造血干細(xì)胞移植在自身免疫性疾病中的應(yīng)用課件

造血干細(xì)胞移植在自身免疫性疾病中的應(yīng)用中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液科李旭東造血干細(xì)胞移植在自身免疫性疾病中的應(yīng)用中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血1自身免疫性疾病(autoimmunediseases,AD)是機(jī)體免疫系統(tǒng)功能失調(diào)后對(duì)自身抗原產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)引起組織損傷。我國(guó)常見的AD:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA),系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE),多發(fā)性硬化(MS)等;自身免疫性糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)和牛皮癬也屬于AD;還有特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)。自身免疫性疾病(autoimmunediseases,A2一些嚴(yán)重的AD,如SLE、RA、SSc(系統(tǒng)性硬化癥)、MS(多發(fā)性硬化)等,對(duì)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及細(xì)胞毒藥物治療無效,反復(fù)應(yīng)用這類藥物還可以引起感染、骨髓抑制和肝腎毒性等并發(fā)癥,近年來進(jìn)行自體外周血干細(xì)胞移植(APBSCT)治療AD取得了可喜、令人鼓舞的成效。一些嚴(yán)重的AD,如SLE、RA、SSc(系統(tǒng)性硬化癥)3APBSCT治療AD的機(jī)制APBSCT治療AD是通過對(duì)患者采用高劑量化療或結(jié)合全身放療,使機(jī)體達(dá)到過度的免疫抑制或免疫去除,然后回輸經(jīng)體外免疫凈化處理的自體外周血干細(xì)胞,重建患者的免疫和造血功能。APBSCT治療AD的機(jī)制4APBSCT治療AD的機(jī)制APBSCT治療AD的機(jī)制有以下可能:(1)AD患者在免疫清除治療后的免疫功能重建過程中,可以對(duì)自身抗原重新產(chǎn)生耐受;(2)在免疫過程中,對(duì)自身抗原反應(yīng)的細(xì)胞克隆凋亡,達(dá)到新的免疫平衡,異常免疫反應(yīng)減弱,自身抗體減少,有利于組織免疫損傷的修復(fù)。鑒于上述作用機(jī)制,APBSCT應(yīng)用于治療多種AD。APBSCT治療AD的機(jī)制APBSCT治療AD的機(jī)制有以5APBSCT治療AD的適應(yīng)證

1996年第一屆國(guó)際造血干細(xì)胞移植治療AD專題討論會(huì)上推薦歐洲APBSCT治療AD的主要適應(yīng)證:1免疫風(fēng)濕病2神經(jīng)系統(tǒng)疾病3血液病4其他APBSCT治療AD的適應(yīng)證1996年第一屆國(guó)6APBSCT治療AD的適應(yīng)證免疫風(fēng)濕病(1)系統(tǒng)性硬化癥(SSc)(早期有明顯的皮膚和內(nèi)臟受累);(2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)(有危及生命的器官受累,對(duì)3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間的細(xì)胞毒性藥物治療和大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳);(3)幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)(經(jīng)積極治療后病情仍活動(dòng),對(duì)治療反應(yīng)不佳或無法耐受的毒副反應(yīng));

APBSCT治療AD的適應(yīng)證免疫風(fēng)濕病7APBSCT治療AD的適應(yīng)證免疫風(fēng)濕病(4)自身免疫性肺動(dòng)脈高壓(經(jīng)適當(dāng)?shù)拿庖咭种苿┲委熀鬅o效);(5)壞死性血管炎(經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的免疫抑制劑誘導(dǎo)治療后無效);(6)RA(伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥,如壞死性血管炎、虹膜炎);(7)抗磷脂抗體綜合征;APBSCT治療AD的適應(yīng)證免疫風(fēng)濕病8APBSCT治療AD的適應(yīng)證免疫風(fēng)濕病(8)不能控制的嚴(yán)重的冷球蛋白血癥;(9)韋格納肉芽腫;(10)兒童風(fēng)濕病患者SSc伴有不同程度的肺纖維化、嚴(yán)重的皮肌炎或壞死性血管炎。