醫(yī)院麻醉科手術(shù)室內(nèi)臨床工作制度

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麻醉科實(shí)施主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制。在臨床工作中鼓勵(lì)住院醫(yī)師向主治醫(yī)師提問(wèn)和提出建議，但針對(duì)具體臨床工作住院醫(yī)師必須服從主治醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)。主治醫(yī)師對(duì)自己所管理的病人全面負(fù)責(zé)。由于住院醫(yī)師不服從主治醫(yī)師的指揮，或擅自處理而導(dǎo)致的醫(yī)療差錯(cuò)和事故由住院醫(yī)師承擔(dān)全部責(zé)任。

第1節(jié)術(shù)前訪視及麻醉同意書(shū)簽寫(xiě)規(guī)定

一、術(shù)前訪視常規(guī)

主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應(yīng)盡量爭(zhēng)取同時(shí)訪視術(shù)前病人。時(shí)機(jī)不允許時(shí)也可分別對(duì)第二天手術(shù)病人常規(guī)訪視。探視病人時(shí)必須儀表端莊，衣著整潔，態(tài)度和藹。住院醫(yī)師必須在訪視中攜帶聽(tīng)診器、麻醉同意書(shū)和麻醉前探視單依次進(jìn)行下列工作：

1、仔細(xì)全面閱讀病歷，包括心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片、造影、同位素及檢驗(yàn)科各項(xiàng)常規(guī)生化檢查，對(duì)病情、診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)總體了解。

2、了解手術(shù)方案和對(duì)麻醉的特殊要求。

3、探視病人：

1）首先向患者行自我介紹，建立密切和諧的醫(yī)患關(guān)系。

2）與患者交談，進(jìn)一步了解病情及重要過(guò)去史。

3）按照一定的順序全面詢問(wèn)病史：必須包括主述、要求手術(shù)原因、現(xiàn)病史、過(guò)去史、手術(shù)麻醉史、外傷史、個(gè)人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及過(guò)敏史。仔細(xì)逐項(xiàng)填寫(xiě)麻醉前探視單。

4）體格檢查：應(yīng)對(duì)與麻醉有關(guān)的各部位進(jìn)行全面仔細(xì)的從頭到腳的有順序的體檢并在麻醉前探視單做記錄。

5）對(duì)患者進(jìn)行親切和藹的安慰，消除其緊張與焦慮的情緒。

6）交代術(shù)前禁食、禁水，術(shù)前用藥，更衣，小便等。

7）與患者說(shuō)明麻醉的基本過(guò)程和入室后將要進(jìn)行的各種操作，術(shù)后與麻醉相關(guān)的感覺(jué)和注意事項(xiàng)。特別要強(qiáng)調(diào)具體麻醉方法由麻醉科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的要求決定，而且術(shù)中可能根據(jù)病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法。

8）向患者解釋麻醉科醫(yī)師職責(zé)，鼓勵(lì)病人提問(wèn)并熱情解答之。

9）向患者家屬或/和患者講述真實(shí)的病情，治療、麻醉方案、可能的麻醉并發(fā)癥、可能使用的麻醉方法。同時(shí)向患者及家屬講明麻醉意外保險(xiǎn)項(xiàng)目，對(duì)于已同意購(gòu)買(mǎi)麻醉意外保險(xiǎn)的患者應(yīng)在同意書(shū)上注明“已買(mǎi)麻醉保險(xiǎn)”字樣，便于出險(xiǎn)后協(xié)助病人辦理理賠手續(xù)。

10）講明術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性、優(yōu)缺點(diǎn)、可能的價(jià)格，并說(shuō)明鎮(zhèn)痛裝置未列入醫(yī)保項(xiàng)目。

11）住院醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)家屬簽署麻醉同意書(shū)，講解所列內(nèi)容的含義。（詳見(jiàn)麻醉同意書(shū)簽寫(xiě)規(guī)定）

4、住院醫(yī)師如對(duì)手術(shù)方案或其他外科有關(guān)問(wèn)題有疑問(wèn)應(yīng)與外科醫(yī)師討論和詢問(wèn)，必要時(shí)寫(xiě)下病史記錄。住院醫(yī)師必須仔細(xì)填寫(xiě)麻醉探視單，對(duì)每項(xiàng)都應(yīng)填寫(xiě)（陰性者填寫(xiě)負(fù)號(hào)），不得遺漏，必須當(dāng)天填好探視單。根據(jù)病情開(kāi)術(shù)前用藥，每種藥只占一行。制定麻醉計(jì)劃。并應(yīng)將每位病人的情況于當(dāng)晚9時(shí)前通過(guò)面談或電話按下列順序匯報(bào)給自己所屬的上級(jí)醫(yī)師：一般情況，包括性別、年齡、體重、民族，診斷、手術(shù)方案和術(shù)者，病史、生命體征、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查，總體評(píng)估，術(shù)前用藥，并匯報(bào)和請(qǐng)示第二天的麻醉方案和特殊準(zhǔn)備措施，主治醫(yī)師應(yīng)借此機(jī)會(huì)對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)。

5、主治醫(yī)師必須在第二天實(shí)施麻醉前確認(rèn)麻醉同意書(shū)已簽字，認(rèn)真檢查探視單并簽字，主治醫(yī)師應(yīng)借此機(jī)會(huì)對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)。

