正常分娩臨床實(shí)踐指南婦產(chǎn)科課件

正常分娩臨床實(shí)踐指南要點(diǎn)解讀正常分娩臨床實(shí)踐指南要點(diǎn)解讀1一?起草背景二?主要內(nèi)容三?相關(guān)說明解讀內(nèi)容——一?起草背景二?主要內(nèi)容三?相關(guān)說明解讀內(nèi)容——2政策循證適用對象目標(biāo)起草背景——生育政策帶來的變化分娩理念改變：開始思考如何生得健康選擇更趨理性：為了再生一個(gè)，不再盲從助產(chǎn)士專業(yè)邊緣化后帶來的執(zhí)業(yè)與實(shí)踐的困惑什么應(yīng)該？什么能夠？什么可以？什么不可以？——

迫切需要理清政策循證適用對象目標(biāo)起草背景——生育政策帶來的變化3政策循證適用對象目標(biāo)起草背景——來自不同收入等級國家的循證研究證明：受過良好教育、訓(xùn)練有素、積極實(shí)踐并正規(guī)注冊的助

產(chǎn)士與其他醫(yī)務(wù)人員有效合作，可以迅速、持久降低

母嬰死亡率、提高正常分娩率和產(chǎn)婦生活質(zhì)量……迫切需要整合相關(guān)信息，明確一些問題，規(guī)范核心技術(shù)，然后訓(xùn)練政策循證適用對象目標(biāo)起草背景——來自不同收入等級國家的循證4政策循證適用對象目標(biāo)起草背景——旨在規(guī)范助產(chǎn)人員在正常分娩臨床實(shí)踐中助產(chǎn)技術(shù)的應(yīng)用政策循證適用對象目標(biāo)起草背景——旨在規(guī)范5政策循證適用對象目標(biāo)起草背景——助產(chǎn)相關(guān)人員（助產(chǎn)士、醫(yī)生、產(chǎn)科護(hù)士及其他服務(wù)于孕產(chǎn)婦及胎嬰兒的人員）政策循證適用對象目標(biāo)起草背景——助產(chǎn)相關(guān)人員（助產(chǎn)士、醫(yī)生6主要內(nèi)容——內(nèi)容涵蓋了正常分娩從臨產(chǎn)、分娩期到分娩后2小時(shí)的助產(chǎn)臨床照護(hù)術(shù)語正常分娩：是指在妊娠滿37周至不滿42足周（259～

293日）期間，分娩自然發(fā)動(dòng)，產(chǎn)程正常進(jìn)展，整個(gè)

分娩過程處于低危狀態(tài)，胎兒以頭位自然娩出。主要內(nèi)容——內(nèi)容涵蓋了正常分娩從臨產(chǎn)、分娩期到分娩后27主要內(nèi)容——框架第一部分

分娩期照護(hù)一、第一產(chǎn)程二、第二產(chǎn)程三、第三產(chǎn)程第二部分分娩后2小時(shí)照護(hù)一、產(chǎn)婦照護(hù)二、新生兒照護(hù)第三部分

附件正常產(chǎn)接產(chǎn)技術(shù)操作參考文獻(xiàn)專家團(tuán)隊(duì)以“評估－照護(hù)”為基本框架強(qiáng)調(diào)“評估”是觀察的起點(diǎn)、重點(diǎn)、重眼點(diǎn)，也是照護(hù)的依據(jù)沒有評估，就沒有高質(zhì)量的照護(hù)……沒有充分的評估，就沒有合理措施……主要內(nèi)容——框架第一部分分娩期照護(hù)第二部分分娩8第一部分

分娩期照護(hù)分娩期

從臨產(chǎn)到分娩結(jié)束，是整個(gè)生育過程中最關(guān)鍵的時(shí)期

本《指南》強(qiáng)調(diào)

正確的分娩理念

相信孕婦和胎兒的內(nèi)在智慧和天賦本能

相信信心是產(chǎn)婦自然分娩的力量源泉

高水平、高質(zhì)量、有效的人性化助產(chǎn)照護(hù)

明確產(chǎn)程中對母兒情況的觀察、評估，減少醫(yī)療干預(yù)，加

強(qiáng)人文關(guān)懷，遠(yuǎn)比以時(shí)間為定義更重要。

相關(guān)說明

關(guān)于“速度和時(shí)限”規(guī)定，“不顛覆、不盲從、不刻意

創(chuàng)新”第一部分分娩期照護(hù)分娩期 從臨產(chǎn)到分娩結(jié)束，是整個(gè)9第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程

第一部分

分娩期照護(hù)

（一）評估1.快速評估必須在接診第一時(shí)間完成

生命體征；胎心；宮縮；胎位；陰道流血2.基本情況評估怎么評估？（1）一般情況評估（2）此次分娩史（3）檢查（病歷）記錄（4）既往妊娠史（5）妊娠狀況

3.?？魄闆r評估

宮縮、胎心、產(chǎn)程進(jìn)展、疼痛、心理社會支持本《指南》認(rèn)為：

產(chǎn)程中對母兒情況的觀察和評估，遠(yuǎn)比以時(shí)間定義更為重要。信息采集：問診觀察：臨床表現(xiàn)（癥狀和體征）分析：臨床思維——信息所承載的內(nèi)容與母嬰狀況的關(guān)系第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程 第一部分1.快速評估必須在接診第10第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分分娩期照護(hù)?？魄闆r評估之具體要求（1）胎心：正常胎心率110～160次/分。

1)聽診：潛伏期60分鐘聽診1次，活躍期30分鐘聽診1

次。在宮縮后聽診胎心并計(jì)數(shù)1分鐘，早期發(fā)現(xiàn)胎心晚

期減速。

2）胎兒電子監(jiān)護(hù)：能連續(xù)評估胎心率變化及其與宮縮

和胎動(dòng)的關(guān)系，但不主張?jiān)诋a(chǎn)程中持續(xù)監(jiān)護(hù)。（2）宮縮

1）觀察：觀察宮縮時(shí)孕產(chǎn)婦的面部表情、呼吸、呻吟

、緊張、屏氣用力等。

2）腹部觸診：了解宮縮持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間和強(qiáng)度。

3）胎兒電子監(jiān)護(hù)：了解胎兒宮內(nèi)儲備能力。第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分?？魄闆r評估之具體要求11第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分分娩期照護(hù)

?？魄闆r評估之具體要求（3）產(chǎn)程進(jìn)展

1）觀察：會陰膨隆、陰道血性分泌物、流血或流液的量及性狀。

2）陰道檢查：宮頸管長度、軟硬度，宮口位置、容受度、擴(kuò)張程

度以及宮頸是否水腫等，胎頭下降程度及胎方位，胎頭與骨盆適應(yīng)

度，是否存在臍帶先露或脫垂，胎膜完整性。（4）疼痛

1）觀察：面部表情及其他應(yīng)對行為。

2）測量：疼痛程度，選用合適測評工具，如：數(shù)字評分法、文字

描述評定法、面部表情疼痛評定法等。（5）心理社會支持

1）溝通與觀察：與孕產(chǎn)婦交流，觀察有無焦慮不安、恐懼等

2）測量：應(yīng)用心理評估工具，如狀態(tài)－特質(zhì)焦慮量表等第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分 ?？魄闆r評估之具體要求12指標(biāo)分?jǐn)?shù)0123宮口開大（CM）01-23-45-6宮頸管消退（%）（未消退為2-3CM）0-3040-5060-7080-100先露位置（坐骨棘水平=0）-3-2-1-0+1-+2宮頸硬度硬中軟宮口位置后中前第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程Bishope評分Bishope