APBSCT治療AD的適應(yīng)證免疫風(fēng)濕病9APBSCT治療AD的適應(yīng)證神經(jīng)系統(tǒng)疾病(1)多發(fā)性硬化(MS)(病情進(jìn)展,過去2年內(nèi)多次復(fù)發(fā)或繼續(xù)進(jìn)展)預(yù)處理時(shí)必須使用下列之一:①可透過血/腦屏障的藥物(如馬利蘭);②TBI,必須小心,因TBI可使病情惡化,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能有利。(2)重癥肌無力及肌萎縮側(cè)索硬化。APBSCT治療AD的適應(yīng)證神經(jīng)系統(tǒng)疾病10APBSCT治療AD的適應(yīng)證血液病(1)特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)(嚴(yán)重危及生命,對(duì)切脾和靜脈輸注丙種球蛋白無效);(2)免疫性中性粒細(xì)胞減少癥;(3)自身免疫性溶血性貧血(AIHA);(4)Evan’sSyndrome。APBSCT治療AD的適應(yīng)證血液病11APBSCT治療AD的適應(yīng)證其他(1)炎癥性腸病(如Crohns病);(2)自身免疫性糖尿病。APBSCT治療AD的適應(yīng)證其他12移植時(shí)機(jī)AD患者以下情況下適合行造血干細(xì)胞移植:⑴病情嚴(yán)重,存在死亡的危險(xiǎn);⑵尚未出現(xiàn)不可逆的嚴(yán)重器官損害;⑶移植后預(yù)期可帶來顯著的臨床改善。移植時(shí)機(jī)AD患者以下情況下適合行造血干細(xì)胞移植:13供者選擇供者類型:⑴自體:推薦采用，安全性好,移植相關(guān)病死率僅3%～5%，年齡<65歲。1）APBSCT:造血重建快,安全;2）ABMT:⑵異基因供者:①HLA配型完全相合的同胞兄弟姐妹,年齡<55歲;②無關(guān)供者,不予考慮。供者選擇供者類型:14外周血干細(xì)胞的動(dòng)員、采集與凍存動(dòng)員⑴環(huán)磷酰胺(CTX)是最常用的動(dòng)員劑,因?yàn)樗鼘?duì)造血系統(tǒng)的抑制效應(yīng)較弱,僅短暫殺死血中成熟細(xì)胞,因此可以反饋性地刺激機(jī)體的造血功能,使骨髓中HSC釋放外周血中。CTX用量2～4g/m2,靜脈滴注,用藥后8～9d外周血白細(xì)胞最低時(shí)給予G-CSF,連續(xù)應(yīng)用至第5天,在第4～5天中采集干細(xì)胞。⑵粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)是另一大類廣泛用于AD患者的外周血干細(xì)胞的動(dòng)員劑。外周血干細(xì)胞的動(dòng)員、采集與凍存動(dòng)員15外周血干細(xì)胞的動(dòng)員、采集與凍存采集采集外周血干細(xì)胞容積每次一般為70～90ml。估算外周血干/祖細(xì)胞(PBSC/PBPC)的數(shù)量有三種方法:⑴有核細(xì)胞數(shù)(NC)及單個(gè)核細(xì)胞數(shù)(MNC):最適數(shù)量為(4～5)×108/kg,能使造血功能迅速恢復(fù),最低輸注量為1×108/kg。⑵CFU-GM檢測(cè):認(rèn)為其最低輸注量為(0.5～1)×105/kg⑶CD34+細(xì)胞群檢測(cè):是目前較先進(jìn)的檢測(cè)PBSC/PBPC的方法。CD34+細(xì)胞(1～2)×106/kg是快速重建造血的最低閾值,上限閾值為(5～8)×106/kg,高于此閾值不再進(jìn)一步加快造血的重建。外周血干細(xì)胞的動(dòng)員、采集與凍存采集16外周血干細(xì)胞的動(dòng)員、采集與凍存外周血造血干細(xì)胞在自體移植時(shí)的輸注數(shù)量細(xì)胞檢測(cè)類型最適數(shù)量最低數(shù)量MNC(4～8)×108/kg1×108/kgCD34+(2～8)×106/kg(1～2)×106/kgCFU-GM(2～5)×105/kg(0.5～1)×105/kg外周血干細(xì)胞的動(dòng)員、采集與凍存17外周血干細(xì)胞的動(dòng)員、采集與凍存冷凍保存

通常有兩種方法被廣泛使用。⑴單獨(dú)使用DMSO為細(xì)胞保護(hù)劑:用速率控制降溫儀來冷凍細(xì)胞,細(xì)胞保存于含有血漿蛋白的生理鹽水或血漿蛋白濃度為0.5%的保護(hù)液中。細(xì)胞液被分裝在冷藏袋內(nèi),熱合封口。冷藏袋迅速裝入由微機(jī)控制速率冷凍降溫儀的冷凍箱內(nèi),按程序降溫速率來降溫,最后將冷藏袋放置于液氮罐中長(zhǎng)期保存。至少可貯存5年。⑵5%DMSO,加入6%羥乙基淀粉(HES)來保存細(xì)胞,這也包括人血清白蛋白(HAS),在140mlNormosol中加入42gHES。在300ml的溶液中加入等體積的細(xì)胞,隨后分裝于冷藏袋內(nèi),將冷藏袋水平地放置在-80℃冰箱內(nèi)儲(chǔ)存。此法簡(jiǎn)單、可靠,且易進(jìn)行,可重復(fù)操作。在-80℃超低溫冰箱內(nèi)儲(chǔ)存時(shí)間最長(zhǎng)可達(dá)2.5年。外周血干細(xì)胞的動(dòng)員、采集與凍存冷凍保存18外周血干細(xì)胞體外免疫凈化與體內(nèi)凈化