6、新到住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)入臨床后，每月對(duì)術(shù)前訪視單評(píng)審一次。連續(xù)三個(gè)月連續(xù)三次均不能達(dá)標(biāo)的進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)退回，本院住院醫(yī)師不準(zhǔn)進(jìn)入下一站輪轉(zhuǎn)。

二、麻醉同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)簽寫(xiě)和審核的規(guī)定

1、任何麻醉與手術(shù)必須具備麻醉同意書(shū)和手術(shù)同意書(shū)，缺乏任何一種均不能進(jìn)行麻醉與手術(shù)操作。

2、麻醉同意書(shū)簽寫(xiě)程序：

1）麻醉科臨床主管醫(yī)師安排好第二天的擇期手術(shù)后，麻醉科醫(yī)師（一般為住院醫(yī)師）根據(jù)安排的手術(shù)填寫(xiě)麻醉同意書(shū)，到相關(guān)病房看病人，交待有關(guān)問(wèn)題，鑒同意書(shū)（包括簽名，關(guān)系和日期），并將簽好的同意書(shū)放入病歷。如有特殊情況或高風(fēng)險(xiǎn)，一定要在同意書(shū)上再次文字強(qiáng)調(diào)，并要求家屬就這項(xiàng)情況專門(mén)簽字。

2）擇期手術(shù)麻醉科醫(yī)師術(shù)前看病人時(shí)，如果病人和家屬均不在病房或病人尚未入院，可將麻醉同意書(shū)放入病歷內(nèi)，并通知值班護(hù)士或管床外科醫(yī)師；如果病人在，家屬不在，可將麻醉同意書(shū)交與病人，囑其家屬來(lái)后仔細(xì)閱讀后鑒字，如有疑問(wèn)可打電話咨詢當(dāng)日值班醫(yī)師，或第二天到麻醉科找有關(guān)醫(yī)師咨詢。一定要向病人家屬交代，麻醉科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的需要決定和改變麻醉方法和方案。

3）如果手術(shù)病人要求術(shù)后鎮(zhèn)痛，需在麻醉同意書(shū)上有關(guān)位置簽字；非手術(shù)病人要求鎮(zhèn)痛，無(wú)論住院或門(mén)診病人，均需簽麻醉同意書(shū)。

4）每日值班人員接到急診手術(shù)通知單后，應(yīng)立即到有關(guān)病房看病人，簽麻醉同意書(shū)；緊急情況下，可一邊準(zhǔn)備搶救病人，一邊通知病人家屬到手術(shù)室，簽麻醉同意書(shū)；如果病人沒(méi)有家屬簽字，需立即通知院總值班備案；急診搶救插管、放射科、門(mén)診等基礎(chǔ)麻醉或門(mén)診手術(shù)麻醉，必須簽好麻醉同意書(shū)后才能操作。

3、麻醉同意書(shū)的審核：

麻醉科主治醫(yī)師進(jìn)入手術(shù)間后，再次檢查麻醉同意書(shū)中所有項(xiàng)目，核對(duì)無(wú)誤，并確認(rèn)病人家屬簽字后才能進(jìn)行麻醉。

4、臨床工作中主治醫(yī)師與住院醫(yī)師的關(guān)系

住院醫(yī)師每日的臨床工作向主管的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，如對(duì)病人的處理有不同意見(jiàn)可向主治醫(yī)師提出，但必須無(wú)條件服從主治醫(yī)師的處置意見(jiàn)；對(duì)病人出現(xiàn)的病情變化密切觀察，及時(shí)匯報(bào)。在這種情況下病人出現(xiàn)任何問(wèn)題由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)。

如果住院醫(yī)師不及時(shí)匯報(bào)病情，或擅自處理，或違反主治醫(yī)師指示處理病人，出現(xiàn)任何問(wèn)題由住院醫(yī)師負(fù)全責(zé)。有行醫(yī)執(zhí)照的住院醫(yī)師不能單獨(dú)留下無(wú)執(zhí)照的醫(yī)師觀察和處理病人。

在臨床麻醉工作中，下列時(shí)間1-5項(xiàng)主治醫(yī)師原則上必須在病人身邊；6-8項(xiàng)主治醫(yī)師必須在住院醫(yī)師明確的地點(diǎn)，且能在30秒內(nèi)趕到病人身邊。在下列情況發(fā)生前，住院醫(yī)師應(yīng)預(yù)計(jì)時(shí)間并提前通知主治醫(yī)師：

（1）全麻誘導(dǎo)、神經(jīng)阻滯和中心靜脈穿刺置管；

（2）大血管和重要血管的阻斷和開(kāi)放；

（3）雙腔管換管，氣管或喉罩拔管；

（4）術(shù)后換床和轉(zhuǎn)運(yùn)病人到PACU和ICU；

（5）住院醫(yī)師要求和住院醫(yī)師出手術(shù)間。

（6）硬膜外實(shí)驗(yàn)量期間；

（7）特殊復(fù)雜體位變化；

第2節(jié)手術(shù)室內(nèi)麻醉前準(zhǔn)備

每日晨住院醫(yī)師（住院醫(yī)師指：本院住院醫(yī)師、碩、博士研究生、進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)的其他科醫(yī)師）必須于7：30分準(zhǔn)時(shí)到達(dá)手術(shù)室進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備工作。麻醉科醫(yī)師在任何地點(diǎn)實(shí)施任何麻醉（包括局麻鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)），并在每次麻醉前按下列順序依次完成麻醉前準(zhǔn)備工作：