宮頸成熟度評分法Bishope

提出用宮頸成熟度評分法估計(jì)引產(chǎn)效果：≤3分，均失敗；4-6分，50%成功；7-9分，80%成功；＞9分，均成功。（滿分13分）——《婦產(chǎn)科學(xué)》（第7、8版）指標(biāo)分?jǐn)?shù)0123宮口開大（CM）01-23-45-6宮頸管消13第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程

疼痛評估——

疼痛：是伴隨著現(xiàn)存的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不快的感覺

和情緒上的感受，是機(jī)體對有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)——

國際疼痛研究協(xié)會（IASP），19792002年第十屆世界疼痛大會將疼痛列為“第五生命體征”分娩痛是婦女分娩過程中所產(chǎn)生的一種復(fù)雜的生理、心理活動(dòng)。有一定

的物質(zhì)基礎(chǔ)，也有強(qiáng)烈的感情色彩。分娩痛對于分娩過程的意義：問題與使命第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程 疼痛評估——是伴隨著現(xiàn)存的或潛14第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程疼痛評估——第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程疼痛評估——15第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程

疼痛——

Mc

GIll疼痛調(diào)查表

疼痛分級指數(shù)

分娩痛與其他類型

疼痛的評分比較由11個(gè)感覺類和4個(gè)情感類對疼痛的描述詞吉行表達(dá)劇烈的、絞痛的、使人痛苦的、抽搐的、刺痛的、辛辣的、一陣陣爆發(fā)、緊繃的、沉重的、令人厭倦的、精疲力竭的……疼痛程度的等級標(biāo)定：初產(chǎn)：35；經(jīng)產(chǎn)：30；骨折：20；癌癥：27；神經(jīng)損傷/截肢：35第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程 疼痛—— 分娩痛與其他類型16第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程

第一部分

分娩期照護(hù)

（二）照護(hù)1.一般照護(hù)

（1）生命體征監(jiān)測：每4小時(shí)監(jiān)測一次。

（2）飲食指導(dǎo)：不限制飲食，鼓勵(lì)適量攝入易消化食物。

（3）衛(wèi)生指導(dǎo)：保持會陰部清潔。

（4）排尿：及時(shí)排空膀胱，每2小時(shí)提醒排尿一次。

（5）活動(dòng)與休息：不限制體位，提高舒適度。包括聲、光、溫

暖及私密性。

（6）心理社會支持：提倡陪伴分娩，不能讓產(chǎn)婦獨(dú)處一室。

現(xiàn)代產(chǎn)房管理：

讓產(chǎn)婦不害怕……

讓新生兒不受傷害……

讓大家知道產(chǎn)房發(fā)生的故事……第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程 第一部分1.一般照護(hù)17第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程

第一部分

分娩期照護(hù)

（二）照護(hù)

2.?？普兆o(hù)（1）胎心：胎心率＜110次/分或＞160次/分，指導(dǎo)產(chǎn)婦左側(cè)臥位或變換體位

、吸氧，動(dòng)態(tài)監(jiān)測胎心變化，必要時(shí)尋求幫助。（2）宮縮：發(fā)現(xiàn)宮縮乏力或過強(qiáng)，分析原因并對癥處理。減少環(huán)境干擾；讓

產(chǎn)婦變換體位、休息；若出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。（3）產(chǎn)程進(jìn)展：每4小時(shí)陰道檢查1次。若母兒狀態(tài)良好，可適當(dāng)延長檢查間

隔時(shí)間和減少檢查次數(shù)。（4）疼痛：鼓勵(lì)采用非藥物方法減輕分娩疼痛，如陪伴、呼吸、按摩、熱敷

、熱水淋浴或池浴、催眠、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）、針灸等。必要時(shí)，

根據(jù)情況采用藥物或麻醉鎮(zhèn)痛。（5）體位：鼓勵(lì)產(chǎn)婦采取自覺舒適的體位，提供必要的支持工具，如床欄、

分娩椅/凳或分娩球、軟墊等。（6）胎膜：不主張產(chǎn)程中常規(guī)人工破膜。一旦胎膜破裂，應(yīng)立即聽診胎心，

并觀察羊水性狀和流出量，同時(shí)記錄。第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程 第一部分2.?？普兆o(hù)18第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分分娩期照護(hù)又稱胎兒娩出期（定義略）對于嚴(yán)格限制第二產(chǎn)程時(shí)限，一直存在爭議本《指南》仍強(qiáng)調(diào)產(chǎn)程中對母兒情況的觀察和評估，遠(yuǎn)比以時(shí)間來定義更為重要。第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分又稱胎兒娩出期（定義略）19第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分分娩期照護(hù)（一）評估

1.快速評估

生命體征；胎心；宮縮；陰道流血；急危征象

2.?？魄闆r評估（1）胎心（2）宮縮（3）產(chǎn)程進(jìn)展（4）會陰情況（5）心理怎么評估？

觀察、測量、檢查、溝通

動(dòng)態(tài)進(jìn)行

評估的意義？為照護(hù)提供依據(jù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分（一）評估（1）胎心怎么評20第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分分娩期照護(hù)（二）照護(hù)

1.一般照護(hù)

2.?？普兆o(hù)

3.接產(chǎn)（1）生命體征：必要時(shí)監(jiān)測。（2）飲食：不限制飲食，鼓勵(lì)適量攝入流

質(zhì)和半流質(zhì)食物或液體。（3）排尿：及時(shí)排空膀胱，必要時(shí)導(dǎo)尿。（4）體位與休息：不限制體位，提供支持

工具，提高產(chǎn)婦舒適度。在孕婦需要休息

時(shí)，保持環(huán)境安靜、溫暖以及私密。不主

張第二產(chǎn)程一直躺在產(chǎn)床上。（5）心理社會支持：持續(xù)陪伴，不能讓產(chǎn)

婦獨(dú)處一室。第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分（二）照護(hù)（1）生命體征：21第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分分娩期照護(hù)（二）照護(hù)

1.一般照護(hù)

2.?？普兆o(hù)

3.接產(chǎn)

（1）胎心：每5分鐘聽診1次，在宮縮后聽診，胎心率＜110次/分或＞160次/分，指導(dǎo)

產(chǎn)婦左側(cè)臥位或變換體位、吸氧，動(dòng)態(tài)監(jiān)測胎心變化，必要時(shí)尋求幫助。

（2）宮縮：密切觀察，發(fā)現(xiàn)宮縮乏力或過強(qiáng)，及時(shí)處理。

（3）產(chǎn)程進(jìn)展：若宮口開全后2小時(shí)仍未分娩，尋找原因，對癥處理。

（4）情感支持：給予鼓勵(lì)性的語言，避免使用負(fù)性詞匯；握住孕婦的手，讓其感受到

強(qiáng)有力的支持和關(guān)愛。

（5）指導(dǎo)用力：宮縮時(shí)允許孕婦向下用力（自發(fā)性）。如果自發(fā)用力30分鐘，會陰仍

未開始變薄，應(yīng)做陰道檢查，評估宮口是否開全；若未開全則等待，指導(dǎo)孕婦呼吸，

勿向下用力。當(dāng)孕婦用力不當(dāng)、胎頭下降緩慢時(shí)，要積極尋找可能的原因，鼓勵(lì)孕婦

改變體位，切不可操之過急，濫用腹壓。第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分（二）照護(hù)22第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分分娩期照護(hù)（二）照護(hù)

