接關(guān)系到一些員工的切身利益,是數(shù)字化醫(yī)院推行中存在較大阻力和難度的部分。當(dāng)然,數(shù)字化醫(yī)院還要與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)有良好的接口,以及與醫(yī)院的電子商務(wù)建設(shè)有一體化的擴(kuò)展接口,使醫(yī)院向社區(qū)延伸,變被動(dòng)求診服務(wù)為主動(dòng)保健咨詢服務(wù),這是利用數(shù)字化醫(yī)院擴(kuò)大醫(yī)院的影響力,擴(kuò)大社區(qū)服務(wù)人群。臨床資料數(shù)字化所謂臨床資料數(shù)字化,就是電子病歷。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)化委員會(huì)1991年的定義,計(jì)算機(jī)化病歷是指存在一個(gè)系統(tǒng)中的電子病歷,這個(gè)系統(tǒng)可支持使用者獲得完整、準(zhǔn)確的資料；提示和警示醫(yī)療人員；給予臨床決策服務(wù)；連接管理、書刊目錄、臨床基礎(chǔ)知識(shí)以及其它設(shè)備。電子病歷并不是將現(xiàn)有紙病歷簡單地電子計(jì)算機(jī)化,它包括了患者紙張病歷的原有內(nèi)容,而且反映了患者整個(gè)的醫(yī)療過程,儲(chǔ)存了患者全部的醫(yī)療信息,包括病史、各種檢驗(yàn)檢查和影像資料,是對(duì)個(gè)人醫(yī)療信息及其相關(guān)處理過程綜合化的體現(xiàn)。電子病歷〔EMR/CPR是病人診療過程的完整紀(jì)錄,是HIS系統(tǒng)的重要組成部分。電子病歷包括病歷首頁、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑、檢查結(jié)果等部分。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備病歷的整合視野、知識(shí)庫的存取應(yīng)用、醫(yī)囑及臨床資料之輸入界面、整合的通訊支援及臨床決策支援等功能。電子病歷資料至少包含下列六種不同的格式：1.文字<Text,如SOAP、ProgressNote等>。2.圖形<Graphics,如臨床醫(yī)師手繪圖形與手寫注解等>。3.影像<Images,如X光、CT等>。4.數(shù)字<Numerical,如檢驗(yàn)數(shù)據(jù)等>。5.聲音<Sound,如心音、臨床醫(yī)師口述報(bào)告等>。6.影片<Full-motionvideo,如內(nèi)視鏡過程或手術(shù)過程記錄等>。在醫(yī)院,1.文字資料通過醫(yī)生書寫形成；2.圖形通過醫(yī)生手繪得到；3.影像資料由各種設(shè)備在檢查過程中或通過實(shí)驗(yàn)得到；4.數(shù)字資料通過實(shí)驗(yàn)室設(shè)備、檢查等方式得到；5.聲音資料通過錄音設(shè)備錄制得到；6.影片通過錄影設(shè)備錄制得到。電子病歷將這六種不同格式的資料集成在一起,建立臨床數(shù)據(jù)對(duì)象模型,形成統(tǒng)一完整的臨床資料管理體系。系統(tǒng)之間互連互通圍繞著電子病歷系統(tǒng),各類數(shù)據(jù)管理或采集系統(tǒng)串接起來,實(shí)現(xiàn)互連互通。各種數(shù)據(jù)的采集完成后,將結(jié)果或索引〔PACS系統(tǒng)數(shù)據(jù)量太大,無法將結(jié)果圖象送出保存送到電子病歷系統(tǒng)中保存。而電子病歷提供各類系統(tǒng)對(duì)臨床資料調(diào)用的需要。這是數(shù)據(jù)接口。另外還有工作流接口。針對(duì)不同系統(tǒng)在一個(gè)業(yè)務(wù)流程中的角色,各系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)流程互連,達(dá)到協(xié)同工作的目的。發(fā)展電子病歷系統(tǒng)的價(jià)值電子病歷在臨床應(yīng)用中的益處促進(jìn)醫(yī)療病歷書寫的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化手寫病歷雖然有統(tǒng)一的首頁、書寫格式和規(guī)范,但書寫的隨意性很大,不同醫(yī)生所寫的病歷很難統(tǒng)一規(guī)范,特別是在醫(yī)學(xué)術(shù)語方面,目前臨床上表述多種多樣,甚至存在大量書寫錯(cuò)誤,而通過利用電子病歷系統(tǒng),利用病歷模板、輔助輸入等技術(shù),電子病歷格式將更模式化、規(guī)范化,如保證病歷的版面格式統(tǒng)一,字體類型和大小統(tǒng)一,專業(yè)術(shù)語的應(yīng)用更科學(xué),診斷更加規(guī)范,病歷內(nèi)容更完整,還可對(duì)病歷書寫時(shí)限嚴(yán)格限制；這樣可確保病歷書寫規(guī)范制度的落實(shí),及各種醫(yī)療制度的落實(shí),可對(duì)提高醫(yī)療管理水平和學(xué)術(shù)水平起到不可估量的作用。提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量,降低醫(yī)療差錯(cuò)根據(jù)病歷書寫的規(guī)范,一份完整的病歷包括入院記錄、體格檢查、?？茩z查、病歷摘要、首次病程記錄等多項(xiàng),前后重復(fù)地抄寫大量相同的內(nèi)容,使病歷書寫成為醫(yī)生特別是實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生的沉重負(fù)擔(dān),每天必須花大量的時(shí)間用于書寫病歷,而用于觀察病情和實(shí)際操作的時(shí)間相對(duì)很少,通過引入電子病歷系統(tǒng),可大量節(jié)約病歷書寫時(shí)間,能增加醫(yī)生為患者服務(wù)的時(shí)間。以往可能導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)的字跡潦草問題,在電子病歷中可成為歷史。另外電子病歷可以確保診療過程的連貫性、完整性和一致性,因?yàn)閺拈T診、急診到病房,所有相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員看到的均是同一格式和內(nèi)容的病人病歷,這就確保了所有的診療方案均是在充分了解病人整個(gè)病情和既往病史后作出的,而不是僅僅依賴于某一?？漆t(yī)生對(duì)某一局部癥狀的孤立或片面的診斷。電子病歷還可讓兩個(gè)以上的用戶同時(shí)使用,信息共享利用非常方便。醫(yī)院的電子病歷可與臨床智能提醒系統(tǒng)系統(tǒng)、循證醫(yī)學(xué)知識(shí)庫、合理用藥系統(tǒng)等系統(tǒng)緊密結(jié)合,通過智能化的分析,輔助臨床決策,自動(dòng)檢查醫(yī)囑處方,從而提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平,提高醫(yī)療質(zhì)量,降低醫(yī)療差錯(cuò)。提高臨床醫(yī)療科研和醫(yī)院管理水平電子病歷系統(tǒng)中積累的大量醫(yī)療數(shù)據(jù)可通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行分析,直接用于臨床科學(xué)研究,使以往耗時(shí)長、費(fèi)用高的科研數(shù)據(jù)采集處理工作輕而易舉,推動(dòng)臨床科研的發(fā)展。醫(yī)院病案管理人員可利用電子病歷系統(tǒng)對(duì)電子病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理質(zhì)量問題。并可對(duì)電子病歷的數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測和分析,提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平。智能化的電子病歷還可用于患者服務(wù),如社區(qū)的醫(yī)療管理、醫(yī)療電子商務(wù)、病人健康資料查詢、慢性病管理,患者滿意度調(diào)查、患者的健康教育等。電子病歷在費(fèi)用上的好處提高醫(yī)療服務(wù)效率過去由于病歷樣式多,質(zhì)量要求高,醫(yī)務(wù)人員每天需要花大量的時(shí)間去書寫病歷,而且這些病歷的內(nèi)容有很多是重復(fù)的。通過電子病歷的實(shí)施,大量重復(fù)的資料如患者基本信息等可同步或通過簡單的拖拽就可完成,病歷模板能讓醫(yī)生快速完成病歷的書寫,研究表明,一份完整病歷的書寫時(shí)間從一到兩個(gè)小時(shí)縮短到二十分鐘左右；與檢驗(yàn)信息系統(tǒng)和PACS系統(tǒng)的集成,可讓醫(yī)生第一時(shí)間了解到檢查檢驗(yàn)結(jié)果,并集成到患者的電子病歷中去。增加收入通過電子病歷系統(tǒng)的實(shí)施,醫(yī)務(wù)人員可通過系統(tǒng)針對(duì)某一類患者更好地提供醫(yī)療建議,并向患者推薦新的醫(yī)療服務(wù)。在將來,利用信息技術(shù),通過集成電子病歷,醫(yī)務(wù)人員可使用遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)通過網(wǎng)絡(luò)對(duì)患者進(jìn)行診療,開創(chuàng)新的醫(yī)療模式,這一模式目前在心理醫(yī)學(xué)等方面已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用,遠(yuǎn)程醫(yī)療在醫(yī)院也將得到很好的應(yīng)用。避免不必要的花費(fèi),降低成本盡管電子病歷的實(shí)施會(huì)帶來醫(yī)院計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)維護(hù)費(fèi)用、電子病歷系統(tǒng)升級(jí)等方面成本的增加,但同時(shí),原有的大量存儲(chǔ)紙質(zhì)病歷的空間就不再需要了,原來管理病案的工作人員可通過電子病歷系統(tǒng)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。對(duì)患者而言,這方面的益處更大,患者可避免不必要的重復(fù)用藥和檢查檢驗(yàn),縮短就診等待時(shí)間等,控制醫(yī)療費(fèi)用,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。電子病歷系統(tǒng)功能要點(diǎn)以病人為中心的設(shè)計(jì)電子病歷系統(tǒng)要堅(jiān)持以病人為中心的設(shè)計(jì)理念,所有功能都要有利于醫(yī)護(hù)人員的操作,便于醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員節(jié)約時(shí)間,更好的為病人服務(wù)。首先,電子病歷系統(tǒng)能夠利用計(jì)算機(jī)管理的優(yōu)勢,簡化了許多以往手工操作的繁雜程序,從而縮短了病人的就醫(yī)過程,避免了以往病人長時(shí)間排隊(duì)等待看病的現(xiàn)象。其次,對(duì)臨床醫(yī)生來說,以病人為中心,則不僅僅是就病論病,而應(yīng)該了解病人的整個(gè)發(fā)病過程和健康狀況。電子病歷系統(tǒng)能夠詳細(xì)記錄有病人的診療相關(guān)信息〔包括基本資料、過敏史、病歷資料、醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、影像、診斷等。