心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)

心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)華偉國(guó)家心血管病中心阜外醫(yī)院心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!起搏治療指南的發(fā)展歷程1984199719982002ACC/AHA/NASPE2008ACC/AHA/HRSpacemakerICDCRTCRTD心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!CHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB心臟器械治療適應(yīng)證心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!（一）心臟起搏心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!病態(tài)竇房結(jié)綜合證房室傳導(dǎo)阻滯心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!國(guó)際指南應(yīng)當(dāng)植入起搏器臨床治療所必須的藥物導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，1998,2002,2008年HRS/AHA/ACC指南從未改變，都是I類建議心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!（二）心臟再同步治療心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!心臟再同步治療充血性心力衰竭近年來(lái)，心臟起搏治療充血性心衰的實(shí)驗(yàn)和臨床研究取得了進(jìn)展，為治療心衰開(kāi)創(chuàng)了新的途徑心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!心臟再同步治療與對(duì)照組比較，所有原因死亡率下降36%CAREHF二級(jí)研究終點(diǎn)（所有原因死亡率）心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

CRT/D適應(yīng)癥：I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無(wú)ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!心臟再同步治療

CRT還是CRT-D?心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!心臟猝死42%HF惡化

36%其他心血管死亡SCD是心血管死亡的首要原因

(選擇的

HF臨床研究對(duì)照組的死亡原因

*)

Publicationsreportingall-causemortality,CVdeath,SCD,deathbyprogressionofHF(N=20‘728pts,controlgroups,16studies)Consensus,SolvdT,SolvdP,Save,Aire,Trace,Rales,Ephesus,Cibis,USCarvedilol,MeritHF,CibisII,Best,Capricorn,Copernicus,Comet心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!MADIT-IIMI>4周,LVEF<30%

MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.除顫器組傳統(tǒng)組P=0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo.AtRisk除顫器組 742 502(0.91) 274(0.94) 110(0.78) 9傳統(tǒng)組 490 329(0.90) 170(0.78) 65(0.69) 3傳統(tǒng)組2年死亡率25%心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!三腔ICD(CRT-D)心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

CRT/CRTD的指南描述如下：I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無(wú)ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!心力衰竭合并房顫患者CRT治療（一）心力衰竭合并房顫患者CRT治療中重度心力衰竭患者的房顫發(fā)生率為25%~50%，但CRT的隨機(jī)試驗(yàn)多局限于竇性心律的患者。心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!關(guān)于已植入起搏器患者CRT治療心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!MOST試驗(yàn):DDDR模式下當(dāng)右室心尖起搏＞４０％時(shí)，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)性是右室心尖起搏＜４０％時(shí)的2.6倍RiskofHFHCumulative%VentricularPacingRiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0Within95%confidence生理性起搏的臨床需求:降低心衰住院率SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!LVEF/LVFS降低LVEDD增加ESV增加左室重構(gòu)左房直徑增加引起二尖瓣反流右室起搏房室結(jié)竇房結(jié)右室心尖部起搏導(dǎo)致心臟失同步右室起搏的風(fēng)險(xiǎn)

導(dǎo)致電學(xué)失同步心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!對(duì)于QRS時(shí)限＜120ms又合并心功能不全患者是否能從CRT獲益？心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!研究結(jié)果峰值耗氧量在CRT組與對(duì)照組患者間無(wú)顯著性差異（46%

Vs41%，p=0.63）亞組分析

QRS時(shí)間≥120ms的患者亞組，CRT治療后其最大耗氧量顯著增加（p=0.02）QRS時(shí)間＜120ms的患者亞組最大耗氧量無(wú)顯著增加

RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!關(guān)于輕度心衰患者再同步治療(NYHA分級(jí)I或II級(jí))心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!REVERSE研究REVERSE研究結(jié)果表明CRT降低心衰住院率（危險(xiǎn)比率0.47,p=0.03）和改善心室結(jié)構(gòu)和功能。在第12個(gè)月隨訪時(shí)，與CRT關(guān)閉相比，CRT治療病人之心衰發(fā)生率明顯下降（21%vs16%，p=0.10)；LV收縮末期容積指數(shù)（-18.4±29.5ml/m2vs-1.3±23.4ml/m2,p<0.0001）及其他再塑指