1.一般照護(hù)

2.?？普兆o(hù)

3.接產(chǎn)

（1）體位：避免仰臥膀胱截石位，鼓勵(lì)選擇孕婦感覺舒適的體位分娩，

（2）協(xié)助胎頭娩出：

（3）進(jìn)行肌膚接觸，實(shí)施晚扎臍帶(待臍帶停止搏動(dòng)或胎兒娩出后1-2分鐘)

（4）防止會陰嚴(yán)重撕裂傷：

（5）預(yù)防產(chǎn)后出血：于胎兒前肩娩出后肌內(nèi)注射10U縮宮素。

（6）新生兒護(hù)理詳見第二部分。

（7）具體操作步驟，詳見附件《正常產(chǎn)接生技術(shù)操作》。第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分（二）照護(hù)23第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分分娩期照護(hù)又稱胎盤娩出期（定義略）新生兒娩出后，應(yīng)正確處理，并進(jìn)行Apgar評分胎盤娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查是否完整分娩結(jié)束后應(yīng)檢查軟產(chǎn)道有無損傷積極預(yù)防產(chǎn)后出血第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分又稱胎盤娩出期（定義略）24第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程

第一部分

分娩期照護(hù)

積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)

，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組，中華婦產(chǎn)科雜志1.預(yù)防性使用宮縮劑2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶3.預(yù)防性子宮按摩

證據(jù)尚不充分第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程 第一部分產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(225第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分分娩期照護(hù)積極處理第三產(chǎn)程（仍是公認(rèn)的措施WHO、ACOG等均推薦）

預(yù)防性使用縮宮素，通過稀釋后靜脈注射或肌肉注射

（10U）仍是最有效且副作用最小的措施（一線用藥）

縮宮素聯(lián)合麥角新堿或者縮宮素聯(lián)合米索前列醇，似

乎并不優(yōu)于單用縮宮素

縮宮素聯(lián)合卡前列腺素氨丁三醇（欣母沛），機(jī)制互

補(bǔ)、互相促進(jìn)大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，積極處理第三產(chǎn)程是預(yù)防產(chǎn)后出血的重要措施，能夠明顯降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。因此，各指南均推薦常規(guī)積極處理第三產(chǎn)程。Guidelines

for

oxytocin

administration

after

birth.AWHONN

Practice

Brief

Number

2.

J

ObstetGynecolNeonatal

Nurs

2015;44:161–3.

(Level

III)；EvensenA,

Anderson

JM,

Fontaine

P.

Postpartum

hemorrhage:

prevention

and

treatment.Am

FamPhysician

2017;95:442–9.

(Level

III)；World

Health

Organization.

WHO

recommendations

for

the

prevention

and

treatment

of

postpartumhaemorrhage.

Geneva:

WHO;

2012.

(Level

III)第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分積極處理第三產(chǎn)程（仍是公認(rèn)26第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分分娩期照護(hù)縮宮素聯(lián)合卡前列腺素氨丁三醇（欣母沛）機(jī)制互補(bǔ)

縮宮縮：起效快、半衰期短、受體飽和、體部強(qiáng)、下段弱

欣母沛：Ca++載體、抑制腺苷酸環(huán)化酶、刺激縫隙連接形成放誘

發(fā)平滑肌協(xié)調(diào)收縮，作用時(shí)間2小時(shí)，5-10小時(shí)排出80%，24小時(shí)

全排出，增強(qiáng)子宮對縮宮素的敏感性互相促進(jìn)宮體注射、立即起效、急救必備三重機(jī)制、有效率95%、高危預(yù)防持續(xù)2小時(shí)、兼顧產(chǎn)后推薦應(yīng)用！

預(yù)防時(shí)機(jī)：胎盤娩出前深部肌肉注射、禁止靜脈注射

儲存：2-8℃宮體、宮頸注射三角肌注射

肌注射

臀大肌注射第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分縮宮素聯(lián)合卡前列腺素氨丁三27Cochrane薈萃分析，胎盤娩出之前進(jìn)行處理，相對胎0200100300400出前胎盤娩胎盤娩出時(shí)產(chǎn)后4-6h整理156例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦臨床資料，比較胎盤娩出前、胎盤娩出時(shí)、產(chǎn)后30分鐘、30分釧－1小時(shí)、1－2小時(shí)、2－4小時(shí)、4－6小時(shí)、6－24小時(shí)8個(gè)時(shí)段的出血量。*

與其他時(shí)段相比，P<0.05產(chǎn)中、產(chǎn)后不同時(shí)段平均出血量/ml*-70%-50%-60%-20%-30%-40%

0%-10%1

2胎盤娩出前應(yīng)用宮縮劑的益處產(chǎn)后出血，

下降66%輸血，下降

65%盤娩出之后處理，對產(chǎn)后出血帶來的結(jié)局的變化。*

與對照組相比，RR<1胎盤娩出時(shí)產(chǎn)后0.5~6小時(shí)胎盤剝離面是主要出血點(diǎn)，胎盤娩出時(shí)出血量最多2

胎盤娩出前進(jìn)行處理，可降低產(chǎn)后出血66%

31、圖片來源：

Michael

McMaster。2、顏建英等；產(chǎn)后出血不同時(shí)段出血量的危險(xiǎn)因素分析；實(shí)用婦產(chǎn)科雜志2012,28（3）201—043、Begley

CM,

Gyte

GML,

Devane

D,

McGuire

W,

Weeks

A.

Active

versus

expectantmanagement

for

women

in

the

third

stage

of

labour.cochrane

Database

of

Systematic

Reviews

2015,

Issue

3.

Art.*314.06ml

*產(chǎn)后出血的預(yù)防及處理——后出血預(yù)防時(shí)機(jī)：

胎盤娩出前Cochrane薈萃分析，胎盤娩出之前進(jìn)行處理，相對胎02028第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分分娩期照護(hù)（一）評估

1.快速評估生命體征；陰道流血；宮縮；心理和情

感狀態(tài)；急危征象。2.?？魄闆r評估

（1）宮縮：觸診子宮收縮強(qiáng)度

（2）陰道出血：正確評估出血量、速度及有無凝血塊

（3）計(jì)時(shí)：第三產(chǎn)程從新生兒娩出開始計(jì)算

（4）胎盤剝離征象

1）宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上

2）陰道口外露的一段臍帶自行延長，在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方

輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮

3）陰道少量流血第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分（一）評估生命體征；陰道流29第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分分娩期照護(hù)（二）照護(hù)

1.協(xié)助胎盤娩出

控制下牽拉臍帶，若發(fā)現(xiàn)胎膜部分?jǐn)嗔眩醚茔Q夾住斷裂上端的胎膜，

再繼續(xù)向原方向旋轉(zhuǎn)，直至胎膜完全排出,檢查胎盤胎膜完整性。胎兒娩

出30分鐘后胎盤尚未娩出或陰道出血＞250ml時(shí)，應(yīng)行人工剝離胎盤。

2.促進(jìn)子宮收縮

胎盤胎膜排出后，按摩子宮以促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血。當(dāng)出血量大

于250ml，按《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》處理。

3.觀察子宮收縮及陰道流血

子宮收縮：胎盤娩出后，子宮迅速收縮，宮底下降至臍平，經(jīng)短暫間歇后

，子宮再次收縮成球形，宮底上升。

陰道流血量：注意流血的時(shí)間、顏色和有無血凝塊。常用的評估出血量方

法有稱重法、容積法、面積法和休克指數(shù)法。

4.檢查軟產(chǎn)道

檢查有無會陰陰道裂傷及裂傷程度，必要時(shí)檢查有無宮頸裂傷，按組織解

剖關(guān)系進(jìn)行縫合修復(fù)。第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分（二）照護(hù)30產(chǎn)婦照護(hù)程新生兒照護(hù)第二部分分娩后2小時(shí)照護(hù)