醫(yī)生可以根據(jù)需要,快速準(zhǔn)確的查閱病人信息和診療信息,從而做出正確的診斷和治療。再次,對(duì)護(hù)理工作來說,需要根據(jù)病人不同的病情,給予不同的臨床護(hù)理,以滿足病人的實(shí)際需要。由于目前國內(nèi)醫(yī)院的護(hù)士人數(shù)大大低于實(shí)際需要量,一位護(hù)士要同時(shí)管理十幾位病人的現(xiàn)象依然存在,這就難免會(huì)出現(xiàn)護(hù)理不到位的情況。而電子病歷系統(tǒng)能夠提供適時(shí)提醒功能,可以根據(jù)病人的病情情況,自動(dòng)提示病人需要的護(hù)理內(nèi)容,以便于護(hù)士及時(shí)執(zhí)行。結(jié)構(gòu)化病歷電子病歷系統(tǒng)要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》,這樣才能夠滿足今后的數(shù)據(jù)利用和數(shù)據(jù)交換的要求。所有的病歷數(shù)據(jù)都要進(jìn)行原子化保存,即能夠把病人的每一項(xiàng)癥狀、體征、檢驗(yàn)結(jié)果、檢查報(bào)告、用藥信息分別保存。同時(shí),電子病歷系統(tǒng)還能夠提供結(jié)構(gòu)化的病歷模板,滿足臨床診療工作的實(shí)際需求。病歷模板可以提供多種分類方式,如按照人體系統(tǒng)分類,或者按照不同的臨床專科分類,按照使用人群分類等。用戶可以依據(jù)自身需要增加或減少病歷模板,并可對(duì)病歷模板內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。對(duì)于不同的病種和不同的專科來說,病歷樣式是不盡相同的,如文本式、表格式、圖表式等。即使對(duì)同一個(gè)病種或?qū)？?在不同醫(yī)院也有不同的病歷樣式。因此,電子病歷系統(tǒng)要提供多種病歷樣式的定義功能,以滿足臨床對(duì)病歷書寫的要求。系統(tǒng)在保存的時(shí)候,會(huì)把病歷中的數(shù)據(jù)和病歷樣式同時(shí)保存。當(dāng)病歷被重新起用時(shí),系統(tǒng)以保存時(shí)的樣式重現(xiàn),使病歷數(shù)據(jù)真實(shí)地反映出原貌；對(duì)未封存的數(shù)據(jù),則使用新的病歷模板樣式重現(xiàn),保證醫(yī)院的病案管理能夠及時(shí)準(zhǔn)確地在系統(tǒng)中得到響應(yīng)。結(jié)構(gòu)化病歷要完全采用XML技術(shù)。通過結(jié)構(gòu)化地描述各類病歷,實(shí)現(xiàn)病歷內(nèi)容的格式化和數(shù)據(jù)化,規(guī)范日常診療數(shù)據(jù),實(shí)現(xiàn)完整、統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)管理。臨床數(shù)據(jù)元提供原子化的單元結(jié)構(gòu),每個(gè)數(shù)據(jù)元素的特征,支持所有的數(shù)據(jù)類型。電子病歷的存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)完整,可容納新的,暫未預(yù)見的數(shù)據(jù)成分,完全以目標(biāo)為導(dǎo)向的結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)。同時(shí)系統(tǒng)支持多維數(shù)據(jù)倉庫,以保證數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)容錯(cuò)；提供多種醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)相關(guān)的字典和專家知識(shí)庫,方便臨床決策。整合臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)是面向臨床醫(yī)護(hù)人員,為臨床診療服務(wù)的業(yè)務(wù)系統(tǒng),是連接臨床科室與其它醫(yī)療信息系統(tǒng)的中心環(huán)節(jié)。因此,電子病歷系統(tǒng)不僅要能夠完成臨床科室的工作,同時(shí),又需要與其他醫(yī)院信息系統(tǒng)〔HIS、PACS、LIS等實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換,形成以電子病歷為核心的醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)。產(chǎn)生的醫(yī)療數(shù)據(jù)是與臨床診療活動(dòng)密切相關(guān)的所有數(shù)據(jù)〔文字、符號(hào)、圖形、圖像、聲音等,電子病歷將完成數(shù)據(jù)的采集、存貯,并建立完整的臨床診療數(shù)據(jù)集。通過系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行集中處理,就可以建立以多媒體病歷為核心的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)庫。電子病歷系統(tǒng)與其它醫(yī)療信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換要遵循統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn),宜采用符合國內(nèi)要求的HL7數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)。各個(gè)系統(tǒng)均生成符合數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)的各類醫(yī)療文件,為其系統(tǒng)使用。電子病歷系統(tǒng)作為其中的核心系統(tǒng),可以為其他信息系統(tǒng)〔例如：LIS、PACS/RIS、HIS等提供數(shù)據(jù)接口。病歷質(zhì)量控制電子病歷系統(tǒng)能完全遵循衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和各省市部門衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定的《病歷書寫規(guī)范》的要求。在病歷質(zhì)量控制方面,能夠?qū)Σv書寫時(shí)間、書寫流程以及書寫內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的控制。在對(duì)病歷的書寫時(shí)間控制方面,如住院病歷必須在病人入院24小時(shí)之內(nèi)完成,24小時(shí)后系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)關(guān)閉該病人的住院病歷的輸入功能,只有在向上級(jí)申請(qǐng),并注明詳細(xì)的理由之后,才允許補(bǔ)充。在對(duì)病歷的書寫順序控制方面,如在某個(gè)病人的術(shù)前準(zhǔn)備沒有完成的情況下,是不允許醫(yī)生填寫手術(shù)記錄內(nèi)容的。在病歷書寫內(nèi)容方面,能夠設(shè)置關(guān)鍵點(diǎn),要求臨床醫(yī)生必須填寫,如果沒有填寫,系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)給予提示。統(tǒng)計(jì)查詢電子病歷系統(tǒng)具有基本的統(tǒng)計(jì)分析功能,可以進(jìn)行衛(wèi)生部門要求的各種統(tǒng)計(jì)。包括疾病的統(tǒng)計(jì)、科室統(tǒng)計(jì)、醫(yī)生<主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等>統(tǒng)計(jì)、病人情況統(tǒng)計(jì)<如職業(yè)、來源地>和單病種分析等。同時(shí)系統(tǒng)具備靈活多樣的檢索方式,包括病案首頁內(nèi)容的查詢、病案號(hào)查詢、未歸檔病案的查詢、病人姓名查詢等等。數(shù)據(jù)的安全性和穩(wěn)定性采用完善和安全的身份認(rèn)證機(jī)制,保障數(shù)據(jù)的安全和患者的隱私權(quán)。建立有病人/醫(yī)師數(shù)據(jù)的安全機(jī)制,系統(tǒng)登錄必須輸入密碼,同時(shí)為不同的使用者設(shè)置使用權(quán)限。對(duì)所有訪問者進(jìn)行審核跟蹤,并提供對(duì)審核跟蹤及未授權(quán)用戶訪問的自動(dòng)分析；查閱病歷等涉及患者隱私權(quán)的信息時(shí),均進(jìn)行嚴(yán)格的用戶權(quán)限審核并記錄查閱者的基本信息和查閱目的。支持寫保護(hù)裝置,防止未授權(quán)者更新。醫(yī)療數(shù)據(jù)的一致性對(duì)臨床診療是非常重要的,系統(tǒng)設(shè)定輸入的一致性檢查,盡量采用標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)格式。如診斷名稱、手術(shù)名稱等。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)該運(yùn)行穩(wěn)定,完全能夠滿足醫(yī)院7×24小時(shí)的不間斷工作。支持?jǐn)?shù)字簽名技術(shù)電子病歷目前還不具備法律效力,但是,隨著國家《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法》的頒布,電子病歷系統(tǒng)必須能夠支持?jǐn)?shù)字簽名技術(shù),以便今后的實(shí)際使用。嚴(yán)格、安全的權(quán)限管理電子病歷系統(tǒng)中有嚴(yán)格和安全的權(quán)限管理模塊,用戶的使用權(quán)限能夠細(xì)分到系統(tǒng)中的每一個(gè)功能模塊。按照用戶的不同職務(wù)、不同職稱級(jí)別、不同的部門,系統(tǒng)都有嚴(yán)格的權(quán)限控制,從而保證病歷資料信息不會(huì)出現(xiàn)泄漏,從而保證了患者的隱私權(quán)問題。主要體現(xiàn)在：醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)務(wù)處管理人員、病案室管理人員等不同部門的人員權(quán)限是不同的。醫(yī)生只能編輯自己病人的病歷,查看護(hù)士填寫的護(hù)理記錄內(nèi)容,而不能修改,反之護(hù)士也是。醫(yī)生不可以隨意查看其它科室的病人病歷,除非病人有跨科處置或者會(huì)診的要求,相應(yīng)科室的醫(yī)生才可以查閱。已經(jīng)歸檔的病人病歷資料由病案室負(fù)責(zé)保存和管理,如果臨床科室有需要借閱病歷,需要通過病案室的借閱審核,臨床人員才可以查看到。同時(shí),每一次的借閱過程都會(huì)被系統(tǒng)記錄。擴(kuò)展性強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)要采用分立化、模塊化功能設(shè)計(jì),擴(kuò)展性強(qiáng),能夠適合不同客戶需求。即能夠適應(yīng)各種規(guī)模醫(yī)院的需要,不僅能滿足大中型醫(yī)院高強(qiáng)度、高復(fù)雜性的業(yè)務(wù)需要,也能滿足小型醫(yī)院基礎(chǔ)的業(yè)務(wù)需求。