標(biāo)明顯改善。LindCetal.JAmCollCardiol.2008;52(23):1834-43.心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!方法

在4.5年的時(shí)間里入選并隨訪了1820例射血分?jǐn)?shù)≤30%、QRS波寬度≥130ms、NYHAI級(jí)或II級(jí)的缺血性或非缺血性心肌病患者，所有患者按3:2的比例隨機(jī)分為CRT+（ICD）組（1089例）或單純的ICD組（731例）。心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!結(jié)果CRT-ICD組主要研究終點(diǎn)的下降源自于CRT治療減少了41%的心衰事件，這一結(jié)果主要是在針對(duì)QRS波寬度≥150ms患者的亞組分析中得到的。心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!ESC2010PatientswithHF

inNYHA

ClassII:RemendationsaClassofremendation.bLevelofevidence.dTheguidelineindicationhasbeenrestrictedtopatientswithHFinNYHAfunctionclassIIwithaQRSwidth≥150ms,apopulationwithahighlikelihoodofafavorableresponse.CRT=cardiacresynchronizationtherapy;CRT-D=CRTwithdefibrillatorfunction;HF=heartfailure;LVEF=leftventricularejectionfraction;NYHA=NewYorkHeartAssociation;SR?sinusrhythm.心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!PrimaryVF8%心源性猝死分類AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!心臟性猝死的預(yù)防二級(jí)預(yù)防是指在發(fā)生心臟驟停或持續(xù)性室速的幸存者中預(yù)防SCD的發(fā)生。一級(jí)預(yù)防是指未發(fā)生過(guò)心臟驟停或持續(xù)性室速的患者預(yù)防SCD。心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!SCD-HeFT心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!ACC/AHA/HRS2008年

心臟節(jié)律異常器械治療指南4心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III級(jí)（證據(jù)水平：A）。NYHA心功能II或III級(jí)，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（證據(jù)水平：B）。心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I級(jí)（證據(jù)水平：A）。心肌梗死所致非持續(xù)室速，LVEF<40%且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速（證據(jù)水平：B）。心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!美國(guó)ICD在猝死一級(jí)預(yù)防的應(yīng)用78％的患者植入ICD作為一級(jí)預(yù)防措施，2/3的患者患有冠心病，平均左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為28％，82％的患者為NYHA分級(jí)II-III級(jí)心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!2007年來(lái)源:Eued,Industry心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!永久起搏器ICDsCRTs北美564,074234,780148,092歐洲683,47287,74761,0102007年心臟植入性電子設(shè)備應(yīng)用情況HeartRhythm,June2008心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!---Dr.S.Furman

(1960,NY)VVI心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!藥物治療心動(dòng)過(guò)緩起搏是否必需！心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!CLASSIPermanentpacemakerimplantationisindicatedforsymptomaticsinusbradycardiathatresultsfromrequireddrugtherapyformedicalconditions.(LevelofEvidence:C)Permanentpacemakerimplantationisindicatedforthird-degreeandadvancedsecond-degreeAVblockatanyanatomiclevelassociatedwitharrhythmiasandothermedicalconditionsthatrequiredrugtherapythatresultsinsymptomaticbradycardia.(LevelofEvidence:C)JACCVol.51,No.21,20082008AHA/ACC/HRS心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!充血性心力衰竭患者心臟非同步表現(xiàn)Atrio-ventricularInter-ventricularIntra-ventricularCazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143

心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!CRT治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)?實(shí)際?計(jì)劃心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!CRT療效InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCEICDCONTAK-CDInsyncICD改善心功能降低死亡率薈萃分析+COMPANION+CARE-HF心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!心臟再同步治療

適應(yīng)證共識(shí)對(duì)于QRS波增寬(≥120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治療可改善心功能，降低死亡率。已列為一類適應(yīng)證心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!心衰臨床試驗(yàn)中的猝死危險(xiǎn)研究HF程度對(duì)照組(n)治療組(n)總死亡率降低對(duì)照組中猝死占總死亡率比例治療組中猝死占總死亡率比例MERIT-HF1(Metoprolol)II,III,IV2001199034%60%54%BEST2(Bucindolol)III,IV1354135410%45%44%CIBIS-II3(Bisoprolol)III,IV1320132734%36%31%CARVEDILOL

(US)4II,III,IV39869665%48%54%RALES5III,IV84188230%28%29%1MERIT-HFInvestigators.Lancet.1999;353:2001-2007.4PackerM.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.2BESTInvestigators.NEnglJMed.2001;344:1659-1667.5PittB.NEnglJMed.1999;341:709-717.3CIBIS-IIInvestigators.Lancet.1999;353:9-13.心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!心衰的嚴(yán)重程度

死亡模式1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.

