醫(yī)保預(yù)算及結(jié)算方式介紹

基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算管理

與支付方式改革

李曉

醫(yī)保預(yù)算及結(jié)算方式介紹共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!一組數(shù)據(jù)

據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)到2015年中國慢性病直接醫(yī)療費(fèi)用將超過5000億美元。而根據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，2011年全國醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用規(guī)模已達(dá)到24000億元，較上年凈增4000億元，即是醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用20%的增長速度未來或仍將持續(xù)。今后，慢性病仍將占用預(yù)防疾病的大量醫(yī)療資源。衛(wèi)生部公布的資料顯示，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，目前中國確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的85%.當(dāng)前我國已進(jìn)入慢性病的高負(fù)擔(dān)期。這個(gè)階段呈現(xiàn)“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時(shí)間長、服務(wù)需求大”的特點(diǎn)。在國內(nèi)，主要指常見的四類病：心腦血管疾病、糖尿病、癌癥以及慢性呼吸道疾病等。醫(yī)保預(yù)算及結(jié)算方式介紹共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!管好用好醫(yī)?；疳t(yī)保預(yù)算及結(jié)算方式介紹共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!2013醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算”曬賬單”

2013醫(yī)保年度(2013年4月1日至2014年3月31日)全市統(tǒng)籌范圍內(nèi)（不含五縣市）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算總收入41.8億元，其中統(tǒng)籌基金預(yù)算收入27億元，個(gè)人賬戶基金（含統(tǒng)籌金劃入部分）預(yù)算收入14.8億元。按照“以收定支、略有節(jié)余”的原則，統(tǒng)籌基金的10%用于留存結(jié)余2.7億元（應(yīng)對(duì)人口老齡化、確?；鹂沙掷m(xù)）。統(tǒng)籌基金預(yù)算總支出為24.3億元（含5%風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金1.35億，用于突發(fā)重大疾病等不確定因素造成費(fèi)用超支），比2012年預(yù)算增加3.5億元,增長率為17.1%。其中，住院費(fèi)預(yù)算支出14.3億元（不含調(diào)劑金1.29億元）。醫(yī)保預(yù)算及結(jié)算方式介紹共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!醫(yī)保支付方式改革的方向醫(yī)保預(yù)算及結(jié)算方式介紹共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!總額控制的基本原則

一是保障基本。?；?，控制費(fèi)用二是科學(xué)合理?？茖W(xué)測算，合理確定三是公開透明。集體談判，分類協(xié)商四是激勵(lì)約束。結(jié)余留用、超支分擔(dān)五是強(qiáng)化管理。服務(wù)不降低、質(zhì)量有保障醫(yī)保預(yù)算及結(jié)算方式介紹共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!“看病難、看病貴”原因分析

醫(yī)保預(yù)算及結(jié)算方式介紹共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!2、全民醫(yī)保與道德風(fēng)險(xiǎn)相伴荷蘭伊拉斯謨大學(xué)健康保險(xiǎn)教授Wyand認(rèn)為，目前中國基本上已實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，然而由于越來越多的人自付金額開始減少，那么人均醫(yī)療費(fèi)用就會(huì)增加，因?yàn)楝F(xiàn)在人們不需要完全自付醫(yī)療費(fèi)用，從而可能產(chǎn)生“道德風(fēng)險(xiǎn)”。道德風(fēng)險(xiǎn)無處不在，醫(yī)療服務(wù)的特殊性會(huì)產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)?；颊哂泄┙o誘導(dǎo)需求，醫(yī)療提供方有誘導(dǎo)消費(fèi)。雖然消費(fèi)者所引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)并不小，但是經(jīng)濟(jì)學(xué)家一般認(rèn)為主要還是提供方所引發(fā)的道德的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保預(yù)算及結(jié)算方式介紹共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!4、管理不同步、基本醫(yī)療邊界不清醫(yī)療衛(wèi)生的管理涉及多部門，價(jià)格政策、診療規(guī)范、待遇水平分屬于不同部門管理?；踞t(yī)療保險(xiǎn)與衛(wèi)生管理部門、價(jià)格管理部門有各自的管理規(guī)定和政策?；踞t(yī)療保險(xiǎn)邊界不清，診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料和藥品目錄“大手筆”，高價(jià)格的項(xiàng)目、材料和藥品比比皆是，使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)呈現(xiàn)“豪華化”、“福利化”。醫(yī)保預(yù)算及結(jié)算方式介紹共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!

