社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件

社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件1CAP的定義是什么？為何如此分類？社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件2肺炎分類肺炎分類3社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpne4LOREMLOREM病原學(xué)診斷困難及滯后不同場(chǎng)所發(fā)病病原譜各有其特點(diǎn)分類的意義指導(dǎo)初始抗生素選擇LOREMLOREM病原學(xué)診斷困難及滯后不同場(chǎng)所發(fā)病病原譜各5BartlettJGetal.ClinInfectDis.2000;31:347-382;MarstonBJetal.ArchInternMed.1997;157:1709-1718.BartlettJGetal.ClinInfect6空氣吸入血行播散臨近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的誤吸。BartlettJGetal.ClinInfectDis.2000;31:347-382;MarstonBJetal.ArchInternMed.1997;157:1709-1718.空氣吸入BartlettJGetal.ClinIn7胸部癥狀：咳嗽（80%-90%）、咳痰（64%）、呼吸困難（66%-75%？）、咯血（不少見(jiàn)）。全身癥狀及肺外癥狀：發(fā)熱、畏寒、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹瀉、神志改變等。肺炎常見(jiàn)癥狀肺炎常見(jiàn)癥狀8癥狀不典型胸部癥狀輕精神不振、納差、活動(dòng)能力下降和心血管方面改變較多老人CAP癥狀特點(diǎn)癥狀不典型老人CAP癥狀特點(diǎn)9體征病情嚴(yán)重體征病情嚴(yán)重10血常規(guī)CRP血?dú)夥治鯬CT電解質(zhì)、肝腎功能血乳酸輔助檢查血常規(guī)輔助檢查11胸片胸部CT胸腔彩超影像學(xué)優(yōu)點(diǎn)？缺點(diǎn)？胸片影像學(xué)優(yōu)點(diǎn)？12社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件13社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件14大葉性肺炎典型影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)變起自肺葉外周、緊鄰胸膜,然后向肺野中心擴(kuò)散。大葉性肺炎典型影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)變起自肺葉外周、緊鄰胸膜,然后向15社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件16支氣管樹(shù)丫征支氣管肺炎影像表現(xiàn)支氣管樹(shù)丫征支氣管肺炎影像表現(xiàn)17病毒性肺炎病毒性肺炎（斑片型）．兩肺多發(fā)性小葉肺泡炎互相融合成斑片病毒性肺炎（小結(jié)節(jié)型）兩肺散在多發(fā)的6-8mm結(jié)節(jié)影病毒侵入細(xì)支氣管上皮引起細(xì)支氣管炎,可以形成典型的毛細(xì)支氣管炎,感染可波及肺間質(zhì)與肺泡而致肺炎。病理基礎(chǔ)是肺泡炎或細(xì)支氣管周圍炎。。病毒性肺炎病毒性肺炎（斑片型）．兩肺多發(fā)性小葉肺泡炎互相融合18兩肺胸膜下多發(fā)扇形絮狀密度影,兩下肺明顯,縱膈窗呈蜂房狀。兩肺胸膜下多發(fā)扇形絮狀密度影,兩下肺明顯,19大葉性肺炎：常見(jiàn)于肺炎鏈球菌，其他如肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、 其他鏈球菌感染也可呈大葉性改變。小葉性肺炎：葡萄球菌、流感嗜血桿菌、鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等間質(zhì)性肺炎：病毒、肺炎支原體、衣原體、肺孢子菌等影像學(xué)表現(xiàn)大葉性肺炎：常見(jiàn)于肺炎鏈球菌，其他如肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血20CAP診斷思路CAP是否成立A評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所B治療后隨訪并進(jìn)行健康教育F動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果，初始治療失敗時(shí)查找原因并及時(shí)調(diào)整治療方案E合理安排病原學(xué)檢查，及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療D推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)CCAP診斷思路CAP是否成立A評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度，選擇治21癥狀、體征及血常規(guī)（四項(xiàng)之一）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移

胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液社區(qū)發(fā)病癥狀、體征及血常規(guī)（四項(xiàng)之一）胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤(rùn)22

以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

排除診斷非常重要以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)23CURB-65評(píng)分CURB-65評(píng)分PSI評(píng)分CURXO評(píng)分SMART-COP評(píng)分CURB-65評(píng)分24

