妊娠期糖尿病的護(hù)理課件

妊娠期糖尿病的護(hù)理姜言青2012-12-261ppt課件妊娠期糖尿病的護(hù)理姜言青1ppt課件綱要護(hù)理43治療2診斷

1定義、高危因素2綱要護(hù)理43治療2診斷1定義、高危因素2妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念妊娠期糖尿?。℅DM)妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已存在的糖尿病糖尿病合并妊娠（DM）糖尿病患者妊娠3妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念妊娠期糖尿?。℅DM)3發(fā)病率美國ADA統(tǒng)計(jì)2001年GDM4％2003年GDM7％國內(nèi)：2－3％4發(fā)病率美國ADA統(tǒng)計(jì)4妊娠期糖尿病的高危因素1.孕婦因素年齡≥35歲、肥胖、糖耐量異常、多囊卵巢綜合癥（PCOS）2.家族史：糖尿病家族史

3.妊娠分娩史不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)、巨大胎兒、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史4.本次妊娠因素妊娠期發(fā)生胎兒大于孕周、羊水過多、反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者5妊娠期糖尿病的高危因素1.孕婦因素5GDM可能原因胰島素分泌，降解胰島素拮抗因素胰島素受體或受體后缺陷胰島素靶組織細(xì)胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)失常6GDM可能原因胰島素分泌，降解6篩查時間高危者：初診時進(jìn)行低危者：妊娠24－28周首次，以后在產(chǎn)科檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒大，羊水多或出現(xiàn)癥狀隨時復(fù)查高危者初診篩查正常，24－28周復(fù)查7篩查時間高危者：初診時進(jìn)行7篩查方法--葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)GCT方法：隨機(jī)口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完）從飲糖水第一口開始計(jì)算時間，1h后抽取靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法測血漿葡萄糖值。8篩查方法--葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)GCT方法：隨機(jī)口服50g葡萄篩查方法--葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT進(jìn)行OGTT前一天，晚餐后禁食8-14小時至次日晨（最遲不超過上午9點(diǎn)）。實(shí)驗(yàn)前連續(xù)3天正常體力活動、正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g，檢查期間禁食、靜坐、禁煙。檢查方法：先測量空腹血糖，然后口服75g葡萄糖（溶于300ml水中，5分鐘內(nèi)服完）。再分別測量服糖后1小時、2小時的靜脈血糖（從飲水第一口開始計(jì)算）。9篩查方法--葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT進(jìn)行OGTT前一天，晚餐篩查方法--體質(zhì)指數(shù)/體重指數(shù)BMI是反映機(jī)體肥胖程度的指標(biāo)計(jì)算公式：體重（kg）/身高（m2）中國成人按照體質(zhì)指數(shù)分為4種體重類型低體重----BMI<18.5kg/m2理想體重----BMI18.5~23.9kg/m2超重----BMI24~27.9kg/m2肥胖----BMI>28kg/m2。10篩查方法--體質(zhì)指數(shù)/體重指數(shù)BMI是反映機(jī)體肥胖程度的指篩查方法--糖化血紅蛋白血糖濃度反映采血當(dāng)時的血糖水平糖化血清蛋白反映采血前1～2周內(nèi)血糖的平均（總）水平糖化HbA1和HbA1c則反映采血前8～12周內(nèi)血糖的平均（總）水平

非糖尿病者的HbA1水平約為4％，糖尿病患者可高達(dá)20％HbA1c升高，糖尿病孕婦后裔先天性畸形發(fā)生率明顯升高，也說明糖尿病未很好控制11篩查方法--糖化血紅蛋白血糖濃度反映采血當(dāng)時的血糖水平11

糖尿病合并妊娠的診斷

妊娠前已確診為DM妊娠前未進(jìn)行過血糖篩查，但存在著糖尿病高危因素者肥胖一級親屬患2型糖尿病GDM史大于胎齡兒分娩史多囊卵巢綜合癥（PCOS）孕早期空腹尿糖反復(fù)陽性12

