腦外傷后腦積水的診斷和治療課件

腦外傷后腦積水的診斷和治療

腦外傷后腦積水的診斷和治療1【概述】

腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血大量的血性腦脊液無菌性炎癥反應(yīng)軟膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生粘連堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛腦脊液的循環(huán)和吸收障礙顱內(nèi)壓增高，且腦室系統(tǒng)也隨之?dāng)U大如果沒有得到及時合理的治療，病情將日趨惡化【概述】腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血大量的血性腦脊液無菌性炎癥2【腦外傷后腦積水的病因】1、腦挫裂傷致蛛網(wǎng)膜下腔出血2、腦室穿通傷或腦內(nèi)血腫破入腦室3、小腦幕切跡疝致腦干移位4、不適當(dāng)?shù)拇蠊前隃p壓致腦嚴(yán)重膨出、移位【腦外傷后腦積水的病因】1、腦挫裂傷致蛛網(wǎng)膜下腔出血3【發(fā)生率】

過去依靠氣腦診斷，報道其發(fā)生率在21%-36%近年來采用CT診斷，其發(fā)生率在1.3%-8%，也有報道重型腦外傷其發(fā)生率在10%【發(fā)生率】過去依靠氣腦診斷，報道其發(fā)生率在21%-36%4【分型】

【病理】

外傷后急性腦積水：傷后數(shù)小時至2周之內(nèi)外傷后慢性腦積水：傷后3周乃至半年，甚至1年始發(fā)病者急性腦積水：多因血塊直接阻塞腦脊液循環(huán)通路或因蛛網(wǎng)膜被紅血球阻塞所致，進(jìn)行性腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，顱內(nèi)壓增高。慢性腦積水：損傷所至的蛛網(wǎng)膜下間隙出血后發(fā)生的顱底蛛網(wǎng)膜繼發(fā)性纖維粘連，以及紅細(xì)胞溶解后腦脊液中蛋白含量的明顯增高，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收功能障礙，均能使腦脊液的循環(huán)和吸收受阻，腦室內(nèi)壓力升高，腦室擴(kuò)大，再至室管膜破壞及室周圍脫髓鞘等病理改變。【分型】【病理】外傷后急性腦積水：傷后數(shù)小時至2周之內(nèi)急5【病理生理】

腦脊液的吸收與蛛網(wǎng)膜下腔和上矢狀竇的壓力差以及蛛網(wǎng)膜絨毛顆粒的阻力有關(guān)。當(dāng)腦外傷后顱內(nèi)壓增高時，上矢狀竇的壓力隨之升高，使蛛網(wǎng)膜下腔和上矢狀竇的壓力差變小，從而使蛛網(wǎng)膜絨毛微小管系統(tǒng)受壓甚至關(guān)閉，直接影響腦脊液的吸收。由于腦脊液的積蓄造成腦室內(nèi)靜水壓升高，腦室乃進(jìn)行性增大。因此，慢性腦積水的初期，病人的顱內(nèi)壓是高于正常的，及至腦室擴(kuò)大到一定程度之后，由于加大了吸收面，才漸使顱內(nèi)壓下降到正常范圍，但由于腦脊液的靜水壓己超過腦室壁所能承受的壓強(qiáng)，使腦室不但繼續(xù)擴(kuò)大，腦萎縮加重而致進(jìn)行性癡呆。

腦積水所致后果：1、腦組織受壓產(chǎn)生腦血流減少2、腦組織內(nèi)神經(jīng)生化物質(zhì)異常，如膠質(zhì)纖維旦白增加、血管腸肽類的減少3、繼發(fā)性神經(jīng)原損害【病理生理】腦脊液的吸收與蛛網(wǎng)膜下腔和上矢狀竇的壓力6腦外傷后腦積水的診斷和治療課件7腦外傷后腦積水的診斷和治療課件83、同位素腦池造影方法：經(jīng)腰穿或小腦延髓池穿刺注入放射性同位素，然后用伽馬照像機(jī)觀察，追蹤同位素腦脊液循環(huán)的途徑。正常情況下，24h后即可到達(dá)大腦表面，48h后大腦表面的同位素完全消失，同位素不能進(jìn)入腦室內(nèi)，而且兩側(cè)的流動和分布是對稱的。①小腦延髓池注入同位素后30-60min即可在腦室內(nèi)發(fā)現(xiàn)，并在此停留24-72h以上，而大腦表面無同位素，或僅在外側(cè)裂池有少量存在②腦室顯影短暫而大腦表面顯影延遲或正常③腦室不顯影而大腦表面顯影延遲或正常在正常壓力腦積水則可發(fā)現(xiàn)以下各種情況：3、同位素腦池造影方法：經(jīng)腰穿或小腦延髓池穿刺注入放射性同9【鑒別診斷】顱腦損傷后腦積水與顱腦損傷后腦萎縮的鑒別