（一）評估1.快速評估生命體征；陰道流血；宮縮；急危征象2.?？魄闆r評估子宮收縮；陰道出血；膀胱充盈度產(chǎn)婦照護(hù)程新生兒照護(hù)第二部分1.快速評估生命體征；陰道流血31產(chǎn)婦照護(hù)程新生兒照護(hù)第二部分分娩后2小時(shí)照護(hù)（二）照護(hù)

1.一般照護(hù)

（1）生命體征監(jiān)測：每15分鐘測量呼吸、脈搏、血壓一次，注

意保暖，維持體溫

（2）飲食指導(dǎo)：給予清淡、易消化食物

（3）清潔與休息：保持清潔，提高產(chǎn)婦舒適度，調(diào)暗產(chǎn)房燈光

，盡量讓產(chǎn)婦休息

（4）心理社會支持：持續(xù)陪伴，不能讓產(chǎn)婦和新生兒獨(dú)處一室

2.?？普兆o(hù)

（1）觀察子宮收縮和陰道流血

（2）觀察有無會陰及陰道血腫

（3）防止尿潴留：及時(shí)排空膀胱，必要時(shí)導(dǎo)尿

（4）母乳喂養(yǎng)：持續(xù)母嬰皮膚接觸，完成第一次母乳喂養(yǎng)

（5）關(guān)注產(chǎn)婦情緒產(chǎn)婦照護(hù)程新生兒照護(hù)第二部分（二）照護(hù)32產(chǎn)婦照護(hù)程新生兒照護(hù)

第二部分

分娩后2小時(shí)照護(hù)（一）評估1.快速評估胎齡、羊水、哭聲或呼吸、肌張力。2.專科情況評估

（1）Ａpgar評分。

（2）體格檢查

1）外觀：是否足月；有無畸形。

2）測量身長、體重。產(chǎn)婦照護(hù)程新生兒照護(hù) 第二部分1.快速評估胎齡、羊水、哭聲或33產(chǎn)婦照護(hù)程新生兒照護(hù)第二部分分娩后2小時(shí)照護(hù)（二）照護(hù)

1.一般照護(hù)

（1）擦干：快速、全面擦干新生兒全身，給予刺激，不主張?zhí)幚硖?/p>

脂和出生24小時(shí)之內(nèi)沐浴

（2）保暖：在母嬰接觸過程中應(yīng)注意保暖，以溫暖的大毛巾覆蓋新

生兒身體并戴上帽子

（3）信息確認(rèn)與記錄：與產(chǎn)婦共同確認(rèn)新生兒性別及是否存在外觀

畸形，佩戴手、腳雙腕帶，建立新生兒病歷及其他信息登記

（4）觀察生命體征：每15分鐘評估一次

2.?？普兆o(hù)

（1）母嬰肌膚接觸：出生2小時(shí)內(nèi)，盡量保持母嬰肌膚接觸，接觸期

間推遲任何常規(guī)性操作，如測量體重和身長、常規(guī)查體等

（2）關(guān)注新生兒尋乳行為，協(xié)助開始完成第一次母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦照護(hù)程新生兒照護(hù)第二部分（二）照護(hù)34接產(chǎn)準(zhǔn)備接產(chǎn)操作操作后處理第三部分正常產(chǎn)接產(chǎn)1.環(huán)境

調(diào)節(jié)并保持產(chǎn)房溫度在25～28℃，確保分娩室內(nèi)無空氣流動(dòng)2.物品產(chǎn)包、帶有秒針的時(shí)鐘3.復(fù)蘇區(qū)域

輻射臺提前預(yù)熱，調(diào)節(jié)溫度至32～34℃；檢查復(fù)蘇氣囊、面罩、

吸引及吸氧裝置，處于功能狀態(tài)。氣囊和面罩應(yīng)放在距分娩床2米之

內(nèi)的距離。復(fù)蘇區(qū)域和復(fù)蘇氣囊等設(shè)備與產(chǎn)床1:1配備，多胎分娩按

多胎數(shù)目準(zhǔn)備復(fù)蘇區(qū)和人員4.人員

（1）助產(chǎn)人員：保證每例分娩均由熟練的助產(chǎn)人員完成

（2）產(chǎn)婦：鼓勵(lì)產(chǎn)婦選擇自己感覺舒適的體位不主張過早上產(chǎn)床5.上產(chǎn)床時(shí)間6.清潔會陰部7.消毒會陰部8.鋪無菌巾接產(chǎn)準(zhǔn)備接產(chǎn)操作操作后處理第三部分1.環(huán)境2.物品產(chǎn)包、35接產(chǎn)準(zhǔn)備接產(chǎn)操作操作后處理第三部分正常產(chǎn)接產(chǎn)（二）接產(chǎn)

1.鋪產(chǎn)臺打開產(chǎn)包，穿手術(shù)衣，戴手套，按照方便使用的順序擺放斷臍的器械2.胎兒娩出

胎頭雙頂徑娩出后，額、鼻、口、頦順次娩出。不要急于娩肩，

等待胎頭復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)，在下次宮縮時(shí)，協(xié)助娩出前肩或后肩，

順勢娩出胎兒，注射縮宮素（由助手完成）3.皮膚接觸

立即將新生兒置于母親腹部，徹底擦干新生兒全身（5秒內(nèi)啟動(dòng)，

30秒內(nèi)完成）移去濕毛巾，蓋上預(yù)熱毛巾，戴上小帽，行母嬰肌

膚接觸待臍動(dòng)脈搏動(dòng)消失后，換手套，結(jié)扎臍帶（避免二次斷臍4.斷臍）5.胎盤娩出協(xié)助胎盤娩出6.檢查7.處理包括胎盤、胎膜、臍帶及軟產(chǎn)道若有產(chǎn)道裂傷，按解剖層次恢復(fù)。接產(chǎn)準(zhǔn)備接產(chǎn)操作操作后處理第三部分（二）接產(chǎn)打開產(chǎn)包，穿手36接產(chǎn)準(zhǔn)備接產(chǎn)操作操作后處理第三部分正常產(chǎn)接產(chǎn)6.檢查包括胎盤、胎膜、臍帶及軟產(chǎn)道（1）檢查胎盤：①完整性:從子體面看血管，判斷有無附胎盤；

從母體面看各胎盤小葉，是否缺少、毛糙，②有無梗死、鈣化。

③大小:測量胎盤長度、寬度、厚度。

（2）檢查胎膜：①完整性：是否能完整覆蓋胎盤。②破口：離

胎盤邊緣的距離。③性狀：有無黃染、增厚。

（3）檢查臍帶：①狀態(tài)：有無扭轉(zhuǎn)、真結(jié)、血管斷裂等。②測

量臍帶長度，以cm為單位記錄。③血管數(shù)量：兩條臍動(dòng)脈，一條

臍靜脈。

（4）檢查軟產(chǎn)道：查看陰道及會陰部有無裂傷，判斷裂傷程度

。必要時(shí)，查看宮頸。接產(chǎn)準(zhǔn)備接產(chǎn)操作操作后處理第三部分6.檢查包括胎盤、胎膜、臍37接產(chǎn)準(zhǔn)備接產(chǎn)操作操作后處理第三部分正常產(chǎn)接產(chǎn)1.用物按醫(yī)院感染控制要求進(jìn)行分類處理2.洗手，記錄3.指導(dǎo)產(chǎn)婦完成第一次母乳喂養(yǎng)，做好健康教育接產(chǎn)準(zhǔn)備接產(chǎn)操作操作后處理第三部分1.用物按醫(yī)院感染控制要求38參考文獻(xiàn)1謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2013.32.中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會，中華護(hù)理學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會，中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心.新生兒早期基本保健技術(shù)的臨床實(shí)施建議.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)3.曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.2.4.John