12%24%64%CHF其他猝死(N=103)NYHAII26%15%59%CHF其他猝死(N=103)NYHAIII56%11%33%CHF其他猝死(N=27)NYHAIVMERIT-HF研究死亡模式分析發(fā)現(xiàn),NYHAII/III的患者猝死比例高于心衰惡化心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Monthsoffollow-upAmiodaroneICDTherapyPlacebo

HR 97.5%Cl P-ValueAmiodaronevs.Placebo 1.06 0.86,1.30 0.529ICDTherapyvs.Placebo 0.77 0.62,0.96 0.007SCD-HeFTNYHAII或III(缺血或非缺血)，LVEF<35%心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!二級(jí)終點(diǎn)：全原因死亡率CRT-D可降低36％，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)!心臟再同步治療

適應(yīng)證共識(shí)心力衰竭患者具有較高的猝死發(fā)生率，應(yīng)用帶有除顫功能的CRT-D能進(jìn)一步減低死亡率。已列如一類推薦心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁(yè)!2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

IIa類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms但系心房顫動(dòng)節(jié)律者可考慮植入有/無(wú)ICD功能的CRT（證據(jù)水平：B）心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁(yè)!傳統(tǒng)右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房顫動(dòng)原因之一

心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁(yè)!MOST試驗(yàn):當(dāng)VP<40%時(shí),右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰風(fēng)險(xiǎn)增加54%(upto40%VP)RiskofHFH5Cumulative%VentricularPacingRiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0Within95%confidence生理性起搏的臨床需求:降低心衰住院率SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁(yè)!2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

IIa類最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤35%、NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者若長(zhǎng)期依賴心室起搏，接受CRT治療是合理的（證據(jù)水平：C）。心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁(yè)!前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照、雙盲臨床試驗(yàn)?zāi)康模涸u(píng)價(jià)CRT在QRS時(shí)限<130ms，而超聲或多普勒證實(shí)存在機(jī)械收縮不同步的心衰患者中的療效方法：入選后隨機(jī)分為CRTON和OFF組，3～6個(gè)月隨訪RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁(yè)!結(jié)論CRT治療未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治療未能使窄QRS的心衰患者獲益RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁(yè)!REVERSE試驗(yàn)旨在評(píng)價(jià)CRT能否為NYHA分級(jí)

I或II級(jí)伴有寬QRS波患者帶來(lái)益處。

610例心衰II或I級(jí)病人中QRS≥120msLVEF≤40%）.

LindCetal.JAmCollCardiol.2008;52(23):1834-43.心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁(yè)!Cardiac-ResynchronizationTherapyforthePreventionofHeart-FailureEvents（MADIT-CRT)（心臟再同步化治療預(yù)防心衰事件）2009，10October1,2009vol.361no.14心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁(yè)!MADIT-CRT–ResultsPrimaryEndpoint(1)N=1820p<0.001731(1.00)621(0.89)379(0.78)173(0.71)43(0.63)1089(1.00)965(0.92)651(0.86)279(0.80)58(0.73)ICDCRT-D1.00.90.80.70.60.0HeartFailureFreeSurvivalProbability01234YearsfromRandomizationPatientsatriskCRT-DICD-onlyKaplan-MeierEstimateofHeartFailureFreeSurvivalProbabilityCurvesdivergewithinthe2firstmonths&continuetheirseparatepathsthereafterMossAJ,HallWJ,CannomDS,etal.[serialonline].NEJM.Sept2009.Inpress.心臟植入器械國(guó)際專家共識(shí)共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁(yè)!MADIT-CRT

結(jié)論：對(duì)于臨床癥狀相對(duì)較輕（NYHAI-II級(jí)）的低射血分?jǐn)?shù)、寬QRS波患者，CRT聯(lián)合ICD治療（CRT-D)能顯著降