SPECT核素逆流腦室（+）（-）MRIT2加權(quán)室周高信號（+）（-）冠狀位室頂間夾角<1200>1400三腦室形狀球形擴(kuò)大無變形視隱窩、漏斗隱窩變淺、變鈍無變形CT腦室擴(kuò)大明顯中度腦室輪廓光滑不光滑腦室旁低密度區(qū)（+）（-）腦溝不變寬變寬腦實(shí)質(zhì)密度不減低減低腦室與腦池比例腦室擴(kuò)大重于腦池均擴(kuò)大

損傷后腦積水損傷后腦萎縮【鑒別診斷】顱腦損傷后腦積水與顱腦損傷后腦萎縮的鑒別SPE10【防治】一、預(yù)防

在嚴(yán)重顱腦損傷時，如系損傷性腦室內(nèi)出血應(yīng)行腦室穿刺，持續(xù)外引流，直至腦脊液清亮，壓力正常為止。如系損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，在激素治療的同時可每天腰穿1-2次，放出血性腦脊液，使腦脊液循環(huán)通路通暢?！痉乐巍恳?、預(yù)防在嚴(yán)重顱腦損傷時，如系損傷性腦室內(nèi)出血11二、治療手術(shù)治療主要有兩個策略①減少腦脊液分泌或直接解除腦脊液循環(huán)通路梗阻；②腦脊液分流。腦脊液動力試驗（腰穿放腦脊液及測壓）對決定是否手術(shù)治療有指導(dǎo)意義，釋放腦脊液50ml，在放出腦脊液前后測定病人的認(rèn)知功能和全身狀況來評價手術(shù)的效果。如癥狀改善，則提示治療有效。二、治療手術(shù)治療主要有兩個策略①減少腦脊液分泌或直接解12(一)腦脊液分流術(shù)⑴適應(yīng)證：①外傷后腦積水合并顱內(nèi)高壓者②神經(jīng)功能缺失不能用損傷所致的局部腦損傷來解釋者③有特征性NPH的臨床表現(xiàn)者⑵禁忌證：①年齡過大或昏迷時間較長，即使分流術(shù)成功，癥狀也不會有所善者②顱內(nèi)感染未控制者③腦脊液旦白含量過高或有出血者④分流處或分流管路徑有局部感染者⑤有嚴(yán)重循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病者(一)腦脊液分流術(shù)⑴適應(yīng)證：13⑶腦脊液分流術(shù)后的療效預(yù)測評定：①術(shù)前有無步態(tài)障礙。統(tǒng)計結(jié)果和經(jīng)驗表明，術(shù)前有步態(tài)障礙者，術(shù)后療效較無此癥狀者為佳。②NPH病人連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測顯示壓力峰值超過2.67或常伴有B波活動者，分流術(shù)后療效佳。③通過腰穿或側(cè)腦室外引流管釋放一定量的腦脊液后，若癥狀改善，則分流術(shù)易成功。這是預(yù)測分流術(shù)療效的一個較為可靠的指標(biāo)。④CT或MRI像顯示擴(kuò)大的腦室旁（額角旁多見）低密度區(qū)的出現(xiàn)提示行分流術(shù)效果佳，這一預(yù)測指標(biāo)在臨床上簡單易行，較為實(shí)用。⑤早期行腦室分流其效果較晚期分流者佳，但術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者，效果均差。⑶腦脊液分流術(shù)后的療效預(yù)測評定：14⑷手術(shù)方法在腦外傷后腦積水的治療中，其手術(shù)方法包括側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)、側(cè)腦室-心房分流術(shù)、腰大池-腹腔分流術(shù)、側(cè)腦室-淋巴管分流術(shù)、側(cè)腦室-胃分流術(shù)、側(cè)腦室-上矢狀竇分流術(shù)等，但應(yīng)用最廣泛的是側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，簡稱V-P手術(shù)。通常是作右側(cè)側(cè)腦室-腹腔分流，選擇右側(cè)的理由是盡可能避免損傷到左側(cè)的語言中樞。手術(shù)要點(diǎn)：腦室端穿刺點(diǎn)的選擇：①三角部：傳統(tǒng)穿刺部位②枕角：傳統(tǒng)穿刺部位③額角：建議穿刺部位⑸分流管的選擇腦脊液分流管按腦脊液自動打開閥門所需壓力的不同而分為低壓98-735Pa、中壓637-1323Pa和高壓1176-1960Pa三類。高于140mmH2O者選用中等壓力的分流裝置;低于140mmH2O的采用低壓分流裝置。⑷手術(shù)方法⑸分流管的選擇15⑹手術(shù)并發(fā)癥①過度分流：通常是由于分流閥控制壓力與病人腦室內(nèi)壓力不匹配或是由于虹吸效應(yīng)所致，常導(dǎo)致低顱壓綜合征、慢性硬膜下血腫或硬膜下水瘤的發(fā)生。