有些學(xué)者認(rèn)為,達(dá)到快速、持久的造血干細(xì)胞移植效果,也需要其他細(xì)胞參與,進(jìn)行CD34+細(xì)胞分選,純化是否有益,目前還有爭(zhēng)論。但現(xiàn)在大多數(shù)是將高劑量的免疫抑制劑治療(HDIT)加自體HSCT的研究,將細(xì)胞體外免疫凈化列入治療程序。臨床觀察顯示:重新輸入未凈化的淋巴細(xì)胞可使疾病持續(xù)或復(fù)發(fā)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)移植物中的T淋巴細(xì)胞與移植后疾病復(fù)發(fā)有關(guān),故有些學(xué)者采用體外免疫凈化,但價(jià)格昂貴。外周血干細(xì)胞體外免疫凈化與體內(nèi)凈化有19外周血干細(xì)胞體外免疫凈化與體內(nèi)凈化目前,國(guó)內(nèi)外多應(yīng)用免疫磁性細(xì)胞分選(MACS)技術(shù),從外周血,骨髓或臍血中分離出高濃度的造血干/祖細(xì)胞,如CD34+細(xì)胞。CliniMACS系統(tǒng)從動(dòng)員的外周血中分離出純度高于95%的CD34+造血干細(xì)胞,它還能去除樣品中約3～4個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)的腫瘤細(xì)胞,4～5個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)的T淋巴細(xì)胞。Fasseas等報(bào)告(BoneMarrowTransplant,1997,20:631-638):在移植后給予ATG進(jìn)行體內(nèi)去T細(xì)胞,未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。在移植后應(yīng)用大劑量ATG,有可能清除體內(nèi)部分殘留的T細(xì)胞及記憶細(xì)胞,可提高APBSCT的成功率,減少?gòu)?fù)發(fā)率。外周血干細(xì)胞體外免疫凈化與體內(nèi)凈化目前,國(guó)內(nèi)外多應(yīng)用免疫磁性20多發(fā)性硬化(MS)病因及臨床特點(diǎn)病因尚不明了,目前認(rèn)為是一種免疫中介的炎癥性、脫髓鞘病,流行病學(xué)提示MS發(fā)病與環(huán)境和遺傳因素有關(guān);全球發(fā)病率為5～30/10萬,以北美和北歐為多,年齡多在15～50歲之間;臨床上多以肢體感覺障礙,中軸不穩(wěn)定性和痙攣性步態(tài)障礙,單眼視覺喪失等癥狀為主而起病,是腦、視神經(jīng)和脊髓的脫髓鞘病;目前尚無根治方法,只可對(duì)癥處理;死因主要是感染,尤為泌尿系統(tǒng)和肺部感染多發(fā)性硬化(MS)病因及臨床特點(diǎn)病因尚不明了,目前認(rèn)為是一種21多發(fā)性硬化(MS)預(yù)處理方案Cy+TBI+ATG+甲強(qiáng)龍聯(lián)合預(yù)處理方案:①Cy60mg/kg×2d(-2,-1);②TBI10Gy分三次給予(移植前-4d給4Gy,移植前-3d上、下午各給3Gy)。③ATG10mg·kg-1·d-1,在移植后+1,+2d給予,同時(shí)給甲強(qiáng)龍1g,靜脈滴注多發(fā)性硬化(MS)預(yù)處理方案Cy+TBI+ATG+22系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)病因及臨床特點(diǎn)病因尚未完全清楚,認(rèn)為是遺傳、激素和環(huán)境因素綜合作用所致;WHO調(diào)查統(tǒng)計(jì),其發(fā)病率為12～39/10萬,多發(fā)生在女性,我國(guó)患病率為70/10萬;具有多系統(tǒng),多器官損害,體內(nèi)具有多種自身抗體為特征的終身性自身免疫性疾病;傳統(tǒng)的治療僅能緩解癥狀,穩(wěn)定病情,防止重要臟器受累,難以根治;死因主要為腎功能衰竭(狼瘡腎),神經(jīng)系統(tǒng)損害(狼瘡腦)和感染等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)病因及臨床特點(diǎn)病因尚未完全清楚,認(rèn)為23系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)預(yù)處理方案①TBI+CY+ATG：鈷60,分次全身照射,4GY/d×4d,CTX50mg·kg-1·d-1×3d,ATG10mg·kg-1·d-1×2d。