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迫切需要理清政策循證適用對象目標(biāo)起草背景——生育政策帶來的變化42政策循證適用對象目標(biāo)起草背景——來自不同收入等級國家的循證研究證明：受過良好教育、訓(xùn)練有素、積極實(shí)踐并正規(guī)注冊的助

產(chǎn)士與其他醫(yī)務(wù)人員有效合作，可以迅速、持久降低

母嬰死亡率、提高正常分娩率和產(chǎn)婦生活質(zhì)量……迫切需要整合相關(guān)信息，明確一些問題，規(guī)范核心技術(shù)，然后訓(xùn)練政策循證適用對象目標(biāo)起草背景——來自不同收入等級國家的循證43政策循證適用對象目標(biāo)起草背景——旨在規(guī)范助產(chǎn)人員在正常分娩臨床實(shí)踐中助產(chǎn)技術(shù)的應(yīng)用政策循證適用對象目標(biāo)起草背景——旨在規(guī)范44政策循證適用對象目標(biāo)起草背景——助產(chǎn)相關(guān)人員（助產(chǎn)士、醫(yī)生、產(chǎn)科護(hù)士及其他服務(wù)于孕產(chǎn)婦及胎嬰兒的人員）政策循證適用對象目標(biāo)起草背景——助產(chǎn)相關(guān)人員（助產(chǎn)士、醫(yī)生45主要內(nèi)容——內(nèi)容涵蓋了正常分娩從臨產(chǎn)、分娩期到分娩后2小時(shí)的助產(chǎn)臨床照護(hù)術(shù)語正常分娩：是指在妊娠滿37周至不滿42足周（259～

293日）期間，分娩自然發(fā)動(dòng)，產(chǎn)程正常進(jìn)展，整個(gè)

分娩過程處于低危狀態(tài)，胎兒以頭位自然娩出。主要內(nèi)容——內(nèi)容涵蓋了正常分娩從臨產(chǎn)、分娩期到分娩后246主要內(nèi)容——框架第一部分

分娩期照護(hù)一、第一產(chǎn)程二、第二產(chǎn)程三、第三產(chǎn)程第二部分分娩后2小時(shí)照護(hù)一、產(chǎn)婦照護(hù)二、新生兒照護(hù)第三部分

附件正常產(chǎn)接產(chǎn)技術(shù)操作參考文獻(xiàn)專家團(tuán)隊(duì)以“評估－照護(hù)”為基本框架強(qiáng)調(diào)“評估”是觀察的起點(diǎn)、重點(diǎn)、重眼點(diǎn)，也是照護(hù)的依據(jù)沒有評估，就沒有高質(zhì)量的照護(hù)……沒有充分的評估，就沒有合理措施……主要內(nèi)容——框架第一部分分娩期照護(hù)第二部分分娩47第一部分

分娩期照護(hù)分娩期

從臨產(chǎn)到分娩結(jié)束，是整個(gè)生育過程中最關(guān)鍵的時(shí)期

本《指南》強(qiáng)調(diào)

正確的分娩理念

相信孕婦和胎兒的內(nèi)在智慧和天賦本能

相信信心是產(chǎn)婦自然分娩的力量源泉

高水平、高質(zhì)量、有效的人性化助產(chǎn)照護(hù)

明確產(chǎn)程中對母兒情況的觀察、評估，減少醫(yī)療干預(yù)，加

強(qiáng)人文關(guān)懷，遠(yuǎn)比以時(shí)間為定義更重要。

相關(guān)說明

關(guān)于“速度和時(shí)限”規(guī)定，“不顛覆、不盲從、不刻意

創(chuàng)新”第一部分分娩期照護(hù)分娩期 從臨產(chǎn)到分娩結(jié)束，是整個(gè)48第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程

第一部分

分娩期照護(hù)

（一）評估1.快速評估必須在接診第一時(shí)間完成

生命體征；胎心；宮縮；胎位；陰道流血2.基本情況評估怎么評估？（1）一般情況評估（2）此次分娩史（3）檢查（病歷）記錄（4）既往妊娠史（5）妊娠狀況

3.?？魄闆r評估

宮縮、胎心、產(chǎn)程進(jìn)展、疼痛、心理社會支持本《指南》認(rèn)為：

產(chǎn)程中對母兒情況的觀察和評估，遠(yuǎn)比以時(shí)間定義更為重要。信息采集：問診觀察：臨床表現(xiàn)（癥狀和體征）分析：臨床思維——信息所承載的內(nèi)容與母嬰狀況的關(guān)系第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程 第一部分1.快速評估必須在接診第49第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分分娩期照護(hù)專科情況評估之具體要求（1）胎心：正常胎心率110～160次/分。

1)聽診：潛伏期60分鐘聽診1次，活躍期30分鐘聽診1

次。在宮縮后聽診胎心并計(jì)數(shù)1分鐘，早期發(fā)現(xiàn)胎心晚

期減速。

2）胎兒電子監(jiān)護(hù)：能連續(xù)評估胎心率變化及其與宮縮

和胎動(dòng)的關(guān)系，但不主張?jiān)诋a(chǎn)程中持續(xù)監(jiān)護(hù)。（2）宮縮

1）觀察：觀察宮縮時(shí)孕產(chǎn)婦的面部表情、呼吸、呻吟

、緊張、屏氣用力等。

2）腹部觸診：了解宮縮持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間和強(qiáng)度。

3）胎兒電子監(jiān)護(hù)：了解胎兒宮內(nèi)儲備能力。第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分專科情況評估之具體要求50第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分分娩期照護(hù)

?？魄闆r評估之具體要求（3）產(chǎn)程進(jìn)展

1）觀察：會陰膨隆、陰道血性分泌物、流血或流液的量及性狀。

2）陰道檢查：宮頸管長度、軟硬度，宮口位置、容受度、擴(kuò)張程

度以及宮頸是否水腫等，胎頭下降程度及胎方位，胎頭與骨盆適應(yīng)

度，是否存在臍帶先露或脫垂，胎膜完整性。（4）疼痛

1）觀察：面部表情及其他應(yīng)對行為。

2）測量：疼痛程度，選用合適測評工具，如：數(shù)字評分法、文字

描述評定法、面部表情疼痛評定法等。（5）心理社會支持

1）溝通與觀察：與孕產(chǎn)婦交流，觀察有無焦慮不安、恐懼等

2）測量：應(yīng)用心理評估工具，如狀態(tài)－特質(zhì)焦慮量表等第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分 專科情況評估之具體要求51指標(biāo)分?jǐn)?shù)0123宮口開大（CM）01-23-45-6宮頸管消退（%）（未消退為2-3CM）0-3040-5060-7080-100先露位置（坐骨棘水平=0）-3-2-1-0+1-+2宮頸硬度硬中軟宮口位置后中前第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程Bishope評分Bishope