25社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件26社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件27Confusion對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力障礙Uremia≥7mmol/LRR≥30/minBloodpressure＜90/60mmHgAge≥65y0~1分門(mén)診治療2分普通住院治療3分及以上入ICU治療

簡(jiǎn)易CRB65評(píng)分CURB-65、CRB-65和,PSI評(píng)分低估流感病毒肺炎的死亡風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度，而氧合指數(shù)結(jié)合外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減低預(yù)測(cè)流感病毒肺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于CURB-65和PSI。Confusion對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力障礙簡(jiǎn)易CRB628主要標(biāo)準(zhǔn)需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣感染性休克需要升壓藥次要標(biāo)準(zhǔn)RR＞30/minPaO2/FiO2＜250多葉、段性肺炎意識(shí)障礙/定向力障礙BUN＞7mmol/LWBC＜4000/ulPLT＜100000/ulT＜36℃低血壓需要積極液體復(fù)蘇主要標(biāo)準(zhǔn)≥1條次要標(biāo)準(zhǔn)≥3條最新2016中國(guó)成人CAP指南取消。主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)≥1條最新2016中國(guó)成人CAP指南29痰培養(yǎng)經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗經(jīng)皮細(xì)針吸檢和開(kāi)胸肺活檢血和胸腔積液培養(yǎng)尿抗原試驗(yàn)（軍團(tuán)菌）血清學(xué)檢查（病毒、肺炎支衣原體、軍團(tuán)菌、真菌等）采集標(biāo)本盡可能在抗生素應(yīng)用前，避免標(biāo)本污染，及時(shí)送檢（室溫2小時(shí)內(nèi)）。痰培養(yǎng)30①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)（≥+++）；②合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；③3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1：512或IgM抗體滴度≥1：16（微量免疫熒光法）；⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體≥1：1024。①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)（≥+++）；31①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105CFU/ml（半定量培養(yǎng)++），BALF標(biāo)本≥104CFU/ml（+~++）,防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本≥103CFU/ml（+）③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低），同時(shí)肺炎支原體抗體滴度（補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)）≥1：64，肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗(yàn)）≥1：32，嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度（間接熒光抗體法）≥1：128；⑤嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測(cè)（酶聯(lián)免疫測(cè)定法）陽(yáng)性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）；⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)（免疫層析法）陽(yáng)性（兒童除外）。社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件32①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（<+++）生長(zhǎng)；

①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球33目前雖有眾多病原學(xué)檢查診斷方法，但其檢出率低及檢查滯后性，大部分病人的治療，特別是初始治療都是經(jīng)驗(yàn)性治療。CAP致病原的組成不同地區(qū)、不同時(shí)間差異明顯，具體需結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況。那么我國(guó)CAP病原體構(gòu)成的特點(diǎn)是什么？目前雖有眾多病原學(xué)檢查診斷方法，但其檢出率低及檢查滯后性，大34051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其他*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)051015202530肺炎鏈球菌*Datafroms35北京地區(qū)103例成人CAP的致病原構(gòu)成情況}肺炎支原體與其他致病原的混合感染劉又寧,趙鐵梅,姚婉貞等.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004；27：27-30北京地區(qū)103例成人CAP的致病原構(gòu)成情況}肺炎支原體與其他36上海地區(qū)CAP的致病原構(gòu)成情況(n=244)黃海輝，張嬰元，黃紹光等.中國(guó)抗感染化療雜志.2003；3：321-324

注：部分病例為混合感染,14歲以下兒童占30.8%（75/244）上海地區(qū)CAP的致病原構(gòu)成情況(n=244)黃海輝，張嬰元，37總共入選665例病人，11.5%為混合感染，主要為非典型病原

LiuYouningetc。ChineseJournalofTuberculosisandLungDisease2006；29（1）3-8肺炎支原體肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎克雷伯菌金葡菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌總共入選665例病人，11.5%為混合感染，主要為非典型38總共入選601例病人，分離獲得259株病原何禮賢教授卡他莫拉菌肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌嗜肺軍團(tuán)菌副流感嗜血桿菌金葡菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬肺炎支原體不動(dòng)桿菌屬總共入選601例病人，分離獲得259株病原何禮賢教授卡39我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，且近期調(diào)查耐藥率較前上升。肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高（紅霉素58.9%-71.7%，阿奇霉素54.9%-60.4%），對(duì)多西環(huán)素/米諾環(huán)素、喹諾酮類尚敏感。我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，且近期調(diào)查耐藥率較前上升40社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件41不同人群常見(jiàn)病原體初始治療抗生素的選擇1青壯年、無(wú)基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、肺炎支原體、青霉素類；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類

