特殊人群急性胃黏膜病變及上消化道出血的藥物治療教案課件

會(huì)計(jì)學(xué)1特殊人群急性胃黏膜病變及上消化道出血的藥物治療會(huì)計(jì)學(xué)1特殊人群急性胃黏膜病變及上消化道出血的藥物治療急性胃黏膜病變及上消化道出血概述1藥物引起急性胃黏膜病變及上消化道出血2老年患者急性胃黏膜病變及上消化道出血34特殊人群的藥物治療5急診就診的肝腎功能不全患者主要內(nèi)容急性胃黏膜病變及上消化道出血概述1藥物引起急性胃黏膜病變及上1.DavidA,etal.AnnInternMed1985;103:173-177.2.Cooketal.CritCare2001;5:368-3753.SchusterDP,etal.AmJMed1984;76:623-630急性胃粘膜病變伴消化道出血患者

死亡率高達(dá)46%-64%P<0.03P<0.0001Peura19851n=39Cook20012n=1666Schuster19843n=179死亡率(%)P<0.05急性胃黏膜病變(acutegastricmucosallesion,AGML)上消化道出血(uppergastrointestinalbleeding,UGIB)1.DavidA,etal.AnnIntern一項(xiàng)未行內(nèi)鏡止血的前瞻性研究，評(píng)估近期出血類型與進(jìn)一步出血，手術(shù)需求和死亡患者的平均百分比急性UGIB患者再出血率和死亡率高出血類型進(jìn)一步出血(N=2994)需手術(shù)止血(N=1499)死亡率(N=1387)活動(dòng)性出血55%(17-100%)35%(20-69%)11%(0-23%)血管暴露43%(0-81%)34%(0-56%)11%(0-21%)附著血凝塊22%(14-36%)10%(5-12%)7%(0-10%)黑色基底10%(0-13%)6%(0-10%)3%(0-10%)潰瘍基底面潔凈5%(0-10%)0.5%(0-3%)2%(0-3%)LaineL,etal.AmJGastroenterol.2012Mar;107(3):345-60一項(xiàng)未行內(nèi)鏡止血的前瞻性研究，評(píng)估近期出血類型與進(jìn)一步出血，1、中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).中華醫(yī)學(xué)雜志.2002;82(14):1000-1001.2、抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.2013;52:264-270.3、柏愚等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(20):1555-1557.4、葛均波.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社;2013:363.AGML的病因應(yīng)激性因素1.2非應(yīng)激性因素3.4嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重創(chuàng)傷，特別是重型顱腦外傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后機(jī)械通氣全身嚴(yán)重感染多器官功能障礙綜合征或多器官功能衰竭休克心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后心腦血管意外嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等藥物：阿司匹林等非甾體抗炎類藥物(NSAIDs)氯吡格雷等抗血小板類藥物皮質(zhì)類固醇等激素類藥物抗腫瘤藥物抗生素類藥物酒精：尤其是空腹及大量飲酒的情況下吸煙、進(jìn)食刺激性食物等直接及間接導(dǎo)致?lián)p傷創(chuàng)傷和物理因素1、中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).中華醫(yī)學(xué)雜志.2002;82(1指南推薦的AGML治療中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué).2015;35(9):769-778.控制或去除誘因抑制胃黏膜損害因素加強(qiáng)胃黏膜保護(hù)治療調(diào)整止凝血功能，預(yù)防消化道出血加重緊急評(píng)估及處理器官及系統(tǒng)功能支持控制或去除誘因AGML伴出血治療胃黏膜保護(hù)非危險(xiǎn)性AGML治療危險(xiǎn)性AGML治療指南推薦的AGML治療中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)急性胃黏膜病變及上消化道出血概述1藥物引起AGML及UGIB2老年患者AGML及UGIB34特殊人群的藥物治療5急診就診的肝腎功能不全患者主要內(nèi)容急性胃黏膜病變及上消化道出血概述1藥物引起AGML及UGIBNSAIDs導(dǎo)致胃黏膜損傷的原理2前列腺素E血栓烷A2COX-1++COX-2COX-2抑制劑花生四烯酸細(xì)胞膜磷脂磷脂酶A2----NSAIDs1.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué).2015;35(9):769-778.2.葛均波.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社;2013:363.藥物引起AGML及UGIB的病理生理學(xué)對(duì)局部黏膜表面直接的損害全身前列腺素E合成的抑制抗血小板凝集效應(yīng)其他機(jī)制：與前列腺素有關(guān)或無關(guān)的機(jī)制，可能與白細(xì)胞功能和淋巴細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)有關(guān)NSAIDs和阿司匹林等抗血小板類藥物可通過局部和全身作用造成胃黏膜損傷1NSAIDs導(dǎo)致胃黏膜損傷的原理2前列腺素E血栓烷A2COX阿司匹林顯著增加消化道出血發(fā)生率研究或亞組阿司匹林事件總計(jì)安慰劑/無治療組事件總計(jì)風(fēng)險(xiǎn)比M-H,隨機(jī),95%CI年風(fēng)險(xiǎn)比M-H,隨機(jī),95%CI有利于阿司匹林組有利于對(duì)照組NinaRaju,etal.TheAmericanJournalofMedicine.2011;124:621-629.一項(xiàng)薈萃分析，納入9項(xiàng)RCT研究共100076例心血管疾病患者，評(píng)估阿司匹林一級(jí)預(yù)防的療效阿司匹林顯著增加消化道出血發(fā)生率研究或亞組阿司匹林安慰劑/無與單用阿司匹林相比，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用顯著增加嚴(yán)重出血發(fā)生率一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，納入12562例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，6259例患者接受阿司匹林(75-325mg/天)和氯吡格雷(300mg后75mg/天)，6303例患者接受阿司匹林(75-325mg/天)和安慰劑，評(píng)估兩者的安全性和有效性YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.P=0.001出血發(fā)生率(%)消化道出血為嚴(yán)重出血的主要出血點(diǎn)與單用阿司匹林相比，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用顯著增加嚴(yán)重出血發(fā)LanasA,etal.Gut.2006;55:1731-1738.氯吡格雷與阿司匹林導(dǎo)致UGIB的風(fēng)險(xiǎn)相似上消化道出血相對(duì)危險(xiǎn)度一項(xiàng)基于醫(yī)院的、病例對(duì)照研究，納入2777例經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)為嚴(yán)重上消化道出血的患者，按年齡、醫(yī)院和入院時(shí)間匹配的對(duì)照組患者5532例，明確臨床中使用昔布類藥物、傳統(tǒng)NSAIDs、阿司匹林或以上藥物聯(lián)用時(shí)上消化道消化性潰瘍出血的風(fēng)險(xiǎn)LanasA,etal.Gut.2006;55:1731Hans-ChristophDiener,