宮頸成熟度評分法Bishope

提出用宮頸成熟度評分法估計(jì)引產(chǎn)效果：≤3分，均失敗；4-6分，50%成功；7-9分，80%成功；＞9分，均成功。（滿分13分）——《婦產(chǎn)科學(xué)》（第7、8版）指標(biāo)分?jǐn)?shù)0123宮口開大（CM）01-23-45-6宮頸管消52第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程

疼痛評估——

疼痛：是伴隨著現(xiàn)存的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不快的感覺

和情緒上的感受，是機(jī)體對有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)——

國際疼痛研究協(xié)會（IASP），19792002年第十屆世界疼痛大會將疼痛列為“第五生命體征”分娩痛是婦女分娩過程中所產(chǎn)生的一種復(fù)雜的生理、心理活動(dòng)。有一定

的物質(zhì)基礎(chǔ)，也有強(qiáng)烈的感情色彩。分娩痛對于分娩過程的意義：問題與使命第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程 疼痛評估——是伴隨著現(xiàn)存的或潛53第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程疼痛評估——第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程疼痛評估——54第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程

疼痛——

Mc

GIll疼痛調(diào)查表

疼痛分級指數(shù)

分娩痛與其他類型

疼痛的評分比較由11個(gè)感覺類和4個(gè)情感類對疼痛的描述詞吉行表達(dá)劇烈的、絞痛的、使人痛苦的、抽搐的、刺痛的、辛辣的、一陣陣爆發(fā)、緊繃的、沉重的、令人厭倦的、精疲力竭的……疼痛程度的等級標(biāo)定：初產(chǎn)：35；經(jīng)產(chǎn)：30；骨折：20；癌癥：27；神經(jīng)損傷/截肢：35第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程 疼痛—— 分娩痛與其他類型55第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程

第一部分

分娩期照護(hù)

（二）照護(hù)1.一般照護(hù)

（1）生命體征監(jiān)測：每4小時(shí)監(jiān)測一次。

（2）飲食指導(dǎo)：不限制飲食，鼓勵(lì)適量攝入易消化食物。

（3）衛(wèi)生指導(dǎo)：保持會陰部清潔。

（4）排尿：及時(shí)排空膀胱，每2小時(shí)提醒排尿一次。

（5）活動(dòng)與休息：不限制體位，提高舒適度。包括聲、光、溫

暖及私密性。

（6）心理社會支持：提倡陪伴分娩，不能讓產(chǎn)婦獨(dú)處一室。

現(xiàn)代產(chǎn)房管理：

讓產(chǎn)婦不害怕……

讓新生兒不受傷害……

讓大家知道產(chǎn)房發(fā)生的故事……第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程 第一部分1.一般照護(hù)56第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程

第一部分

分娩期照護(hù)

（二）照護(hù)

2.?？普兆o(hù)（1）胎心：胎心率＜110次/分或＞160次/分，指導(dǎo)產(chǎn)婦左側(cè)臥位或變換體位

、吸氧，動(dòng)態(tài)監(jiān)測胎心變化，必要時(shí)尋求幫助。（2）宮縮：發(fā)現(xiàn)宮縮乏力或過強(qiáng)，分析原因并對癥處理。減少環(huán)境干擾；讓

產(chǎn)婦變換體位、休息；若出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。（3）產(chǎn)程進(jìn)展：每4小時(shí)陰道檢查1次。若母兒狀態(tài)良好，可適當(dāng)延長檢查間

隔時(shí)間和減少檢查次數(shù)。（4）疼痛：鼓勵(lì)采用非藥物方法減輕分娩疼痛，如陪伴、呼吸、按摩、熱敷

、熱水淋浴或池浴、催眠、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）、針灸等。必要時(shí)，

根據(jù)情況采用藥物或麻醉鎮(zhèn)痛。（5）體位：鼓勵(lì)產(chǎn)婦采取自覺舒適的體位，提供必要的支持工具，如床欄、

分娩椅/凳或分娩球、軟墊等。（6）胎膜：不主張產(chǎn)程中常規(guī)人工破膜。一旦胎膜破裂，應(yīng)立即聽診胎心，

并觀察羊水性狀和流出量，同時(shí)記錄。第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程 第一部分2.?？普兆o(hù)57第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分分娩期照護(hù)又稱胎兒娩出期（定義略）對于嚴(yán)格限制第二產(chǎn)程時(shí)限，一直存在爭議本《指南》仍強(qiáng)調(diào)產(chǎn)程中對母兒情況的觀察和評估，遠(yuǎn)比以時(shí)間來定義更為重要。第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分又稱胎兒娩出期（定義略）58第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分分娩期照護(hù)（一）評估

1.快速評估

生命體征；胎心；宮縮；陰道流血；急危征象

2.專科情況評估（1）胎心（2）宮縮（3）產(chǎn)程進(jìn)展（4）會陰情況（5）心理怎么評估？

觀察、測量、檢查、溝通

動(dòng)態(tài)進(jìn)行

評估的意義？為照護(hù)提供依據(jù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分（一）評估（1）胎心怎么評59第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分分娩期照護(hù)（二）照護(hù)

1.一般照護(hù)

2.?？普兆o(hù)

3.接產(chǎn)（1）生命體征：必要時(shí)監(jiān)測。（2）飲食：不限制飲食，鼓勵(lì)適量攝入流

質(zhì)和半流質(zhì)食物或液體。（3）排尿：及時(shí)排空膀胱，必要時(shí)導(dǎo)尿。（4）體位與休息：不限制體位，提供支持

工具，提高產(chǎn)婦舒適度。在孕婦需要休息

時(shí)，保持環(huán)境安靜、溫暖以及私密。不主

張第二產(chǎn)程一直躺在產(chǎn)床上。（5）心理社會支持：持續(xù)陪伴，不能讓產(chǎn)

婦獨(dú)處一室。第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分（二）照護(hù)（1）生命體征：60第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分分娩期照護(hù)（二）照護(hù)

1.一般照護(hù)

2.專科照護(hù)

3.接產(chǎn)

（1）胎心：每5分鐘聽診1次，在宮縮后聽診，胎心率＜110次/分或＞160次/分，指導(dǎo)

產(chǎn)婦左側(cè)臥位或變換體位、吸氧，動(dòng)態(tài)監(jiān)測胎心變化，必要時(shí)尋求幫助。

（2）宮縮：密切觀察，發(fā)現(xiàn)宮縮乏力或過強(qiáng)，及時(shí)處理。

（3）產(chǎn)程進(jìn)展：若宮口開全后2小時(shí)仍未分娩，尋找原因，對癥處理。

（4）情感支持：給予鼓勵(lì)性的語言，避免使用負(fù)性詞匯；握住孕婦的手，讓其感受到

強(qiáng)有力的支持和關(guān)愛。

（5）指導(dǎo)用力：宮縮時(shí)允許孕婦向下用力（自發(fā)性）。如果自發(fā)用力30分鐘，會陰仍

未開始變薄，應(yīng)做陰道檢查，評估宮口是否開全；若未開全則等待，指導(dǎo)孕婦呼吸，

勿向下用力。當(dāng)孕婦用力不當(dāng)、胎頭下降緩慢時(shí)，要積極尋找可能的原因，鼓勵(lì)孕婦

改變體位，切不可操之過急，濫用腹壓。第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分（二）照護(hù)61第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分分娩期照護(hù)（二）照護(hù)

1.一般照護(hù)

2.專科照護(hù)

3.接產(chǎn)