在醫(yī)院實(shí)施信息化管理的過程中,醫(yī)院要求可以在不同的階段,選用一些軟件產(chǎn)品進(jìn)行實(shí)施,并在條件成熟的情況下,進(jìn)一步實(shí)施其他的軟件產(chǎn)品,同時(shí)保證整個(gè)信息建設(shè)的無縫連接與整合。以電子病歷為基礎(chǔ)構(gòu)架的醫(yī)院信息系統(tǒng),能夠切實(shí)地集成實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)<LIS>、醫(yī)學(xué)影像處理系統(tǒng)〔RIS/PACS、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)〔HIS、遠(yuǎn)程醫(yī)療等眾多應(yīng)用系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)中提供了數(shù)據(jù)接口,為其它系統(tǒng)擴(kuò)展使用,以滿足用戶的不同需要。用戶可以根據(jù)自己需求,進(jìn)行局部調(diào)整,并通過外掛模塊,增強(qiáng)系統(tǒng)功能。滿足醫(yī)院分布式應(yīng)用的要求隨著醫(yī)院集團(tuán)化的不斷發(fā)展,電子病歷系統(tǒng)也要能夠滿足醫(yī)院分布式的應(yīng)用模式。集團(tuán)醫(yī)院下的多個(gè)院區(qū)雖然處于不同的地理位置,但可以都統(tǒng)一使用電子病歷系統(tǒng),并通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和共享。同時(shí),系統(tǒng)中采用了特有的權(quán)限控制方案和加密技術(shù),完全能夠滿足各個(gè)分院數(shù)據(jù)的保密性、安全性和不能隨意調(diào)取的總體需求。臨床決策支持電子病歷系統(tǒng)具備準(zhǔn)確、完整的以多媒體病歷為核心的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)庫。臨床醫(yī)師詳細(xì)了解病人病情之后,把診斷、治療、預(yù)防、預(yù)后、病因等方面的臨床情況轉(zhuǎn)換成問題形式。然后進(jìn)入系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索,收集問題的相關(guān)資料,包括設(shè)計(jì)較好的病例對(duì)照研究、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、病例報(bào)告或有缺點(diǎn)的臨床實(shí)驗(yàn)及個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)。再對(duì)這些資料進(jìn)行分析,評(píng)價(jià)它們的正確性和有用性,以及作用的大小和臨床上的實(shí)用性,從而找出針對(duì)這些問題的最佳證據(jù)。最后將最有力的病因、最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)及最安全有效的治療方法用于病人。這也為今后循征醫(yī)學(xué)和臨床路徑方法更好的應(yīng)用于臨床提供了可能。決策支持系統(tǒng)的內(nèi)核是包括所有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的知識(shí)庫,推理程序可以根據(jù)這些知識(shí)庫中的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)生成建議以支持決策。決策支持系統(tǒng)生成建議的質(zhì)量取決于知識(shí)庫中醫(yī)學(xué)知識(shí)的質(zhì)量。醫(yī)學(xué)知識(shí)一般有兩個(gè)來源,醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)〔指記錄已歸檔的知識(shí)和某一領(lǐng)域的專家〔指專家的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)在電子病歷系統(tǒng)中所有的醫(yī)學(xué)知識(shí)庫內(nèi)容也都是通過這兩種方法來獲得。針對(duì)任何一種醫(yī)學(xué)知識(shí),系統(tǒng)先通過知識(shí)采集引擎把知識(shí)采集進(jìn)來,然后通過解釋引擎利用知識(shí)模型在知識(shí)庫中查找相應(yīng)的解決方案,逐步縮小目標(biāo)范圍,最后由知識(shí)庫系統(tǒng)判定歸于何種類別的醫(yī)學(xué)知識(shí),并存儲(chǔ)于知識(shí)庫中相應(yīng)的位置。支持臨床科研、數(shù)據(jù)挖掘及隨訪病歷作為醫(yī)院的財(cái)富,它的研究價(jià)值在于"長期、大量"的臨床數(shù)據(jù)積累的基礎(chǔ)上的,不同的科研項(xiàng)目都能夠從病歷中獲取到所需的內(nèi)容,因此病歷中作為科研中有用的數(shù)據(jù)都應(yīng)該以標(biāo)識(shí)的方式保存下來。電子病歷系統(tǒng)特有的結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)方式,完全能夠達(dá)到今后醫(yī)院的臨床科研與數(shù)據(jù)挖據(jù)要求,為臨床提供輔助診斷,為科研、管理提供有價(jià)值的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。病人隨訪功能是對(duì)每個(gè)系統(tǒng)中的病人建立隨訪表,并以隨訪表的方式對(duì)病人的隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢。系統(tǒng)根據(jù)每個(gè)進(jìn)入系統(tǒng)的病人所采集的數(shù)據(jù)項(xiàng)目建立隨訪表,隨訪表以數(shù)據(jù)項(xiàng)目為縱軸,以時(shí)間為橫軸對(duì)隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢。支持?jǐn)?shù)字醫(yī)療設(shè)備電子病歷系統(tǒng)提供接口模塊,可以直接采集數(shù)字醫(yī)療設(shè)備中的各類數(shù)據(jù)〔圖形、聲音、數(shù)值等。這些設(shè)備包括：ICU、血液凈化儀、腦電圖機(jī)、心電圖、數(shù)字聽診器、數(shù)字體溫計(jì)等。支持無線應(yīng)用由于醫(yī)生和護(hù)士的許多工作都在病人的床邊進(jìn)行,因此,電子病歷系統(tǒng)能夠完全支持各種移動(dòng)應(yīng)用。系統(tǒng)支持PDA、平板電腦、移動(dòng)查房車等多種移動(dòng)設(shè)備,臨床醫(yī)護(hù)人員可以使用這些設(shè)備訪問電子病歷系統(tǒng),查閱病人的病歷資料,醫(yī)生可以直接下達(dá)醫(yī)囑信息,而護(hù)士可以使用PDA進(jìn)行醫(yī)囑執(zhí)行,并記錄體溫、脈搏等生命體征信息。無線臨床信息系統(tǒng)運(yùn)用高效、實(shí)時(shí)、移動(dòng)化的信息處理方式,實(shí)時(shí)記錄醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)的醫(yī)療信息、醫(yī)療和收費(fèi)過程,便于醫(yī)院管理者及時(shí)準(zhǔn)確地掌握醫(yī)院各項(xiàng)信息,從而利于管理層根據(jù)情況實(shí)時(shí)做出決策判斷,完善醫(yī)院的考核體系,提高了醫(yī)院管理效率和管理力度。技術(shù)先進(jìn),運(yùn)維簡單電子病歷系統(tǒng)采用最先進(jìn)的技術(shù)架構(gòu),利于今后的系統(tǒng)功能升級(jí)。支持目前的各種主流數(shù)據(jù)庫,如DB2、Oracle、SQLserver等,減少用戶在數(shù)據(jù)庫上的投資。系統(tǒng)運(yùn)維簡單,用戶維護(hù)人員僅需花精力維護(hù)服務(wù)器部分,改變了以往在大量終端上維護(hù)的麻煩。提供大量的跟蹤日志功能,幫助維護(hù)人員處理操作失誤和系統(tǒng)故障。電子病歷系統(tǒng)主要功能模塊門診管理模塊門診管理功能模塊要能夠滿足門診診療工作的實(shí)際需要,主要用于幫助門診醫(yī)生查閱歷次病歷,記錄病人的診療經(jīng)過及隨訪資料,下達(dá)醫(yī)囑,申請(qǐng)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目并查看報(bào)告,開處方等。通過門診系統(tǒng)的使用,醫(yī)護(hù)人員可以減少許多不必要的工作環(huán)節(jié),從而提高醫(yī)院工作效率。門診醫(yī)生工作站門診醫(yī)生工作站有兩種方案,一種是采用HIS系統(tǒng)的門診醫(yī)生工作站,將電子病歷系統(tǒng)中的門診病歷編輯模塊嵌入到門診醫(yī)生站里,另一種是完全采用電子病歷系統(tǒng)的門診管理模塊,醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)中的醫(yī)囑和處方功能下達(dá)醫(yī)囑信息,然后由接口程序?qū)⑨t(yī)囑信息傳遞給HIS系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)費(fèi)和收費(fèi)工作,從而完成整個(gè)病人的就醫(yī)流程。門診病歷門診病歷的主要功能是記錄病人在整個(gè)門診診治過程中的各種病歷資料,包括主訴、病史、體格檢查、診斷、治療計(jì)劃等內(nèi)容。整份病歷都是采用的結(jié)構(gòu)化輸入和存儲(chǔ)方式,不僅方便門診醫(yī)生的錄入,而且有利于今后科研和教學(xué)上的病例查詢、分析及統(tǒng)計(jì)。在病人初診時(shí),即建立用戶檔案,并可以在今后的診治過程中直接查看和使用。主要包括的內(nèi)容有個(gè)人信息〔姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、出生地等,家族史〔相關(guān)疾病如高血壓、腎臟病、糖尿病等的上兩代與下兩代及同代中患病人數(shù),既往病史〔過去所患相關(guān)疾病及發(fā)病年月,個(gè)人生活史〔如吸煙史、飲酒史等,起病時(shí)癥狀。病歷內(nèi)容主要使用結(jié)構(gòu)化模板進(jìn)行錄入。門診醫(yī)生可以根據(jù)實(shí)際需要,建立不同疾病的門診模板,在需要時(shí)直接進(jìn)行調(diào)用。模板的使用權(quán)限分為科室級(jí)別和個(gè)人級(jí)別兩種。系統(tǒng)中配備有多個(gè)診斷庫,包括西醫(yī)ICD9、ICD10、病理診斷編碼,以及自定義的診斷庫。臨床醫(yī)生可以根據(jù)需要選擇使用,方便了臨床操作。系統(tǒng)中提供了歷次病歷的查閱以及導(dǎo)入功能。門診醫(yī)生可以很方便的查看到病人既往門診以及住院治療的病歷,并可以將相應(yīng)的病歷資料直接導(dǎo)入到本次門診資料中,從而避免了再次錄入,節(jié)省了門診時(shí)間。門診病歷可以進(jìn)行實(shí)時(shí)的打印輸出,交給病人保留。同時(shí),系統(tǒng)還可提供PDF文件格式等其他輸出方式,并將該文件刻錄到光盤上,提供給病人,便于病人的保存。門診醫(yī)囑門診醫(yī)囑的主要功能是編輯病人在本次治療過程中的醫(yī)囑信息,包括用藥,檢驗(yàn),檢查,囑托等內(nèi)容。所有的醫(yī)囑內(nèi)容都采用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)囑數(shù)據(jù)字典,并通過快速的拼音首字母檢索方式進(jìn)行錄入,加快了錄入時(shí)間。