溶栓國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀課件

急性缺血性卒中

靜脈溶栓治療的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀急性缺血性卒中

靜脈溶栓治療的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀目錄缺血性腦卒中的流行病學(xué)為什么要強(qiáng)調(diào)溶栓治療r-tPA溶栓治療發(fā)展史國(guó)外溶栓治療的現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)溶栓治療的現(xiàn)狀機(jī)遇與挑戰(zhàn)目錄缺血性腦卒中的流行病學(xué)中國(guó)腦卒中的現(xiàn)狀

我國(guó)第三次國(guó)民死因調(diào)查結(jié)果表明：中國(guó)腦卒中發(fā)病率排名世界第一，比美國(guó)高出一倍。腦卒中已經(jīng)升為中國(guó)第一位死因，死亡率高于歐美國(guó)家的4-5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰國(guó)、印度等發(fā)展中國(guó)家。

中國(guó)腦卒中的現(xiàn)狀我國(guó)第三次國(guó)民死因調(diào)查結(jié)果《中國(guó)心血管病報(bào)告2007》(1/10萬(wàn))中國(guó)腦卒中發(fā)病率持續(xù)升高0306090120150198519901995200020052010(年)腦卒中《中國(guó)心血管病報(bào)告2007》(1/10萬(wàn))中國(guó)腦卒中發(fā)病率持中國(guó)3個(gè)城市的卒中發(fā)病率我國(guó)是全球卒中的第一大國(guó)Stroke.2006;37:63-68.年齡校正的發(fā)病率（/10萬(wàn)人年）我國(guó)每年新發(fā)腦卒中200萬(wàn)人

，卒中死亡人數(shù)165萬(wàn)人每年因卒中死亡的人數(shù)（萬(wàn)）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.3個(gè)國(guó)家每年卒中死亡人數(shù)13576.1150020406080100120140160北京上海長(zhǎng)沙0165775120406080100120140160180中國(guó)印度俄羅斯5中國(guó)3個(gè)城市的卒中發(fā)病率我國(guó)是全球卒中的第一大國(guó)Stroke時(shí)間就是大腦大動(dòng)脈閉塞性急性缺血性卒中神經(jīng)元丟失情況神經(jīng)元丟失突觸丟失有髓纖維丟失加速老化每卒中1.2billion8.3trillion7140km36y每小時(shí)120million830billion714km3.6y每分鐘1.9million14billion12km3.1wk每秒鐘32.000230million200km8.7hStroke2006,37:263時(shí)間就是大腦大動(dòng)脈閉塞性急性缺血性卒中神經(jīng)元丟失情況神經(jīng)元丟不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死缺血性中風(fēng)/TIA嚴(yán)重下肢缺血心血管死亡動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成血栓形成動(dòng)脈粥樣斑塊—白色血栓—紅色血栓—血管事件不穩(wěn)定性心絞痛動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈粥樣斑塊—白色血栓—紅粥樣斑塊形成白色血栓形成紅色血栓形成溶栓抗栓穩(wěn)定斑塊粥樣斑塊白色血栓紅色血栓溶栓抗栓穩(wěn)定斑塊溶栓藥的選擇重組組織型纖溶酶原激活物(r-tPA，愛通立)是目前有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)被國(guó)際公認(rèn)的治療急性缺血性卒中唯一藥物。我國(guó)有很多藥物還需嚴(yán)格對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證，并得到國(guó)際同行的認(rèn)可。溶栓藥的選擇重組組織型纖溶酶原激活物(r-tPA，愛通立)是阿替普酶(愛通立)的特點(diǎn)主要成份是糖蛋白，含526個(gè)氨基酸；可通過(guò)賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合；使與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶；這一作用較其激活循環(huán)中的纖溶酶顯著為強(qiáng)；因而溶栓效果強(qiáng)且不宜產(chǎn)生出血并發(fā)癥。阿替普酶(愛通立)的特點(diǎn)主要成份是糖蛋白，含526個(gè)氨基酸；愛通立?

