醫(yī)療保險(xiǎn)制度課件

第十章醫(yī)療保險(xiǎn)制度第十章醫(yī)療保險(xiǎn)制度第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)概述一、醫(yī)療保險(xiǎn)的概念人們因生病、受傷需要治療時(shí)，由國家或社會(huì)向其提供必需的醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫?。第一?jié)醫(yī)療保險(xiǎn)概述一、醫(yī)療保險(xiǎn)的概念二、醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)具有普遍性涉及面廣，具有復(fù)雜性屬于短期、經(jīng)常性保險(xiǎn)采用醫(yī)療給付的補(bǔ)償形式發(fā)生頻率高，且費(fèi)用難以控制二、醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)具有普遍性三、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷程公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療階段對傳統(tǒng)醫(yī)療體制的改革階段三、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷程公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療階段傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度公費(fèi)醫(yī)療制度：是我國對機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員以及大專院校學(xué)生實(shí)行的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，屬于國家保險(xiǎn)。始于50年代初，后歷經(jīng)改革，但仍存在公費(fèi)醫(yī)療制度。勞保醫(yī)療制度：是對國有企業(yè)職工實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，屬于企業(yè)保險(xiǎn)。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度公費(fèi)醫(yī)療制度：是我國對機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人弊端：醫(yī)療費(fèi)用企業(yè)和國家包得太多。醫(yī)療費(fèi)用缺乏有效的費(fèi)用控制機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用增長過快?；踞t(yī)療需求不能滿足和醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象并存。管理和服務(wù)的社會(huì)化程度低。公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度不統(tǒng)一。弊端：醫(yī)療費(fèi)用企業(yè)和國家包得太多。我國醫(yī)療制度改革大體可以分為三個(gè)階段公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的局部性改革階段中央主導(dǎo)下的試點(diǎn)改革階段城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)階段我國醫(yī)療制度改革大體可以分為三個(gè)階段公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的“兩江”模式（“三段通道”式）海南模式（板塊式）深圳模式（混合式）青島模式（“三金”式）“兩江”模式（“三段通道”式）1998年國務(wù)院發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》1998年國務(wù)院發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于建立第二節(jié)我國醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1998年12月《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》基本思路及遵循的原則是：“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”?！盎颈Ｕ稀笔侵富踞t(yī)療保險(xiǎn)的水平要根據(jù)目前我國財(cái)政和企業(yè)的承受能力確定，只能保障職工的基本醫(yī)療需求；“廣泛覆蓋”是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工；“雙方負(fù)擔(dān)”是指實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由單位和個(gè)人共同合理負(fù)擔(dān)；“統(tǒng)帳結(jié)合”是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，并明確各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶主要支付門診醫(yī)療費(fèi)用。第二節(jié)我國醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1998年12月《國務(wù)院關(guān)于建立一、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的對象和范圍■

那些企業(yè)和人員可以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)？根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》：適用范圍：包括城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工。也即企業(yè)（國有、集體、私營股份、外資以及其他城鎮(zhèn)企業(yè)）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。適用范圍中的企業(yè)包括：國有企業(yè)，集體所有制企業(yè)，股份制企業(yè)，外商投資企業(yè)，港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)及城鎮(zhèn)私營企業(yè)等。適用范圍中的機(jī)關(guān)包括：國家行政機(jī)關(guān)及中共中央組織部或市委批準(zhǔn)列入?yún)⒄諊夜珓?wù)員制度管理的黨群機(jī)關(guān)、人大、政協(xié)機(jī)關(guān)，各民主黨派和工商聯(lián)機(jī)關(guān)，審判機(jī)關(guān)、檢查機(jī)關(guān)。一、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的對象和范圍■那些企業(yè)和人員可以參加基本適用范圍中的職工包括：所有與用人單位有勞動(dòng)關(guān)系的個(gè)人，不僅包括正式職工，也包括臨時(shí)工；不僅包括在職職工，也包括退休職工；不僅包括戶籍關(guān)系在本地的職工，也包括戶籍關(guān)系在外地的職工；不僅包括城鎮(zhèn)職工，也包括農(nóng)民工；私企職工含退休人員及未納入公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開支范圍內(nèi)的部分事業(yè)單位的職工、個(gè)體戶、業(yè)主、幫工、自由職業(yè)者。退休人員包括：按照國發(fā)[1978]104號(hào)文件辦理退職并按月領(lǐng)取退職生活費(fèi)的退職人員。外商投資企業(yè)職工：指其中的中方職工。港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)職工：指內(nèi)地職工。同時(shí)規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)的個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。

適用范圍中的職工包括：所有與用人單位有勞動(dòng)關(guān)系的個(gè)人，不僅包二、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的籌集醫(yī)療保險(xiǎn)是根據(jù)社會(huì)共同責(zé)任原則興建的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金也應(yīng)該由國家、企業(yè)（或雇主）和個(gè)人三方共同出資來建立。一般由企業(yè)和個(gè)人繳納，當(dāng)支付不足時(shí)由財(cái)政補(bǔ)貼。二、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的籌集醫(yī)療保險(xiǎn)是根據(jù)社會(huì)共同責(zé)任原則興建的1、個(gè)人如何繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？1、職工按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2、職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳納基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。3、職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分不作為繳費(fèi)工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。4、下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（包括單位和個(gè)人繳費(fèi)），均由再就業(yè)服務(wù)中心按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納1、個(gè)人如何繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？1、職工按本人上一年月平均工5、無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。6、退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，單位也不另外繳納。7、離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。8、職工個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。5、無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年2、單位如何繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)金？1、國家規(guī)定：用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和一定的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一般為6%，費(fèi)率可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)行調(diào)整。2、享受公務(wù)員及參照公務(wù)員待遇的機(jī)關(guān)事業(yè)單位，國家實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。2、單位如何繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)金？3、基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)基金的構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括那些部分？