2老年人或有基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、酯類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶卡他莫拉氏菌等抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類3需住院治療但不需肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)收住ICU混合感染（包括厭氧菌）需氧酯類；呼吸喹諾酮類、；β內(nèi)酰革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎支原體胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或肺炎衣原體、呼吸道病毒等素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類。社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件42社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件43初治后48～72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)——體溫下降，呼吸道癥狀改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。如癥狀改善顯著，可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服胃腸外給藥；原來(lái)健康狀況良好者可以出院服藥。44CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理初治后48～72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。44CAP初始治442.初始治療72h后癥狀無(wú)改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無(wú)效，其原因和處理：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。45CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理2.初始治療72h后癥狀無(wú)改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療45(2)特殊病原體感染如結(jié)核桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。46464647(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理。(4)非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng)認(rèn)真收集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān)檢查，以便確診。CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理47(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿47社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件48抗菌素治療7-10天或更長(zhǎng)時(shí)間體溫維持正常48-72h以下指標(biāo)僅1項(xiàng)未滿足仍需繼續(xù)抗生素治療：T≤37.8℃HR≤100/minRR≤24/minSBP≥90mmHg呼吸室內(nèi)空氣SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg能夠口服藥物治療神志正常

如果初始經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效或并發(fā)肺外感染（腦膜炎、心內(nèi)膜炎等），抗菌素療程要延長(zhǎng)抗菌素治療7-10天或更長(zhǎng)時(shí)間呼吸室內(nèi)空氣SaO2≥90%或49氧療及輔助通氣合并低血壓的CAP患者，早期液體復(fù)蘇是降低死亡率的重要措施霧化、體位引流、胸部物理治療維持水電解質(zhì)平衡重癥CAP糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白？（目前尚無(wú)確切癥狀證明其有效）社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件50提前治療點(diǎn)，把握黃金時(shí)段全面、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)地看待每一個(gè)感染病人，時(shí)刻注意保護(hù)其重要臟器的功能抗生素是治療選擇之一，不是全部局部的成功不是真正的成功－患者的痊愈提前治療點(diǎn)，把握黃金時(shí)段51加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，減少危險(xiǎn)因素如吸煙、酗酒。接種流感疫苗及肺炎疫苗（年齡大于65歲/合并有心肺肝腎慢性疾病、免疫缺陷病/吸煙者）社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件52病原的多樣化“不致病”的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性新病原的出現(xiàn)---軍團(tuán)菌，SARS細(xì)菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象(PRSP)