②硬膜下水瘤和血腫：術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，常表現(xiàn)為病人在分流術(shù)后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)而行頭顱CT檢查時發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫或水瘤。③分流不足：表現(xiàn)為術(shù)后擴(kuò)大的腦室未能縮小，癥狀無好轉(zhuǎn)。需要根據(jù)病人體內(nèi)不斷變化的生理壓力來多次調(diào)節(jié)分流閥的設(shè)置壓力，才能取得滿意的療效。④分流裝置功能障礙：分流管功能障礙的實(shí)際發(fā)生率較高，據(jù)統(tǒng)計為31%。直接按壓檢查：腹腔端堵塞、腦室端堵塞。⑤感染：感染仍然是腦脊液分流術(shù)后主要的并發(fā)癥之一。感染可造成病人的智力損害、腦室內(nèi)形成分隔腔，甚至死亡。許多醫(yī)療中心報道的感染率在5%-10%。依據(jù)受累部位將感染分為：傷口感染、腦膜炎、腹膜炎、分流管感染。多數(shù)感染發(fā)生在分流術(shù)后2個月內(nèi)。穿刺分流儲液泵抽取腦脊液做細(xì)胞計數(shù)、革蘭氏涂片或培養(yǎng)以明確感染的診斷。一旦確診，應(yīng)立即去除分流裝置，改作腦室外引流，或經(jīng)腰穿引流，并全身抗感染治療或抗生素腦室內(nèi)、鞘內(nèi)用藥。待感染控制后，重行分流術(shù)。⑹手術(shù)并發(fā)癥16(二)內(nèi)鏡手術(shù)近年來，由于現(xiàn)代光學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡和手術(shù)器械的微型化以及激光的應(yīng)用，內(nèi)鏡手術(shù)已逐漸變得安全可靠。利用內(nèi)鏡經(jīng)側(cè)腦室行第三腦室底造瘺術(shù)來治療梗阻性腦積水，以及在內(nèi)鏡直視下凝固脈絡(luò)叢來治療交通性腦積水均取得了良好效果，手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。(二)內(nèi)鏡手術(shù)近年來，由于現(xiàn)代光學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡和手術(shù)171、神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)適應(yīng)癥：第四腦室出口以上梗阻禁忌癥：第三腦室寬度小于7mm，存在巨大中間塊或窄小，第三腦室底解剖變異。1、神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)適應(yīng)癥：第四腦室出口以上梗阻18腦外傷后腦積水的診斷和治療課件19手術(shù)示意圖手術(shù)示意圖20２.神經(jīng)內(nèi)鏡下脈絡(luò)叢電凝術(shù)適應(yīng)癥：不適合V-P分流術(shù)者。⑴交通性腦積水腦脊液蛋白超過50%或有新鮮出血者⑵顱內(nèi)炎癥（化膿性腦膜炎，結(jié)核性腦膜炎）所致交通性腦積水，炎癥未能有效控制⑶交通性腦積水腹腔有炎癥或腹水者⑷腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)并發(fā)顱內(nèi)或腹腔感染而未能控制２.神經(jīng)內(nèi)鏡下脈絡(luò)叢電凝術(shù)適應(yīng)癥：不適合V-P分流術(shù)者。21手術(shù)示意圖手術(shù)示意圖22謝謝謝謝23腦外傷后腦積水的診斷和治療

腦外傷后腦積水的診斷和治療24【概述】

腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血大量的血性腦脊液無菌性炎癥反應(yīng)軟膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生粘連堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛腦脊液的循環(huán)和吸收障礙顱內(nèi)壓增高，且腦室系統(tǒng)也隨之?dāng)U大如果沒有得到及時合理的治療，病情將日趨惡化【概述】腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血大量的血性腦脊液無菌性炎癥25【腦外傷后腦積水的病因】1、腦挫裂傷致蛛網(wǎng)膜下腔出血2、腦室穿通傷或腦內(nèi)血腫破入腦室3、小腦幕切跡疝致腦干移位4、不適當(dāng)?shù)拇蠊前隃p壓致腦嚴(yán)重膨出、移位【腦外傷后腦積水的病因】1、腦挫裂傷致蛛網(wǎng)膜下腔出血26【發(fā)生率】