②CY+ATG(APBSCT):CTX50mg·kg-1·d-1×3d(-3,-2,-1),ATG5mg·kg-1·d-1×3d(+1,+2,+3)。預(yù)處理前行血漿置換三次后，結(jié)合HD-CTX,HD-Ig及甲基強(qiáng)的松龍。③ABMT預(yù)處理方案:a.CTX120mg/kgivgtt分2次(-2,-1),馬法蘭140mg/m2分3次口服(-2);b.CTX120mg/kgivgtt分2次(-2,-1),VP161.0g/m2ivgtt分2次(-2,-1)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)預(yù)處理方案①TBI+CY+A24類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)病因及臨床特點(diǎn)病因尚不清楚,可能與病毒、支原體、細(xì)菌等感染有關(guān),還與遺傳傾向有關(guān),是一個(gè)多基因的疾病;歐美患病率為1%,我國(guó)患病率為0.32%～0.36%;臨床表現(xiàn)以小關(guān)節(jié)受累為主,晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞,畸形和強(qiáng)直,關(guān)節(jié)外也可受累;尚無根治療法,傳統(tǒng)治療的目的為減輕疼痛,控制病情進(jìn)展,阻止發(fā)生不可逆的骨質(zhì)破壞,盡可能保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的功能有10%～20%的RA,發(fā)生致殘,少數(shù)患者死于感染、血管炎、淀粉樣變性等嚴(yán)重并發(fā)癥。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)病因及臨床特點(diǎn)25類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)預(yù)處理方案

Mccolletal(澳大利亞)(AnnInternmed,1999)Cy50mg·kg-1·d-1×4d,ATG30mg·kg-1·d-1×3d;Traynoretal(美國(guó)西北大學(xué))(ASHEducationprogram,2000,333)Cy50mg·kg-1·d-1×4d,ATG30mg/kg,1.0g(甲強(qiáng)龍),TBI400cGy。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)預(yù)處理方案Mccolletal(澳26在國(guó)內(nèi)目前有多家醫(yī)院在進(jìn)行HSCT治療AD的臨床及基礎(chǔ)研究，包括中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院等多家國(guó)內(nèi)醫(yī)院。在國(guó)內(nèi)目前有多家醫(yī)院在進(jìn)行HSCT治療AD的臨床及基礎(chǔ)研究，27目前全球大規(guī)模HSCT治療難治性AID患者有很好的耐受性并且大多數(shù)患者可獲得明顯緩解。將所有在EBMT／ABMTR(EuropeanGroupforBloodandMarrowTransplantation／AutologousBloodandMarrowTransplantRegistry)注冊(cè)接受HSCT的風(fēng)濕性疾病患者進(jìn)行分析，共包括了全球21個(gè)國(guó)家110個(gè)中心的AID患者473例，排在前四位的分別是SSC(71例)、RA(70例)、SLE(62例)和JIA。目前全球大規(guī)模HSCT治療難治性AID患者有很好的耐受性并且28上述患者在平均隨訪2O個(gè)月時(shí)有420例(89％)存活，53例死亡患者中31例(6.5％)和移植相關(guān)，22例(4.7％)和疾病進(jìn)展有關(guān)，所有疾病中皆以PBSCT為主。在治療反應(yīng)中，總有效(包括長(zhǎng)期有效和短期有效)率為81％，主要的風(fēng)濕性疾病中有效率最高的是SLE(96％)和JIA(86％)，其次是SSc(80％)，而RA的有效率為65％。移植相關(guān)的死亡率在7％左右，并且移植后疾病有復(fù)發(fā)的情況，但多數(shù)復(fù)發(fā)后的患者又重新獲得了對(duì)既往無效的抗風(fēng)濕藥物的敏感性。上述患者在平均隨訪2O個(gè)月時(shí)有420例(89％)存活，53例29到目前為止，全世界有近l00例難治性、預(yù)后不良的RA患者接受了自體外周血干細(xì)胞移植治療。