1、住院醫(yī)師入室后首先核對(duì)病人基本情況，包括：病室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、病房主管醫(yī)師，必須確定病人身份無(wú)誤。對(duì)緊張不能自控的病人可經(jīng)靜脈滴注少量鎮(zhèn)靜藥。檢查病人有無(wú)將假牙、助聽(tīng)器、人造眼球、隱性鏡片、首飾、手表等物品帶入手術(shù)室，明確有無(wú)缺牙或松動(dòng)牙，并做好記錄。

2、連通各監(jiān)護(hù)設(shè)備、麻醉機(jī)電源。

3、依次接好并監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度、心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓，必須調(diào)出心率或脈搏的聲音。記錄病人入室后首次心率、血壓、未吸氧血氧飽和度及呼吸數(shù)值。

4、一般而言按下列標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置各儀器報(bào)警界限：

年齡心率收縮壓舒張壓

上限下限上限下限上限下限

<1歲18010095556045

1~3歲160100110707045

4~7歲13080120807550

8~14歲12070130908050

14~60歲12060150809050

>60歲1206017010010070

5、復(fù)習(xí)最近一次病程記錄，包括：①手術(shù)當(dāng)日的體溫脈博；②術(shù)前用藥的執(zhí)行情況及效果；③最后一次進(jìn)食進(jìn)飲的時(shí)間、內(nèi)容和數(shù)量；④已靜脈輸入的液體種類和數(shù)量；⑤最近一次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；⑥手術(shù)及麻醉同意書(shū)的簽署意見(jiàn)。此外，還應(yīng)根據(jù)病情及手術(shù)需要，開(kāi)放合適的靜脈通路。

6、檢查麻醉車(chē)內(nèi)的藥品及物資，插管喉鏡是否電源充足。如果藥品消耗后未補(bǔ)足，應(yīng)查對(duì)處方，并予以記錄。

7、檢查麻醉機(jī)：檢查麻醉機(jī)的氣源、電源，呼吸回路有無(wú)漏氣、鈉石灰是否失效。設(shè)置呼吸機(jī)通氣模式、呼吸頻率、壓力限制，設(shè)置潮氣量、分鐘通氣量的報(bào)警界限。準(zhǔn)備好呼吸急救管理器械（簡(jiǎn)易呼吸囊等）和檢查急救藥品是否齊備，以備緊急時(shí)使用。

8、實(shí)施所有的麻醉和鎮(zhèn)靜前必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)。麻醉機(jī)的準(zhǔn)備一定要從上到下，從左到右逐項(xiàng)檢查。以O(shè)hmeda210-7900麻醉呼吸機(jī)為例：

1）設(shè)定潮氣量（如10－15ml/kg），如使用限壓通氣，壓力限制一般先設(shè)定為15-20cmH2O，一般不應(yīng)超過(guò)40cmH2O。

2）設(shè)定呼吸頻率（6~12次/分）。

3）設(shè)定吸:呼比（1：2~2.5）。

4）選定通氣模式（容量控制或壓力控制）。

5）檢查吸入麻醉藥揮發(fā)罐是否有藥。

6）根據(jù)病人具體情況設(shè)定潮氣量、每分通氣量、氣道壓報(bào)警上下限（一般為預(yù)定目標(biāo)值的±30%，如設(shè)計(jì)潮氣量為500ml，呼吸頻率為10次時(shí)，潮氣量報(bào)警下限定為350ml，上限為650ml，呼吸分鐘通氣量報(bào)警下限3.5L，上限為6.5L）。

7）打開(kāi)麻醉機(jī)電源，應(yīng)有低氧壓報(bào)警。打開(kāi)中心氧氣，低氧壓報(bào)警消失。

8）檢查O2流量表。旋鈕開(kāi)至最大時(shí)，O2流量應(yīng)能大于10L/min，旋鈕關(guān)至最小時(shí)O2流量應(yīng)>150L/min。確認(rèn)O2笑氣的聯(lián)鎖裝置工作正常。

9）檢查快沖氧是否工作。檢查快充氧后氧壓表應(yīng)回升至0.4或更高。

10）檢查鈉石灰罐。每?jī)芍艹Ｒ?guī)更換鈉石灰。如發(fā)現(xiàn)鈉石灰失效（變?yōu)樽仙蛱m色）應(yīng)及時(shí)更換；作神經(jīng)外科麻醉的住院醫(yī)師更應(yīng)特別注意鈉石灰的使用情況。

11）連接螺紋管和呼吸囊。

12）手堵螺紋管出口，將O2流量關(guān)至最小用快充O2將呼吸道壓力沖至40cmH2O，此時(shí)應(yīng)有連續(xù)高壓報(bào)警，同時(shí)在15秒內(nèi)壓力應(yīng)仍高于30cmH2O。

13）放開(kāi)螺紋管出口，開(kāi)動(dòng)呼吸機(jī)，風(fēng)箱上下空打，麻醉機(jī)應(yīng)有脫機(jī)報(bào)警。

14）手堵螺紋管出口，用快充氧將呼吸囊充氣，檢查手控通氣是否有效。

15）選擇與病人面部相匹配的面罩，并檢查面罩氣墊是否充氣。

16）對(duì)其他任何型號(hào)的麻醉機(jī)，檢查都應(yīng)遵循從上到下，從左到右的原則全面檢查。

9、住院醫(yī)師應(yīng)檢查除顫監(jiān)護(hù)儀是否充電，工作是否正常。

10、對(duì)所有擬接受麻醉的病人，應(yīng)開(kāi)放靜脈通路（原則上要求手術(shù)室護(hù)士在上肢建立靜脈通路，并在將給藥三通安在麻醉科醫(yī)師座位附近，便于麻醉管理）。