為了進(jìn)一步提高醫(yī)囑錄入時(shí)間,系統(tǒng)提供了醫(yī)囑組套的功能。即由門診醫(yī)生根據(jù)不同疾病的需要以及個(gè)人經(jīng)驗(yàn),事先將一批醫(yī)囑維護(hù)成醫(yī)囑組套,在需要的時(shí)候直接調(diào)用,并做適當(dāng)?shù)男薷暮筮M(jìn)行下達(dá)。同時(shí),門診醫(yī)囑內(nèi)容也可以將以往治療過程中的醫(yī)囑內(nèi)容導(dǎo)入后,再修改編輯。門診醫(yī)囑和處方功能可以接口合理用藥監(jiān)測系統(tǒng),從而保證用藥的安全性。電子處方電子處方的功能主要是將醫(yī)囑中的藥品內(nèi)容轉(zhuǎn)換為處方,并把處方信息發(fā)送到醫(yī)院的收費(fèi)系統(tǒng)和藥房系統(tǒng)中,以便于病人繳費(fèi)和取藥。使用電子處方功能可以有兩種方式：一種方式是由門診醫(yī)生在系統(tǒng)中編輯完處方內(nèi)容后,將處方打印出來,然后進(jìn)行手工簽名或蓋章,交給病人。病人拿處方去交費(fèi)處繳費(fèi),然后再去藥房取藥。另一種方式是要將海泰電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院原有的HIS收費(fèi)系統(tǒng)以及藥房系統(tǒng)相對(duì)接。這樣,在醫(yī)生編輯完處方后,提交處方信息,處方信息傳遞到收費(fèi)系統(tǒng),病人到收費(fèi)處交納費(fèi)用后,該處方信息再傳遞到藥房系統(tǒng)中,由藥房工作人員按方拿藥后交給病人。這樣操作的好處是能夠有效的解決處方留失問題。處方和醫(yī)囑中的藥品內(nèi)容是相同的,因此系統(tǒng)中提供了處方和醫(yī)囑的轉(zhuǎn)換功能。即醫(yī)生可以選擇首先編輯醫(yī)囑還是處方,然后將相應(yīng)的內(nèi)容轉(zhuǎn)到另一個(gè)模塊中,避免了重復(fù)錄入。檢驗(yàn)檢查檢驗(yàn)、檢查的功能主要是讓醫(yī)生通過系統(tǒng)申請(qǐng)檢驗(yàn)和檢查項(xiàng)目。如果醫(yī)院有實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)〔LIS或影像系統(tǒng)〔PACS的話,還可以通過網(wǎng)絡(luò)將檢驗(yàn)和檢查結(jié)果返回到電子病歷系統(tǒng)中,以方便醫(yī)生的查閱。系統(tǒng)中記錄并實(shí)時(shí)保存病人每次的檢驗(yàn)結(jié)果,包括血尿常規(guī)、生化、肝功能、腎功能、血糖等常用檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果。對(duì)于保存的結(jié)果,電子病歷系統(tǒng)可提供了一些實(shí)用和方便的處理功能。如對(duì)異常的結(jié)果采用突出的顏色標(biāo)記,以便醫(yī)生可以一目了然的看到。還可以根據(jù)醫(yī)生的要求,按照?qǐng)?bào)告時(shí)間或者單據(jù)項(xiàng)目將病人長期的檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行排序,并動(dòng)態(tài)顯示出歷史趨勢圖,這樣可以讓醫(yī)生更直接的了解到病人檢驗(yàn)指標(biāo)的長期變化情況。對(duì)于輔助檢查信息,如B超,放射科造影,病理活體組織檢查等,系統(tǒng)可以直接從相應(yīng)的PACS系統(tǒng)中將檢查結(jié)果導(dǎo)入并保存。而對(duì)于在PACS系統(tǒng)中保存的圖片信息,系統(tǒng)采取遠(yuǎn)程調(diào)閱的方式供醫(yī)生進(jìn)行查看。預(yù)約為了保證慢性病治療的延續(xù)性,大多數(shù)病人都愿意與自己的主診醫(yī)生預(yù)約看病。因此,系統(tǒng)中的預(yù)約功能可以幫助醫(yī)生和病人合理的安排預(yù)約時(shí)間。通過預(yù)約,醫(yī)生可以了解到當(dāng)天自己預(yù)約病人的人數(shù)和時(shí)間,以便為其他病人進(jìn)行安排,避免出現(xiàn)某天就診人數(shù)過多,導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降。工作量統(tǒng)計(jì)為了方便門診科室的管理,系統(tǒng)中設(shè)計(jì)了工作量統(tǒng)計(jì)功能,能夠讓門診管理人員很方便的了解到當(dāng)天本科的門診病人量、各個(gè)醫(yī)生診治的門診病人量等統(tǒng)計(jì)信息。門診護(hù)士工作站分診叫號(hào)系統(tǒng)分診叫號(hào)系統(tǒng)主要針對(duì)院內(nèi)所有門急診科室的候診病人進(jìn)行自動(dòng)的分診排隊(duì)管理。通過合理的順序呼叫病人進(jìn)入診室進(jìn)行就診,減少人為干預(yù)。并與門急診醫(yī)生工作站合為一體,從而解決病人候診混亂的問題,進(jìn)優(yōu)化了患者從掛號(hào)到就診的一系列環(huán)節(jié),讓病人候診一目了然。幫助病人快捷有序的進(jìn)行診療活動(dòng)。該系統(tǒng)主要功能包括：就診病人掛號(hào)排隊(duì)管理、隊(duì)列顯示、語音呼叫、預(yù)約調(diào)整、擇醫(yī)管理、插隊(duì)管理、掉隊(duì)處理、復(fù)診病人處理、轉(zhuǎn)科處理、退號(hào)處理等功能。門診預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)門診預(yù)約系統(tǒng)主要用來處理病人提前的預(yù)約掛號(hào)。該功能包括了現(xiàn)場預(yù)約掛號(hào)功能、電話自助預(yù)約、短信預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約功能。門診排班門診預(yù)約所需要的醫(yī)生排班信息,來自于由護(hù)士維護(hù)的排班表,護(hù)士可提前〔所排日期未過排定門診醫(yī)生出診的日期時(shí)間,也可以進(jìn)行相關(guān)修改。當(dāng)某班次的出診醫(yī)生要變化時(shí),已預(yù)約在其名下的病人,調(diào)整至同診療組其它醫(yī)生名下。住院管理模塊海泰電子病歷系統(tǒng)中包括有住院管理功能模塊,能夠滿足住院診療工作的實(shí)際需要,主要用于幫助住院部醫(yī)護(hù)人員記錄各類住院病歷資料和護(hù)理資料,查閱歷次病歷和隨訪內(nèi)容,下達(dá)和執(zhí)行醫(yī)囑,申請(qǐng)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目并查看報(bào)告,打印病歷資料等。通過住院系統(tǒng)的使用,醫(yī)護(hù)人員可以減少大量的文字書寫工作,將更多的時(shí)間投入到病人的診療過程中。住院醫(yī)生工作站病歷書寫書寫各類病歷資料是臨床醫(yī)生或護(hù)士十分重要,同時(shí)也是比較繁瑣的一項(xiàng)工作。電子病歷系統(tǒng)根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》的要求,將各類病歷資料都整理到系統(tǒng)中,并進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理,提供了方便、快捷和準(zhǔn)確的填寫方式。這樣,既能提高了醫(yī)生的工作效率,又能滿足了病歷書寫的要求。系統(tǒng)提供填寫的病歷資料包括首次病程記錄、入院記錄、病程記錄〔分病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)后病程記錄、診療操作記錄等、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、各種談話記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、病案首頁以及各類護(hù)理資料,如體溫單、入院評(píng)估單、一般護(hù)理記錄單、特別護(hù)理記錄單、各類動(dòng)態(tài)觀察表等等。在病歷資料填寫中,系統(tǒng)提供結(jié)構(gòu)化模板的填寫方式,既可以加快醫(yī)護(hù)人員書寫病歷的時(shí)間,滿足目前的病歷格式要求。同時(shí)也為今后的科研統(tǒng)計(jì)提供基礎(chǔ)的臨床數(shù)據(jù)。在使用結(jié)構(gòu)化模板的時(shí)候,系統(tǒng)可以根據(jù)醫(yī)院的要求,不設(shè)置初始值,而由醫(yī)生按照病人的實(shí)際情況順序錄入。同時(shí),為了保證醫(yī)生錄入的項(xiàng)目不出現(xiàn)遺漏和差錯(cuò),系統(tǒng)還設(shè)置有校驗(yàn)的功能,能夠?qū)︿浫雰?nèi)容進(jìn)行檢查,以滿足病歷書寫質(zhì)量的要求。系統(tǒng)中對(duì)病歷資料進(jìn)行了結(jié)構(gòu)化和數(shù)據(jù)化的處理,病歷資料中重復(fù)的內(nèi)容可以由系統(tǒng)自動(dòng)生成,避免醫(yī)生要重新二次輸入,從而大大地節(jié)省了時(shí)間。病歷打印由于目前電子病歷還沒有通過國家法律認(rèn)可,所以,病歷資料內(nèi)容仍然需要紙質(zhì)保存和存檔。電子病歷系統(tǒng)提供所有病歷資料的打印功能,并可以按照醫(yī)院對(duì)打印格式的要求進(jìn)行定制。打印功能分為兩種形式。一種是整份打印,如入院記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等,醫(yī)生可以一次性填寫完成后打印。另一種是實(shí)時(shí)打印,如病程記錄,醫(yī)生每填寫完一次病程記錄后,就可以打印出來進(jìn)行手工簽名。在系統(tǒng)中是使用續(xù)打功能來完成這一操作過程的。住院醫(yī)囑電子病歷系統(tǒng)提供有完善的住院醫(yī)囑功能。針對(duì)住院醫(yī)囑有兩種解決方案。一種是使用HIS系統(tǒng)中醫(yī)生工作站的下醫(yī)囑以及護(hù)士確認(rèn)計(jì)費(fèi)并執(zhí)行醫(yī)囑的功能,而只是通過接口方式將已經(jīng)執(zhí)行完畢的醫(yī)囑信息顯示在電子病歷系統(tǒng)的界面,以供醫(yī)護(hù)人員查閱,此種方式的優(yōu)點(diǎn)在于不影響醫(yī)院現(xiàn)有的流程,兩個(gè)系統(tǒng)之間的接口開發(fā)也比較容易,缺點(diǎn)是醫(yī)生要同時(shí)操作兩個(gè)系統(tǒng),比較麻煩。另一種方式是由醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)編輯和下達(dá)醫(yī)囑。由電子病歷系統(tǒng)提供方便的醫(yī)囑編輯和下達(dá)功能,完成HIS系統(tǒng)中醫(yī)生工作站的下醫(yī)囑操作。醫(yī)生在編輯醫(yī)囑時(shí),也可以通過與HIS系統(tǒng)的接口,查看到HIS系統(tǒng)藥房模塊中的藥品庫存量,進(jìn)而編輯和下達(dá)醫(yī)囑。醫(yī)生提交醫(yī)囑后,醫(yī)囑信息會(huì)傳遞到住院護(hù)士的執(zhí)行醫(yī)囑功能模塊中,由護(hù)士確認(rèn)計(jì)費(fèi)和執(zhí)行醫(yī)囑。