北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科進(jìn)行了國(guó)內(nèi)首例RA的自體外周血干細(xì)胞移植并CD34細(xì)胞分選治療，隨訪l2個(gè)月，臨床癥狀緩解滿意，實(shí)驗(yàn)值指標(biāo)恢復(fù)正常，移植后免疫重建過程正在進(jìn)行。已有的結(jié)果初步表明HSCT治療RA具有安全性及近期有效性。到目前為止，全世界有近l00例難治性、預(yù)后不良的RA患者接受301997年，F(xiàn)assas等首先報(bào)道了APBSCT治療進(jìn)展型MS共15例，移植前均有嚴(yán)重肢體殘疾，經(jīng)各種治療無效。隨訪6～18個(gè)月，7例EDSS評(píng)分改善，15例SNRS評(píng)分改善。1例于移植后3個(gè)月時(shí)病情惡化，2例分別在移植后3個(gè)月、9個(gè)月復(fù)發(fā)。1998年，Butt等用HSCT治療3例進(jìn)展型MS，干細(xì)胞動(dòng)員單用G-CSF；預(yù)處理用CTX十全身照射(TBI)。移植物用單克隆抗體進(jìn)行T細(xì)胞去除。平均隨訪8個(gè)月(6～l0個(gè)月)，3例臨床神經(jīng)癥狀均明顯改善，隨訪期間均無復(fù)發(fā)和惡化。1997年，F(xiàn)assas等首先報(bào)道了APBSCT治療進(jìn)展型M31迄今為止，HSCT治療AID仍處于臨床研究階段，初步結(jié)果顯示，HSCT效果是肯定的，尤其對(duì)病情較重的晚期患者，其它療法不能奏效的情況下，不失為一種挽救患者生命的有價(jià)值的方法。然而，造血干細(xì)胞移植在自身免疫疾病中的應(yīng)用涉及許多基礎(chǔ)研究的相關(guān)問題，如免疫耐受、免疫重建。加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合的研究，如移植物抗宿主病、去T細(xì)胞利弊等是十分必要的。隨著干細(xì)胞及其相關(guān)研究的深入、造血干細(xì)胞技術(shù)的普及與提高，我們有理由相信在未來的數(shù)年內(nèi)，造血干細(xì)胞在自身免疫疾病中的應(yīng)用將有新的突破。迄今為止，HSCT治療AID仍處于臨床研究階段，初步結(jié)果顯示32謝謝大家!祝各位中秋節(jié)快樂！謝謝大家!33造血干細(xì)胞移植在自身免疫性疾病中的應(yīng)用中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液科李旭東造血干細(xì)胞移植在自身免疫性疾病中的應(yīng)用中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血34自身免疫性疾病(autoimmunediseases,AD)是機(jī)體免疫系統(tǒng)功能失調(diào)后對(duì)自身抗原產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)引起組織損傷。我國(guó)常見的AD:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA),系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE),多發(fā)性硬化(MS)等;自身免疫性糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)和牛皮癬也屬于AD;還有特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)。自身免疫性疾病(autoimmunediseases,A35一些嚴(yán)重的AD,如SLE、RA、SSc(系統(tǒng)性硬化癥)、MS(多發(fā)性硬化)等,對(duì)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及細(xì)胞毒藥物治療無效,反復(fù)應(yīng)用這類藥物還可以引起感染、骨髓抑制和肝腎毒性等并發(fā)癥,近年來進(jìn)行自體外周血干細(xì)胞移植(APBSCT)治療AD取得了可喜、令人鼓舞的成效。一些嚴(yán)重的AD,如SLE、RA、SSc(系統(tǒng)性硬化癥)36APBSCT治療AD的機(jī)制APBSCT治療AD是通過對(duì)患者采用高劑量化療或結(jié)合全身放療,使機(jī)體達(dá)到過度的免疫抑制或免疫去除,然后回輸經(jīng)體外免疫凈化處理的自體外周血干細(xì)胞,重建患者的免疫和造血功能。APBSCT治療AD的機(jī)制37APBSCT治療AD的機(jī)制APBSCT治療AD的機(jī)制有以下可能:(1)AD患者在免疫清除治療后的免疫功能重建過程中,可以對(duì)自身抗原重新產(chǎn)生耐受;(2)在免疫過程中,對(duì)自身抗原反應(yīng)的細(xì)胞克隆凋亡,達(dá)到新的免疫平衡,異常免疫反應(yīng)減弱,自身抗體減少,有利于組織免疫損傷的修復(fù)。鑒于上述作用機(jī)制,APBSCT應(yīng)用于治療多種AD。APBSCT治療AD的機(jī)制APBSCT治療AD的機(jī)制有以38APBSCT治療AD的適應(yīng)證