etal.Lancet2004;364:331–37.消化道出血為嚴(yán)重出血和威脅生命的出血的最常見原因與單用氯吡格雷相比，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用顯著增加出血發(fā)生率一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，596例缺血性卒中或短暫缺血性發(fā)作的高?；颊呓邮馨⑺酒チ?75mg/d)+氯吡格雷75mg/d)，636例接受氯吡格雷(75mg/d)+安慰劑，對(duì)比阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用與氯吡格雷單獨(dú)使用的療效和安全性P<0.0001出血發(fā)生率(%)P<0.0001出血發(fā)生率(%)Hans-ChristophDiener,etal.急性胃黏膜病變及上消化道出血概述1藥物引起AGML及UGIB2老年患者AGML及UGIB34特殊人群的藥物治療5急診就診的肝腎功能不全患者主要內(nèi)容急性胃黏膜病變及上消化道出血概述1藥物引起AGML及UGIB許勤,等.臨床消化病雜志.2011;23(1):12-15.李兆申,等.中華內(nèi)科雜志.2011;50(12):1077-1078老年人群是UGIB的高危人群大于60歲的老年人UGIB發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，老年人占UGIB患者比例越來越大1老年患者UGIB的再出血風(fēng)險(xiǎn)倍增，若伴有嚴(yán)重合并癥，其病死率可高達(dá)35%2許勤,等.臨床消化病雜志.2011;23(1):12一項(xiàng)回顧性研究，納入255390例患者，既往接受低劑量阿司匹林或其他抗血栓藥物(氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫、華法林)治療，其中年齡≤65歲患者216273例，年齡≥66歲患者39117例。評(píng)估接受阿司匹林或NSAIDs藥物治療患者的消化性潰瘍穿孔的發(fā)病率和死亡率消化性潰瘍穿孔患者比例(‰)P<0.001A.S.TAHA,etal.AlimentPharmacolTher.2008;28:878–885老年人群消化性潰瘍穿孔的比例顯著高于非老年患者一項(xiàng)回顧性研究，納入255390例患者，既往接受低劑量阿司匹ACAP：抗凝+抗血小板治療；ASAC：阿司匹林+抗凝治療；ASAP：阿司匹林+抗血小板治療；TRIP：抗凝+抗血小板+阿司匹林治療80-100%ACAP：80-100%的ACAP藥物暴露期

HR：風(fēng)險(xiǎn)比(對(duì)比無藥物暴露組)雙聯(lián)及三聯(lián)用藥增加老年患者GIB風(fēng)險(xiǎn)40-60%NeenaS.Abraham,etal.Circulation.2013;128:1869-1877一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，納入2002-2008年接受抗凝-抗血小板、阿司匹林-抗血小板、阿司匹林-抗凝、和三聯(lián)(抗凝-抗血小板-阿司匹林)治療的患者，年齡在60-99歲，評(píng)估復(fù)合抗血栓治療與老年患者發(fā)生消化道出血事件、輸血和住院時(shí)間的相關(guān)性復(fù)合抗栓治療策略上消化道出血HR(95%CI)1.1-1.91.2-2.11.1-1.81.0-1.9老年患者接受抗血栓藥物治療時(shí)消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加40%-60%ACAP：抗凝+抗血小板治療；ASAC：阿司匹林+抗凝治療；ACUITY是一項(xiàng)開放性隨機(jī)研究，納入了17個(gè)國家、450個(gè)中心的13819例中高危急性冠脈綜合征(ACS)患者。接受1-3種抗血栓藥物治療，分析治療30天內(nèi)發(fā)生消化道出血的發(fā)病率、預(yù)測(cè)因子及結(jié)局。結(jié)果顯示，消化道出血顯著增加全因死亡率和心源性死亡，消化道出血患者平均年齡=70歲，無消化道出血患者年齡=63歲EugeniaNikolsky,MD,etal.JAmCollCardiol2009;54:1293–302抗凝和/或抗血小板治療顯著增加全因死亡率和心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)GIB無GIBP<0.0001時(shí)間(天)GIB無GIB風(fēng)險(xiǎn)數(shù)量1年死亡率(%)GIB無GIBP<0.0001時(shí)間(天)HR:=3.9795%CI(2.64-5.99)HR:=3.7795%CI(2.14-6.63)97%77%1年累積死亡率(%)老年消化道出血患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加ACUITY是一項(xiàng)開放性隨機(jī)研究，納入了17個(gè)國家、450個(gè)急性胃黏膜病變及上消化道出血概述1藥物引起AGML及UGIB2老年患者AGML及UGIB34特殊人群的藥物治療5急診就診的肝腎功能不全患者主要內(nèi)容急性胃黏膜病變及上消化道出血概述1藥物引起AGML及UGIB腎、肝為急診成人多器官功能障礙綜合征(MODS)中主要受累器官呂蘇.山西醫(yī)科大學(xué).2014百分比(%)腎、肝為急診成人多器官功能障礙綜合征呂蘇.山西醫(yī)科大學(xué).20重癥患者中常見肝腎功能受損BrettS.CritCare.2005Feb;9(1):45-50.患者比例(%)重癥患者中常見肝腎功能受損BrettS.CritCar肝、腎功能不全對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響1、陳海平.藥物不良反應(yīng)雜志.2005;4:267-271.2、阮耀.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用.2009;3(15):136-137.藥物的吸收：藥物吸收減少，生物利用度降低藥物的體內(nèi)分布：藥物血漿蛋白結(jié)合率的下降使具有活性的游離型藥物濃度增加，影響了游離型藥物和藥物總量在血漿中的比值，因而較低的總血藥濃度即可達(dá)到一定的治療效果藥物的代謝：易出現(xiàn)藥物毒性反應(yīng)藥物的排泄：藥物的腎臟排泄速度減慢或清除量降低，使藥物的血漿半衰期延長(zhǎng)，導(dǎo)致藥物的毒副作用發(fā)生率明顯增高藥物的吸收：肝臟疾病會(huì)改變小腸黏膜的吸收功能，使藥物的吸收出現(xiàn)異常藥物的分布：血漿中游離型藥物明顯增加，藥物的組織分布范圍擴(kuò)大，半衰期延長(zhǎng)。若不調(diào)整給藥方案，易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，出現(xiàn)毒副反應(yīng)藥物的代謝：肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損可致多種藥酶的活性明顯下降，藥物半衰期延長(zhǎng)藥物的排泄：影響藥物經(jīng)膽汁的排泄腎功能不全1肝功能不全2肝、腎功能不全對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響1、陳海平.藥物不良反應(yīng)雜志.2急性胃黏膜病變及上消化道出血概述1藥物引起AGML及UGIB2老年患者AGML及UGIB34特殊人群的藥物治療5急診就診的肝腎功能不全患者主要內(nèi)容急性胃黏膜病變及上消化道出血概述1藥物引起AGML及UGIB治療AGML和UGIB的常用藥物

極其對(duì)肝腎功能的影響治療AGML和UGIB的常用藥物

極其對(duì)肝腎功能的影響中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué).2015;35(9):769-778.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué).2015;35(10):961-970.常見藥物抑酸劑胃黏膜保護(hù)劑生長(zhǎng)抑素及類似物抗酸藥PPIH2RA硫糖鋁前列腺素E氫氧化鋁鋁碳酸鎂生長(zhǎng)抑素8肽、14肽伐普肽中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué).2015;35(9)抑酸藥物治療AGML和UGIB的使用方法AGML：推薦經(jīng)驗(yàn)性使用PPI針劑，以防止AGML病情進(jìn)展?；诩痹\患者病情復(fù)雜、治療窗窄、老年患者及聯(lián)合用藥患者較多，建議選用藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)小的PPI。UGIB：在生命支持和容量復(fù)蘇的同時(shí)，可以采取“經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥”。靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素+質(zhì)子泵抑制劑。大劑量PPI治療被推薦位急性消化道大出血緊急處理的藥物選擇之一，使用方法：80mg靜脈推注后，以8mg/h的速度持續(xù)靜脈泵入或滴注。常規(guī)劑量PPI治療：常規(guī)劑量，每12小時(shí)一次。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué).2015;35(9):769-778.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué).2015;35(10):961-970.抑酸藥物治療AGML和UGIB的使用方法AGML：推薦經(jīng)驗(yàn)性其他藥物使用方法抗酸藥：主要有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5％碳酸氫鈉溶液等，可口服或從胃管內(nèi)注入胃黏膜保護(hù)劑：硫糖鋁對(duì)胃內(nèi)酸度影響小，并可吸附胃蛋白酶和膽酸，改善胃黏液－黏膜屏障和黏膜血流，防治再灌注損傷和AGML，用藥時(shí)間不少于2周生長(zhǎng)抑素及生長(zhǎng)抑素類似物：可以在減少局部出血位置血流的同時(shí)通過抑制胃泌素而起到抑制胃酸的作用，常用的有生長(zhǎng)抑素8肽、14肽及伐普肽等，可與PPI聯(lián)合應(yīng)用治療嚴(yán)重的急性上消化道出血中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué).2015;35(9):769-778.其他藥物使用方法抗酸藥：主要有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5％碳酸氫JamesY.Lau,etal.NEnglJMed2007;356:1631-40.UGIB患者內(nèi)鏡檢查前大劑量推注PPI可顯著降低近期出血征象，減少內(nèi)鏡治療需求一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，納入638例上消化道出血患者隨機(jī)分配到奧美拉唑組(內(nèi)鏡前大劑量靜脈推注80mg后輸注8mg/h)或安慰劑組(每組各319例)，觀察內(nèi)鏡前靜脈推注PPI對(duì)出血性潰瘍的療效及減少內(nèi)鏡治療需求A77%，B23%，C0%，D0%P=0.01潰瘍患者例數(shù)潰瘍類型首次內(nèi)鏡檢查發(fā)生潰瘍患者量P=0.001P=0.007內(nèi)鏡治療需求內(nèi)鏡檢查需求(%)JamesY.Lau,etal.NEnglJMPPI治療顯著降低再出血率，優(yōu)于H2RA經(jīng)內(nèi)鏡成功治療后，與H2RA組相比，PPI治療組患者再出血率顯著降低OR=0.3695%CI：0.25-0.51一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究，納入10項(xiàng)研究的1283例上消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡治療成功患者，隨機(jī)分為PPI組和H2RA組，評(píng)估終點(diǎn)為：再出血率，外科手術(shù)率，死亡率，輸血量，住院時(shí)間ZhangYS,etal.WorldJGastroenterol.2015May28;21(20):6341-51有利于PPI有利于H2RAPPI治療顯著降低再出血率，優(yōu)于H2RA經(jīng)內(nèi)鏡成功治療后，與CookDJ,etal.