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的模塊可以使用HIS系統(tǒng)的護(hù)士工作站,同樣也可以使用電子病歷系統(tǒng)的護(hù)士醫(yī)囑功能模塊,完成整個(gè)醫(yī)囑的流程。此種方式的優(yōu)點(diǎn)在于醫(yī)生只需要操作一個(gè)系統(tǒng)就能夠完成全部臨床工作,操作簡便,缺點(diǎn)在于電子病歷系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)之間的接口開發(fā)工作量較大。檢驗(yàn)檢查醫(yī)生可在電子病歷系統(tǒng)中為病人申請(qǐng)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目,該檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)信息將通過接口傳給HIS醫(yī)囑系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)或者RIS系統(tǒng)。當(dāng)LIS系統(tǒng)或者RIS〔PACS系統(tǒng)得出檢驗(yàn)檢查結(jié)果后,再通過接口將報(bào)告數(shù)據(jù)傳給電子病歷系統(tǒng)。這時(shí),醫(yī)生就可以通過電子病歷系統(tǒng)查看病人的檢驗(yàn)檢查結(jié)果。如果需要將檢驗(yàn)檢查結(jié)果寫入病程記錄中時(shí),還可以通過系統(tǒng)直接將所需內(nèi)容導(dǎo)入。整個(gè)流程中,醫(yī)生不用在多個(gè)系統(tǒng)中來回切換,方便了醫(yī)生的操作。同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了無紙化操作,可以大大節(jié)約醫(yī)院的醫(yī)療成本,提高工作效率。醫(yī)療提醒電子病歷系統(tǒng)中為醫(yī)護(hù)人員提供有多種提醒功能,以提高醫(yī)療質(zhì)量,減少醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò),更好的為病人服務(wù)。對(duì)于醫(yī)生的提醒首先包括病歷書寫時(shí)間上的,如首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成、入院記錄在24小時(shí)內(nèi)完成、病程記錄至少3天一記、主治醫(yī)師查房5天一記、主任醫(yī)師查房7天一記等。同時(shí),為了方便醫(yī)院根據(jù)自身的不同情況進(jìn)行調(diào)整,系統(tǒng)提供了配置功能,醫(yī)院可以對(duì)具體的提醒時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。其次,系統(tǒng)還能夠針對(duì)不同的疾病診斷、檢驗(yàn)結(jié)果、檢查結(jié)果,給予臨床治療的提示。醫(yī)生在病歷書寫以及日常工作中,能夠很方便的得到系統(tǒng)的提示。三級(jí)醫(yī)生病歷審核電子病歷系統(tǒng)中體現(xiàn)有三級(jí)醫(yī)生病歷審核制度,不同職稱的醫(yī)生在系統(tǒng)中設(shè)置有不同的功能權(quán)限。這樣,上級(jí)醫(yī)生可以查閱到下級(jí)醫(yī)生填寫的病歷記錄,并能夠?qū)ζ渲械膬?nèi)容進(jìn)行修改,修改完成后在病歷記錄中簽名。下級(jí)醫(yī)生能夠查看到上級(jí)醫(yī)生填寫的病歷內(nèi)容,但不能進(jìn)行修改。重點(diǎn)病人申報(bào)系統(tǒng)提供有重點(diǎn)病人申報(bào)功能,當(dāng)出現(xiàn)需要重點(diǎn)關(guān)注的病人,如危重、疑難病人；有醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛的病人；涉及司法案例的病人等,臨床科室醫(yī)生可以上報(bào)到醫(yī)務(wù)管理部門進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。病歷摘要病歷摘要的界面顯示有該病人目前的病歷摘要內(nèi)容,供臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行整體的查閱,從而對(duì)病人目前的病情有總體的認(rèn)識(shí)。病歷摘要顯示的主要內(nèi)容包括有以下幾部分：病人的一般信息——包括病人姓名、年齡、病床號(hào)、入院日期、護(hù)理等級(jí)、主要診斷、主治醫(yī)生等；醫(yī)囑信息——包括長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑；病程記錄信息——包括最近書寫的一次病程記錄內(nèi)容；檢驗(yàn)信息——包括最新返回的檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果；檢查報(bào)告——包括最新返回的檢查報(bào)告結(jié)果；手術(shù)資料——包括與病人手術(shù)相關(guān)的手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)記錄等內(nèi)容；護(hù)理記錄——包括病人最新測量的血壓、脈搏等生命體征數(shù)據(jù),以及護(hù)理記錄單上填寫的內(nèi)容。知識(shí)庫海泰電子病歷系統(tǒng)中提供了豐富的知識(shí)庫功能,能幫助醫(yī)生在病歷書寫以及臨床操作過程中獲得必要的臨床信息。知識(shí)庫包括的主要功能有各種疾病相關(guān)的期刊文獻(xiàn),操作指南,醫(yī)學(xué)字典,藥物使用手冊(cè),常用醫(yī)用計(jì)算公式,單位換算等多種實(shí)用內(nèi)容。復(fù)制粘貼由于病歷的內(nèi)容是具有法律效力的文件,因此其重要性是不言而喻的。在使用電子病歷的時(shí)候,就要求不能隨意復(fù)制病人的病歷內(nèi)容。海泰電子病歷系統(tǒng)提供了完善的復(fù)制粘貼功能,即屏蔽醫(yī)生任意復(fù)制外部文件或者其他病人的病歷到本病人處。但同時(shí)又允許同一患者資料的內(nèi)部復(fù)制。病歷歸檔系統(tǒng)提供病歷歸檔功能。病人在出院后,由系統(tǒng)對(duì)出院病人的病歷進(jìn)行檢查,在沒有質(zhì)量問題的情況下,根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門決定的病歷歸檔時(shí)間,系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)對(duì)病歷進(jìn)行歸檔。具體的時(shí)間可以由醫(yī)院自己設(shè)置。歸檔后的病歷將只能夠進(jìn)行查詢,而不允許臨床科室的醫(yī)生進(jìn)行修改。如果需要對(duì)已經(jīng)歸檔的病歷進(jìn)行修改的話,則需要通過醫(yī)務(wù)管理部門的病歷召回功能來執(zhí)行。召回病歷時(shí),系統(tǒng)會(huì)記錄下召回用戶、召回時(shí)間和召回原因,以供質(zhì)量檢查。召回后的病歷,在修改完成后,同樣能保留修改痕跡,并經(jīng)過醫(yī)務(wù)處審核,最后再次歸檔。病歷資料的借閱與共享使用海泰電子病歷系統(tǒng)后,所有病人的病歷資料都以電子的方式存放在數(shù)據(jù)庫中,這樣就為病歷資料的借閱與共享帶來了方便。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷都是保存在病案室中,醫(yī)生要查看時(shí),需要到病案室去借閱,而且每次只可以借閱給一位醫(yī)生使用。而通過電子病歷保存的病歷資料,則不需要醫(yī)生去病案室,只需要通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行借閱查看,而且可以滿足多人同時(shí)借閱查看的要求。同時(shí),系統(tǒng)還提供了病案借閱的審核功能,即對(duì)于未經(jīng)授權(quán)的用戶,是不能進(jìn)行病案借閱和查看的。從而保障了病歷的安全性以及病人的隱私權(quán)。住院護(hù)士工作站病區(qū)管理病人入院登記后,電子病歷系統(tǒng)通過與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的ADT接口,取得病人住院的基本信息。即病人的所有ADT執(zhí)行工作均在HIS系統(tǒng)中進(jìn)行,電子病歷系統(tǒng)會(huì)同步病人的這些數(shù)據(jù),保證兩個(gè)系統(tǒng)的一致性,從而保障電子病歷系統(tǒng)的正常使用。HIS系統(tǒng)中填寫的病人基本信息內(nèi)容較少,護(hù)士可在本系統(tǒng)的護(hù)士工作站上補(bǔ)充錄入和修改,形成完整的基本信息內(nèi)容,由再保存到電子病歷系統(tǒng)中。電子病歷系統(tǒng)中的床位管理同樣需要通過與HIS系統(tǒng)的接口,達(dá)到病人所處床位的一致性。當(dāng)病人出現(xiàn)轉(zhuǎn)床情況時(shí),病區(qū)護(hù)士同樣在HIS系統(tǒng)中操作,電子病歷系統(tǒng)能夠同步HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù),保證病人轉(zhuǎn)床成功。填寫各類護(hù)理資料臨床工作中,護(hù)士也需要填寫各類大量的護(hù)理資料,如體溫單、一般護(hù)理記錄單、各種動(dòng)態(tài)觀察表、特別護(hù)理記錄單等等。這些工作占用了護(hù)士的大量時(shí)間。電子病歷系統(tǒng)的住院護(hù)士工作站中,提供以上各類護(hù)理資料的功能。同時(shí),系統(tǒng)還設(shè)置了整體輸入功能,護(hù)士可以對(duì)整個(gè)病區(qū)的病人進(jìn)行整體操作,從而大大節(jié)省了時(shí)間。對(duì)于體溫單〔三測單的曲線表示方式,也是由護(hù)士錄入測量數(shù)據(jù)后,系統(tǒng)自動(dòng)繪制曲線圖,而不需要護(hù)士再象以前手工時(shí),要用不同顏色的筆和尺子來完成整個(gè)繪制過程。同時(shí),系統(tǒng)中還設(shè)置了整體輸入功能,護(hù)士可以對(duì)整個(gè)病區(qū)的病人進(jìn)行整體操作,從而能將更多的時(shí)間用在對(duì)患者的護(hù)理中。對(duì)于危重病人的特護(hù)記錄,其每日都需要記錄病人的12小時(shí)、24小時(shí)出入量。系統(tǒng)可以根據(jù)護(hù)士錄入的攝入飲食的量和排出水分量,來自動(dòng)計(jì)算出該病人的出入量,而不需要護(hù)士再手工計(jì)算了,充分體現(xiàn)了系統(tǒng)的實(shí)用性。護(hù)理資料的打印同醫(yī)生書寫的病歷資料一樣,護(hù)理資料也需要紙質(zhì)存檔。因此,電子病歷系統(tǒng)提供體溫單、護(hù)理記錄單、特別護(hù)理記錄單等護(hù)理資料的打印功能,并支持整份打印和即時(shí)打印兩種方式,以滿足臨床需要。醫(yī)囑住院護(hù)士工作站可以接收到來自住院醫(yī)生工作站下達(dá)的醫(yī)囑內(nèi)容。這樣就省去了護(hù)士轉(zhuǎn)抄、校對(duì)醫(yī)囑環(huán)節(jié),既節(jié)省了時(shí)間,又避免了差錯(cuò)。系統(tǒng)中還提供了醫(yī)囑提醒功能,當(dāng)新醫(yī)囑下達(dá)后,護(hù)士可以及時(shí)發(fā)現(xiàn),并執(zhí)行。