藥物作用機(jī)理1.愛通立?與血栓上的網(wǎng)狀纖維蛋白結(jié)合2.愛通立?將纖溶酶原活化成纖溶酶3.纖溶酶將血栓上的纖維蛋白網(wǎng)打斷，血栓崩解4.作用完成后纖溶酶與-抗纖溶酶結(jié)合，失去活性愛通立?藥物作用機(jī)理1.愛通立?與血栓上的網(wǎng)狀纖維蛋白結(jié)愛通立藥代動(dòng)力學(xué)愛通立?血藥濃度曲線100%50%25%5’10’20’血漿濃度時(shí)間SeifriedE,TanswellP,EllbruckD,etal.Pharmacokineticsandhaemostaticstatusduringconsecutiveinfusionsofrecombinanttissue-typeplasminogenactivatorinpatientswithacutemyocardialinfarction.ThrombHaemost.1989Jun30;61(3):497-501.

愛通立藥代動(dòng)力學(xué)愛通立?血藥濃度曲線100%50%25%5’NINDS(美國(guó)）19952008ECASS(歐洲)ECASSII(歐洲/大洋洲)ATLANTIS2005SITS-MOST(歐盟)2007ECASSIII

1996199719981999200020012002200320042006美國(guó)FDA批準(zhǔn)加拿大批準(zhǔn)德國(guó)批準(zhǔn)全歐洲EMEA批準(zhǔn)STARS(美國(guó))CASES(加拿大)PoolanalysisofNINDS/ECASS/ATLANTISReviewofThrombolysisforAISEPITHET

SITS-ISTRNINDS(美國(guó)）19952008ECASS(歐洲)ECASNINDS研究簡(jiǎn)介國(guó)家神經(jīng)功能障礙研究所NINDS（NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke）是美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生署NIH的成員之一。1995年NINDS報(bào)道了一項(xiàng)研究結(jié)果：病人癥狀出現(xiàn)后3小時(shí)內(nèi)用阿替普酶（0.9mg/kg）溶栓，隨訪3個(gè)月，無(wú)論好轉(zhuǎn)率和治愈率均高于對(duì)照組30%以上。NINDS研究簡(jiǎn)介國(guó)家神經(jīng)功能障礙研究所NINDS（NatiECASS研究簡(jiǎn)介歐洲急性卒中合作研究組織。theEuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy(ECASS)前兩次研究為6小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)溶栓效果觀察，都沒(méi)有得到有效的陽(yáng)性結(jié)果。

2007年7月至11月針對(duì)19個(gè)歐洲國(guó)家130個(gè)中心821名患者進(jìn)行隨機(jī)分組的研究顯示：癥狀出現(xiàn)后3h~4.5h內(nèi)接受溶栓治療者的各項(xiàng)指標(biāo)均好于對(duì)照組.ECASS研究簡(jiǎn)介歐洲急性卒中合作研究組織。theEuroECASS-3試驗(yàn)的意義和啟示ECASS3研究是自1995年NINDS試驗(yàn)后急性卒中治療領(lǐng)域中最大的進(jìn)步強(qiáng)調(diào)必須停止對(duì)溶栓治療仍保持遲疑態(tài)度，以避免使大量患者喪失有效治療機(jī)會(huì)ECASS3試驗(yàn)最重要的信息就是肯定溶栓有效。將溶栓時(shí)間窗調(diào)整到4.5小時(shí).ECASS-3試驗(yàn)的意義和啟示ECASS3研究是自1995年歐洲時(shí)間窗擴(kuò)大至4.5小時(shí)后

溶栓情況變化SITS-ISTRRegistry(2011)歐洲時(shí)間窗擴(kuò)大至4.5小時(shí)后

溶栓情況變化SITS-ISTR發(fā)病3小時(shí)和3～4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓的指南推薦指南推薦2007ASA/AHA2008ESO發(fā)病3小時(shí)內(nèi)缺血性卒中患者，靜脈應(yīng)用rt-PA(0.9mg/kg，最大劑量90mg)，其10％劑量推注，余量持續(xù)60分鐘輸注完（I類證據(jù)，A級(jí)推薦）2008ESOupdate推薦在缺血性卒中