病原的多樣化53人口老齡化免疫損害宿主增加：腎上腺皮質(zhì)激素，免疫抑制劑，移植和HIV感染的日益增多有創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)廣泛應(yīng)用合并其他疾病的比率增高人口老齡化54患者25歲男性，因“咳嗽、咳痰3天”入院，咯血1天入院。既往史：今年6月份曾患有肺炎。余無(wú)特殊。入院查體：T：36.7℃P：102次/分R：19次/分BP：122/75mmHg指脈氧94%。神志清楚，口唇無(wú)發(fā)紺，咽充血，頸軟，胸稱，呼吸平穩(wěn)，右下肺叩診濁音，呼吸音減低，余肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,未見(jiàn)胃型、腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢肌力肌張力正常，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查：胸片示雙下肺感染。病例患者25歲男性，因“咳嗽、咳痰3天”入院，咯血1天入院。55生化：尿酸728umol/L，K+3.36mmol/L；血常規(guī)：NEUT%84.1%,LYMPH%8.6%。肝腎功能、心肌酶、凝血功能、免疫五項(xiàng)、D二聚體及血?dú)夥治鼍！Ｒ腋蝺蓪?duì)半、抗HCV、RPR、抗HIV1/2均為陰性；AFP、CEA、CA199、PCT及糖化血紅蛋白均正常。風(fēng)濕八項(xiàng)、肺炎衣原體抗體二項(xiàng)陰性；結(jié)核抗體弱陽(yáng)性。血培養(yǎng)陰性。PPD試驗(yàn)陽(yáng)性（++）。痰涂片未找到抗酸桿菌。輔助檢查：生化：尿酸728umol/L，K+3.36mmol/L；輔助5610月6日-10月13日阿奇霉素+頭孢西丁病情進(jìn)展改用哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星診斷明確哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星加用？治療10月6日-10月13日治療57支氣管鏡檢查示支氣管粘膜炎性病變并右肺下葉基底段出血。痰涂片、支氣管鏡刷片及肺泡灌洗液未見(jiàn)抗酸桿菌。支氣管鏡刷片見(jiàn)支氣管纖毛上皮，未見(jiàn)癌細(xì)胞。肺泡灌洗液見(jiàn)炎癥細(xì)胞，未見(jiàn)癌細(xì)胞。初治治療失敗，進(jìn)一步檢查支氣管鏡檢查示支氣管粘膜炎性病變并右肺下葉基底段出血。初治治586月19日7月8日6月19日7月8日598月13日10月6日8月13日10606月20日6月25日6月20日6月25日616月20日6月25日6月20日6月256210月11日10月18日10月11日10月18日6310月11日10月18日10月11日10月18日6410月18日10月25日10月18日10月25日65TBLB病理：（右下肺基底段肺組織）見(jiàn)肉芽腫，抗酸染色見(jiàn)結(jié)核桿菌，診斷：肺結(jié)核。診斷：1.繼發(fā)型肺結(jié)核雙肺涂（-）初治并咯血2.肺部感染3.右側(cè)氣胸（肺組織壓縮約20%）最終診斷TBLB病理：（右下肺基底段肺組織）見(jiàn)肉芽腫，抗酸染色見(jiàn)結(jié)核66社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件67社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件68CAP的定義是什么？為何如此分類？社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件69肺炎分類肺炎分類70社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpne71LOREMLOREM病原學(xué)診斷困難及滯后不同場(chǎng)所發(fā)病病原譜各有其特點(diǎn)分類的意義指導(dǎo)初始抗生素選擇LOREMLOREM病原學(xué)診斷困難及滯后不同場(chǎng)所發(fā)病病原譜各72BartlettJGetal.ClinInfectDis.2000;31:347-382;MarstonBJetal.ArchInternMed.1997;157:1709-1718.BartlettJGetal.ClinInfect73空氣吸入血行播散臨近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的誤吸。BartlettJGetal.ClinInfectDis.2000;31:347-382;MarstonBJetal.ArchInternMed.1997;157:1709-1718.空氣吸入BartlettJGetal.ClinIn74胸部癥狀：咳嗽（80%-90%）、咳痰（64%）、呼吸困難（66%-75%？）、咯血（不少見(jiàn)）。全身癥狀及肺外癥狀：發(fā)熱、畏寒、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹瀉、神志改變等。肺炎常見(jiàn)癥狀肺炎常見(jiàn)癥狀75癥狀不典型胸部癥狀輕精神不振、納差、活動(dòng)能力下降和心血管方面改變較多老人CAP癥狀特點(diǎn)癥狀不典型老人CAP癥狀特點(diǎn)76體征病情嚴(yán)重體征病情嚴(yán)重77血常規(guī)CRP血?dú)夥治鯬CT電解質(zhì)、肝腎功能血乳酸輔助檢查血常規(guī)輔助檢查78胸片胸部CT胸腔彩超影像學(xué)優(yōu)點(diǎn)？缺點(diǎn)？胸片影像學(xué)優(yōu)點(diǎn)？79社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件80社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件81大葉性肺炎典型影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)變起自肺葉外周、緊鄰胸膜,然后向肺野中心擴(kuò)散。大葉性肺炎典型影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)變起自肺葉外周、緊鄰胸膜,然后向82社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件83支氣管樹(shù)丫征支氣管肺炎影像表現(xiàn)支氣管樹(shù)丫征支氣管肺炎影像表現(xiàn)84病毒性肺炎病毒性肺炎（斑片型）．兩肺多發(fā)性小葉肺泡炎互相融合成斑片病毒性肺炎（小結(jié)節(jié)型）兩肺散在多發(fā)的6-8mm結(jié)節(jié)影病毒侵入細(xì)支氣管上皮引起細(xì)支氣管炎,可以形成典型的毛細(xì)支氣管炎,感染可波及肺間質(zhì)與肺泡而致肺炎。病理基礎(chǔ)是肺泡炎或細(xì)支氣管周圍炎。。病毒性肺炎病毒性肺炎（斑片型）．兩肺多發(fā)性小葉肺泡炎互相融合85兩肺胸膜下多發(fā)扇形絮狀密度影,兩下肺明顯,縱膈窗呈蜂房狀。兩肺胸膜下多發(fā)扇形絮狀密度影,兩下肺明顯,86大葉性肺炎：常見(jiàn)于肺炎鏈球菌，其他如肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、 其他鏈球菌感染也可呈大葉性改變。小葉性肺炎：葡萄球菌、流感嗜血桿菌、鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等間質(zhì)性肺炎：病毒、肺炎支原體、衣原體、肺孢子菌等影像學(xué)表現(xiàn)大葉性肺炎：常見(jiàn)于肺炎鏈球菌，其他如肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血87CAP診斷思路CAP是否成立A評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所B治療后隨訪并進(jìn)行健康教育F動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果，初始治療失敗時(shí)查找原因并及時(shí)調(diào)整治療方案E合理安排病原學(xué)檢查，及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療D推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)CCAP診斷思路CAP是否成立A評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度，選擇治88癥狀、體征及血常規(guī)（四項(xiàng)之一）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移

胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液社區(qū)發(fā)病癥狀、體征及血常規(guī)（四項(xiàng)之一）胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤(rùn)89

以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

排除診斷非常重要以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)90CURB-65評(píng)分CURB-65評(píng)分PSI評(píng)分CURXO評(píng)分SMART-COP評(píng)分CURB-65評(píng)分91

92社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件93社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件94Confusion對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力障礙Uremia≥7mmol/LRR≥30/minBloodpressure＜90/60mmHgAge≥65y0~1分門(mén)診治療2分普通住院治療3分及以上入ICU治療

簡(jiǎn)易CRB65評(píng)分CURB-65、CRB-65和,PSI評(píng)分低估流感病毒肺炎的死亡風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度，而氧合指數(shù)結(jié)合外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減低預(yù)測(cè)流感病毒肺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于CURB-65和PSI。Confusion對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力障礙簡(jiǎn)易CRB695主要標(biāo)準(zhǔn)需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣感染性休克需要升壓藥次要標(biāo)準(zhǔn)RR＞30/minPaO2/FiO2＜250多葉、段性肺炎意識(shí)障礙/定向力障礙BUN＞7mmol/LWBC＜4000/ulPLT＜100000/ulT＜36℃低血壓需要積極液體復(fù)蘇主要標(biāo)準(zhǔn)≥1條次要標(biāo)準(zhǔn)≥3條最新2016中國(guó)成人CAP指南取消。主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)≥1條最新2016中國(guó)成人CAP指南96痰培養(yǎng)經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗經(jīng)皮細(xì)針吸檢和開(kāi)胸肺活檢血和胸腔積液培養(yǎng)尿抗原試驗(yàn)（軍團(tuán)菌）血清學(xué)檢查（病毒、肺炎支衣原體、軍團(tuán)菌、真菌等）采集標(biāo)本盡可能在抗生素應(yīng)用前，避免標(biāo)本污染，及時(shí)送檢（室溫2小時(shí)內(nèi)）。痰培養(yǎng)97①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)（≥+++）；②合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；③3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1：512或IgM抗體滴度≥1：16（微量免疫熒光法）；⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體≥1：1024。①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)（≥+++）；98①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105CFU/ml（半定量培養(yǎng)++），BALF標(biāo)本≥104CFU/ml（+~++）,防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本≥103CFU/ml（+）③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低），同時(shí)肺炎支原體抗體滴度（補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)）≥1：64，肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗(yàn)）≥1：32，嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度（間接熒光抗體法）≥1：128；⑤嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測(cè)（酶聯(lián)免疫測(cè)定法）陽(yáng)性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）；⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)（免疫層析法）陽(yáng)性（兒童除外）。社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件99①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（<+++）生長(zhǎng)；