提醒功能由于病區(qū)護(hù)士要負(fù)責(zé)整個(gè)住院部的病人,瑣碎的事情比較多,因此,電子病歷系統(tǒng)中提供有多種護(hù)理工作提醒功能,以幫助護(hù)士及時(shí)完成工作。目前,系統(tǒng)中包括的提醒功能有：體溫測量、血壓測量、填寫一般護(hù)理記錄單等。中醫(yī)電子病歷符合中醫(yī)特色的病歷模板海泰電子病歷系統(tǒng)根據(jù)《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》的要求,將各類病歷資料都整理到系統(tǒng)中,并進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理,提供了方便、快捷和準(zhǔn)確的填寫方式。這樣,既能提高了醫(yī)生的工作效率,又能滿足了病歷書寫的要求。系統(tǒng)提供填寫的病歷資料包括入院記錄〔主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、中醫(yī)四診摘要、輔助檢查、首次病程記錄〔病史摘要、診斷依據(jù)、中西醫(yī)鑒別診斷、治療計(jì)劃、病程記錄〔分病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)后病程記錄、診療操作記錄等、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、各種談話記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、病案首頁等等。其中,在很多功能模塊中專門針對(duì)中醫(yī)病歷的要求提供了更人性化的功能,如在首次病程記錄中提供中醫(yī)辨證依據(jù)的錄入功能；入院記錄中提供了中醫(yī)望、聞、問、切四診信息的快速錄入；發(fā)病節(jié)氣由系統(tǒng)根據(jù)當(dāng)前時(shí)間自動(dòng)計(jì)算等等。同時(shí),系統(tǒng)具有靈活的模板定義功能,可以根據(jù)醫(yī)院不同科室、不同醫(yī)生的要求,很容易的對(duì)模板內(nèi)容進(jìn)行修改。中醫(yī)知識(shí)庫海泰電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)在XX省中醫(yī)院、XX省中醫(yī)院、XX中醫(yī)藥大學(xué)一附院、XX省中醫(yī)院、北京西苑醫(yī)院實(shí)施了電子病歷系統(tǒng)。系統(tǒng)中擁有完善的中醫(yī)知識(shí)庫,并在這些國內(nèi)大型中醫(yī)醫(yī)院都得到應(yīng)用。標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)元素定義中醫(yī)藥學(xué)是最富有中國特色的生命科學(xué),也是最有希望對(duì)全人類做出貢獻(xiàn)的我國特有的科學(xué)。在中醫(yī)藥漫長的發(fā)展過程中,經(jīng)過無數(shù)中醫(yī)名家的研究和努力,形成了一套比較完整的中醫(yī)理論體系。在這個(gè)理論體系中,中醫(yī)臨床標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語是最最基本的東西,是中醫(yī)學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)。海泰電子病歷系統(tǒng)按照國家、地方等各級(jí)衛(wèi)生管理部門制定的中醫(yī)臨床診療規(guī)范和中醫(yī)臨床診療標(biāo)準(zhǔn),對(duì)系統(tǒng)中使用到的數(shù)據(jù)元素進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化定義,涉及疾病、征候、病證分類、治法、中藥等多方面,并在系統(tǒng)中提供有詳細(xì)的內(nèi)容供參考,能夠滿足臨床醫(yī)護(hù)人員的日常工作需要。系統(tǒng)提供了方便快捷的檢索功能,以提高用戶使用效率。同時(shí),統(tǒng)一的規(guī)范術(shù)語也便于今后的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,會(huì)隨時(shí)產(chǎn)生新的名詞和術(shù)語應(yīng)用于臨床。因此,就需要在臨床信息系統(tǒng)中及時(shí)增加,以適應(yīng)中醫(yī)藥學(xué)科的發(fā)展。海泰電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)有完善的知識(shí)庫功能,可以很方便的為臨床各科醫(yī)生添加新的名詞和術(shù)語,滿足臨床醫(yī)護(hù)人員的需要。標(biāo)準(zhǔn)化的中西醫(yī)診斷名稱按照《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》的要求,在病歷中必須同時(shí)寫出病人的中醫(yī)和西醫(yī)兩種診斷。海泰電子病歷系統(tǒng)根據(jù)這一要求,結(jié)合中西醫(yī)診斷的特點(diǎn),提供了診斷編寫功能。系統(tǒng)中提供了中華人民XX國國家標(biāo)準(zhǔn)的《中醫(yī)病癥分類與代碼》進(jìn)行定義,包括中醫(yī)病名分類〔科別類目、專科系統(tǒng)分類目；中醫(yī)征候分類〔征候分類目、征候細(xì)類目。西醫(yī)診斷名稱是按照ICD-9、ICD-10進(jìn)行定義。由于采用了國際和國家標(biāo)準(zhǔn),并由計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)編碼管理,大大地幫助了醫(yī)院病案中心人員的統(tǒng)計(jì)工作,減輕其工作量。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和分科越來越細(xì),一兩套診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不能夠滿足臨床的實(shí)際需要了。目前,一些醫(yī)院和臨床?？埔呀?jīng)設(shè)計(jì)規(guī)定了自己的診斷名稱應(yīng)用于臨床。為了解決這一問題,海泰電子病歷系統(tǒng)提供了方便的診斷名詞知識(shí)庫維護(hù)功能,可以添加診斷名詞標(biāo)準(zhǔn)庫,以適應(yīng)臨床需要。中醫(yī)特色的護(hù)理內(nèi)容由于中醫(yī)治療的特殊性,因此,在護(hù)理方面也體現(xiàn)出很多中醫(yī)的特色。海泰電子病歷系統(tǒng)中提供了具有中醫(yī)特色的護(hù)理內(nèi)容,包括各種護(hù)理常規(guī)、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理記錄和動(dòng)態(tài)觀察表等。病歷質(zhì)量管理模塊病歷規(guī)范化傳統(tǒng)病歷是采用手寫的方式來記錄病歷的內(nèi)容,由于每個(gè)臨床醫(yī)生的習(xí)慣不同,再加上醫(yī)療水平的差異,造成了同一種疾病,不同醫(yī)生寫出來的病歷內(nèi)容都不相同,這就給病案管理部門在進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)定上造成了困難。另外,傳統(tǒng)病歷由于是手寫的緣故,有的醫(yī)生的筆跡比較潦草,給病歷內(nèi)容的辨認(rèn)也帶來了一定的困難。電子病歷系統(tǒng)記錄病歷內(nèi)容采用了結(jié)構(gòu)化病歷模板的方式。結(jié)構(gòu)化病歷模板的內(nèi)容可以由衛(wèi)生主管部門根據(jù)病歷書寫規(guī)范的要求統(tǒng)一制定,每個(gè)疾病制定一個(gè)病歷模板。醫(yī)生在填寫病歷的時(shí)候,按照病歷模板內(nèi)容和格式逐項(xiàng)填寫,這樣每個(gè)疾病寫出來的病歷不但格式和內(nèi)容可以符合病歷書寫規(guī)范要求,而且醫(yī)療術(shù)語的使用也達(dá)到的規(guī)范化的要求,為病歷質(zhì)量評(píng)定帶來了方便。同時(shí)計(jì)算機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)字體也解決了手寫病歷筆跡難以辨認(rèn)的問題。病歷書寫時(shí)間病歷資料的書寫都具有其時(shí)效性,每份醫(yī)療相關(guān)方面的資料都要求對(duì)其填寫的時(shí)間進(jìn)行嚴(yán)格控制,需要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。如住院病歷根據(jù)病案質(zhì)量要求必須在住院24小時(shí)內(nèi)完成。傳統(tǒng)病歷在這方面就只有通過人工方式進(jìn)行控制,臨床醫(yī)生可以根據(jù)自己的情況選擇任意時(shí)間來書寫病歷,而病歷質(zhì)量管理部門不可能按時(shí)去檢查所有的病歷,只能通過抽查的方式來進(jìn)行隨機(jī)檢查,造成了部分病歷書寫時(shí)間的不準(zhǔn)確。電子病歷系統(tǒng)則可以根據(jù)記錄的病人入院時(shí)間來判斷什么時(shí)候該填寫哪些資料。如果有醫(yī)生在規(guī)定的時(shí)間即將到來的時(shí)候,沒有完成某份醫(yī)療文書的記錄,系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)發(fā)出提醒信息到該醫(yī)生的工作站中。在有無線網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)院中,系統(tǒng)還可以把該提醒信息以短信的形式直接發(fā)送到醫(yī)生的手機(jī)上。而醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理部門可以通過電子病歷系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)查詢功能,隨時(shí)從系統(tǒng)中查詢到在規(guī)定時(shí)間中病歷填寫的情況。對(duì)于在規(guī)定時(shí)間到達(dá)時(shí),病歷中還沒有填寫完成的醫(yī)療文書,系統(tǒng)將自動(dòng)關(guān)閉該部分醫(yī)療文書的填寫功能,必須在得到科室上級(jí)醫(yī)生的批準(zhǔn),同時(shí)還需在系統(tǒng)中注明沒有按時(shí)完成的原因后,該部分醫(yī)療文書的填寫功能才可能重新開通。針對(duì)一些醫(yī)院不同意系統(tǒng)封閉病歷書寫的實(shí)際情況,系統(tǒng)采取了變通措施。仍然允許醫(yī)生超時(shí)寫病歷,但系統(tǒng)將把違規(guī)行為準(zhǔn)確地記錄下來,供醫(yī)務(wù)處檢查備案。病歷書寫流程病歷書寫是具有其流程性的,不可以任意無序的填寫病歷。比如不可能在醫(yī)囑執(zhí)行后再去補(bǔ)開醫(yī)囑的申請(qǐng)。傳統(tǒng)病歷在這方面也無法進(jìn)行控制。電子病歷系統(tǒng)具有流程控制功能,每個(gè)醫(yī)院都可以按照自己的流程在電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行預(yù)先定義,定義完成后,電子病歷系統(tǒng)就將按照這一個(gè)流程來對(duì)病歷的書寫流程進(jìn)行控制,避免了病人在出院的時(shí)候,醫(yī)生才去補(bǔ)寫一些相關(guān)的醫(yī)療文書。病歷完整性病歷中所有相關(guān)的醫(yī)療文書都是需要完整齊全的,特別是像手術(shù)同意書這類需要病人簽署的知情通知書。