癥狀發(fā)作4.5小時(shí)內(nèi)

給予靜脈rt-PA(0.9毫克/公斤體重,最大劑量90毫克)，其中10%靜脈注射，剩余藥物60分鐘靜脈點(diǎn)滴(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))，盡管3~4.5小時(shí)的使用超出目前歐洲適應(yīng)癥的使用范圍。2009ASA/AHAupdate卒中后3－4.5小時(shí)內(nèi)用rt-PA溶栓治療應(yīng)該在合適的病人中實(shí)施。（I類建議，B級(jí)證據(jù)）2010中國(guó)指南對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。

發(fā)病3小時(shí)和3～4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓的指南推薦指南推薦2目前，急性缺血性卒中接受r-tPA溶栓治療的比率被認(rèn)為是衡量一個(gè)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療發(fā)達(dá)程度和社會(huì)進(jìn)步程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)。溶栓的意義目前，急性缺血性卒中接受r-tPA溶栓數(shù)據(jù)來(lái)源：2010年10月世界卒中大會(huì)（首爾）世界各地區(qū)r-tPA溶栓率歐洲10%美國(guó)7%南美2%日韓5%中國(guó)

？%非洲

？%數(shù)據(jù)來(lái)源：2010年10月世界卒中大會(huì)（首爾）世界各地區(qū)r-歐洲溶栓治療現(xiàn)狀歐洲溶栓治療現(xiàn)狀醫(yī)務(wù)人員普及溶栓知識(shí)的影響奧地利醫(yī)務(wù)人員普及溶栓知識(shí)后溶栓率由不到10%增至現(xiàn)在的18%。Braininetal.PosterpresentationISCSanAntonio,Feb2010醫(yī)務(wù)人員普及溶栓知識(shí)的影響奧地利醫(yī)務(wù)人員普及溶栓知識(shí)法國(guó)某地區(qū)提高院前轉(zhuǎn)運(yùn)和院內(nèi)

治療的效率對(duì)溶栓率的影響法國(guó)某地區(qū)提高院前轉(zhuǎn)運(yùn)和院內(nèi)

治療的效率對(duì)溶栓率的影響我國(guó)溶栓治療現(xiàn)狀北京上海江蘇廣州沈陽(yáng)我國(guó)溶栓治療現(xiàn)狀北京上海江蘇廣州沈陽(yáng)南醫(yī)大二附院溶栓率2010年1月1日至2011年3月31日共收治病人1600(一個(gè)病區(qū),43張床)急性缺血性卒中382例r-tPA溶栓47例溶栓率12.3%南醫(yī)大二附院溶栓率2010年1月1日至2011年3月31日共機(jī)遇與挑戰(zhàn)溶栓治療機(jī)遇與挑戰(zhàn)溶栓治療我國(guó)溶栓治療需要解決的問(wèn)題院前轉(zhuǎn)運(yùn)急診通道卒中單元患者及家人的認(rèn)同醫(yī)生的態(tài)度最重要我國(guó)溶栓治療需要解決的問(wèn)題院前轉(zhuǎn)運(yùn)最重要免責(zé)聲明以上所述純屬個(gè)人管窺，難免掛一漏萬(wàn)，僅供參考，敬請(qǐng)批評(píng)指正。免責(zé)聲明ThankYou!ThankYou!急性缺血性卒中

靜脈溶栓治療的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀急性缺血性卒中

靜脈溶栓治療的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀目錄缺血性腦卒中的流行病學(xué)為什么要強(qiáng)調(diào)溶栓治療r-tPA溶栓治療發(fā)展史國(guó)外溶栓治療的現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)溶栓治療的現(xiàn)狀機(jī)遇與挑戰(zhàn)目錄缺血性腦卒中的流行病學(xué)中國(guó)腦卒中的現(xiàn)狀