（1）體位：避免仰臥膀胱截石位，鼓勵(lì)選擇孕婦感覺舒適的體位分娩，

（2）協(xié)助胎頭娩出：

（3）進(jìn)行肌膚接觸，實(shí)施晚扎臍帶(待臍帶停止搏動(dòng)或胎兒娩出后1-2分鐘)

（4）防止會陰嚴(yán)重撕裂傷：

（5）預(yù)防產(chǎn)后出血：于胎兒前肩娩出后肌內(nèi)注射10U縮宮素。

（6）新生兒護(hù)理詳見第二部分。

（7）具體操作步驟，詳見附件《正常產(chǎn)接生技術(shù)操作》。第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分（二）照護(hù)62第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分分娩期照護(hù)又稱胎盤娩出期（定義略）新生兒娩出后，應(yīng)正確處理，并進(jìn)行Apgar評分胎盤娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查是否完整分娩結(jié)束后應(yīng)檢查軟產(chǎn)道有無損傷積極預(yù)防產(chǎn)后出血第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分又稱胎盤娩出期（定義略）63第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程

第一部分

分娩期照護(hù)

積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)

，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組，中華婦產(chǎn)科雜志1.預(yù)防性使用宮縮劑2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶3.預(yù)防性子宮按摩

證據(jù)尚不充分第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程 第一部分產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(264第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分分娩期照護(hù)積極處理第三產(chǎn)程（仍是公認(rèn)的措施WHO、ACOG等均推薦）

預(yù)防性使用縮宮素，通過稀釋后靜脈注射或肌肉注射

（10U）仍是最有效且副作用最小的措施（一線用藥）

縮宮素聯(lián)合麥角新堿或者縮宮素聯(lián)合米索前列醇，似

乎并不優(yōu)于單用縮宮素

縮宮素聯(lián)合卡前列腺素氨丁三醇（欣母沛），機(jī)制互

補(bǔ)、互相促進(jìn)大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，積極處理第三產(chǎn)程是預(yù)防產(chǎn)后出血的重要措施，能夠明顯降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。因此，各指南均推薦常規(guī)積極處理第三產(chǎn)程。Guidelines

for

oxytocin

administration

after

birth.AWHONN

Practice

Brief

Number

2.

J

ObstetGynecolNeonatal

Nurs

2015;44:161–3.

(Level

III)；EvensenA,

Anderson

JM,

Fontaine

P.

Postpartum

hemorrhage:

prevention

and

treatment.Am

FamPhysician

2017;95:442–9.

(Level

III)；World

Health

Organization.

WHO

recommendations

for

the

prevention

and

treatment

of

postpartumhaemorrhage.

Geneva:

WHO;

2012.

(Level

III)第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分積極處理第三產(chǎn)程（仍是公認(rèn)65第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分分娩期照護(hù)縮宮素聯(lián)合卡前列腺素氨丁三醇（欣母沛）機(jī)制互補(bǔ)

縮宮縮：起效快、半衰期短、受體飽和、體部強(qiáng)、下段弱

欣母沛：Ca++載體、抑制腺苷酸環(huán)化酶、刺激縫隙連接形成放誘

發(fā)平滑肌協(xié)調(diào)收縮，作用時(shí)間2小時(shí)，5-10小時(shí)排出80%，24小時(shí)

全排出，增強(qiáng)子宮對縮宮素的敏感性互相促進(jìn)宮體注射、立即起效、急救必備三重機(jī)制、有效率95%、高危預(yù)防持續(xù)2小時(shí)、兼顧產(chǎn)后推薦應(yīng)用！

預(yù)防時(shí)機(jī)：胎盤娩出前深部肌肉注射、禁止靜脈注射

儲存：2-8℃宮體、宮頸注射三角肌注射

肌注射

臀大肌注射第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分縮宮素聯(lián)合卡前列腺素氨丁三66Cochrane薈萃分析，胎盤娩出之前進(jìn)行處理，相對胎0200100300400出前胎盤娩胎盤娩出時(shí)產(chǎn)后4-6h整理156例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦臨床資料，比較胎盤娩出前、胎盤娩出時(shí)、產(chǎn)后30分鐘、30分釧－1小時(shí)、1－2小時(shí)、2－4小時(shí)、4－6小時(shí)、6－24小時(shí)8個(gè)時(shí)段的出血量。*

與其他時(shí)段相比，P<0.05產(chǎn)中、產(chǎn)后不同時(shí)段平均出血量/ml*-70%-50%-60%-20%-30%-40%

0%-10%1

2胎盤娩出前應(yīng)用宮縮劑的益處產(chǎn)后出血，

下降66%輸血，下降

65%盤娩出之后處理，對產(chǎn)后出血帶來的結(jié)局的變化。*

與對照組相比，RR<1胎盤娩出時(shí)產(chǎn)后0.5~6小時(shí)胎盤剝離面是主要出血點(diǎn)，胎盤娩出時(shí)出血量最多2

胎盤娩出前進(jìn)行處理，可降低產(chǎn)后出血66%

31、圖片來源：

Michael

McMaster。2、顏建英等；產(chǎn)后出血不同時(shí)段出血量的危險(xiǎn)因素分析；實(shí)用婦產(chǎn)科雜志2012,28（3）201—043、Begley

CM,

Gyte

GML,

Devane

D,

McGuire

W,

Weeks

A.

Active

versus

expectantmanagement

for

women

in

the

third

stage

of

labour.cochrane

Database

of

Systematic

Reviews

2015,

Issue

3.

Art.*314.06ml

*產(chǎn)后出血的預(yù)防及處理——后出血預(yù)防時(shí)機(jī)：

胎盤娩出前Cochrane薈萃分析，胎盤娩出之前進(jìn)行處理，相對胎02067第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分分娩期照護(hù)（一）評估

1.快速評估生命體征；陰道流血；宮縮；心理和情

感狀態(tài)；急危征象。2.專科情況評估

（1）宮縮：觸診子宮收縮強(qiáng)度

（2）陰道出血：正確評估出血量、速度及有無凝血塊

（3）計(jì)時(shí)：第三產(chǎn)程從新生兒娩出開始計(jì)算

（4）胎盤剝離征象

1）宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上

2）陰道口外露的一段臍帶自行延長，在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方

輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮

3）陰道少量流血第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分（一）評估生命體征；陰道流68第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分分娩期照護(hù)（二）照護(hù)

1.協(xié)助胎盤娩出

控制下牽拉臍帶，若發(fā)現(xiàn)胎膜部分?jǐn)嗔眩醚茔Q夾住斷裂上端的胎膜，

再繼續(xù)向原方向旋轉(zhuǎn)，直至胎膜完全排出,檢查胎盤胎膜完整性。胎兒娩

出30分鐘后胎盤尚未娩出或陰道出血＞250ml時(shí)，應(yīng)行人工剝離胎盤。

2.促進(jìn)子宮收縮

胎盤胎膜排出后，按摩子宮以促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血。當(dāng)出血量大

于250ml，按《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》處理。

3.觀察子宮收縮及陰道流血

子宮收縮：胎盤娩出后，子宮迅速收縮，宮底下降至臍平，經(jīng)短暫間歇后

，子宮再次收縮成球形，宮底上升。

陰道流血量：注意流血的時(shí)間、顏色和有無血凝塊。常用的評估出血量方

法有稱重法、容積法、面積法和休克指數(shù)法。

4.檢查軟產(chǎn)道

檢查有無會陰陰道裂傷及裂傷程度，必要時(shí)檢查有無宮頸裂傷，按組織解

剖關(guān)系進(jìn)行縫合修復(fù)。第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第一部分（二）照護(hù)69產(chǎn)婦照護(hù)程新生兒照護(hù)第二部分分娩后2小時(shí)照護(hù)