1996年第一屆國(guó)際造血干細(xì)胞移植治療AD專題討論會(huì)上推薦歐洲APBSCT治療AD的主要適應(yīng)證:1免疫風(fēng)濕病2神經(jīng)系統(tǒng)疾病3血液病4其他APBSCT治療AD的適應(yīng)證1996年第一屆國(guó)39APBSCT治療AD的適應(yīng)證免疫風(fēng)濕病(1)系統(tǒng)性硬化癥(SSc)(早期有明顯的皮膚和內(nèi)臟受累);(2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)(有危及生命的器官受累,對(duì)3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間的細(xì)胞毒性藥物治療和大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳);(3)幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)(經(jīng)積極治療后病情仍活動(dòng),對(duì)治療反應(yīng)不佳或無法耐受的毒副反應(yīng));

APBSCT治療AD的適應(yīng)證免疫風(fēng)濕病40APBSCT治療AD的適應(yīng)證免疫風(fēng)濕病(4)自身免疫性肺動(dòng)脈高壓(經(jīng)適當(dāng)?shù)拿庖咭种苿┲委熀鬅o效);(5)壞死性血管炎(經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的免疫抑制劑誘導(dǎo)治療后無效);(6)RA(伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥,如壞死性血管炎、虹膜炎);(7)抗磷脂抗體綜合征;APBSCT治療AD的適應(yīng)證免疫風(fēng)濕病41APBSCT治療AD的適應(yīng)證免疫風(fēng)濕病(8)不能控制的嚴(yán)重的冷球蛋白血癥;(9)韋格納肉芽腫;(10)兒童風(fēng)濕病患者SSc伴有不同程度的肺纖維化、嚴(yán)重的皮肌炎或壞死性血管炎。APBSCT治療AD的適應(yīng)證免疫風(fēng)濕病42APBSCT治療AD的適應(yīng)證神經(jīng)系統(tǒng)疾病(1)多發(fā)性硬化(MS)(病情進(jìn)展,過去2年內(nèi)多次復(fù)發(fā)或繼續(xù)進(jìn)展)預(yù)處理時(shí)必須使用下列之一:①可透過血/腦屏障的藥物(如馬利蘭);②TBI,必須小心,因TBI可使病情惡化,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能有利。(2)重癥肌無力及肌萎縮側(cè)索硬化。APBSCT治療AD的適應(yīng)證神經(jīng)系統(tǒng)疾病43APBSCT治療AD的適應(yīng)證血液病(1)特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)(嚴(yán)重危及生命,對(duì)切脾和靜脈輸注丙種球蛋白無效);(2)免疫性中性粒細(xì)胞減少癥;(3)自身免疫性溶血性貧血(AIHA);(4)Evan’sSyndrome。APBSCT治療AD的適應(yīng)證血液病44APBSCT治療AD的適應(yīng)證其他(1)炎癥性腸病(如Crohns病);(2)自身免疫性糖尿病。APBSCT治療AD的適應(yīng)證其他45移植時(shí)機(jī)AD患者以下情況下適合行造血干細(xì)胞移植:⑴病情嚴(yán)重,存在死亡的危險(xiǎn);⑵尚未出現(xiàn)不可逆的嚴(yán)重器官損害;⑶移植后預(yù)期可帶來顯著的臨床改善。移植時(shí)機(jī)AD患者以下情況下適合行造血干細(xì)胞移植:46供者選擇供者類型:⑴自體:推薦采用，安全性好,移植相關(guān)病死率僅3%～5%，年齡<65歲。1）APBSCT:造血重建快,安全;2）ABMT:⑵異基因供者:①HLA配型完全相合的同胞兄弟姐妹,年齡<55歲;②無關(guān)供者,不予考慮。供者選擇供者類型:47外周血干細(xì)胞的動(dòng)員、采集與凍存動(dòng)員⑴環(huán)磷酰胺(CTX)是最常用的動(dòng)員劑,因?yàn)樗鼘?duì)造血系統(tǒng)的抑制效應(yīng)較弱,僅短暫殺死血中成熟細(xì)胞,因此可以反饋性地刺激機(jī)體的造血功能,使骨髓中HSC釋放外周血中。CTX用量2～4g/m2,靜脈滴注,用藥后8～9d外周血白細(xì)胞最低時(shí)給予G-CSF,連續(xù)應(yīng)用至第5天,在第4～5天中采集干細(xì)胞。