JAMA.1996Jan24-31;275(4):308-14.硫糖鋁與H2RA預(yù)防應(yīng)激性潰瘍顯性出血和嚴(yán)重出血效果相當(dāng)一項(xiàng)薈萃分析，最終納入63項(xiàng)RCT研究，評(píng)估應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防治療對(duì)于危重患者胃腸道出血、肺炎和死亡率的療效比值比95%CI：0.63-1.2795%CI：0.27-6.11CookDJ,etal.JAMA.1996Jan2CookDJ,etal.

JAMA.1996Jan24-31;275(4):308-14.抗酸藥與硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍顯性出血和嚴(yán)重出血效果相當(dāng)一項(xiàng)薈萃分析，納入87項(xiàng)RCT研究，評(píng)估應(yīng)激性潰瘍出血、肺炎和危重患者死亡率預(yù)防治療的效果比值比95%CI：0.62-1.5195%CI：0.42-5.27CookDJ,etal.JAMA.1996Jan2PGDirector,etal.CochraneDatabaseofSystematicReview.2002;5(1):85-86.與安慰劑相比，生長(zhǎng)抑素及其類似物可顯著降低初始止血失敗率研究或亞組藥物n/N對(duì)照組n/N風(fēng)險(xiǎn)比M-H,隨機(jī),95%CI權(quán)重風(fēng)險(xiǎn)比M-H,隨機(jī),95%CI0.010.1110100有利于生長(zhǎng)抑素有利于安慰劑一項(xiàng)薈萃分析，納入21項(xiàng)RCT研究共2588例患者，評(píng)估生長(zhǎng)抑素及其類似物治療改善肝硬化患者急性食管靜脈曲張出血療效PGDirector,etal.CochraneDat各常用藥物對(duì)肝腎功能的影響硫糖鋁抗酸藥H2RAPPI生長(zhǎng)抑素及其類似物對(duì)肝腎功能的影響腎功能不全易導(dǎo)致鋁積累和鋁中毒導(dǎo)致肝功能紊亂偶爾影響肝功能，且在腎功能不全患者中清除率明顯降低————SpirtMJ,etal.CritCareNurse.2006Feb;26(1):18-20,22-8;quiz29StephenBrett,etal.CriticalCare2005,9:45-50各常用藥物對(duì)肝腎功能的影響硫糖鋁抗酸藥H2RAPPI生長(zhǎng)抑素腎功能不全患者服用氫氧化鋁和硫糖鋁后，血清鋁顯著升高p≤0.01p≤0.01一項(xiàng)納入12例總末期慢性腎衰竭的患者的對(duì)照研究，患者進(jìn)行常規(guī)透析，所有患者均先接受氫氧化鋁治療，之后分為三組：繼續(xù)服用氫氧化鋁組，停用氫氧化鋁組和服用硫糖鋁代替氫氧化鋁組，結(jié)果顯示：停用氫氧化鋁患者血清鋁水平顯著下降，但服用硫糖鋁患者與停用氫氧化鋁患者相比鋁水平顯著升高，并回到最初水平血清鋁水平（mmol/L）LeungAC,etal.BrMedJ(ClinResEd).1983Apr30;286(6375):1379-81.腎功能不全患者服用氫氧化鋁和硫糖鋁后，p≤0.01p≤0.0雷尼替丁在腎功能衰竭患者中清除率明顯下降一項(xiàng)納入10例腎功能衰竭的患者，分別給予患者靜脈雷尼替丁50mg和口服雷尼替丁150mg治療，結(jié)果顯示：靜脈給予雷尼替丁患者的CLP和CLR僅為170和36mL/min，明顯低于作者之前試驗(yàn)中雷尼替丁在健康受試者中的清除率，提示雷尼替丁在腎衰竭患者中使用需要調(diào)整劑量清除率(mL/min)GargDC,etal.JClinPharmacol.1986Apr;26(4):286-91.CLPCLR腎功能衰竭患者健康患者CLP：血漿清除率；CLR：腎臟清除率雷尼替丁在腎功能衰竭患者中清除率明顯下降一項(xiàng)納入10例腎功能器官功能衰竭患者的藥物選擇StephenBrett,etal.CriticalCare2005,9:45-50硫糖鋁抗酸藥H2RA埃索美拉唑蘭索拉唑奧美拉唑泮托拉唑雷貝拉唑升高胃內(nèi)pH值的效力+++++++++++++++++耐受性++++++++++++++++++在器官衰竭患者中應(yīng)用+低藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)+給藥選擇口服+++++靜脈++++鼻飼+++++器官功能衰竭患者的藥物選擇StephenBrett,et需注意的問題需注意的問題藥物性AGML/UGIB患者的治療應(yīng)關(guān)注患者凝血功能和藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué).2015;35(9):769-778.控制或去除誘因：積極治療原發(fā)病的同時(shí)避免使用增加胃黏膜損害的藥物和措施，如解熱鎮(zhèn)痛藥物、影響止凝血機(jī)制藥物、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等，應(yīng)積極改善內(nèi)臟血液供應(yīng)，控制機(jī)體過度應(yīng)激反應(yīng)等抑制胃黏膜損害的因素：抑酸治療是基礎(chǔ)，對(duì)危重患者推薦經(jīng)驗(yàn)性使用PPI針劑，建議選用藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)小的PPI調(diào)整止凝血功能、預(yù)防消化道出血加重1：停止使用影響止凝血功能的藥物(阿司匹林、非甾體抗炎藥華法令及ADP受體拮抗劑)；補(bǔ)充相應(yīng)缺乏的凝血因子血液系統(tǒng)功能支持：有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)服用雙抗的患者即使血小板計(jì)數(shù)(PLT)正常，也應(yīng)考慮輸注新鮮血小板控制和去除誘因：去除誘因是治療AGML的關(guān)鍵，對(duì)于止凝血功能障礙的患者，首先若患者正在接受抗血小板治療應(yīng)停用抗血小板藥物的服用，并進(jìn)一步處理：抗血小板藥物治療的糾正：包括對(duì)阿司匹林及NSAIDS藥及ADP受體拮抗劑的處理。首先推薦輸注新鮮血小板，必要時(shí)使用去氨加壓素抗凝藥物治療糾正：主要是對(duì)華法令作用的糾正，維生素K(可口服、皮下注射、肌肉注射或靜脈注射)2血友病患者的緊急處理：避免應(yīng)用阿司匹林等非甾體類藥物，減少肌肉注射，盡早地補(bǔ)充凝血因子，保證長(zhǎng)期的替代治療是治療的關(guān)鍵抑制胃黏膜損害的因素：抑酸治療是基礎(chǔ)，對(duì)危重患者推薦經(jīng)驗(yàn)性使用PPI針劑，建議選用藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)小的PPI非危險(xiǎn)性患者的治療危險(xiǎn)性患者的治療藥物性AGML/UGIB患者的治療中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).不同PPI對(duì)CYP2C19的抑制作用LiXQ,etal.DrugMetabDispos.2004;32(8):821-7.PPI對(duì)人CYP2C19的Ki值(μM)PPI對(duì)人CYP2C19的Ki值Ki(μM)：表觀抑制常數(shù)，即酶-抑制劑復(fù)合物的離解常數(shù)，表示的是抑制劑與酶的親合性，數(shù)值越大表示對(duì)酶的抑制作用越小，藥物相互作用潛在可能性越小雷貝拉唑硫醚為雷貝拉唑代謝的中間產(chǎn)物一項(xiàng)體外研究，比較PPIs對(duì)人類肝臟微粒體(HLM)中CYP2C19及重組CYP2C19(rCYP2C19)的抑制作用不同PPI對(duì)CYP2C19的抑制作用LiXQ,etal老年患者用藥的注意事項(xiàng)應(yīng)選擇在老年人群中代謝影響小的藥物硫糖鋁可結(jié)合腸腔金屬或其他物質(zhì)，長(zhǎng)期應(yīng)用能產(chǎn)生缺乏綜合征，老年人中更明顯，且容易造成便秘老年人應(yīng)關(guān)注以下氫氧化鋁潛在副作用：長(zhǎng)期應(yīng)用可造成磷酸鹽吸收不足；可與腸內(nèi)氟化物形成不能吸收的復(fù)合物，影響氟化鈉吸收；可產(chǎn)生便秘，甚至出現(xiàn)嵌塞；不宜與四環(huán)素類不宜同時(shí)服用；長(zhǎng)期服用，可致骨質(zhì)疏松中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué).2015;35(9):769-778.毛碧躊.