11、全身麻醉前，應(yīng)接好和打開(kāi)吸引器。并準(zhǔn)備：

1）檢查氣管插管用的物品（喉鏡、氣管導(dǎo)管、牙墊、胃管、吸痰管、絲帶膠布）是否齊全、合適，確證氣管插管套囊不漏氣。如擬行鼻插管應(yīng)準(zhǔn)備好石蠟油、棉簽、特殊固定膠布和插管鉗。傳染病人應(yīng)準(zhǔn)備一次性氣管插管包。

2）擬行降溫麻醉應(yīng)準(zhǔn)備好鼻溫和肛溫探頭。

3）檢查麻醉藥物、急救藥品和注射器是否齊全，抽吸擬用的麻醉藥物和搶救藥（麻黃素、阿托品和腎上腺素）。

4）必要時(shí)準(zhǔn)備動(dòng)、靜脈穿刺用品。

5）再次記錄病人各生命體征。

12、心血管外科病人和危重、大手術(shù)病人的動(dòng)靜脈通路建立和管理的規(guī)定：動(dòng)、靜脈穿刺都應(yīng)堅(jiān)持先外周后中心，先遠(yuǎn)后近，先活動(dòng)部位后固定部位的原則。

1）清醒下建立動(dòng)脈和大靜脈通路時(shí)應(yīng)先用局麻藥。

2）若病人條件許可，應(yīng)盡量在麻醉誘導(dǎo)前局麻下行動(dòng)脈穿刺。這樣，可在密切監(jiān)視動(dòng)脈壓的條件下行麻醉誘導(dǎo)，指導(dǎo)合理用藥。

3）除非常特殊的情況下，嚴(yán)禁從動(dòng)脈給任何藥物。

4）一般應(yīng)建立三條靜脈通路。大出血的可能性較大的病人（如大血管手術(shù)）應(yīng)另加備一條快速靜脈輸血通路。

5）常規(guī)三條靜脈通路的用途為：（1）供麻醉誘導(dǎo)和體外循環(huán)后快速輸血的外周靜脈；（2）供中心靜脈壓測(cè)定、補(bǔ)鉀和單次給藥的中心靜脈；（3）供微量泵連續(xù)給藥的靜脈（最好也是一條中心靜脈）。上述三條通路應(yīng)各司其職，一般不要將它們混用。

13、硬膜外或神經(jīng)阻滯麻醉的病人，應(yīng)在首次血壓、脈搏心電圖監(jiān)測(cè)后再準(zhǔn)備進(jìn)行硬膜外穿刺，危重病人應(yīng)在建立靜脈通路后才能翻動(dòng)體位。如果因?qū)Ь€干擾病人擺體位，至少必須監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度。

一般而言，上述工作由住院醫(yī)師在早上8:00主治醫(yī)師上班之前完成。主治醫(yī)師應(yīng)在早上8：00前入手術(shù)間，主治醫(yī)師來(lái)后應(yīng)及時(shí)向他（她）匯報(bào)病人入室后的特殊情況，麻醉前的準(zhǔn)備工作及有何不足，擬實(shí)施的麻醉計(jì)劃請(qǐng)主治醫(yī)師做指示。在上述工作和匯報(bào)均結(jié)束之后，主治醫(yī)師再次確認(rèn)病人身份正確、病人家屬已簽看了麻醉和手術(shù)同意書(shū)后，經(jīng)主治醫(yī)師檢查并同意后方能開(kāi)始麻醉。

主治醫(yī)師和住院醫(yī)師都必須完全掌握麻醉前準(zhǔn)備工作常規(guī)。新到住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)入臨床后每月常規(guī)考試一次，連續(xù)三個(gè)月，直至達(dá)到95分以上。連續(xù)三次考試均不能達(dá)標(biāo)者的進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)退回，住院醫(yī)師不準(zhǔn)進(jìn)入下一站輪轉(zhuǎn)。科室還將舉行不定期檢查。

第3節(jié)麻醉管理

在認(rèn)真地探視了病人并做好了麻醉前的準(zhǔn)備工作后，才能開(kāi)始麻醉。臨床麻醉的核心是保證接受手術(shù)或檢查病人的安全和無(wú)痛苦，病人的安全是麻醉科醫(yī)師首要考慮的問(wèn)題，麻醉事故通常與低血容量、缺氧、低血壓、通氣不足、氣道梗阻、用藥過(guò)量、誤吸、準(zhǔn)備不足、觀察不細(xì)或各種危象處理不當(dāng)所致，防止事故發(fā)生的重點(diǎn)在于防止儀器失靈和操作者的失誤。下列的麻醉管理原則適用于防止麻醉操作的差錯(cuò)：

一、對(duì)所有的麻醉均適用的管理原則：

1、首先要強(qiáng)調(diào)的是在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)、由任何人實(shí)施任何一種麻醉，都必須先準(zhǔn)備好建立人工氣道、給氧、吸引、搶救藥品和生命體征監(jiān)測(cè)。