所有的醫(yī)療文書都是在發(fā)生醫(yī)療糾紛的時(shí)候,可以作為有效的法律證據(jù)的。由于醫(yī)生的遺忘,可能會(huì)造成病歷中某些醫(yī)療文書的遺漏。傳統(tǒng)病歷在這方面是無法進(jìn)行保證的。電子病歷系統(tǒng)可以在某項(xiàng)特殊治療進(jìn)行的時(shí)候,對(duì)其相關(guān)醫(yī)療文書的內(nèi)容進(jìn)行檢查,確定其是否完整齊全。如果缺少的話,系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)發(fā)出提醒信息到醫(yī)生的工作站中,提醒醫(yī)生缺少哪些相關(guān)的醫(yī)療文書。三級(jí)質(zhì)控三級(jí)查房是病歷質(zhì)量控制中一個(gè)重要的環(huán)節(jié),是各醫(yī)院病歷質(zhì)量控制關(guān)注的重點(diǎn)。在傳統(tǒng)病歷中對(duì)三級(jí)查房的控制沒有辦法在過程中進(jìn)行,只能在病歷歸檔后,由病案管理部門對(duì)每份病歷進(jìn)行檢查,檢查該份病歷是否滿足三級(jí)查房的規(guī)定。電子病歷系統(tǒng)就可以做到在中間過程及時(shí)進(jìn)行管理監(jiān)控,由系統(tǒng)根據(jù)病程記錄中記錄的上次主任醫(yī)生查房的時(shí)間來自動(dòng)判斷下次需要主任醫(yī)生查房的時(shí)間。到了下次查房的時(shí)間,如果主任還沒有來查房,系統(tǒng)就會(huì)發(fā)出提醒信息,提醒管床醫(yī)生去通知主任來查房。并且,系統(tǒng)設(shè)置有三級(jí)醫(yī)師的權(quán)限功能模塊,即同級(jí)別醫(yī)師書寫的病歷是不可以互相修改的,只有上級(jí)醫(yī)師才能夠進(jìn)行修改。同時(shí),系統(tǒng)會(huì)保留修改的痕跡,以備查詢。平常情況下,系統(tǒng)會(huì)顯示出最終修改后的病歷內(nèi)容,如果要查看修改情況,可點(diǎn)擊審閱修訂功能,系統(tǒng)會(huì)采用顏色加標(biāo)注的方式來顯示出三級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷的修訂情況。最后,病歷的打印輸出還是以最后修訂好的病歷內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn)。病歷修改控制傳統(tǒng)病歷在上級(jí)醫(yī)生檢查、審核,并進(jìn)行修改的時(shí)候,都是在原病歷上直接修改,并在修改處簽名確認(rèn)。這樣的做法,在修改次數(shù)多的時(shí)候,對(duì)于病歷的查看有一定的困難。電子病歷系統(tǒng)對(duì)于病歷的修改由系統(tǒng)日志自動(dòng)來記錄,記錄每次修改的內(nèi)容和修改的時(shí)間,以及修改人。醫(yī)生在查看病歷的時(shí)候,通過把系統(tǒng)日志記錄的內(nèi)容進(jìn)行還原,可以查看到最新的修改內(nèi)容,同時(shí)也可以通過對(duì)照的方式直接查看修改的過程,檢查修改的原因。病歷凍結(jié)電子病歷系統(tǒng)提供病歷凍結(jié)功能,即可以對(duì)于出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或者需要封存病歷的病人,可以進(jìn)行病歷的鎖定處理。對(duì)于被鎖定的病歷,僅允許新增,不允許對(duì)原有書寫內(nèi)容進(jìn)行修改。如果需要對(duì)病歷的內(nèi)容進(jìn)行修改,則由醫(yī)務(wù)處對(duì)封存的病歷進(jìn)行解封,方可進(jìn)行修改。解封時(shí)系統(tǒng)記錄解封用戶、解封時(shí)間和解封原因。病歷安全存儲(chǔ)傳統(tǒng)病歷在存儲(chǔ)上都是采用紙制病歷保存的方式,這樣的方式對(duì)存儲(chǔ)的條件要求比較高,而且存儲(chǔ)的病歷數(shù)據(jù)不太安全,容易丟失和損壞。電子病歷的存儲(chǔ)采用在線和離線,本地和異地等多種相結(jié)合的方式來存儲(chǔ)。在線存儲(chǔ)是保存六個(gè)月內(nèi)的病歷數(shù)據(jù),并采取措施以保證在線數(shù)據(jù)的可靠性。離線存儲(chǔ)是指六個(gè)月以上的數(shù)據(jù),采用光盤塔等永久保存的方式存儲(chǔ),通過電子病歷系統(tǒng)可以快速的訪問查詢。病歷查閱管理傳統(tǒng)病歷在病歷查閱上沒有一個(gè)有效的管理方法,任何能夠進(jìn)入醫(yī)生辦公室的人員都有機(jī)會(huì)查看到病人最新的病歷資料,沒有辦法保障病人的隱私。電子病歷系統(tǒng)在病歷的查閱管理上通過權(quán)限控制的方式進(jìn)行管理,每個(gè)病人的病歷通過權(quán)限管理,只對(duì)具有一定權(quán)限的醫(yī)護(hù)人員開放,而且權(quán)限還細(xì)分為查看、修改、刪除不同的級(jí)別。只有具有相應(yīng)級(jí)別的人員才能對(duì)病歷進(jìn)行操作。這樣可以有效的保障病人的隱私,同時(shí)也保證了病歷數(shù)據(jù)的有效安全。診療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性控制電子病歷系統(tǒng)可以自動(dòng)對(duì)輸入的病人診療數(shù)據(jù)進(jìn)行合理性判斷和控制,防止醫(yī)護(hù)人員在診療規(guī)程中出現(xiàn)明顯的人為差錯(cuò)。院內(nèi)會(huì)診管理系統(tǒng)隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,醫(yī)學(xué)分科也越來越細(xì),臨床會(huì)診制度系統(tǒng)也就十分重要。海泰系統(tǒng)提供臨床會(huì)診功能,可以實(shí)現(xiàn)全醫(yī)院以及更大范圍內(nèi)的會(huì)診。醫(yī)生根據(jù)病人病情填寫會(huì)診申請(qǐng)后,點(diǎn)擊"申請(qǐng)"按鍵。該條申請(qǐng)將作為醫(yī)囑發(fā)送到護(hù)士工作站和相關(guān)科室,自動(dòng)提醒被邀醫(yī)生會(huì)診時(shí)間和地點(diǎn)。如果條件許可,還可以通過短信接口平臺(tái),將會(huì)診邀請(qǐng)發(fā)送到醫(yī)生的手機(jī)上。如果臨近會(huì)診時(shí)間,會(huì)診醫(yī)生還沒有回復(fù)的話,則可以再次督促。會(huì)診申請(qǐng)被批準(zhǔn)后,應(yīng)邀科室醫(yī)生則可以查看到需會(huì)診患者達(dá)病歷信息,實(shí)現(xiàn)多個(gè)醫(yī)生可以同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行臨床信息查閱。會(huì)診醫(yī)生檢查過病人后,提出治療方案,并填寫會(huì)診意見。這樣就完成了一次會(huì)診。會(huì)診結(jié)束后,查閱功能自動(dòng)取消。系統(tǒng)可以對(duì)會(huì)診工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總,并能夠按照醫(yī)院要求進(jìn)行會(huì)診權(quán)限管理。電子病案管理模塊病案號(hào)管理病案號(hào)在病人入院的時(shí)候產(chǎn)生,由入院登記處產(chǎn)生病案號(hào)。病案號(hào)生成時(shí),能對(duì)病人身份進(jìn)行確認(rèn),同一病人使用同一個(gè)病案號(hào)。病案號(hào)按照順序號(hào)自動(dòng)遞增的方式自動(dòng)生成,病案號(hào)的管理支持條碼方式的管理。病案的提交、審簽、歸檔和召回病人出院后,病案經(jīng)個(gè)人和科室審核后,可提交到病案室。系統(tǒng)默認(rèn)規(guī)定3天內(nèi)要將病歷送到病案科進(jìn)行歸檔保存,并可以根據(jù)病人出院時(shí)間自動(dòng)判斷歸檔時(shí)間,對(duì)臨床醫(yī)生事先提醒需要?dú)w檔的病歷。對(duì)于特殊情況,可在系統(tǒng)中調(diào)整病歷歸檔時(shí)間的設(shè)定。歸檔后的病歷將不允許修改。檢查通過后的病歷,系統(tǒng)能夠自動(dòng)對(duì)診斷和手術(shù)進(jìn)行編目,編目支持ICD-10,ICD-9CM3,以及醫(yī)院自定義的診斷和手術(shù)編碼。為了保證診斷和手術(shù)編目的順利進(jìn)行,醫(yī)生在電子病歷中下達(dá)診斷和申請(qǐng)手術(shù)的時(shí)候,使用的名稱必須要求從相應(yīng)的編碼庫中進(jìn)行選擇。病案編目后,系統(tǒng)還能夠?qū)Σ∪说幕拘畔⑦M(jìn)行核對(duì),病案中的病人基本信息要求與入院登記時(shí)的信息完全一致。如果要對(duì)病歷進(jìn)行修改,則執(zhí)行召回操作,待審批通過后,再由醫(yī)生完成病案的修改。修改的內(nèi)容由系統(tǒng)自行記錄相應(yīng)的日志。病歷的網(wǎng)上查詢和監(jiān)控病案管理人員可以通過系統(tǒng),在網(wǎng)上查詢?nèi)核性谠翰∪说淖≡翰v以及各種診療文件。當(dāng)病人出院后,管理人員還可以對(duì)待歸檔的病歷進(jìn)行編碼質(zhì)控,發(fā)現(xiàn)醫(yī)生未寫的遺漏項(xiàng)目時(shí)可以退回科室補(bǔ)充完整。當(dāng)然,病案室人員也可以檢索查看全部已歸檔病歷。電子病案借閱病案管理系統(tǒng)可以管理全院醫(yī)生的電子病歷的借閱申請(qǐng)、授權(quán)電子借閱、續(xù)借與收回。醫(yī)生可以通過借閱申請(qǐng)借閱已歸檔病歷,到期后自動(dòng)歸還到病案室。病案室可以及時(shí)了解病歷的借閱情況。病案信息統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)可與病案管理系統(tǒng)進(jìn)行接口,能自動(dòng)生成各類符合衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局要求的統(tǒng)計(jì)報(bào)表,滿足醫(yī)療管理的需要。所有的統(tǒng)計(jì)結(jié)果都是以報(bào)表形式進(jìn)行展現(xiàn)。統(tǒng)計(jì)報(bào)表中的計(jì)算公式都能夠以參數(shù)化的方式進(jìn)行調(diào)整,通過調(diào)整參數(shù),來調(diào)整統(tǒng)計(jì)的結(jié)果。院內(nèi)感染〔傳染病控制模塊院內(nèi)感染〔傳染病上報(bào)系統(tǒng)能夠根據(jù)病歷資料及相關(guān)輔助檢驗(yàn)檢查的結(jié)果自動(dòng)提示臨床醫(yī)生填寫和生成院感申請(qǐng)單,并上報(bào)到院內(nèi)感染管理部門。院感辦可對(duì)上報(bào)的單據(jù)進(jìn)行審核和打印。分類統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)提供多種分類統(tǒng)計(jì)功能,可以對(duì)院感信息統(tǒng)計(jì),如各科室醫(yī)院感染部位統(tǒng)計(jì)、各科室手術(shù)切口感染率統(tǒng)計(jì)等。并支持以圖表的方式顯示給院感辦人員查看。臨床路徑功能模塊業(yè)務(wù)流程對(duì)于一個(gè)新病人入院,首先由管理用戶查看病人的入院資料和入院的檢查檢驗(yàn)結(jié)果,判斷是否適合進(jìn)入臨床路徑診療,如果不符合臨床路徑的入組條件,則不進(jìn)入臨床路徑,按照正常診療流程進(jìn)行診療。