中國實(shí)用護(hù)理雜志.1989(9):1-3.復(fù)方氫氧化鋁片(胃舒平片)使用說明書老年患者用藥的注意事項(xiàng)應(yīng)選擇在老年人群中代謝影響小的藥物中國標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs：奧美拉唑20mg/d，蘭索拉唑30mg/d，泮托拉唑40mg/d，雷貝拉唑10mg/d，埃索美拉唑20mg/d；艾普拉唑10mg/d，臨床應(yīng)用較少中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2015;34(10):1045-1052老年AGML患者PPI的用藥建議一般應(yīng)激源采用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs預(yù)防急性胃黏膜病變，視病情可采用標(biāo)準(zhǔn)劑量或加倍標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程4-6周嚴(yán)重應(yīng)激(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重疾病等)患者應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防及合并出血的治療，需靜脈應(yīng)用PPI一般應(yīng)激源急性胃黏膜病變嚴(yán)重應(yīng)激用藥建議標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs：奧美拉唑20mg/d，蘭索拉唑30mg/d中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2015;34(10):1045-1052老年UGIB患者PPI的用藥建議抑酸要求：胃內(nèi)pH>6的時(shí)間超過20h/d。應(yīng)在內(nèi)鏡下先了解病灶出血情況，如為活動(dòng)性出血，應(yīng)積極采取內(nèi)鏡、介入或手術(shù)治療止血，同時(shí)強(qiáng)力抑酸，促進(jìn)止血或預(yù)防再出血需要靜脈應(yīng)用PPI，靜脈推注(3min以上)或靜脈滴注(30min以內(nèi))后，1次/12h，連續(xù)5-7d；出血停止后改為口服，劑量和療程依據(jù)原發(fā)病確定中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2015;34(10):1045-1052肝/腎損傷患者的藥物治療的注意事項(xiàng)應(yīng)關(guān)注肝腎功能對(duì)藥物代謝的影響口服硫糖鋁2周以上應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鋁含量腎功能不全患者服用氫氧化鋁可能引起血鉛升高復(fù)方氫氧化鋁片(胃舒平片)使用說明書中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué).2015;35(9):769-778.肝/腎損傷患者的藥物治療的注意事項(xiàng)應(yīng)關(guān)注肝腎功能對(duì)藥物代謝的StephenBrett,etal.CriticalCare2005,9:45-50肝/腎損傷患者PPI用藥選擇重癥器官功能紊亂或衰竭患者發(fā)生應(yīng)激性胃黏膜損傷時(shí)，藥物選擇在預(yù)防中占據(jù)重要作用臨床處理中，多數(shù)可能合并腎和/肝功能損傷的患者需要接受多種藥物治療不同PPI藥物間的藥代動(dòng)力學(xué)和藥物相互作用在患者治療中具有顯著作用泮托拉唑重復(fù)給藥后顯示劑量線性且不在體內(nèi)聚積，可用于腎損傷或中度肝功能損傷患者中泮托拉唑用于該類患者時(shí)無需調(diào)整劑量，且藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)低StephenBrett,etal.Critical中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué).2015;35(10):961-970肝硬化患者出血時(shí)用藥選擇靜脈PPI經(jīng)驗(yàn)性治療抗菌藥物治療急性上消化道出血患者在明確病因前，推薦靜脈使用質(zhì)子泵制劑(PPI)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療不但提高胃內(nèi)pH值，還可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血對(duì)于肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者，活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué).2015;35(10急性胃黏膜病變?cè)谏舷莱鲅∫蛑形痪拥谌?，可增加危重患者死亡率、延長(zhǎng)住院時(shí)間使用NSAIDs藥物、抗血小板藥物等可顯著增加消化道出血發(fā)生率接受NSAID藥物和抗血小板藥物治療的老年患者消化道損傷發(fā)生率高，死亡風(fēng)險(xiǎn)高肝腎功能不全患者發(fā)生AGML和UGIB后，藥物選擇需謹(jǐn)慎抑酸治療是治療AGML和UGIB的基礎(chǔ)，對(duì)于藥物引起的AGML和UGIB患者、肝腎功能不全患者，以及老年患者，推薦使用藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)小的PPI總結(jié)急性胃黏膜病變?cè)谏舷莱鲅∫蛑形痪拥谌?，可增加危重患者謝謝！謝謝！1.DavidA,etal.AnnInternMed1985;103:173-177.2.Cooketal.CritCare2001;5:368-3753.SchusterDP,etal.AmJMed1984;76:623-630急性胃粘膜病變伴消化道出血患者