2、原則上必須完成上述所有準(zhǔn)備工作并建立靜脈通路后方能開(kāi)始麻醉操作和給藥。

3、麻醉藥物的抽吸、使用只能由麻醉科醫(yī)師或麻醉護(hù)士進(jìn)行，其他任何人無(wú)權(quán)進(jìn)行。藥物準(zhǔn)備完成后必須在注射器或液瓶上準(zhǔn)確標(biāo)明藥物的名稱和濃度（如mg/ml）。使用藥物必須進(jìn)行“三查三對(duì)”（抽藥前、抽藥后、用藥前），嚴(yán)防錯(cuò)誤。對(duì)使用任何藥物都必須對(duì)其作用十分清楚，嚴(yán)禁糊涂給藥。

4、靜脈通路建立之前可以進(jìn)行一些麻醉操作，但不能使用任何麻醉藥物和行氣管插管。麻醉藥物都必須在靜脈通路建立后才能使用（小兒基礎(chǔ)麻醉肌肉、直腸、口服給藥除外）。

5、整個(gè)圍麻醉期至少有一名合格的麻醉科醫(yī)師始終在場(chǎng)，嚴(yán)禁出現(xiàn)手術(shù)間內(nèi)沒(méi)有一名麻醉科醫(yī)師的情況。

6、嚴(yán)禁麻醉科醫(yī)師替代手術(shù)室護(hù)士和外科醫(yī)師去做由他人全權(quán)負(fù)責(zé)的有關(guān)病人重大安全的事情，如：清點(diǎn)紗布等。

7、需要輸血時(shí)由麻醉科醫(yī)師開(kāi)取血處方，應(yīng)準(zhǔn)確寫(xiě)明病人姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)（以病歷中原始頁(yè)黑體打印號(hào)為準(zhǔn)）、血型（以病歷中化驗(yàn)單為準(zhǔn)）、血量。輸血前應(yīng)和巡回護(hù)士仔細(xì)檢查病人姓名、住院號(hào)、血型、血量、采血日期和交叉配血結(jié)果。

8、圍麻醉期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)任何報(bào)警訊號(hào)要反應(yīng)及時(shí)，檢查報(bào)警原因并解決之，不能簡(jiǎn)單消除報(bào)警聲。

9、嚴(yán)禁在病人手術(shù)結(jié)束、離開(kāi)手術(shù)間以前收拾麻醉用品（如吸引器、螺紋管、面罩等）和搶救藥品。

二、小兒基礎(chǔ)麻醉

1、麻醉前詳細(xì)詢問(wèn)禁食、禁飲的情況，確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確執(zhí)行；不能有呼吸道感染。

2、基礎(chǔ)麻醉實(shí)施前，在手術(shù)間內(nèi)必須準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、氣管插管的全套器械，巡回護(hù)士準(zhǔn)備好靜脈輸液。

3、基礎(chǔ)麻醉盡可能在手術(shù)間內(nèi)施行。

4、麻醉后麻醉科醫(yī)師不能離開(kāi)病人，密切觀察呼吸動(dòng)度、頻率、唇色、意識(shí)狀態(tài)等。

5、給藥后不必等待病人完全麻醉，只要能安靜抱離家屬即可，盡快進(jìn)入手術(shù)間監(jiān)護(hù)。

三、局部麻醉

1、若由手術(shù)操作者施行局麻，麻醉科醫(yī)師可建議麻醉藥濃度和劑量，對(duì)超過(guò)中毒劑量的給藥要堅(jiān)決制止。

2、局麻藥中加腎上腺素，濃度1：200000，側(cè)枝循環(huán)差的部位（如手指、足趾和陰莖）和靜脈局麻禁用腎上腺素。

3、局部靜脈麻醉禁忌驟然放松止血帶，以防局麻藥中毒。

四、神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯

1、先建立靜脈通路，再進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作和給藥。

2、配制局麻藥時(shí)，藥物的用量不能超過(guò)中毒劑量，特別在混合使用局麻藥時(shí)，要進(jìn)行必要的計(jì)算。

3、穿刺后注藥前必須回吸，注藥過(guò)程中要間斷回吸，注藥速度宜慢。

4、麻醉平面確切后才能進(jìn)行切口消毒。

5、準(zhǔn)確記錄肢體上、放止血帶的時(shí)間，放止血帶時(shí)提醒護(hù)士緩慢放氣，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。

五、硬膜外麻醉

1、除麻醉藥物外，常規(guī)準(zhǔn)備阿托品、麻黃素、腎上腺素。根據(jù)病人情況選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物。

2、病人體位可采用側(cè)臥位或坐位穿刺。小兒側(cè)臥位時(shí)頭后仰，不能向胸部俯曲。體位變動(dòng)后測(cè)量一次無(wú)創(chuàng)血壓。

3、硬膜外給藥前必須回吸無(wú)血、無(wú)腦脊液后才能注入藥物。

4、必須給試驗(yàn)劑量（應(yīng)該為利多卡因），至少觀察5分鐘，確認(rèn)無(wú)腰麻現(xiàn)象，觀察生命體征平穩(wěn)后，根據(jù)試驗(yàn)劑量效果，給予追加劑量。

5、從注射試驗(yàn)劑量開(kāi)始的30分鐘內(nèi)極其重要，主治醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)。確認(rèn)幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：無(wú)全脊麻或麻醉平面過(guò)寬、無(wú)明顯的循環(huán)和呼吸抑制、無(wú)局麻藥中毒的神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)、麻醉平面與效果肯定。