如果符合臨床路徑的入組條件,則選擇一個(gè)臨床路徑方案,進(jìn)入臨床路徑診療模式。對(duì)于已經(jīng)進(jìn)入臨床路徑的老病人,直接在住院醫(yī)生工作站中,顯示該病人的臨床路徑治療表。進(jìn)入臨床路徑的病人,在診療過程中,按照臨床路徑診療表中的項(xiàng)目進(jìn)行執(zhí)行。在執(zhí)行臨床路徑過程中,通常會(huì)發(fā)生三類情況,不適合繼續(xù)臨床路徑,則出組；臨床路徑延遲,則修改原路徑,繼續(xù)路徑內(nèi)容；臨床路徑正常執(zhí)行結(jié)束,則正常結(jié)束路徑。路徑制定功能定義路徑納入、排除條件：符合納入條件的病人,系統(tǒng)提示允許加入臨床路徑；符合排除條件的病人,系統(tǒng)提示不能進(jìn)入臨床路徑。定義路徑內(nèi)容〔含主路徑和子路徑：按照每天的檢查、治療內(nèi)容定義路徑中的內(nèi)容?？啥x當(dāng)天的預(yù)計(jì)目標(biāo)、當(dāng)天的病人須知、當(dāng)天的護(hù)理措施、當(dāng)天的每項(xiàng)檢查和治療的預(yù)期效果。子路徑進(jìn)入條件判斷：在子路徑的上級(jí)路徑中的分支點(diǎn),定義子路徑的進(jìn)入條件。變異記錄：根據(jù)每個(gè)臨床路徑的內(nèi)容定義可能出現(xiàn)的變異項(xiàng)目,用于記錄路徑發(fā)生變化時(shí)的變異記錄。路徑執(zhí)行功能進(jìn)入路徑：根據(jù)路徑納入到條件和各系統(tǒng)中的指標(biāo),自動(dòng)判斷并提示病人是否應(yīng)該加入臨床路徑。當(dāng)天提醒：根據(jù)路徑中每天實(shí)施的內(nèi)容,檢查當(dāng)前的項(xiàng)目完成情況,并對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒。預(yù)約安排：根據(jù)路徑中的輔助醫(yī)技科室檢查和治療的內(nèi)容,事先與相關(guān)的科室進(jìn)行預(yù)約。路徑執(zhí)行判斷：根據(jù)前面路徑執(zhí)行的情況和各種檢查治療措施的結(jié)果,來判斷下一天是否繼續(xù)執(zhí)行此路徑,還是轉(zhuǎn)入子路徑或其他路徑。變異記錄：在路徑執(zhí)行過程中發(fā)生與路徑變異不一致的地方時(shí),能夠記錄變異原因。路徑修改：在執(zhí)行過程中可對(duì)路徑的內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充和修改。路徑統(tǒng)計(jì)功能路徑使用統(tǒng)計(jì)：統(tǒng)計(jì)各路徑的使用人次、完成人次、退出人次。路徑執(zhí)行情況統(tǒng)計(jì)：統(tǒng)計(jì)各路徑的執(zhí)行情況和未完成項(xiàng)目。變異記錄統(tǒng)計(jì)：統(tǒng)計(jì)各路徑的變異情況。治愈率統(tǒng)計(jì)：統(tǒng)計(jì)各路徑執(zhí)行后,病人的治愈率。病人隨訪模塊長期的隨訪工作也是整個(gè)治療過程中非常重要的環(huán)節(jié)。通過長期的隨訪,可以了解患者病情發(fā)展及變化情況,從而為下一步治療提供更好的方案。豐富的隨訪資料也是臨床科研的重要基礎(chǔ)。電子病歷系統(tǒng)中的隨訪功能主要是將患者的診療資料按照不同類別〔如病情,檢驗(yàn)結(jié)果,檢查結(jié)果,治療方案進(jìn)行分類,再以時(shí)間為序顯示每個(gè)項(xiàng)目的一個(gè)長期變化情況,以便醫(yī)生能夠在診療過程中,快速了解患者整個(gè)疾病的變化、發(fā)展情況,以更加快速的確定診療方案。電子病歷系統(tǒng)中的隨訪功能可以對(duì)每個(gè)系統(tǒng)中的病人建立隨訪表,并以隨訪表的方式對(duì)病人的隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢。對(duì)于不同的疾病,需要觀測和隨訪的指標(biāo)都是不一樣的,因此,系統(tǒng)提供有隨訪內(nèi)容的預(yù)定義功能。即門診醫(yī)生可以根據(jù)不同的疾病,事先將要隨訪觀測的項(xiàng)目定義好。然后,由醫(yī)生再為患者分配該隨訪方案,這樣,系統(tǒng)會(huì)根據(jù)隨訪定義的項(xiàng)目將患者資料中的相關(guān)內(nèi)容自動(dòng)檢索到隨訪表中,供醫(yī)生查看。系統(tǒng)根據(jù)每個(gè)進(jìn)入系統(tǒng)的病人所采集的數(shù)據(jù)項(xiàng)目建立隨訪表,隨訪表以數(shù)據(jù)項(xiàng)目為縱軸,以時(shí)間為橫軸對(duì)隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢。用戶選擇隨訪表中的數(shù)據(jù)項(xiàng)目,系統(tǒng)還能夠自動(dòng)生成曲線,方便用戶一目了然的查詢數(shù)據(jù)變化。單病種管理模塊針對(duì)衛(wèi)生部《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》以及《關(guān)于開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》等精神,電子病歷系統(tǒng)還提供有單病種管理模塊。單病種質(zhì)量控制是通過對(duì)單病種從診斷、檢查、治療、效果以及成本費(fèi)用實(shí)行較全面的監(jiān)控,在重點(diǎn)控制醫(yī)療質(zhì)量的前提下,著重控制平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用以及醫(yī)療成本。以達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量、降低成本、減少不合理費(fèi)用,充分利用衛(wèi)生資源增強(qiáng)服務(wù)效益的目的。系統(tǒng)允許管理部門制定單病種質(zhì)量控制方案,包括控制指標(biāo)、計(jì)劃措施、效果評(píng)價(jià)及考核獎(jiǎng)懲等內(nèi)容。在制定好方案后,由系統(tǒng)對(duì)具體監(jiān)控的項(xiàng)目進(jìn)行自動(dòng)監(jiān)測,并及時(shí)提供給管理人員進(jìn)行檢查。按照單病種管理要求,系統(tǒng)可以針對(duì)診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、住院日指標(biāo)和費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控。具體包括：1．診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；2．治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、一周內(nèi)再住院率；3．住院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日；4．費(fèi)用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、每床日住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用。系統(tǒng)能夠?qū)尾》N質(zhì)控的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì),給出統(tǒng)計(jì)報(bào)表,以便醫(yī)院進(jìn)行專項(xiàng)考評(píng),并可以定期通報(bào)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)和費(fèi)用指標(biāo)完成情況。臨床指南模塊電子病歷系統(tǒng)中包括有臨床指南模塊,可以協(xié)助醫(yī)護(hù)人員更好地為病人治療。臨床指南是對(duì)現(xiàn)有資料和證據(jù)的全面客觀總結(jié)。在指南的制訂過程中,臨床醫(yī)生根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則,對(duì)檢索得到的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估分級(jí),然后依據(jù)不同級(jí)別文獻(xiàn)的結(jié)論給出適當(dāng)?shù)耐扑]意見。按照上述程序所制定的臨床指南,應(yīng)當(dāng)是對(duì)特定臨床問題的最佳醫(yī)療實(shí)踐的總結(jié),理應(yīng)成為臨床醫(yī)生實(shí)際工作中的重要指導(dǎo)。電子病歷系統(tǒng)中有臨床指南的維護(hù)模塊,提供各個(gè)?？频呐R床指南方案,并與電子病歷中的臨床數(shù)據(jù)相關(guān)聯(lián)。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員需要調(diào)看病人的臨床指南方案時(shí),系統(tǒng)可以根據(jù)該病人具體的病情情況,給出相應(yīng)的診斷和治療指南。當(dāng)然,所以的建議方案都僅供醫(yī)生參考,不會(huì)強(qiáng)制要求醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行。隨著醫(yī)學(xué)實(shí)踐的不斷深入,臨床指南也需要進(jìn)行不斷地更新。系統(tǒng)可以根據(jù)指南的變化情況進(jìn)行變化,從而保證了指南的有效性。臨床科研數(shù)據(jù)分析模塊科研項(xiàng)目管理支持對(duì)科研項(xiàng)目進(jìn)行管理。科研單位可以先維護(hù)科研項(xiàng)目的基礎(chǔ)資料,包括項(xiàng)目名稱、開始時(shí)間、預(yù)期結(jié)束時(shí)間、參加人員等等。然后設(shè)置入組條件,篩選出相應(yīng)的病歷加入到科研項(xiàng)目中。項(xiàng)目定義系統(tǒng)提供自定義報(bào)表工具,支持用戶自定義科研項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)路徑。電子病歷系統(tǒng)采用結(jié)構(gòu)化的病歷存儲(chǔ)方式,所以,完全能夠滿足科研中自定義項(xiàng)目的要求。能夠自定義的項(xiàng)目包括有病歷中的病人住院的基本信息、病史內(nèi)容、體格檢查與專科檢查、病程記錄、檢驗(yàn)檢查、醫(yī)囑及用藥信息等。數(shù)據(jù)查詢?cè)紨?shù)據(jù)和衍生數(shù)據(jù)對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)項(xiàng)目都是查詢時(shí)所對(duì)應(yīng)的查詢條件項(xiàng)目,用戶在這些項(xiàng)目中選擇需要的條件,作為查詢條件。系統(tǒng)再根據(jù)查詢條件檢索出滿足條件的病人,并提供給用戶查看查詢出病人的詳細(xì)資料。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)是在查詢出結(jié)果的基礎(chǔ)上,再對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。處理分成兩個(gè)部分,一個(gè)是在結(jié)果的基礎(chǔ)上,定義需要查看的項(xiàng)目,最終得到一個(gè)數(shù)據(jù)表格列表供用戶查看。還有一部分處理