1、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；2、職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息；4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金；5、依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。3、基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)基金的構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括那些部分？基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分統(tǒng)籌基金與個(gè)人帳戶兩個(gè)部分：

（1）個(gè)人醫(yī)療帳戶基金

其來源有兩方面：個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部；用人單位為個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)的一部分（我國法律規(guī)定劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，不同年齡不同）。（2）社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療帳戶基金用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，剔除記入個(gè)人醫(yī)療帳戶基金后的剩余部分，進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金帳戶，形成醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)統(tǒng)籌基金。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分統(tǒng)籌基金與個(gè)人帳戶兩個(gè)部分：（1）個(gè)人醫(yī)三、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的支付范圍社會(huì)統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人賬戶支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)各不相同。1、社會(huì)統(tǒng)籌基金的支付范圍支付范圍：統(tǒng)籌基金的支付范圍包括參保人員住院（含急診觀察室留院觀察）和門診大?。ê匕Y尿毒癥透析、惡性腫瘤化療和放療）的醫(yī)療費(fèi)用；一般的門、急診費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。支付標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)籌基金的支付設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額（以下稱封頂線）：醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下，由個(gè)人賬戶或個(gè)人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上，封頂線以下的醫(yī)療費(fèi)用主要從統(tǒng)籌基金中支付；超過封頂線的醫(yī)療費(fèi)用，主要通過地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決，統(tǒng)籌基金不予支付。三、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的支付范圍社會(huì)統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人賬戶支付范圍2、個(gè)人帳戶的支付范圍

■那些醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人帳戶支付？1、門診、急診的醫(yī)療費(fèi)用；2、到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用；3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；4、超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用?！鰝€(gè)人帳戶不夠怎么辦？個(gè)人帳戶不足支付部分由本人自付。即：個(gè)人帳戶金額不足支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)時(shí)，不允許透支?！鰝€(gè)人帳戶余額能否跨年度使用？基本醫(yī)療個(gè)人賬戶內(nèi)的金額可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用2、個(gè)人帳戶的支付范圍

■那些醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人帳戶支付？三、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)待遇的支付方式

世界通行的做法：（1）直接支付。也即當(dāng)患者生病，其醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一支付；（2）報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)。也即患者在看病時(shí)先墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，然后憑單據(jù)到醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷；（3）向患者提供服務(wù)。也即病人必須在醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)就醫(yī)，享受其指定的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。我國的支付方式：主要采用前二種方式，也即采用直接支付和患者報(bào)銷兩種方式。三、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)待遇的支付方式

世界通行的做法：四、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)準(zhǔn)許及不予支付的規(guī)定準(zhǔn)允支付的項(xiàng)目種類（1）個(gè)人醫(yī)療賬戶當(dāng)年計(jì)入資金的支付范圍是：門診急診醫(yī)療費(fèi)、急救車中的急救費(fèi)和在定點(diǎn)零售藥店按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定購買的藥品費(fèi)用。（2）個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金的支付范圍是：除（1）中列的項(xiàng)目外，還可支付住院、急診觀察室留院觀察統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)和起付標(biāo)準(zhǔn)以上規(guī)定個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)；門診大病、家庭病床醫(yī)療中規(guī)定個(gè)人支付的費(fèi)用。各地具體有所不同。四、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)準(zhǔn)許及不予支付的規(guī)定準(zhǔn)允支付的項(xiàng)目種類不予支付的服務(wù)和醫(yī)療項(xiàng)目第一類是服務(wù)項(xiàng)目類：掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。第二類是非疾病治療項(xiàng)目類：各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯型手術(shù)等；各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；各種健康體檢；各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。第三類是診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；各省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。不予支付的服務(wù)和醫(yī)療項(xiàng)目第一類是服務(wù)項(xiàng)目類：掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診第四類是治療項(xiàng)目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。第五類是其他類：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；膳食費(fèi)；文娛活動(dòng)費(fèi)及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。準(zhǔn)予支付的藥品類：只有納入《國家基本醫(yī)療藥品目錄》的藥品，才屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。第四類是治療項(xiàng)目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎哪些情形下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付？具體包括：（1）工傷（含職業(yè)病）、生育及其并發(fā)癥；（2）因犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷自殘、蓄意違反法律、法規(guī)規(guī)定的；（3）交通事故；（4）出國、出境期間；（5）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；（6）各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目；（7）醫(yī)療事故；（8）其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的。哪些情形下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付？具體包括：第三節(jié)世界各國主要醫(yī)療保障模式比較世界上共有四種主要的醫(yī)療保障模式：普遍醫(yī)療型、社會(huì)保險(xiǎn)型、市場主導(dǎo)型