（一）評估1.快速評估生命體征；陰道流血；宮縮；急危征象2.?？魄闆r評估子宮收縮；陰道出血；膀胱充盈度產(chǎn)婦照護(hù)程新生兒照護(hù)第二部分1.快速評估生命體征；陰道流血70產(chǎn)婦照護(hù)程新生兒照護(hù)第二部分分娩后2小時(shí)照護(hù)（二）照護(hù)

1.一般照護(hù)

（1）生命體征監(jiān)測：每15分鐘測量呼吸、脈搏、血壓一次，注

意保暖，維持體溫

（2）飲食指導(dǎo)：給予清淡、易消化食物

（3）清潔與休息：保持清潔，提高產(chǎn)婦舒適度，調(diào)暗產(chǎn)房燈光

，盡量讓產(chǎn)婦休息

（4）心理社會支持：持續(xù)陪伴，不能讓產(chǎn)婦和新生兒獨(dú)處一室

2.?？普兆o(hù)

（1）觀察子宮收縮和陰道流血

（2）觀察有無會陰及陰道血腫

（3）防止尿潴留：及時(shí)排空膀胱，必要時(shí)導(dǎo)尿

（4）母乳喂養(yǎng)：持續(xù)母嬰皮膚接觸，完成第一次母乳喂養(yǎng)

（5）關(guān)注產(chǎn)婦情緒產(chǎn)婦照護(hù)程新生兒照護(hù)第二部分（二）照護(hù)71產(chǎn)婦照護(hù)程新生兒照護(hù)

第二部分

分娩后2小時(shí)照護(hù)（一）評估1.快速評估胎齡、羊水、哭聲或呼吸、肌張力。2.?？魄闆r評估

（1）Ａpgar評分。

（2）體格檢查

1）外觀：是否足月；有無畸形。

2）測量身長、體重。產(chǎn)婦照護(hù)程新生兒照護(hù) 第二部分1.快速評估胎齡、羊水、哭聲或72產(chǎn)婦照護(hù)程新生兒照護(hù)第二部分分娩后2小時(shí)照護(hù)（二）照護(hù)

1.一般照護(hù)

（1）擦干：快速、全面擦干新生兒全身，給予刺激，不主張?zhí)幚硖?/p>

脂和出生24小時(shí)之內(nèi)沐浴

（2）保暖：在母嬰接觸過程中應(yīng)注意保暖，以溫暖的大毛巾覆蓋新

生兒身體并戴上帽子

（3）信息確認(rèn)與記錄：與產(chǎn)婦共同確認(rèn)新生兒性別及是否存在外觀

畸形，佩戴手、腳雙腕帶，建立新生兒病歷及其他信息登記

（4）觀察生命體征：每15分鐘評估一次

2.專科照護(hù)

（1）母嬰肌膚接觸：出生2小時(shí)內(nèi)，盡量保持母嬰肌膚接觸，接觸期

間推遲任何常規(guī)性操作，如測量體重和身長、常規(guī)查體等

（2）關(guān)注新生兒尋乳行為，協(xié)助開始完成第一次母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦照護(hù)程新生兒照護(hù)第二部分（二）照護(hù)73接產(chǎn)準(zhǔn)備接產(chǎn)操作操作后處理第三部分正常產(chǎn)接產(chǎn)1.環(huán)境

調(diào)節(jié)并保持產(chǎn)房溫度在25～28℃，確保分娩室內(nèi)無空氣流動(dòng)2.物品產(chǎn)包、帶有秒針的時(shí)鐘3.復(fù)蘇區(qū)域

輻射臺提前預(yù)熱，調(diào)節(jié)溫度至32～34℃；檢查復(fù)蘇氣囊、面罩、

吸引及吸氧裝置，處于功能狀態(tài)。氣囊和面罩應(yīng)放在距分娩床2米之

內(nèi)的距離。復(fù)蘇區(qū)域和復(fù)蘇氣囊等設(shè)備與產(chǎn)床1:1配備，多胎分娩按

多胎數(shù)目準(zhǔn)備復(fù)蘇區(qū)和人員4.人員

（1）助產(chǎn)人員：保證每例分娩均由熟練的助產(chǎn)人員完成

（2）產(chǎn)婦：鼓勵(lì)產(chǎn)婦選擇自己感覺舒適的體位不主張過早上產(chǎn)床5.上產(chǎn)床時(shí)間6.清潔會陰部7.消毒會陰部8.鋪無菌巾接產(chǎn)準(zhǔn)備接產(chǎn)操作操作后處理第三部分1.環(huán)境2.物品產(chǎn)包、74接產(chǎn)準(zhǔn)備接產(chǎn)操作操作后處理第三部分正常產(chǎn)接產(chǎn)（二）接產(chǎn)

1.鋪產(chǎn)臺打開產(chǎn)包，穿手術(shù)衣，戴手套，按照方便使用的順序擺放斷臍的器械2.胎兒娩出

胎頭雙頂徑娩出后，額、鼻、口、頦順次娩出。不要急于娩肩，

等待胎頭復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)，在下次宮縮時(shí)，協(xié)助娩出前肩或后肩，

順勢娩出胎兒，注射縮宮素（由助手完成）3.皮膚接觸

立即將新生兒置于母親腹部，徹底擦干新生兒全身（5秒內(nèi)啟動(dòng)，

30秒內(nèi)完成）移去濕毛巾，蓋上預(yù)熱毛巾，戴上小帽，行母嬰肌

膚接觸待臍動(dòng)脈搏動(dòng)消失后，換手套，結(jié)扎臍帶（避免二次斷臍4.斷臍）5.胎盤娩出協(xié)助胎盤娩出6.檢查7.處理包括胎盤、胎膜、臍帶及軟產(chǎn)道若有產(chǎn)道裂傷，按解剖層次恢復(fù)。接產(chǎn)準(zhǔn)備接產(chǎn)操作操作后處理第三部分（二）接產(chǎn)打開產(chǎn)包，穿手75接產(chǎn)準(zhǔn)備接產(chǎn)操作操作后處理第三部分正常產(chǎn)接產(chǎn)6.檢查包括胎盤、胎膜、臍帶及軟產(chǎn)道（1）檢查胎盤：①完整性:從子體面看血管，判斷有無附胎盤；

從母體面看各胎盤小葉，是否缺少、毛糙，②有無梗死、鈣化。

③大小:測量胎盤長度、寬度、厚度。

（2）檢查胎膜：①完整性：是否能完整覆蓋胎盤。②破口：離

胎盤邊緣的距離。③性狀：有無黃染、增厚。

（3）檢查臍帶：①狀態(tài)：有無扭轉(zhuǎn)、真結(jié)、血管斷裂等。②測

量臍帶長度，以cm為單位記錄。③血管數(shù)量：兩條臍動(dòng)脈，一條

臍靜脈。

（4）檢查軟產(chǎn)道：查看陰道及會陰部有無裂傷，判斷裂傷程度

。必要時(shí)，查看宮頸。接產(chǎn)準(zhǔn)備接產(chǎn)操作操作后處理第三部分6.檢查包括胎盤、胎膜、臍76接產(chǎn)準(zhǔn)備接產(chǎn)操作操作后處理第三部分正常產(chǎn)接產(chǎn)1.用物按醫(yī)院感染控制要求進(jìn)行分類處理2.洗手，記錄3.指導(dǎo)產(chǎn)婦完成第一