6、術(shù)畢病人神志清醒后，各種反射完全恢復(fù)或呼吸循環(huán)穩(wěn)定，呼吸道通暢，脫氧后吸空氣10分鐘脈搏氧飽和度>95%或≥麻醉前吸空氣水平，才能送回病房。

六、不插管全身麻醉

1、病人術(shù)前不能有上呼吸道感染和上呼吸道梗阻疾病。

2、特別需要不受干擾、準(zhǔn)確的脈搏氧飽和度和呼吸動(dòng)度監(jiān)測(cè)。

3、在任何地點(diǎn)都必須能迅速建立有效人工通氣給氧和快速吸引。手術(shù)間內(nèi)必須要有麻醉機(jī)；麻醉準(zhǔn)備間和手術(shù)室外給麻醉藥前必須將氧源、管道、簡(jiǎn)易呼吸器和面罩連接好后，在高流量經(jīng)面罩吸氧的條件下實(shí)施不插管全麻。

4、充分暴露頭面部，鼻飼或面罩吸氧。

5、靜脈給藥速度宜慢，給藥中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

6、麻醉中最重要的是預(yù)防和處理上呼吸道梗阻和嘔吐、返流誤吸。

7、術(shù)畢病人神志清醒后，各種反射完全恢復(fù)或呼吸循環(huán)穩(wěn)定，呼吸道通暢，脫氧后吸空氣10分鐘脈搏氧飽和度>95%或≥麻醉前吸空氣水平，才能送回病房。

七、插管的全身麻醉

1、麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)預(yù)防嘔吐和返流誤吸，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)吐藥物。

2、麻醉誘導(dǎo)期間嚴(yán)密觀察心電、血壓和脈搏氧變化。無(wú)創(chuàng)血壓應(yīng)調(diào)至一分鐘一次或STAT狀態(tài)，插管前再次觀察上述指標(biāo)，以確保病人平穩(wěn)渡過(guò)插管關(guān)。

3、氣管插管不成功時(shí)，一次操作時(shí)間不能超過(guò)1-3分鐘，必須換用面罩輔助呼吸。

4、氣管插管并記錄深度、管號(hào)、呼吸音、潮氣量、呼吸頻率、呼吸比、氣道壓，妥善固定氣管插管。氣管插管確認(rèn)插管位置正確后開(kāi)啟呼吸機(jī)，立即確認(rèn)風(fēng)箱，胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸道壓力正常后方可做其他事情如固定氣管插管等。

5、病人插管后體位變動(dòng)時(shí)，麻醉科醫(yī)師要妥善固定病人頭部和氣管導(dǎo)管，隨體位變動(dòng)而變動(dòng)，手術(shù)體位固定后，必須再次通過(guò)聽(tīng)診呼吸音確認(rèn)氣管導(dǎo)管的位置、已設(shè)定和監(jiān)測(cè)的呼吸參數(shù)正確。

6、術(shù)中密切觀察循環(huán)、呼吸功能的變化：血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、氣道壓、潮氣量、呼末CO2曲線等。氣道壓監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單、直觀、反應(yīng)靈敏，應(yīng)高度重視。

7、術(shù)畢吸引口腔內(nèi)分泌物，酌情吸引氣管內(nèi)分泌物。根據(jù)情況選擇拔管或帶管回ICU。

八、控制性降壓

1、在可能時(shí)行局麻下穿刺動(dòng)脈，建立直接動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)，并妥為固定。

2、降壓藥物的配制參考體外循環(huán)微泵靜脈持續(xù)給藥藥物濃度要求，使用時(shí)劑量的增加應(yīng)緩慢，防止血壓的劇烈波動(dòng)。

3、術(shù)中與外科醫(yī)師保持聯(lián)系，及時(shí)開(kāi)始和結(jié)束降壓麻醉。

4、沒(méi)有直接動(dòng)脈測(cè)壓者，降壓初期必須持續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)血壓，穩(wěn)定后可改為每分鐘測(cè)量一次。應(yīng)當(dāng)將最低血壓以數(shù)字方式記錄在案。九、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛術(shù)

1、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛是為病人能維持足夠的呼吸循環(huán)功能，并保持對(duì)語(yǔ)音命令和/或?qū)ι眢w刺激有意識(shí)反應(yīng)的前提下，能耐受不舒適醫(yī)療操作的狀態(tài)。

2、麻醉科醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛時(shí)要和實(shí)施麻醉一樣予以高度重視和采取規(guī)范化的程序和操作。

3、必須進(jìn)行完整的與麻醉相同的鎮(zhèn)靜前探視、準(zhǔn)備與記錄。應(yīng)重點(diǎn)解釋鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)和術(shù)中對(duì)鎮(zhèn)靜深度判斷的方法及要求病人的合作。

4、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)：Alertness(警覺(jué))，Breath(呼吸)和Circultion(循環(huán))。臨床上常用改良的OAA/S評(píng)分判斷鎮(zhèn)靜深度：

Ⅰ級(jí)：正常聲音呼名有正常應(yīng)答反應(yīng)

Ⅱ級(jí)：正常聲音呼名時(shí)應(yīng)答反應(yīng)遲鈍

Ⅲ級(jí)：正常聲音呼名無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，需反復(fù)大聲呼名才有應(yīng)答反應(yīng)

Ⅳ級(jí)：反復(fù)大聲呼名無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，需輕拍頭部才有反應(yīng)