①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球100目前雖有眾多病原學(xué)檢查診斷方法，但其檢出率低及檢查滯后性，大部分病人的治療，特別是初始治療都是經(jīng)驗(yàn)性治療。CAP致病原的組成不同地區(qū)、不同時(shí)間差異明顯，具體需結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況。那么我國(guó)CAP病原體構(gòu)成的特點(diǎn)是什么？目前雖有眾多病原學(xué)檢查診斷方法，但其檢出率低及檢查滯后性，大101051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其他*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)051015202530肺炎鏈球菌*Datafroms102北京地區(qū)103例成人CAP的致病原構(gòu)成情況}肺炎支原體與其他致病原的混合感染劉又寧,趙鐵梅,姚婉貞等.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004；27：27-30北京地區(qū)103例成人CAP的致病原構(gòu)成情況}肺炎支原體與其他103上海地區(qū)CAP的致病原構(gòu)成情況(n=244)黃海輝，張嬰元，黃紹光等.中國(guó)抗感染化療雜志.2003；3：321-324

注：部分病例為混合感染,14歲以下兒童占30.8%（75/244）上海地區(qū)CAP的致病原構(gòu)成情況(n=244)黃海輝，張嬰元，104總共入選665例病人，11.5%為混合感染，主要為非典型病原

LiuYouningetc。ChineseJournalofTuberculosisandLungDisease2006；29（1）3-8肺炎支原體肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎克雷伯菌金葡菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌總共入選665例病人，11.5%為混合感染，主要為非典型105總共入選601例病人，分離獲得259株病原何禮賢教授卡他莫拉菌肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌嗜肺軍團(tuán)菌副流感嗜血桿菌金葡菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬肺炎支原體不動(dòng)桿菌屬總共入選601例病人，分離獲得259株病原何禮賢教授卡106我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，且近期調(diào)查耐藥率較前上升。肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高（紅霉素58.9%-71.7%，阿奇霉素54.9%-60.4%），對(duì)多西環(huán)素/米諾環(huán)素、喹諾酮類尚敏感。我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，且近期調(diào)查耐藥率較前上升107社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件108不同人群常見(jiàn)病原體初始治療抗生素的選擇1青壯年、無(wú)基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、肺炎支原體、青霉素類；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類

2老年人或有基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、酯類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶卡他莫拉氏菌等抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類3需住院治療但不需肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)收住ICU混合感染（包括厭氧菌）需氧酯類；呼吸喹諾酮類、；β內(nèi)酰革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎支原體胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或肺炎衣原體、呼吸道病毒等素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類。社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件109社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件110初治后48～72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)——體溫下降，呼吸道癥狀改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。如癥狀改善顯著，可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服胃腸外給藥；原來(lái)健康狀況良好者可以出院服藥。111CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理初治后48～72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。44CAP初始治1112.初始治療72h后癥狀無(wú)改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無(wú)效，其原因和處理：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。112CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理2.初始治療72h后癥狀無(wú)改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療112(2)特殊病原體感染如結(jié)核桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。11346113114(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理。(4)非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng)認(rèn)真收集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān)檢查，以便確診。CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理47(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿114社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件115抗菌素治療7-10天或更長(zhǎng)時(shí)間體溫維持正常48-72h以下指標(biāo)僅1項(xiàng)未滿足仍需繼續(xù)抗生素治療：T≤37.8℃HR≤100/minRR≤24/minSBP≥90mmHg呼吸室內(nèi)空氣SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg能夠口服藥物治療神志正常

如果初始經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效或并發(fā)肺外感染（腦膜炎、心內(nèi)膜炎等），抗菌素療程要延長(zhǎng)抗菌素治療7-10天或更長(zhǎng)時(shí)間呼吸室內(nèi)空氣SaO2≥90%或116氧療及輔助通氣合并低血壓的CAP患者，早期液體復(fù)蘇是降低死亡率的重要措施霧化、體位引流、胸部物理治療維持水電解質(zhì)平衡重癥CAP糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白？（目前尚無(wú)確切癥狀證明其有效）社區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課課件117提前治療點(diǎn)，把握黃金時(shí)段全面、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)地看待每一個(gè)感染病人，時(shí)刻注意保護(hù)其重要臟器的功能抗生素是治療選擇之一，不是全部局部的成功不是真正的成功－患者的痊愈提前治療點(diǎn)，把握黃金時(shí)段118加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，減少危險(xiǎn)因素如吸煙、酗酒。接種流感疫苗及肺炎疫苗（