⑵粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)是另一大類廣泛用于AD患者的外周血干細(xì)胞的動(dòng)員劑。外周血干細(xì)胞的動(dòng)員、采集與凍存動(dòng)員48外周血干細(xì)胞的動(dòng)員、采集與凍存采集采集外周血干細(xì)胞容積每次一般為70～90ml。估算外周血干/祖細(xì)胞(PBSC/PBPC)的數(shù)量有三種方法:⑴有核細(xì)胞數(shù)(NC)及單個(gè)核細(xì)胞數(shù)(MNC):最適數(shù)量為(4～5)×108/kg,能使造血功能迅速恢復(fù),最低輸注量為1×108/kg。⑵CFU-GM檢測(cè):認(rèn)為其最低輸注量為(0.5～1)×105/kg⑶CD34+細(xì)胞群檢測(cè):是目前較先進(jìn)的檢測(cè)PBSC/PBPC的方法。CD34+細(xì)胞(1～2)×106/kg是快速重建造血的最低閾值,上限閾值為(5～8)×106/kg,高于此閾值不再進(jìn)一步加快造血的重建。外周血干細(xì)胞的動(dòng)員、采集與凍存采集49外周血干細(xì)胞的動(dòng)員、采集與凍存外周血造血干細(xì)胞在自體移植時(shí)的輸注數(shù)量細(xì)胞檢測(cè)類型最適數(shù)量最低數(shù)量MNC(4～8)×108/kg1×108/kgCD34+(2～8)×106/kg(1～2)×106/kgCFU-GM(2～5)×105/kg(0.5～1)×105/kg外周血干細(xì)胞的動(dòng)員、采集與凍存50外周血干細(xì)胞的動(dòng)員、采集與凍存冷凍保存

通常有兩種方法被廣泛使用。⑴單獨(dú)使用DMSO為細(xì)胞保護(hù)劑:用速率控制降溫儀來冷凍細(xì)胞,細(xì)胞保存于含有血漿蛋白的生理鹽水或血漿蛋白濃度為0.5%的保護(hù)液中。細(xì)胞液被分裝在冷藏袋內(nèi),熱合封口。冷藏袋迅速裝入由微機(jī)控制速率冷凍降溫儀的冷凍箱內(nèi),按程序降溫速率來降溫,最后將冷藏袋放置于液氮罐中長(zhǎng)期保存。至少可貯存5年。⑵5%DMSO,加入6%羥乙基淀粉(HES)來保存細(xì)胞,這也包括人血清白蛋白(HAS),在140mlNormosol中加入42gHES。在300ml的溶液中加入等體積的細(xì)胞,隨后分裝于冷藏袋內(nèi),將冷藏袋水平地放置在-80℃冰箱內(nèi)儲(chǔ)存。此法簡(jiǎn)單、可靠,且易進(jìn)行,可重復(fù)操作。在-80℃超低溫冰箱內(nèi)儲(chǔ)存時(shí)間最長(zhǎng)可達(dá)2.5年。外周血干細(xì)胞的動(dòng)員、采集與凍存冷凍保存51外周血干細(xì)胞體外免疫凈化與體內(nèi)凈化

有些學(xué)者認(rèn)為,達(dá)到快速、持久的造血干細(xì)胞移植效果,也需要其他細(xì)胞參與,進(jìn)行CD34+細(xì)胞分選,純化是否有益,目前還有爭(zhēng)論。但現(xiàn)在大多數(shù)是將高劑量的免疫抑制劑治療(HDIT)加自體HSCT的研究,將細(xì)胞體外免疫凈化列入治療程序。臨床觀察顯示:重新輸入未凈化的淋巴細(xì)胞可使疾病持續(xù)或復(fù)發(fā)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)移植物中的T淋巴細(xì)胞與移植后疾病復(fù)發(fā)有關(guān),故有些學(xué)者采用體外免疫凈化,但價(jià)格昂貴。外周血干細(xì)胞體外免疫凈化與體內(nèi)凈化有52外周血干細(xì)胞體外免疫凈化與體內(nèi)凈化目前,國(guó)內(nèi)外多應(yīng)用免疫磁性細(xì)胞分選(MACS)技術(shù),從外周血,骨髓或臍血中分離出高濃度的造血干/祖細(xì)胞,如CD34+細(xì)胞。CliniMACS系統(tǒng)從動(dòng)員的外周血中分離出純度高于95%的CD34+造血干細(xì)胞,它還能去除樣品中約3～4個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)的腫瘤細(xì)胞,4～5個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)的T淋巴細(xì)胞。Fasseas等報(bào)告(BoneMarrowTransplant,1997,20:631-638):在移植后給予ATG進(jìn)行體內(nèi)去T細(xì)胞,未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。在移植后應(yīng)用大劑量ATG,有可能清除體內(nèi)部分殘留的T細(xì)胞及記憶細(xì)胞,可提高APBSCT的成功率,減少?gòu)?fù)發(fā)率。