6、就醫(yī)選擇缺乏合性。就醫(yī)觀念、對(duì)待疾病的態(tài)度等，也是其中一個(gè)重要因素。例如腫瘤晚期的“姑息治療”，治療是“以人為本”而不是“以病為本”，突出的是“病人”這個(gè)概念中的主體“人”。世界衛(wèi)生組織對(duì)姑息治療的定義是“姑息治療醫(yī)學(xué)是對(duì)那些對(duì)治愈性治療不反應(yīng)的病人完全的主動(dòng)的治療和護(hù)理?？刂铺弁醇坝嘘P(guān)癥狀，并對(duì)心理、社會(huì)和精神問題予以重視。其目的是為病人和家屬贏得最好的生活質(zhì)量。

醫(yī)保預(yù)算及結(jié)算方式介紹共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!醫(yī)保存在的矛盾和問題的原因

醫(yī)保預(yù)算及結(jié)算方式介紹共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!采取的辦法和措施1、加大醫(yī)保基金籌集力度。2、實(shí)行多元化復(fù)合式結(jié)算方式。3、建立調(diào)劑金制度。4、危重病大額醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)結(jié)算。5、規(guī)范耗材支付標(biāo)準(zhǔn)、完善管理辦法。6、嚴(yán)厲打擊違規(guī)醫(yī)療行為。醫(yī)保預(yù)算及結(jié)算方式介紹共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!管好用好醫(yī)?；鸬膬蓚€(gè)重點(diǎn)

預(yù)算管理是確保醫(yī)?；鹗罩胶獾闹匾侄?，是改革醫(yī)保付費(fèi)方式的前提；醫(yī)保付費(fèi)方式是預(yù)算執(zhí)行的重要保證。人社部、財(cái)政部、衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號(hào)）明確要求，結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的全面施行，開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制（以下簡稱“總額控制”）。醫(yī)保預(yù)算及結(jié)算方式介紹共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!

2013年省立醫(yī)院等23家定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)付結(jié)算方式,統(tǒng)籌基金預(yù)算支出12.2億元，占住院費(fèi)預(yù)算總量的85.3%，特別是收治重癥及大額醫(yī)療費(fèi)病人較多的13家三級(jí)甲等醫(yī)院，統(tǒng)籌金預(yù)算支出占到總量的70%；76家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按“人次、人均次費(fèi)用”為控制指標(biāo)的總量控制結(jié)算方式，統(tǒng)籌基金預(yù)算支出9045萬元，占6.3%；其他預(yù)算支出1.2億元（包括現(xiàn)金結(jié)算、家庭病床、精神衛(wèi)生?？埔约澳[瘤醫(yī)院支出等），占8.4%。同時(shí)，繼續(xù)對(duì)2012年選定的50個(gè)大病試行定額彈性單獨(dú)結(jié)算。醫(yī)保預(yù)算及結(jié)算方式介紹共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!