糖尿病合并妊娠的診斷

妊娠前已確診為DM12DM合并妊娠的診斷首次產(chǎn)檢時應(yīng)明確是否存在妊娠前糖尿病，達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷糖尿病合并妊娠：a.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/lb.糖化血紅蛋白（GHb1Ac）≥6.5%c.伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時任意血糖≥11.1mmol/l若沒有明確高血糖癥狀，任意血糖≥11.1mmol/l，需要次日重測a或b不建議孕早期常規(guī)OGTT檢查13DM合并妊娠的診斷首次產(chǎn)檢時應(yīng)明確是否存在妊娠前糖尿病，達(dá)到妊娠期糖尿病的診斷75g葡萄糖耐量試驗(yàn)空腹及餐后1、2小時血糖值分別為：5.1、10.0、8.5mmol/l任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM14妊娠期糖尿病的診斷75g葡萄糖耐量試驗(yàn)14GDM對母嬰的影響母親方面合并妊高癥自然流產(chǎn)、早產(chǎn)胎兒加速發(fā)育—LGA、巨大兒、手術(shù)產(chǎn)率羊水過多感染酮癥酸中毒FGR腎、心血管、視網(wǎng)膜血管病變GDMDM15GDM對母嬰的影響母親方面15GDM對母嬰的影響胎嬰兒先天畸形,HbA1C>9%或平均空腹血糖>120mg/dl圍產(chǎn)兒死亡率產(chǎn)傷率新生兒并發(fā)癥RDS、新生兒窒息、濕肺、紅細(xì)胞增多癥、高膽紅素血癥、低血糖、低血鈣、低血鎂、肥厚性心肌病變胎源性成人病DM、IGT、高血壓、高血脂、冠心病、肥胖16GDM對母嬰的影響胎嬰兒16GDM處理目標(biāo)1）提供母兒必要的營養(yǎng)2）控制血糖正常范圍3）不引起酮癥酸中毒－高血糖饑餓4）降低妊娠期并發(fā)癥5）降低圍產(chǎn)兒死亡率及病率6）降低胎源性成人病17GDM處理目標(biāo)1）提供母兒必要的營養(yǎng)17妊娠期治療原則（五駕馬車）

飲食控制監(jiān)測血糖宣教運(yùn)動藥物治療18妊娠期治療原則（五駕馬車）

飲食控制18飲食控制--營養(yǎng)治療妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥合理節(jié)制飲食，攝取必需的最低熱量碳水化合物占50％～60％，蛋白質(zhì)10～15％，脂肪20％～35％維生素及微量元素的補(bǔ)充孕16周前營養(yǎng)素供應(yīng)量和普通孕婦相同，孕16周后每天需增加熱卡300-400kcal及蛋白質(zhì)25g，每日分5～6餐，少量多餐，定時定量進(jìn)餐對血糖控制非常重要飯后半小時適量運(yùn)動DM患者飲食控制需終身堅(jiān)持19飲食控制--營養(yǎng)治療妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)19餐次分配早餐：10-15%，早加5-10%（9-10am）中餐：30%，中加5-10%（2-3pm）晚餐：30%，晚加5-10%（睡前）20餐次分配早餐：10-15%，早加5-10%（9-10am）2GDM的運(yùn)動療法運(yùn)動治療的作用運(yùn)動療法可降低妊娠期基礎(chǔ)的胰島素抵抗，每餐后30分鐘的中等強(qiáng)度的運(yùn)動對母兒無不良影響運(yùn)動治療方法低等至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，或稱耐力運(yùn)動，包括：步行、原地跑或登樓梯等運(yùn)動時間運(yùn)動的時間可自10min開始，逐步延長至30min，其中可穿插必要的間歇時間，建議餐后進(jìn)行運(yùn)動運(yùn)動頻率3～4次／d21GDM的運(yùn)動療法運(yùn)動治療的作用21GDM的運(yùn)動療法