死亡率高達(dá)46%-64%P<0.03P<0.0001Peura19851n=39Cook20012n=1666Schuster19843n=179死亡率(%)P<0.05急性胃黏膜病變(acutegastricmucosallesion,AGML)上消化道出血(uppergastrointestinalbleeding,UGIB)1.DavidA,etal.AnnIntern1、中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).中華醫(yī)學(xué)雜志.2002;82(14):1000-1001.2、抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.2013;52:264-270.3、柏愚等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(20):1555-1557.4、葛均波.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社;2013:363.AGML的病因應(yīng)激性因素1.2非應(yīng)激性因素3.4嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重創(chuàng)傷，特別是重型顱腦外傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后機(jī)械通氣全身嚴(yán)重感染多器官功能障礙綜合征或多器官功能衰竭休克心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后心腦血管意外嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等藥物：阿司匹林等非甾體抗炎類藥物(NSAIDs)氯吡格雷等抗血小板類藥物皮質(zhì)類固醇等激素類藥物抗腫瘤藥物抗生素類藥物酒精：尤其是空腹及大量飲酒的情況下吸煙、進(jìn)食刺激性食物等直接及間接導(dǎo)致?lián)p傷創(chuàng)傷和物理因素1、中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).中華醫(yī)學(xué)雜志.2002;82(1與單用阿司匹林相比，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用顯著增加嚴(yán)重出血發(fā)生率一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，納入12562例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，6259例患者接受阿司匹林(75-325mg/天)和氯吡格雷(300mg后75mg/天)，6303例患者接受阿司匹林(75-325mg/天)和安慰劑，評(píng)估兩者的安全性和有效性YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.P=0.001出血發(fā)生率(%)消化道出血為嚴(yán)重出血的主要出血點(diǎn)與單用阿司匹林相比，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用顯著增加嚴(yán)重出血發(fā)LanasA,etal.Gut.2006;55:1731-1738.氯吡格雷與阿司匹林導(dǎo)致UGIB的風(fēng)險(xiǎn)相似上消化道出血相對(duì)危險(xiǎn)度一項(xiàng)基于醫(yī)院的、病例對(duì)照研究，納入2777例經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)為嚴(yán)重上消化道出血的患者，按年齡、醫(yī)院和入院時(shí)間匹配的對(duì)照組患者5532例，明確臨床中使用昔布類藥物、傳統(tǒng)NSAIDs、阿司匹林或以上藥物聯(lián)用時(shí)上消化道消化性潰瘍出血的風(fēng)險(xiǎn)LanasA,etal.Gut.2006;55:1731Hans-ChristophDiener,

etal.Lancet2004;364:331–37.消化道出血為嚴(yán)重出血和威脅生命的出血的最常見原因與單用氯吡格雷相比，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用顯著增加出血發(fā)生率一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，596例缺血性卒中或短暫缺血性發(fā)作的高?；颊呓邮馨⑺酒チ?75mg/d)+氯吡格雷75mg/d)，636例接受氯吡格雷(75mg/d)+安慰劑，對(duì)比阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用與氯吡格雷單獨(dú)使用的療效和安全性P<0.0001出血發(fā)生率(%)P<0.0001出血發(fā)生率(%)Hans-ChristophDiener,etal.PGDirector,etal.CochraneDatabaseofSystematicReview.2002;5(1):85-86.與安慰劑相比，生長(zhǎng)抑素及其類似物可顯著降低初始止血失敗率研究或亞組藥物n/N對(duì)照組n/N風(fēng)險(xiǎn)比M-H,隨機(jī),95%CI權(quán)重風(fēng)險(xiǎn)比M-H,隨機(jī),95%CI0.010.1110100有利于生長(zhǎng)抑素有利于安慰劑一項(xiàng)薈萃分析，納入21項(xiàng)RCT研究共2588例患者，評(píng)估生長(zhǎng)抑素及其類似物治療改善肝硬化患者急性食管靜脈曲張出血療效PGDirector,etal.CochraneDat需注意的問題需注意的問題會(huì)計(jì)學(xué)54特殊人群急性胃黏膜病變及上消化道出血的藥物治療會(huì)計(jì)學(xué)1特殊人群急性胃黏膜病變及上消化道出血的藥物治療急性胃黏膜病變及上消化道出血概述1藥物引起急性胃黏膜病變及上消化道出血2老年患者急性胃黏膜病變及上消化道出血34特殊人群的藥物治療5急診就診的肝腎功能不全患者主要內(nèi)容急性胃黏膜病變及上消化道出血概述1藥物引起急性胃黏膜病變及上1.DavidA,etal.AnnInternMed1985;103:173-177.2.Cooketal.CritCare2001;5:368-3753.SchusterDP,etal.AmJMed1984;76:623-630急性胃粘膜病變伴消化道出血患者

死亡率高達(dá)46%-64%P<0.03P<0.0001Peura19851n=39Cook20012n=1666Schuster19843n=179死亡率(%)P<0.05急性胃黏膜病變(acutegastricmucosallesion,AGML)上消化道出血(uppergastrointestinalbleeding,UGIB)1.DavidA,etal.AnnIntern一項(xiàng)未行內(nèi)鏡止血的前瞻性研究，評(píng)估近期出血類型與進(jìn)一步出血，手術(shù)需求和死亡患者的平均百分比急性UGIB患者再出血率和死亡率高出血類型進(jìn)一步出血(N=2994)需手術(shù)止血(N=1499)死亡率(N=1387)活動(dòng)性出血55%(17-100%)35%(20-69%)11%(0-23%)血管暴露43%(0-81%)34%(0-56%)11%(0-21%)附著血凝塊22%(14-36%)10%(5-12%)7%(0-10%)黑色基底10%(0-13%)6%(0-10%)3%(0-10%)潰瘍基底面潔凈5%(0-10%)0.5%(0-3%)2%(0-3%)LaineL,etal.AmJGastroenterol.2012Mar;107(3):345-60一項(xiàng)未行內(nèi)鏡止血的前瞻性研究，評(píng)估近期出血類型與進(jìn)一步出血，1、中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).中華醫(yī)學(xué)雜志.2002;82(14):1000-1001.2、抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.2013;52:264-270.3、柏愚等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(20):1555-1557.4、葛均波.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社;2013:363.AGML的病因應(yīng)激性因素1.2非應(yīng)激性因素3.4嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重創(chuàng)傷，特別是重型顱腦外傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后機(jī)械通氣全身嚴(yán)重感染多器官功能障礙綜合征或多器官功能衰竭休克心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后心腦血管意外嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等藥物：阿司匹林等非甾體抗炎類藥物(NSAIDs)氯吡格雷等抗血小板類藥物皮質(zhì)類固醇等激素類藥物抗腫瘤藥物抗生素類藥物酒精：尤其是空腹及大量飲酒的情況下吸煙、進(jìn)食刺激性食物等直接及間接導(dǎo)致?lián)p傷創(chuàng)傷和物理因素1、中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).中華醫(yī)學(xué)雜志.2002;82(1指南推薦的AGML治療中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué).2015;35(9):769-778.控制或去除誘因抑制胃黏膜損害因素加強(qiáng)胃黏膜保護(hù)治療調(diào)整止凝血功能，預(yù)防消化道出血加重緊急評(píng)估及處理器官及系統(tǒng)功能支持控制或去除誘因AGML伴出血治療胃黏膜保護(hù)非危險(xiǎn)性AGML治療危險(xiǎn)性AGML治療指南推薦的AGML治療中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)急性胃黏膜病變及上消化道出血概述1藥物引起AGML及UGIB2老年患者AGML及UGIB34特殊人群的藥物治療5急診就診的肝腎功能不全患者主要內(nèi)容急性胃黏膜病變及上消化道出血概述1藥物引起AGML及UGIBNSAIDs導(dǎo)致胃黏膜損傷的原理2前列腺素E血栓烷A2COX-1++COX-2COX-2抑制劑花生四烯酸細(xì)胞膜磷脂磷脂酶A2----NSAIDs1.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué).2015;35(9):769-778.2.葛均波.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社;2013:363.藥物引起AGML及UGIB的病理生理學(xué)對(duì)局部黏膜表面直接的損害全身前列腺素E合成的抑制抗血小板凝集效應(yīng)其他機(jī)制：與前列腺素有關(guān)或無關(guān)的機(jī)制，可能與白細(xì)胞功能和淋巴細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)有關(guān)NSAIDs和阿司匹林等抗血小板類藥物可通過局部和全身作用造成胃黏膜損傷1NSAIDs導(dǎo)致胃黏膜損傷的原理2前列腺素E血栓烷A2COX阿司匹林顯著增加消化道出血發(fā)生率研究或亞組阿司匹林事件總計(jì)安慰劑/無治療組事件總計(jì)風(fēng)險(xiǎn)比M-H,隨機(jī),95%CI年風(fēng)險(xiǎn)比M-H,隨機(jī),95%CI有利于阿司匹林組有利于對(duì)照組NinaRaju,etal.TheAmericanJournalofMedicine.2011;124:621-629.一項(xiàng)薈萃分析，納入9項(xiàng)RCT研究共100076例心血管疾病患者，評(píng)估阿司匹林一級(jí)預(yù)防的療效阿司匹林顯著增加消化道出血發(fā)生率研究或亞組阿司匹林安慰劑/無與單用阿司匹林相比，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用顯著增加嚴(yán)重出血發(fā)生率一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，納入12562例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，6259例患者接受阿司匹林(75-325mg/天)和氯吡格雷(300mg后75mg/天)，6303例患者接受阿司匹林(75-325mg/天)和安慰劑，評(píng)估兩者的安全性和有效性YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.P=0.001出血發(fā)生率(%)消化道出血為嚴(yán)重出血的主要出血點(diǎn)與單用阿司匹林相比，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用顯著增加嚴(yán)重出血發(fā)LanasA,etal.Gut.2006;55:1731-1738.氯吡格雷與阿司匹林導(dǎo)致UGIB的風(fēng)險(xiǎn)相似上消化道出血相對(duì)危險(xiǎn)度一項(xiàng)基于醫(yī)院的、病例對(duì)照研究，納入2777例經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)為嚴(yán)重上消化道出血的患者，按年齡、醫(yī)院和入院時(shí)間匹配的對(duì)照組患者5532例，明確臨床中使用昔布類藥物、傳統(tǒng)NSAIDs、阿司匹林或以上藥物聯(lián)用時(shí)上消化道消化性潰瘍出血的風(fēng)險(xiǎn)LanasA,etal.Gut.2006;55:1731Hans-ChristophDiener,