外周血干細(xì)胞體外免疫凈化與體內(nèi)凈化目前,國(guó)內(nèi)外多應(yīng)用免疫磁性53多發(fā)性硬化(MS)病因及臨床特點(diǎn)病因尚不明了,目前認(rèn)為是一種免疫中介的炎癥性、脫髓鞘病,流行病學(xué)提示MS發(fā)病與環(huán)境和遺傳因素有關(guān);全球發(fā)病率為5～30/10萬,以北美和北歐為多,年齡多在15～50歲之間;臨床上多以肢體感覺障礙,中軸不穩(wěn)定性和痙攣性步態(tài)障礙,單眼視覺喪失等癥狀為主而起病,是腦、視神經(jīng)和脊髓的脫髓鞘病;目前尚無根治方法,只可對(duì)癥處理;死因主要是感染,尤為泌尿系統(tǒng)和肺部感染多發(fā)性硬化(MS)病因及臨床特點(diǎn)病因尚不明了,目前認(rèn)為是一種54多發(fā)性硬化(MS)預(yù)處理方案Cy+TBI+ATG+甲強(qiáng)龍聯(lián)合預(yù)處理方案:①Cy60mg/kg×2d(-2,-1);②TBI10Gy分三次給予(移植前-4d給4Gy,移植前-3d上、下午各給3Gy)。③ATG10mg·kg-1·d-1,在移植后+1,+2d給予,同時(shí)給甲強(qiáng)龍1g,靜脈滴注多發(fā)性硬化(MS)預(yù)處理方案Cy+TBI+ATG+55系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)病因及臨床特點(diǎn)病因尚未完全清楚,認(rèn)為是遺傳、激素和環(huán)境因素綜合作用所致;WHO調(diào)查統(tǒng)計(jì),其發(fā)病率為12～39/10萬,多發(fā)生在女性,我國(guó)患病率為70/10萬;具有多系統(tǒng),多器官損害,體內(nèi)具有多種自身抗體為特征的終身性自身免疫性疾病;傳統(tǒng)的治療僅能緩解癥狀,穩(wěn)定病情,防止重要臟器受累,難以根治;死因主要為腎功能衰竭(狼瘡腎),神經(jīng)系統(tǒng)損害(狼瘡腦)和感染等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)病因及臨床特點(diǎn)病因尚未完全清楚,認(rèn)為56系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)預(yù)處理方案①TBI+CY+ATG：鈷60,分次全身照射,4GY/d×4d,CTX50mg·kg-1·d-1×3d,ATG10mg·kg-1·d-1×2d。②CY+ATG(APBSCT):CTX50mg·kg-1·d-1×3d(-3,-2,-1),ATG5mg·kg-1·d-1×3d(+1,+2,+3)。預(yù)處理前行血漿置換三次后，結(jié)合HD-CTX,HD-Ig及甲基強(qiáng)的松龍。③ABMT預(yù)處理方案:a.CTX120mg/kgivgtt分2次(-2,-1),馬法蘭140mg/m2分3次口服(-2);b.CTX120mg/kgivgtt分2次(-2,-1),VP161.0g/m2ivgtt分2次(-2,-1)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)預(yù)處理方案①TBI+CY+A57類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)病因及臨床特點(diǎn)病因尚不清楚,可能與病毒、支原體、細(xì)菌等感染有關(guān),還與遺傳傾向有關(guān),是一個(gè)多基因的疾病;歐美患病率為1%,我國(guó)患病率為0.32%～0.36%;臨床表現(xiàn)以小關(guān)節(jié)受累為主,晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞,畸形和強(qiáng)直,關(guān)節(jié)外也可受累;尚無根治療法,傳統(tǒng)治療的目的為減輕疼痛,控制病情進(jìn)展,阻止發(fā)生不可逆的骨質(zhì)破壞,盡可能保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的功能有10%～20%的RA,發(fā)生致殘,少數(shù)患者死于感染、血管炎、淀粉樣變性等嚴(yán)重并發(fā)癥。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)病因及臨床特點(diǎn)58類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)預(yù)處理方案

Mccolletal(澳大利亞)(AnnInternmed,1999)Cy50mg·kg-1·d-1×4d,ATG30mg·kg-1·d-1×3d;Traynoretal(美國(guó)西北大學(xué))(ASHEducationprogram,2000,333)Cy50mg·kg-1·d-1×4d,ATG30mg/kg,1.0g(甲強(qiáng)龍),TBI400cGy。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)