Ⅴ級(jí)：輕拍頭部無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，需疼痛刺激才有應(yīng)答反應(yīng)

5、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的病人出手術(shù)室或出院標(biāo)準(zhǔn)

1）病人恢復(fù)警覺(jué)和定向能力；

2）生命體征平穩(wěn)正常，或在可接受范圍；

3）使用過(guò)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物的拮抗藥的病人必須在用拮抗藥后至少2小時(shí)；

4）出院病人必須要有陪伴病人回家并能正確匯報(bào)術(shù)后病情的負(fù)責(zé)的成年人；

5）出院病人必須要帶上有關(guān)術(shù)后飲食、用藥和活動(dòng)，以及救援電話號(hào)碼的指導(dǎo)書(shū)。

第4節(jié)麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)

一、麻醉記錄的意義和價(jià)值：“麻醉記錄單”是手術(shù)患者病歷的重要組成部分之一，是患者麻醉過(guò)程中情況的全面實(shí)時(shí)記錄，可及時(shí)了解病人對(duì)麻醉和手術(shù)的反應(yīng)，麻醉記錄中記載的手術(shù)中處理（輸血、輸液量、治療用藥等）可為術(shù)后處理提供參考。也是以后病例回顧、科研統(tǒng)計(jì)乃至醫(yī)療糾紛調(diào)查的重要材料。應(yīng)由參加麻醉的住院醫(yī)師（進(jìn)修醫(yī)師）認(rèn)真、全面、準(zhǔn)確、如實(shí)地加以填寫(xiě)，不得涂改和偽造。

二、麻醉記錄單的正面

麻醉記錄單的正面應(yīng)包括下列三方面的項(xiàng)目和內(nèi)容

（一）、一般項(xiàng)目

姓名、性別、年齡、體重（成年人可不填寫(xiě)，但心臟病人、小兒應(yīng)填寫(xiě)）、病室、床號(hào)、手術(shù)日期、住院號(hào)、臨床診斷、手術(shù)名稱、體格情況、精神狀態(tài)、麻醉效果、合并癥、麻醉前用藥、手術(shù)者、麻醉者、器械護(hù)士和/或巡回護(hù)士的姓名。

（二）、麻醉和手術(shù)經(jīng)過(guò)

1、麻醉方法：記錄全名，如靜吸復(fù)合全麻，控制性降壓，降溫麻醉。

2、麻醉用藥：記錄藥名，劑量，時(shí)間，濃度和用藥途徑。

3、麻醉通氣方式：記錄方法名稱，如來(lái)回緊閉，開(kāi)放法，循環(huán)緊閉，T管裝置，潮氣量，頻率，CMV，PEEP，CPAP。

4、插管：氣管內(nèi)，支氣管內(nèi)（單側(cè)、雙腔），途徑（徑口、經(jīng)鼻、經(jīng)氣管造口），麻醉方式（吸入或靜脈誘導(dǎo)，清醒表面麻醉），方法（明視，盲探等），導(dǎo)管口徑（F號(hào)或ID號(hào)），插管、拔管時(shí)間。

5、麻醉誘導(dǎo)及停藥時(shí)間，手術(shù)開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間。

6、麻醉全過(guò)程呼吸、循環(huán)變化的監(jiān)測(cè)記錄：病情穩(wěn)定時(shí)，每5分鐘測(cè)一次。病情有較大變化時(shí)，應(yīng)隨時(shí)測(cè)定，并記錄。病人離開(kāi)手術(shù)室之前，上述測(cè)定和記錄工作不應(yīng)中止。將病人抬到推床上后應(yīng)再測(cè)量和記錄一次BP。對(duì)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛者至少每5分鐘記錄一次生命體征，每30分鐘記錄一次OAA/S評(píng)分。

7、手術(shù)主要步驟，需注明的特殊情況，如有大量失血，氣胸等，可于當(dāng)時(shí)在備注中編號(hào)，并于右側(cè)注明。

8、椎管內(nèi)麻醉：記錄穿刺點(diǎn)，置管方向、深度，麻醉平面。

9、記錄病人體溫，吸氧，呼吸管理方式及手術(shù)重要步驟。

10、術(shù)中特殊病情（如喉痙攣、寒顫、驚厥）。

11、術(shù)中意外：誤吸，全脊麻、心搏驟停等。

12、體位：應(yīng)注明體位及術(shù)中變更情況。

（三）、麻醉結(jié)束后情況

1、術(shù)終全麻蘇醒情況：未醒、初醒或全醒

2、術(shù)終脊神經(jīng)感覺(jué)阻滯范圍

3、離開(kāi)手術(shù)間時(shí)的情況：蘇醒程度，呼吸、搬動(dòng)病人于推床最后一次血壓、SpO2等

4、麻醉效果

三、麻醉記錄單的背面（總結(jié)）

（一）、麻醉前訪視摘錄

1、主訴與簡(jiǎn)要病史：包括與麻醉有關(guān)的并存病史，陽(yáng)性體征和檢查（心、肺、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)）。

2、術(shù)前全身情況和精神狀態(tài)

3、術(shù)前用藥史，過(guò)敏史，手術(shù)麻醉史

4、器官功能糾正情況及目前功能狀態(tài)評(píng)級(jí)。

5、麻醉方法，麻醉藥，術(shù)前用藥的選擇依據(jù)。

（二）、麻醉經(jīng)過(guò)記要

1、麻醉前用藥的效果分析

2、麻醉操作過(guò)程是否順利

3、病人對(duì)麻醉的耐受程度，術(shù)中出現(xiàn)的問(wèn)題，病情變化及處理的分析，有什么經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)