過去依靠氣腦診斷，報道其發(fā)生率在21%-36%近年來采用CT診斷，其發(fā)生率在1.3%-8%，也有報道重型腦外傷其發(fā)生率在10%【發(fā)生率】過去依靠氣腦診斷，報道其發(fā)生率在21%-36%27【分型】

【病理】

外傷后急性腦積水：傷后數(shù)小時至2周之內(nèi)外傷后慢性腦積水：傷后3周乃至半年，甚至1年始發(fā)病者急性腦積水：多因血塊直接阻塞腦脊液循環(huán)通路或因蛛網(wǎng)膜被紅血球阻塞所致，進(jìn)行性腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，顱內(nèi)壓增高。慢性腦積水：損傷所至的蛛網(wǎng)膜下間隙出血后發(fā)生的顱底蛛網(wǎng)膜繼發(fā)性纖維粘連，以及紅細(xì)胞溶解后腦脊液中蛋白含量的明顯增高，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收功能障礙，均能使腦脊液的循環(huán)和吸收受阻，腦室內(nèi)壓力升高，腦室擴(kuò)大，再至室管膜破壞及室周圍脫髓鞘等病理改變?！痉中汀俊静±怼客鈧蠹毙阅X積水：傷后數(shù)小時至2周之內(nèi)急28【病理生理】

腦脊液的吸收與蛛網(wǎng)膜下腔和上矢狀竇的壓力差以及蛛網(wǎng)膜絨毛顆粒的阻力有關(guān)。當(dāng)腦外傷后顱內(nèi)壓增高時，上矢狀竇的壓力隨之升高，使蛛網(wǎng)膜下腔和上矢狀竇的壓力差變小，從而使蛛網(wǎng)膜絨毛微小管系統(tǒng)受壓甚至關(guān)閉，直接影響腦脊液的吸收。由于腦脊液的積蓄造成腦室內(nèi)靜水壓升高，腦室乃進(jìn)行性增大。因此，慢性腦積水的初期，病人的顱內(nèi)壓是高于正常的，及至腦室擴(kuò)大到一定程度之后，由于加大了吸收面，才漸使顱內(nèi)壓下降到正常范圍，但由于腦脊液的靜水壓己超過腦室壁所能承受的壓強(qiáng)，使腦室不但繼續(xù)擴(kuò)大，腦萎縮加重而致進(jìn)行性癡呆。

腦積水所致后果：1、腦組織受壓產(chǎn)生腦血流減少2、腦組織內(nèi)神經(jīng)生化物質(zhì)異常，如膠質(zhì)纖維旦白增加、血管腸肽類的減少3、繼發(fā)性神經(jīng)原損害【病理生理】腦脊液的吸收與蛛網(wǎng)膜下腔和上矢狀竇的壓力29腦外傷后腦積水的診斷和治療課件30腦外傷后腦積水的診斷和治療課件313、同位素腦池造影方法：經(jīng)腰穿或小腦延髓池穿刺注入放射性同位素，然后用伽馬照像機(jī)觀察，追蹤同位素腦脊液循環(huán)的途徑。正常情況下，24h后即可到達(dá)大腦表面，48h后大腦表面的同位素完全消失，同位素不能進(jìn)入腦室內(nèi)，而且兩側(cè)的流動和分布是對稱的。①小腦延髓池注入同位素后30-60min即可在腦室內(nèi)發(fā)現(xiàn)，并在此停留24-72h以上，而大腦表面無同位素，或僅在外側(cè)裂池有少量存在②腦室顯影短暫而大腦表面顯影延遲或正常③腦室不顯影而大腦表面顯影延遲或正常在正常壓力腦積水則可發(fā)現(xiàn)以下各種情況：3、同位素腦池造影方法：經(jīng)腰穿或小腦延髓池穿刺注入放射性同32【鑒別診斷】顱腦損傷后腦積水與顱腦損傷后腦萎縮的鑒別

SPECT核素逆流腦室（+）（-）MRIT2加權(quán)室周高信號（+）（-）冠狀位室頂間夾角<1200>1400三腦室形狀球形擴(kuò)大無變形視隱窩、漏斗隱窩變淺、變鈍無變形CT腦室擴(kuò)大明顯中度腦室輪廓光滑不光滑腦室旁低密度區(qū)（+）（-）腦溝不變寬變寬腦實(shí)質(zhì)密度不減低減低腦室與腦池比例腦室擴(kuò)大重于腦池均擴(kuò)大