etal.Lancet2004;364:331–37.消化道出血為嚴(yán)重出血和威脅生命的出血的最常見原因與單用氯吡格雷相比，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用顯著增加出血發(fā)生率一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，596例缺血性卒中或短暫缺血性發(fā)作的高?；颊呓邮馨⑺酒チ?75mg/d)+氯吡格雷75mg/d)，636例接受氯吡格雷(75mg/d)+安慰劑，對(duì)比阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用與氯吡格雷單獨(dú)使用的療效和安全性P<0.0001出血發(fā)生率(%)P<0.0001出血發(fā)生率(%)Hans-ChristophDiener,etal.急性胃黏膜病變及上消化道出血概述1藥物引起AGML及UGIB2老年患者AGML及UGIB34特殊人群的藥物治療5急診就診的肝腎功能不全患者主要內(nèi)容急性胃黏膜病變及上消化道出血概述1藥物引起AGML及UGIB許勤,等.臨床消化病雜志.2011;23(1):12-15.李兆申,等.中華內(nèi)科雜志.2011;50(12):1077-1078老年人群是UGIB的高危人群大于60歲的老年人UGIB發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，老年人占UGIB患者比例越來越大1老年患者UGIB的再出血風(fēng)險(xiǎn)倍增，若伴有嚴(yán)重合并癥，其病死率可高達(dá)35%2許勤,等.臨床消化病雜志.2011;23(1):12一項(xiàng)回顧性研究，納入255390例患者，既往接受低劑量阿司匹林或其他抗血栓藥物(氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫、華法林)治療，其中年齡≤65歲患者216273例，年齡≥66歲患者39117例。評(píng)估接受阿司匹林或NSAIDs藥物治療患者的消化性潰瘍穿孔的發(fā)病率和死亡率消化性潰瘍穿孔患者比例(‰)P<0.001A.S.TAHA,etal.AlimentPharmacolTher.2008;28:878–885老年人群消化性潰瘍穿孔的比例顯著高于非老年患者一項(xiàng)回顧性研究，納入255390例患者，既往接受低劑量阿司匹ACAP：抗凝+抗血小板治療；ASAC：阿司匹林+抗凝治療；ASAP：阿司匹林+抗血小板治療；TRIP：抗凝+抗血小板+阿司匹林治療80-100%ACAP：80-100%的ACAP藥物暴露期

HR：風(fēng)險(xiǎn)比(對(duì)比無藥物暴露組)雙聯(lián)及三聯(lián)用藥增加老年患者GIB風(fēng)險(xiǎn)40-60%NeenaS.Abraham,etal.Circulation.2013;128:1869-1877一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，納入2002-2008年接受抗凝-抗血小板、阿司匹林-抗血小板、阿司匹林-抗凝、和三聯(lián)(抗凝-抗血小板-阿司匹林)治療的患者，年齡在60-99歲，評(píng)估復(fù)合抗血栓治療與老年患者發(fā)生消化道出血事件、輸血和住院時(shí)間的相關(guān)性復(fù)合抗栓治療策略上消化道出血HR(95%CI)1.1-1.91.2-2.11.1-1.81.0-1.9老年患者接受抗血栓藥物治療時(shí)消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加40%-60%ACAP：抗凝+抗血小板治療；ASAC：阿司匹林+抗凝治療；ACUITY是一項(xiàng)開放性隨機(jī)研究，納入了17個(gè)國家、450個(gè)中心的13819例中高危急性冠脈綜合征(ACS)患者。接受1-3種抗血栓藥物治療，分析治療30天內(nèi)發(fā)生消化道出血的發(fā)病率、預(yù)測(cè)因子及結(jié)局。結(jié)果顯示，消化道出血顯著增加全因死亡率和心源性死亡，消化道出血患者平均年齡=70歲，無消化道出血患者年齡=63歲EugeniaNikolsky,MD,etal.JAmCollCardiol2009;54:1293–302抗凝和/或抗血小板治療顯著增加全因死亡率和心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)GIB無GIBP<0.0001時(shí)間(天)GIB無GIB風(fēng)險(xiǎn)數(shù)量1年死亡率(%)GIB無GIBP<0.0001時(shí)間(天)HR:=3.9795%CI(2.64-5.99)HR:=3.7795%CI(2.14-6.63)97%77%1年累積死亡率(%)老年消化道出血患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加ACUITY是一項(xiàng)開放性隨機(jī)研究，納入了17個(gè)國家、450個(gè)急性胃黏膜病變及上消化道出血概述1藥物引起AGML及UGIB2老年患者AGML及UGIB34特殊人群的藥物治療5急診就診的肝腎功能不全患者主要內(nèi)容急性胃黏膜病變及上消化道出血概述1藥物引起AGML及UGIB腎、肝為急診成人多器官功能障礙綜合征(MODS)中主要受累器官呂蘇.山西醫(yī)科大學(xué).2014百分比(%)腎、肝為急診成人多器官功能障礙綜合征呂蘇.山西醫(yī)科大學(xué).20重癥患者中常見肝腎功能受損BrettS.CritCare.2005Feb;9(1):45-50.患者比例(%)重癥患者中常見肝腎功能受損BrettS.CritCar肝、腎功能不全對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響1、陳海平.藥物不良反應(yīng)雜志.2005;4:267-271.2、阮耀.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用.2009;3(15):136-137.藥物的吸收：藥物吸收減少，生物利用度降低藥物的體內(nèi)分布：藥物血漿蛋白結(jié)合率的下降使具有活性的游離型藥物濃度增加，影響了游離型藥物和藥物總量在血漿中的比值，因而較低的總血藥濃度即可達(dá)到一定的治療效果藥物的代謝：易出現(xiàn)藥物毒性反應(yīng)藥物的排泄：藥物的腎臟排泄速度減慢或清除量降低，使藥物的血漿半衰期延長(zhǎng)，導(dǎo)致藥物的毒副作用發(fā)生率明顯增高藥物的吸收：肝臟疾病會(huì)改變小腸黏膜的吸收功能，使藥物的吸收出現(xiàn)異常藥物的分布：血漿中游離型藥物明顯增加，藥物的組織分布范圍擴(kuò)大，半衰期延長(zhǎng)。若不調(diào)整給藥方案，易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，出現(xiàn)毒副反應(yīng)藥物的代謝：肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損可致多種藥酶的活性明顯下降，藥物半衰期延長(zhǎng)藥物的排泄：影響藥物經(jīng)膽汁的排泄腎功能不全1肝功能不全2肝、腎功能不全對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響1、陳海平.藥物不良反應(yīng)雜志.2急性胃黏膜病變及上消化道出血概述1藥物引起AGML及UGIB2老年患者AGML及UGIB34特殊人群的藥物治療5急診就診的肝腎功能不全患者主要內(nèi)容急性胃黏膜病變及上消化道出血概述1藥物引起AGML及UGIB治療AGML和UGIB的常用藥物