我國(guó)第三次國(guó)民死因調(diào)查結(jié)果表明：中國(guó)腦卒中發(fā)病率排名世界第一，比美國(guó)高出一倍。腦卒中已經(jīng)升為中國(guó)第一位死因，死亡率高于歐美國(guó)家的4-5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰國(guó)、印度等發(fā)展中國(guó)家。

中國(guó)腦卒中的現(xiàn)狀我國(guó)第三次國(guó)民死因調(diào)查結(jié)果《中國(guó)心血管病報(bào)告2007》(1/10萬(wàn))中國(guó)腦卒中發(fā)病率持續(xù)升高0306090120150198519901995200020052010(年)腦卒中《中國(guó)心血管病報(bào)告2007》(1/10萬(wàn))中國(guó)腦卒中發(fā)病率持中國(guó)3個(gè)城市的卒中發(fā)病率我國(guó)是全球卒中的第一大國(guó)Stroke.2006;37:63-68.年齡校正的發(fā)病率（/10萬(wàn)人年）我國(guó)每年新發(fā)腦卒中200萬(wàn)人

，卒中死亡人數(shù)165萬(wàn)人每年因卒中死亡的人數(shù)（萬(wàn)）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.3個(gè)國(guó)家每年卒中死亡人數(shù)13576.1150020406080100120140160北京上海長(zhǎng)沙0165775120406080100120140160180中國(guó)印度俄羅斯34中國(guó)3個(gè)城市的卒中發(fā)病率我國(guó)是全球卒中的第一大國(guó)Stroke時(shí)間就是大腦大動(dòng)脈閉塞性急性缺血性卒中神經(jīng)元丟失情況神經(jīng)元丟失突觸丟失有髓纖維丟失加速老化每卒中1.2billion8.3trillion7140km36y每小時(shí)120million830billion714km3.6y每分鐘1.9million14billion12km3.1wk每秒鐘32.000230million200km8.7hStroke2006,37:263時(shí)間就是大腦大動(dòng)脈閉塞性急性缺血性卒中神經(jīng)元丟失情況神經(jīng)元丟不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死缺血性中風(fēng)/TIA嚴(yán)重下肢缺血心血管死亡動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成血栓形成動(dòng)脈粥樣斑塊—白色血栓—紅色血栓—血管事件不穩(wěn)定性心絞痛動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈粥樣斑塊—白色血栓—紅粥樣斑塊形成白色血栓形成紅色血栓形成溶栓抗栓穩(wěn)定斑塊粥樣斑塊白色血栓紅色血栓溶栓抗栓穩(wěn)定斑塊溶栓藥的選擇重組組織型纖溶酶原激活物(r-tPA，愛通立)是目前有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)被國(guó)際公認(rèn)的治療急性缺血性卒中唯一藥物。我國(guó)有很多藥物還需嚴(yán)格對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證，并得到國(guó)際同行的認(rèn)可。溶栓藥的選擇重組組織型纖溶酶原激活物(r-tPA，愛通立)是阿替普酶(愛通立)的特點(diǎn)主要成份是糖蛋白，含526個(gè)氨基酸；可通過(guò)賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合；使與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶；這一作用較其激活循環(huán)中的纖溶酶顯著為強(qiáng)；因而溶栓效果強(qiáng)且不宜產(chǎn)生出血并發(fā)癥。阿替普酶(愛通立)的特點(diǎn)主要成份是糖蛋白，含526個(gè)氨基酸；愛通立?

藥物作用機(jī)理1.愛通立?與血栓上的網(wǎng)狀纖維蛋白結(jié)合2.愛通立?將纖溶酶原活化成纖溶酶3.纖溶酶將血栓上的纖維蛋白網(wǎng)打斷，血栓崩解4.作用完成后纖溶酶與-抗纖溶酶結(jié)合，失去活性愛通立?藥物作用機(jī)理1.愛通立?與血栓上的網(wǎng)狀纖維蛋白結(jié)愛通立藥代動(dòng)力學(xué)愛通立?血藥濃度曲線100%50%25%5’10’20’血漿濃度時(shí)間SeifriedE,TanswellP,EllbruckD,etal.Pharmacokineticsandhaemostaticstatusduringconsecutiveinfusionsofrecombinanttissue-typeplasminogenactivatorinpatientswithacutemyocardialinfarction.ThrombHaemost.1989Jun30;61(3):497-501.