損傷后腦積水損傷后腦萎縮【鑒別診斷】顱腦損傷后腦積水與顱腦損傷后腦萎縮的鑒別SPE33【防治】一、預(yù)防

在嚴(yán)重顱腦損傷時，如系損傷性腦室內(nèi)出血應(yīng)行腦室穿刺，持續(xù)外引流，直至腦脊液清亮，壓力正常為止。如系損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，在激素治療的同時可每天腰穿1-2次，放出血性腦脊液，使腦脊液循環(huán)通路通暢?！痉乐巍恳?、預(yù)防在嚴(yán)重顱腦損傷時，如系損傷性腦室內(nèi)出血34二、治療手術(shù)治療主要有兩個策略①減少腦脊液分泌或直接解除腦脊液循環(huán)通路梗阻；②腦脊液分流。腦脊液動力試驗（腰穿放腦脊液及測壓）對決定是否手術(shù)治療有指導(dǎo)意義，釋放腦脊液50ml，在放出腦脊液前后測定病人的認(rèn)知功能和全身狀況來評價手術(shù)的效果。如癥狀改善，則提示治療有效。二、治療手術(shù)治療主要有兩個策略①減少腦脊液分泌或直接解35(一)腦脊液分流術(shù)⑴適應(yīng)證：①外傷后腦積水合并顱內(nèi)高壓者②神經(jīng)功能缺失不能用損傷所致的局部腦損傷來解釋者③有特征性NPH的臨床表現(xiàn)者⑵禁忌證：①年齡過大或昏迷時間較長，即使分流術(shù)成功，癥狀也不會有所善者②顱內(nèi)感染未控制者③腦脊液旦白含量過高或有出血者④分流處或分流管路徑有局部感染者⑤有嚴(yán)重循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病者(一)腦脊液分流術(shù)⑴適應(yīng)證：36⑶腦脊液分流術(shù)后的療效預(yù)測評定：①術(shù)前有無步態(tài)障礙。統(tǒng)計結(jié)果和經(jīng)驗表明，術(shù)前有步態(tài)障礙者，術(shù)后療效較無此癥狀者為佳。②NPH病人連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測顯示壓力峰值超過2.67或常伴有B波活動者，分流術(shù)后療效佳。③通過腰穿或側(cè)腦室外引流管釋放一定量的腦脊液后，若癥狀改善，則分流術(shù)易成功。這是預(yù)測分流術(shù)療效的一個較為可靠的指標(biāo)。④CT或MRI像顯示擴(kuò)大的腦室旁（額角旁多見）低密度區(qū)的出現(xiàn)提示行分流術(shù)效果佳，這一預(yù)測指標(biāo)在臨床上簡單易行，較為實(shí)用。⑤早期行腦室分流其效果較晚期分流者佳，但術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者，效果均差。⑶腦脊液分流術(shù)后的療效預(yù)測評定：37⑷手術(shù)方法在腦外傷后腦積水的治療中，其手術(shù)方法包括側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)、側(cè)腦室-心房分流術(shù)、腰大池-腹腔分流術(shù)、側(cè)腦室-淋巴管分流術(shù)、側(cè)腦室-胃分流術(shù)、側(cè)腦室-上矢狀竇分流術(shù)等，但應(yīng)用最廣泛的是側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，簡稱V-P手術(shù)。通常是作右側(cè)側(cè)腦室-腹腔分流，選擇右側(cè)的理由是盡可能避免損傷到左側(cè)的語言中樞。手術(shù)要點(diǎn)：腦室端穿刺點(diǎn)的選擇：①三角部：傳統(tǒng)穿刺部位②枕角：傳統(tǒng)穿刺部位③額角：建議穿刺部位⑸分流管的選擇腦脊液分流管按腦脊液自動打開閥門所需壓力的不同而分為低壓98-735Pa、中壓637-1323Pa和高壓1176-1960Pa三類。高于140mmH2O者選用中等壓力的分流裝置;低于140mmH2O的采用低壓分流裝置。⑷手術(shù)方法⑸分流管的選擇38⑹手術(shù)并發(fā)癥①過度分流：通常是由于分流閥控制壓力與病人腦室內(nèi)壓力不匹配或是由于虹吸效應(yīng)所致，常導(dǎo)致低顱壓綜合征、慢性硬膜下血腫或硬膜下水瘤的發(fā)生。②硬膜下水瘤和血腫：術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，常表現(xiàn)為病人在分流術(shù)后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)而行頭顱CT檢查時發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫或水瘤。③分流不足：表現(xiàn)為術(shù)后擴(kuò)大的腦室未能縮小，癥狀無好轉(zhuǎn)。需要根據(jù)病人體內(nèi)不斷變化