極其對(duì)肝腎功能的影響治療AGML和UGIB的常用藥物

極其對(duì)肝腎功能的影響中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué).2015;35(9):769-778.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué).2015;35(10):961-970.常見藥物抑酸劑胃黏膜保護(hù)劑生長(zhǎng)抑素及類似物抗酸藥PPIH2RA硫糖鋁前列腺素E氫氧化鋁鋁碳酸鎂生長(zhǎng)抑素8肽、14肽伐普肽中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué).2015;35(9)抑酸藥物治療AGML和UGIB的使用方法AGML：推薦經(jīng)驗(yàn)性使用PPI針劑，以防止AGML病情進(jìn)展?；诩痹\患者病情復(fù)雜、治療窗窄、老年患者及聯(lián)合用藥患者較多，建議選用藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)小的PPI。UGIB：在生命支持和容量復(fù)蘇的同時(shí)，可以采取“經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥”。靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素+質(zhì)子泵抑制劑。大劑量PPI治療被推薦位急性消化道大出血緊急處理的藥物選擇之一，使用方法：80mg靜脈推注后，以8mg/h的速度持續(xù)靜脈泵入或滴注。常規(guī)劑量PPI治療：常規(guī)劑量，每12小時(shí)一次。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué).2015;35(9):769-778.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué).2015;35(10):961-970.抑酸藥物治療AGML和UGIB的使用方法AGML：推薦經(jīng)驗(yàn)性其他藥物使用方法抗酸藥：主要有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5％碳酸氫鈉溶液等，可口服或從胃管內(nèi)注入胃黏膜保護(hù)劑：硫糖鋁對(duì)胃內(nèi)酸度影響小，并可吸附胃蛋白酶和膽酸，改善胃黏液－黏膜屏障和黏膜血流，防治再灌注損傷和AGML，用藥時(shí)間不少于2周生長(zhǎng)抑素及生長(zhǎng)抑素類似物：可以在減少局部出血位置血流的同時(shí)通過抑制胃泌素而起到抑制胃酸的作用，常用的有生長(zhǎng)抑素8肽、14肽及伐普肽等，可與PPI聯(lián)合應(yīng)用治療嚴(yán)重的急性上消化道出血中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué).2015;35(9):769-778.其他藥物使用方法抗酸藥：主要有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5％碳酸氫JamesY.Lau,etal.NEnglJMed2007;356:1631-40.UGIB患者內(nèi)鏡檢查前大劑量推注PPI可顯著降低近期出血征象，減少內(nèi)鏡治療需求一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，納入638例上消化道出血患者隨機(jī)分配到奧美拉唑組(內(nèi)鏡前大劑量靜脈推注80mg后輸注8mg/h)或安慰劑組(每組各319例)，觀察內(nèi)鏡前靜脈推注PPI對(duì)出血性潰瘍的療效及減少內(nèi)鏡治療需求A77%，B23%，C0%，D0%P=0.01潰瘍患者例數(shù)潰瘍類型首次內(nèi)鏡檢查發(fā)生潰瘍患者量P=0.001P=0.007內(nèi)鏡治療需求內(nèi)鏡檢查需求(%)JamesY.Lau,etal.NEnglJMPPI治療顯著降低再出血率，優(yōu)于H2RA經(jīng)內(nèi)鏡成功治療后，與H2RA組相比，PPI治療組患者再出血率顯著降低OR=0.3695%CI：0.25-0.51一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究，納入10項(xiàng)研究的1283例上消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡治療成功患者，隨機(jī)分為PPI組和H2RA組，評(píng)估終點(diǎn)為：再出血率，外科手術(shù)率，死亡率，輸血量，住院時(shí)間ZhangYS,etal.WorldJGastroenterol.2015May28;21(20):6341-51有利于PPI有利于H2RAPPI治療顯著降低再出血率，優(yōu)于H2RA經(jīng)內(nèi)鏡成功治療后，與CookDJ,etal.

JAMA.1996Jan24-31;275(4):308-14.硫糖鋁與H2RA預(yù)防應(yīng)激性潰瘍顯性出血和嚴(yán)重出血效果相當(dāng)一項(xiàng)薈萃分析，最終納入63項(xiàng)RCT研究，評(píng)估應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防治療對(duì)于危重患者胃腸道出血、肺炎和死亡率的療效比值比95%CI：0.63-1.2795%CI：0.27-6.11CookDJ,etal.JAMA.1996Jan2CookDJ,etal.