總額控制支付方式

按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、參保人員醫(yī)療消費(fèi)水平等因素，確定醫(yī)療保險(xiǎn)基金向統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的年度總額控制目標(biāo)。“總額控制”是一種結(jié)算方式，不是對(duì)某一個(gè)病人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，也不是對(duì)醫(yī)生接診病人的人次、人均費(fèi)用進(jìn)行控制。是在總額預(yù)算前提下對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用總量進(jìn)行控制，是一種與定點(diǎn)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)結(jié)算方式。醫(yī)保預(yù)算及結(jié)算方式介紹共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!支付方式改革與“看病難、看病貴”

醫(yī)療衛(wèi)生是個(gè)世界難題，美國將18%的GDP放在醫(yī)療上，它仍然面臨的是看病貴、看病難。在我國“醫(yī)保病人看病難”表面上看與醫(yī)保預(yù)算管理，支付實(shí)行總額控制結(jié)算方式等相關(guān)。實(shí)則是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不到位與社會(huì)醫(yī)療需求快速膨脹，各方利益最大化相互糾結(jié)形成的共振，是多種復(fù)雜因素鑄成的。醫(yī)保預(yù)算及結(jié)算方式介紹共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!1、醫(yī)改過程中的“陣痛”國際上看有三輪的醫(yī)改革出現(xiàn)。輪是引入全民覆蓋和平等就醫(yī)的機(jī)會(huì)。第二輪是政府需要控制成本。價(jià)格控制、總量控制。第三輪醫(yī)改革就是要強(qiáng)調(diào)效率。三輪醫(yī)改總共花了100多年。新農(nóng)合年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)到現(xiàn)在是280塊錢，不到300塊錢，我市職工醫(yī)保2011年用于住院的統(tǒng)籌基金人均也就890元。這樣的保障水平確確實(shí)實(shí)是最基本的，這與國際上所定義的“保險(xiǎn)”還相差很遠(yuǎn)。老齡化平均每年以接近0.5%的速度在提升，職工醫(yī)保參保的退休人口大概占總參保人數(shù)的四分之一,消耗整個(gè)醫(yī)保資源的60%。醫(yī)保預(yù)算及結(jié)算方式介紹共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!3、“看病難、看病貴”相互交融“難”中就有“貴”的因素，看不起病就是看病難的一種表現(xiàn)。看病難不僅是掛不上專家號(hào)、住不上大醫(yī)院、等待時(shí)間長，同時(shí)也是供需矛盾，基金支撐能力與需求不匹配問題。就參保人而言，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的增長速度大大高于個(gè)人可支配收入的增長速度；就社會(huì)而言，全社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于社會(huì)財(cái)富的積累速度；就醫(yī)?；鹬С龆?，參保人醫(yī)療費(fèi)支出快速增長與基金收入增速放緩的矛盾更加突顯。醫(yī)保預(yù)算及結(jié)算方式介紹共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!

5、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力不足，公立醫(yī)院改革不到位。公立醫(yī)院的公益性不足，許多公立醫(yī)院業(yè)已陷入過度市場化泥潭，把病人當(dāng)作“提款機(jī)”。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、服務(wù)水平不足，分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診等頂層制度設(shè)計(jì)缺失以及病人就醫(yī)習(xí)慣等問題，導(dǎo)致病人“向上跑”、“向大城市跑”、“向大醫(yī)院跑”。公立醫(yī)院改革被視為醫(yī)改中難度最大的一環(huán)，2011年衛(wèi)生部部長陳竺在作深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形勢報(bào)告時(shí)明確表示，公立醫(yī)院改革始終是一道繞不過去的“坎”，是緩解“看病難”“看病貴”的關(guān)鍵點(diǎn)。醫(yī)保預(yù)算及結(jié)算方式介紹共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!我市醫(yī)保存在的矛盾和問題

從2008年開始，醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)倒掛，當(dāng)年倒掛額高達(dá)1.45億；2009年，為緩解支付壓力，實(shí)行了門規(guī)定額結(jié)算的辦法，但仍出現(xiàn)了6500萬元的缺口。10年在13家三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)行了“總額控制”結(jié)算方式,雖然有效控制了基金支出，但也出現(xiàn)了部分醫(yī)保病人看病難的問題。醫(yī)保預(yù)算及結(jié)算方式介紹共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!

解決看病難的總體思路

一是一個(gè)平衡、可及、合理的制度安排二是確定合理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇三是建立與分級(jí)醫(yī)療相適應(yīng)的