愛通立藥代動(dòng)力學(xué)愛通立?血藥濃度曲線100%50%25%5’NINDS(美國(guó)）19952008ECASS(歐洲)ECASSII(歐洲/大洋洲)ATLANTIS2005SITS-MOST(歐盟)2007ECASSIII

1996199719981999200020012002200320042006美國(guó)FDA批準(zhǔn)加拿大批準(zhǔn)德國(guó)批準(zhǔn)全歐洲EMEA批準(zhǔn)STARS(美國(guó))CASES(加拿大)PoolanalysisofNINDS/ECASS/ATLANTISReviewofThrombolysisforAISEPITHET

SITS-ISTRNINDS(美國(guó)）19952008ECASS(歐洲)ECASNINDS研究簡(jiǎn)介國(guó)家神經(jīng)功能障礙研究所NINDS（NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke）是美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生署NIH的成員之一。1995年NINDS報(bào)道了一項(xiàng)研究結(jié)果：病人癥狀出現(xiàn)后3小時(shí)內(nèi)用阿替普酶（0.9mg/kg）溶栓，隨訪3個(gè)月，無(wú)論好轉(zhuǎn)率和治愈率均高于對(duì)照組30%以上。NINDS研究簡(jiǎn)介國(guó)家神經(jīng)功能障礙研究所NINDS（NatiECASS研究簡(jiǎn)介歐洲急性卒中合作研究組織。theEuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy(ECASS)前兩次研究為6小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)溶栓效果觀察，都沒(méi)有得到有效的陽(yáng)性結(jié)果。

2007年7月至11月針對(duì)19個(gè)歐洲國(guó)家130個(gè)中心821名患者進(jìn)行隨機(jī)分組的研究顯示：癥狀出現(xiàn)后3h~4.5h內(nèi)接受溶栓治療者的各項(xiàng)指標(biāo)均好于對(duì)照組.ECASS研究簡(jiǎn)介歐洲急性卒中合作研究組織。theEuroECASS-3試驗(yàn)的意義和啟示ECASS3研究是自1995年NINDS試驗(yàn)后急性卒中治療領(lǐng)域中最大的進(jìn)步強(qiáng)調(diào)必須停止對(duì)溶栓治療仍保持遲疑態(tài)度，以避免使大量患者喪失有效治療機(jī)會(huì)ECASS3試驗(yàn)最重要的信息就是肯定溶栓有效。將溶栓時(shí)間窗調(diào)整到4.5小時(shí).ECASS-3試驗(yàn)的意義和啟示ECASS3研究是自1995年歐洲時(shí)間窗擴(kuò)大至4.5小時(shí)后

溶栓情況變化SITS-ISTRRegistry(2011)歐洲時(shí)間窗擴(kuò)大至4.5小時(shí)后

溶栓情況變化SITS-ISTR發(fā)病3小時(shí)和3～4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓的指南推薦指南推薦2007ASA/AHA2008ESO發(fā)病3小時(shí)內(nèi)缺血性卒中患者，靜脈應(yīng)用rt-PA(0.9mg/kg，最大劑量90mg)，其10％劑量推注，余量持續(xù)60分鐘輸注完（I類證據(jù)，A級(jí)推薦）2008ESOupdate推薦在缺血性卒中

癥狀發(fā)作4.5小時(shí)內(nèi)

給予靜脈rt-PA(0.9毫克/公斤體重,最大劑量90毫克)，其中10%靜脈注射，剩余藥物60分鐘靜脈點(diǎn)滴(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))，盡管3~4.5小時(shí)的使用超出目前歐洲適應(yīng)癥的使用范圍。2009ASA/AHAupdate卒中后3－4.5小時(shí)內(nèi)用rt-PA溶栓治療應(yīng)該在合適的病人中實(shí)施。（I類建議，B級(jí)證據(jù)）2010中國(guó)指南對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根