JAMA.1996Jan24-31;275(4):308-14.抗酸藥與硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍顯性出血和嚴(yán)重出血效果相當(dāng)一項(xiàng)薈萃分析，納入87項(xiàng)RCT研究，評(píng)估應(yīng)激性潰瘍出血、肺炎和危重患者死亡率預(yù)防治療的效果比值比95%CI：0.62-1.5195%CI：0.42-5.27CookDJ,etal.JAMA.1996Jan2PGDirector,etal.CochraneDatabaseofSystematicReview.2002;5(1):85-86.與安慰劑相比，生長(zhǎng)抑素及其類似物可顯著降低初始止血失敗率研究或亞組藥物n/N對(duì)照組n/N風(fēng)險(xiǎn)比M-H,隨機(jī),95%CI權(quán)重風(fēng)險(xiǎn)比M-H,隨機(jī),95%CI0.010.1110100有利于生長(zhǎng)抑素有利于安慰劑一項(xiàng)薈萃分析，納入21項(xiàng)RCT研究共2588例患者，評(píng)估生長(zhǎng)抑素及其類似物治療改善肝硬化患者急性食管靜脈曲張出血療效PGDirector,etal.CochraneDat各常用藥物對(duì)肝腎功能的影響硫糖鋁抗酸藥H2RAPPI生長(zhǎng)抑素及其類似物對(duì)肝腎功能的影響腎功能不全易導(dǎo)致鋁積累和鋁中毒導(dǎo)致肝功能紊亂偶爾影響肝功能，且在腎功能不全患者中清除率明顯降低————SpirtMJ,etal.CritCareNurse.2006Feb;26(1):18-20,22-8;quiz29StephenBrett,etal.CriticalCare2005,9:45-50各常用藥物對(duì)肝腎功能的影響硫糖鋁抗酸藥H2RAPPI生長(zhǎng)抑素腎功能不全患者服用氫氧化鋁和硫糖鋁后，血清鋁顯著升高p≤0.01p≤0.01一項(xiàng)納入12例總末期慢性腎衰竭的患者的對(duì)照研究，患者進(jìn)行常規(guī)透析，所有患者均先接受氫氧化鋁治療，之后分為三組：繼續(xù)服用氫氧化鋁組，停用氫氧化鋁組和服用硫糖鋁代替氫氧化鋁組，結(jié)果顯示：停用氫氧化鋁患者血清鋁水平顯著下降，但服用硫糖鋁患者與停用氫氧化鋁患者相比鋁水平顯著升高，并回到最初水平血清鋁水平（mmol/L）LeungAC,etal.BrMedJ(ClinResEd).1983Apr30;286(6375):1379-81.腎功能不全患者服用氫氧化鋁和硫糖鋁后，p≤0.01p≤0.0雷尼替丁在腎功能衰竭患者中清除率明顯下降一項(xiàng)納入10例腎功能衰竭的患者，分別給予患者靜脈雷尼替丁50mg和口服雷尼替丁150mg治療，結(jié)果顯示：靜脈給予雷尼替丁患者的CLP和CLR僅為170和36mL/min，明顯低于作者之前試驗(yàn)中雷尼替丁在健康受試者中的清除率，提示雷尼替丁在腎衰竭患者中使用需要調(diào)整劑量清除率(mL/min)GargDC,etal.JClinPharmacol.1986Apr;26(4):286-91.CLPCLR腎功能衰竭患者健康患者CLP：血漿清除率；CLR：腎臟清除率雷尼替丁在腎功能衰竭患者中清除率明顯下降一項(xiàng)納入10例腎功能器官功能衰竭患者的藥物選擇StephenBrett,etal.CriticalCare2005,9:45-50硫糖鋁抗酸藥H2RA埃索美拉唑蘭索拉唑奧美拉唑泮托拉唑雷貝拉唑升高胃內(nèi)pH值的效力+++++++++++++++++耐受性++++++++++++++++++在器官衰竭患者中應(yīng)用+低藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)+給藥選擇口服+++++靜脈++++鼻飼+++++器官功能衰竭患者的藥物選擇StephenBrett,et需注意的問題需注意的問題藥物性AGML/UGIB患者的治療應(yīng)關(guān)注患者凝血功能和藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué).2015;35(9):769-778.控制或去除誘因：積極治療原發(fā)病的同時(shí)避免使用增加胃黏膜損害的藥物和措施，如解熱鎮(zhèn)痛藥物、影響止凝血機(jī)制藥物、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等，應(yīng)積極改善內(nèi)臟血液供應(yīng)，控制機(jī)體過度應(yīng)激反應(yīng)等抑制胃黏膜損害的因素：抑酸治療是基礎(chǔ)，對(duì)危重患者推薦經(jīng)驗(yàn)性使用PPI針劑，建議選用藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)小的PPI調(diào)整止凝血功能、預(yù)防消化道出血加重1：停止使用影響止凝血功能的藥物(阿司匹林、非甾體抗炎藥華法令及ADP受體拮抗劑)；補(bǔ)充相應(yīng)缺乏的凝血因子血液系統(tǒng)功能支持：有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)服用雙抗的患者即使血小板計(jì)數(shù)(PLT)正常，也應(yīng)考慮輸注新鮮血小板控制和去除誘因：去除誘因是治療AGML的關(guān)鍵，對(duì)于止凝血功能障礙的患者，首先若患者正在接受抗血小板治療應(yīng)停用抗血小板藥物的服用，并進(jìn)一步處理：抗血小板藥物治療的糾正：包括對(duì)阿司匹林及NSAIDS藥及ADP受體拮抗劑的處理。首先推薦輸注新鮮血小板，必要時(shí)使用去氨加壓素抗凝藥物治療糾正：主要是對(duì)華法令作用的糾正，維生素K(可口服、皮下注射、肌肉注射或靜脈注射)2血友病患者的緊急處理：避免應(yīng)用阿司匹林等非甾體類藥物，減少肌肉注射，盡早地補(bǔ)充凝血因子，保證長(zhǎng)期的替代治療是治療的關(guān)鍵抑制胃黏膜損害的因素：抑酸治療是基礎(chǔ)，對(duì)危重患者推薦經(jīng)驗(yàn)性使用PPI針劑，建議選用藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)小的PPI非危險(xiǎn)性患者的治療危險(xiǎn)性患者的治療藥物性AGML/UGIB患者的治療中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).不同PPI對(duì)CYP2C19的抑制作用LiXQ,etal.DrugMetabDispos.2004;32(8):821-7.PPI對(duì)人CYP2C19的Ki值(μM)PPI對(duì)人CYP2C19的Ki值Ki(μM)：表觀抑制常數(shù)，即酶-抑制劑復(fù)合物的離解常數(shù)，表示的是抑制劑與酶的親合性，數(shù)值越大表示對(duì)酶的抑制作用越小，藥物相互作用潛在可能性越小雷貝拉唑硫醚為雷貝拉唑代謝的中間產(chǎn)物一項(xiàng)體外研究，比較PPIs對(duì)人類肝臟微粒體(HLM)中CYP2C19及重組CYP2C19(rCYP2C19)的抑制作用不同PPI對(duì)CYP2C19的抑制作用LiXQ,etal老年患者用藥的注意事項(xiàng)應(yīng)選擇在老年人群中代謝影響小的藥物硫糖鋁可結(jié)合腸腔金屬或其他物質(zhì)，長(zhǎng)期應(yīng)用能產(chǎn)生缺乏綜合征，老年人中更明顯，且容易造成便秘老年人應(yīng)關(guān)注以下氫氧化鋁潛在副作用：長(zhǎng)期應(yīng)用可造成磷酸鹽吸收不足；可與腸內(nèi)氟化物形成不能吸收的復(fù)合物，影響氟化鈉吸收；可產(chǎn)生便秘，甚至出現(xiàn)嵌塞；不宜與四環(huán)素類不宜同時(shí)服用；長(zhǎng)期服用，可致骨質(zhì)疏松中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué).2015;35(9):769-778.毛碧躊.

中國實(shí)用護(hù)理雜志.1989(9):1-3.復(fù)方氫氧化鋁片(胃舒平片)使用說明書老年患者用藥的注意事項(xiàng)應(yīng)選擇在老年人群中代謝影響小的藥物中國標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs：奧美拉唑20mg/d，蘭索拉唑30mg/d，泮托拉唑40mg/d，雷貝拉唑10mg/d，埃索美拉唑20mg/d；艾普拉唑10mg/d，臨床應(yīng)用較少中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2015;34(10):1045-1052老年AGML患者PPI的用藥建議一般應(yīng)激源采用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs預(yù)防急性胃黏膜病變，視病情可采用標(biāo)準(zhǔn)劑量或加倍標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程4-6周嚴(yán)重應(yīng)激(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重疾病等)患者應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防及合并出血的治療，需靜脈應(yīng)用PPI一般應(yīng)激源急性胃黏膜病變嚴(yán)重應(yīng)激用藥建議標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs：奧美拉唑20mg/d，蘭索拉唑30mg/d中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2015;34(10):1045-1052老年UGIB患者PPI的用藥建議抑酸要求：胃內(nèi)pH>6的時(shí)間超過20h/d。應(yīng)在內(nèi)鏡下先了解病灶出血情況，如為活動(dòng)性出血，應(yīng)積極采取內(nèi)鏡、介入或手術(shù)治療止血，同時(shí)強(qiáng)力抑酸，促進(jìn)止血或預(yù)防再出血需要靜脈應(yīng)用PPI，靜脈推注(3min以上)或靜脈滴注(30min以內(nèi))后，1次/12h，連續(xù)5-7d；出血停止后改為口服，劑量和療程依據(jù)原發(fā)病確定中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2015;34(10):1045-1052肝/腎損傷患者的藥物治療的注意事項(xiàng)應(yīng)關(guān)注肝腎功能對(duì)藥物代謝的影響口服硫糖鋁2周以上應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鋁含量腎功能不全患者服用氫氧化鋁可能引起血鉛升高復(fù)方氫氧化鋁片(胃舒平片)使用說明書中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué).2015;35(9):769-778.肝/腎損傷患者的藥物治療的注意事項(xiàng)應(yīng)關(guān)注肝腎功能對(duì)藥物代謝的StephenBre