產(chǎn)后出血與失血性休克

產(chǎn)后出血的護(hù)理產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!產(chǎn)后出血定義1.產(chǎn)后出血的病因及診斷要點(diǎn)2.產(chǎn)后出血測(cè)量方法3.產(chǎn)后出血的處理4.產(chǎn)后失血性休克的監(jiān)測(cè)5.產(chǎn)后失血性休克的護(hù)理主要內(nèi)容產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!一、產(chǎn)后出血定義

胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!2.影響子宮收縮的因素

（1）雙胎、羊水過多、巨大兒；（2）產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)致孕婦衰竭；（3）產(chǎn)程中過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；（4）全身急慢性疾??；（5）嚴(yán)重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中；（6）子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤；（7）膀胱過度充盈。產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!（三）軟產(chǎn)道損傷

1.產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，部分產(chǎn)道在胎兒未娩出前已有裂傷出血；2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷；3.保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)；4.會(huì)陰切開過早致切口流血過多，會(huì)陰切口過小致裂傷而出血；5.子宮破裂未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而逐漸休克。

產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!（五）剖宮產(chǎn)的出血問題

1.除胎盤剝離出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻醉等，產(chǎn)后出血危險(xiǎn)性大；2.前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時(shí)易損傷胎盤；3.胎兒娩出后立即剝離胎盤；4.胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮；5.若羊水通過創(chuàng)面進(jìn)人子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血；產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!二、產(chǎn)后出血測(cè)量方法（一）常用的產(chǎn)后出血量測(cè)量方法

1.目測(cè)法：即肉眼估計(jì)法，憑經(jīng)驗(yàn)、估計(jì)血量常是實(shí)際出血量的一半。

2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如5×5cm2計(jì)血量2ml；10×10cm2計(jì)血量5ml；15×15cm2計(jì)血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計(jì)。

產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!（二）測(cè)量出血量的注意事項(xiàng)

1.產(chǎn)后2小時(shí)是觀察和及時(shí)處理產(chǎn)后出血的重要時(shí)期；2.產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為≥500ml,然而待出血已達(dá)500ml時(shí)再進(jìn)行處理已為時(shí)過晚，出血量達(dá)200ml時(shí)，即應(yīng)查找原因并積極處理；3.注意陰道出血的同時(shí)，注意會(huì)陰切開、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；4.在陰道出血中，來勢(shì)兇猛的出血固然危險(xiǎn)，但小量持續(xù)不止的流血，即“細(xì)水長(zhǎng)流”式出血的潛在危險(xiǎn)更大；5.產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。

產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!（二）胎盤因素：原則是助娩胎盤

1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出。2.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水10~20ml+縮宮素20U。3.行手取胎盤術(shù)（人工剝離胎盤術(shù)）。4.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時(shí)行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。5.若為植入性胎盤，切除植入部分。或行次全子宮切除術(shù)，切忌用手強(qiáng)行挖取。產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!五、產(chǎn)后失血性休克的監(jiān)測(cè)

通常在迅速失血量超過總血量的20%，即發(fā)生休克（一）一般臨床表現(xiàn)

1.休克早期：煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；2.休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿；

產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!2.血壓：收縮壓<90mmHg，或在原基礎(chǔ)上下降20~30mmHg是休克的重要指標(biāo)。脈壓差＜20mmHg

一般情況下，收縮壓<80mmHg，估計(jì)出血已>1000ml。

3.平均動(dòng)脈壓測(cè)定：MAP=舒張壓－1/3（脈壓差）。

正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg為異常。

4.脈搏或心率：>100次/分；

5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h；

6.中心靜脈壓：正常值為5-12cmH2O,＜5cmH20提示血容量不足，＞15cmH2O提示心功能不全，＞20cmH20提示充血性心力衰竭

產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!（二）補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠；2.快速補(bǔ)充足夠血容量（總量超過失血量2倍）：A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細(xì)胞外液接近）；B.血漿擴(kuò)容劑：右旋糖苷、706代血漿?？筛纳莆⒀h(huán)；C.輸血：補(bǔ)充失血量的1/3~2/3。輸全血量：液體量=1:3全血(新鮮最好)：含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿。紅細(xì)胞有攜氧能力；血漿（FFP）：擴(kuò)充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子；濃縮紅細(xì)胞：只含紅細(xì)胞，補(bǔ)充血液攜氧能力輸血速度（HCT≤25~30%）；血小板：多用于凝血障礙；產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!（三）糾正酸中毒：

輕度酸中毒不需處理；（四）應(yīng)用利尿劑：

如血容量基本糾正，尿量少（<25ml/h）,

速尿（40mg,靜滴），甘露醇（250ml，半小時(shí)內(nèi)，靜滴）；

產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!（六）出血性休克糾正的指標(biāo)

1.收縮壓>90mmHg；2.中心靜脈壓回升到正常；3.脈壓差>30mmHg；4.脈搏<100bpm；5.尿量>30ml/h；6.血?dú)夥治稣＃?.一般情況：皮膚溫暖、紅潤(rùn)，靜脈充盈，脈搏有力。