4、輸液，補(bǔ)血，用藥，吸氧等處理是否正確合理

（三）、手術(shù)結(jié)束時(shí)，在首頁(yè)和復(fù)印頁(yè)上寫(xiě)好總結(jié)，交主治醫(yī)師簽字，簽字后交科務(wù)護(hù)士處。

（四）、麻醉記錄總結(jié)應(yīng)于麻醉結(jié)束時(shí)內(nèi)完成。

（五）、記錄單首頁(yè)放入病歷，復(fù)印頁(yè)留科內(nèi)存檔。

四、每月的麻醉記錄單在次月的第一個(gè)星期一由魏新川醫(yī)師和熊際月護(hù)士負(fù)責(zé)，并抽調(diào)一名主治醫(yī)師，對(duì)全部記錄單的10%進(jìn)行抽查。抽查方式按住院號(hào)尾數(shù)抽簽決定。并于次日科內(nèi)晨會(huì)及下午全科會(huì)議公布結(jié)果。

第5節(jié)術(shù)畢轉(zhuǎn)運(yùn)與恢復(fù)室及ICU交班

一、決定術(shù)后病人去向的一般原則是：

1、無(wú)重要臟器功能障礙，又無(wú)麻醉殘留問(wèn)題，回病房。

2、無(wú)重要臟器功能障礙，，但有麻醉殘留問(wèn)題，回麻醉蘇醒室。

3、有重要臟器功能障礙，無(wú)論是否有麻醉殘留問(wèn)題，回ICU。

二、術(shù)畢轉(zhuǎn)運(yùn)必須是麻醉科的主治醫(yī)師和/或住院醫(yī)師，與外科醫(yī)師同時(shí)參加。

1、手術(shù)結(jié)束后，再一次記錄血壓、心率、中心靜脈壓，以確保循環(huán)平穩(wěn)。

2、檢查簡(jiǎn)易呼吸器是否完好。

3、保護(hù)好氣管插管及動(dòng)、靜脈通路，以防止脫出。

4、持續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，將動(dòng)脈測(cè)壓“0”點(diǎn)固定在平病人左房水平的肩部。在連有連續(xù)動(dòng)脈壓示波下搬動(dòng)病人，必要時(shí)連同心電圖監(jiān)測(cè)一起搬床，搬床后循環(huán)平穩(wěn)再撤除連續(xù)動(dòng)脈壓示波和開(kāi)始?jí)毫Ρ頊y(cè)壓。無(wú)連續(xù)動(dòng)脈測(cè)壓者搬床后，必須再測(cè)至少一次無(wú)創(chuàng)血壓。

5、用血管活性藥的患者，應(yīng)選用充電良好的微量泵。最好能停用擴(kuò)血管藥。

6、搬床后觀察動(dòng)脈壓，如血壓降低，不能運(yùn)送病人，應(yīng)加快輸血或調(diào)整血管活性藥物，使循環(huán)平穩(wěn)后方可轉(zhuǎn)送病人。

7、斷開(kāi)麻醉機(jī)，接簡(jiǎn)易呼吸器時(shí)必須立即檢查胸部是否正常起伏。

8、運(yùn)轉(zhuǎn)患者途中由外科醫(yī)師和工人在推車(chē)前方拉車(chē)，開(kāi)門(mén)等，麻醉科醫(yī)師在推車(chē)正后方（病人頭部處）保證充分通氣，必要時(shí)簡(jiǎn)易呼吸器應(yīng)連接氧氣袋或氧氣鋼瓶。

9、運(yùn)送患者途中經(jīng)常觀察動(dòng)脈血壓，病人顏色、脈搏。

10、為減少運(yùn)送時(shí)間，應(yīng)提前傳喚電梯等候。

11、必要時(shí)應(yīng)由巡回護(hù)士從恢復(fù)室推復(fù)蘇床到手術(shù)室接病人，以減少搬動(dòng)病人。

12、到達(dá)ICU在搬床前、后仔細(xì)觀察血壓變化并做相應(yīng)處理。搬床后首先連接呼吸機(jī)，并觀察患者胸廓活動(dòng)及呼吸機(jī)工作狀態(tài)。

13、搬運(yùn)后無(wú)特殊情況時(shí)嚴(yán)禁干擾ICU護(hù)士工作，最好在一旁仔細(xì)觀察病人的呼吸和循環(huán)。不容許將病人轉(zhuǎn)到ICU床上后急急忙忙交班，測(cè)血壓后回手術(shù)室。

14、要求ICU護(hù)士首先連接經(jīng)皮脈搏氧飽和度和連接壓力傳感器并觀察血壓及讀數(shù)，再連接心電圖導(dǎo)線，觀察心律及心率。

15、根據(jù)循環(huán)情況與恢復(fù)室醫(yī)師商討適當(dāng)調(diào)整血管活性藥及血管擴(kuò)張劑泵入量。

16、口頭交班：

1）患者姓名、診斷、手術(shù)名稱。

2）術(shù)中主要經(jīng)過(guò)穿刺、誘導(dǎo)、插管、放血量、轉(zhuǎn)流時(shí)間、阻斷時(shí)間、心肌保護(hù)、復(fù)跳情況、血管活性藥及血管擴(kuò)張藥應(yīng)用情況