產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!3.會(huì)陰護(hù)理要注意觀察尿量及切口敷料情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并給予處理。加強(qiáng)導(dǎo)尿管的護(hù)理，每天給予會(huì)陰擦洗兩次，并用碘伏消毒尿道外口，48h后拔除尿管，囑病人多飲水以防尿路感染。注意觀察體溫的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無并發(fā)感染。鼓勵(lì)病人早做床上活動(dòng)，教會(huì)其翻身的技巧，在生命體征平穩(wěn)、貧血癥狀糾正、陰道流血少、并已拔除尿管后盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)身體功能恢復(fù)。如新生兒存活者應(yīng)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。4心理護(hù)理病人由于陰道大量出血、病情危重而出現(xiàn)恐懼心理，測(cè)血壓護(hù)士應(yīng)及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，消除其焦慮及恐懼，積極配合手術(shù)和各種治療。并使病人了解切口疼痛的程度，學(xué)會(huì)自我處理疼痛的方法，減少對(duì)止痛劑的需求。解釋術(shù)后早期活動(dòng)的意義，幫助產(chǎn)婦增加親子感情，順利進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，促進(jìn)母嬰健康。產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!二、產(chǎn)后出血的病因及診斷要點(diǎn)（一）宮縮乏力：

1.臨床表現(xiàn)

（1）胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；（2）有時(shí)陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內(nèi)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時(shí)已為時(shí)過晚。

產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!（二）胎盤因素

1.胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過度充盈）；2.胎盤嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出；3.胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶；

4.胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦；5.胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；6.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血。

產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!

（四）凝血功能障礙

產(chǎn)后出血，血不凝固。應(yīng)結(jié)合病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查以確診。產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!（五）剖宮產(chǎn)的出血問題

6.子宮切口損傷：（1）切口位置過低或過高，切口弧度欠大；（2）胎頭深嵌入盆腔或高浮；（3）手法不正確，暴力娩出胎頭；（4）胎位不正；胎兒巨大；

引起切口向兩側(cè)撕裂（左側(cè)多見），可延伸至闊韌帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!（一）常用的產(chǎn)后出血量測(cè)量方法

3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測(cè)量，較準(zhǔn)確。4.稱重法：出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷1.055.容積法+稱重法：

出血量（ml）=容積法測(cè)量出血量＋[（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05]

產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!三、產(chǎn)后出血的處理（一）子宮收縮乏力原則是促進(jìn)子宮收縮

1.宮縮劑：縮宮素10~20u肌注或加入滴管內(nèi)，麥角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼碎口服；2.不能自解小便者，消毒導(dǎo)尿；3.按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法；B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法；4.胎盤剝離面出血，可“8”字縫合；5.B-lynch縫合；6.子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞；7.宮腔填塞紗條；或通過宮頸在宮腔內(nèi)放置30ml的氣囊的30號(hào)FrenchFoley導(dǎo)尿管，起到填塞止血的作用；8.出血仍不止，應(yīng)行子宮次全切除（前置胎盤注意）；產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!（三）軟產(chǎn)道裂傷:縫合止血。

（四）凝血功能障礙:原則是及時(shí)轉(zhuǎn)診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子。健康就是幸福產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!（二）監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.休克指數(shù)估計(jì)出血量：

公式：休克指數(shù)=心率÷收縮壓正常值為0.5

休克指數(shù)與失血量關(guān)系

休克指數(shù)估計(jì)失血量失血占總比例1.0100020~301.5150030~402.0200040~50【Q】心率120次/分,收縮壓60mmHg,休克指數(shù)是多少，估計(jì)出血量是多少？產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!七、產(chǎn)后出血性休克的急救治療（一）綜合措施

1.立即止血；2.關(guān)心、安慰、精神支持；3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20o。呼吸困難者，頭肩亦抬高20o）；4.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力；5.建立2~3條靜脈通道，安置尿管。產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!3.輸血速度： 收縮壓mmHg1h內(nèi)輸入血量ml

<90mmHg500ml

<80mmHg1000ml

<60mmHg1500ml

（二）補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!（五）應(yīng)用心、血管活性藥：

嚴(yán)重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地蘭0.2~0.4mg（P＞120次/分）；短時(shí)間應(yīng)用血管收縮藥物，升壓，爭(zhēng)取時(shí)間補(bǔ)充血容量；多巴胺：增加心排出量，減少外周阻力，微弱升壓作用，擴(kuò)張腎血管：用法：5~20mg%靜滴間羥胺；去甲腎上腺素：興奮心肌、收縮血管、升高血壓、增加冠脈血流量、根據(jù)體重使用。

產(chǎn)后出血與失血性休克共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!六、產(chǎn)后失血性休克的護(hù)理1.病情觀察嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、而色、脈搏、呼吸、血壓、體溫、陰道流血量、出入量、每小時(shí)尿量。當(dāng)病人陰道流血增多，并有煩躁不安、胸悶、而色蒼白、血壓下降、脈細(xì)速等癥狀出現(xiàn)時(shí)，即給予特級(jí)護(hù)理監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予正壓高流量吸氧，迅速建立靜脈通道進(jìn)行擴(kuò)容、升壓等抗休克處理。在整個(gè)搶救過程中，每隔15min1次，平穩(wěn)后改1次/h，詳細(xì)記錄生命體征情況及其他病情變