注意事項(xiàng)排除心臟疾患、大血管和微血管并發(fā)癥禁忌癥：1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機(jī)能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等防止低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖：進(jìn)食30min后進(jìn)行運(yùn)動，每次運(yùn)動時間控制在30～40分鐘，運(yùn)動后休息30分鐘。血糖水平低于3.3mmol／L或高于13.9mrnol／L者停止運(yùn)動。運(yùn)動時應(yīng)隨身帶些餅干或糖果，有低血糖征兆時可及時食用

及時就醫(yī)：腹痛、陰道流血、流水、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無力等應(yīng)用胰島素的孕婦，避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動，應(yīng)避開胰島素作用高峰，胰島素注射部位應(yīng)避開運(yùn)動肢體，運(yùn)動前檢測血糖22GDM的運(yùn)動療法

注意事項(xiàng)22胰島素治療胰島素應(yīng)用時機(jī)糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療3-5d后，測定孕婦24h的血糖輪廓試驗(yàn)（末梢血糖），包括夜間血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮體空腹或餐前血糖≥5.3mmol／L，或餐后2h血糖≥6.7mmol／L調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超過孕期標(biāo)準(zhǔn)者23胰島素治療胰島素應(yīng)用時機(jī)23胰島素治療

劑量早期妊娠：0.1-0.3u/kg/d24-31周：0.8u/kg/d32-35周：0.9u/kg/d36-40周：1u/kg/d注意：體重以理想體重計(jì)算，胰島素劑量隨妊娠月份增加而遞增，但妊娠后期胰島素需要量可能減少，特別在夜間，可能跟胎兒需要熱量增加有關(guān)，而非胎盤功能減退24胰島素治療

劑量24胰島素治療計(jì)量分配早餐前：胰島素總量2/3或1/2午、晚餐前：胰島素總量1/3或1/2如胰島素總量為30u以上，應(yīng)分次注射25胰島素治療計(jì)量分配25各種胰島素比較

諾和靈R（短效）人工基因重組胰島素諾和靈N（中效）26ppt課件各種胰島素比較

諾和靈R（短效）26ppt課件孕期血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測方法用微量血糖儀測定毛細(xì)血管全血血糖水平每日四次包括空腹及三餐后2h未梢血糖監(jiān)測血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及孕期應(yīng)用胰島素治療者，每日七次血糖監(jiān)測三餐前、三餐后2h、夜間血糖血糖控制穩(wěn)定至少應(yīng)每周行血糖輪廓試驗(yàn)監(jiān)測一次，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素的用量不主張使用連續(xù)血糖檢測儀作為臨床常規(guī)監(jiān)測血糖的手段孕期血糖控制目標(biāo)空腹／餐前血糖<5.3mmol／L(95mg/dl)餐后1小時血糖<7.8mmol／L(140mg/dl)餐后2小時血糖<6.7mmol／L(120mg/dl)夜間血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl)孕期糖化血紅蛋白最好<5.5%孕前1型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿過于嚴(yán)格，以防止低血糖的發(fā)生，餐前、夜間、空腹血糖3.3~5.4mmol/l（60-99mg/dl），餐后峰值血糖5.4~7.1mmol/l（100-129mg/dl），糖化血紅蛋白<6.0%

27孕期血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測方法用微量血糖儀測定毛細(xì)血管全血血糖水平分娩時機(jī)及方式病情控制滿意，無合并癥—39周左右如病情控制不滿意或有合并癥或胎兒缺氧促胎肺成熟分娩如巨大兒有肩難產(chǎn)可能剖宮產(chǎn)如有合并癥或血管病變，產(chǎn)科指征，胎兒缺氧剖宮產(chǎn)單純GDM不是剖宮產(chǎn)指征產(chǎn)程中血糖監(jiān)測：每1~2小時測一次28分娩時機(jī)及方式病情控制滿意，無合并癥—39周左右28陰道分娩期處理一般處理注意休息、鎮(zhèn)靜、給予適當(dāng)飲食、嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時調(diào)整胰島素用量，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中一般應(yīng)停用皮下注射胰島素血糖>5.6mmol/l，靜滴胰島素1.25U/h血糖7.8-10.0l，靜滴胰島素1.5U/h血糖>10.0/l，靜滴胰島素2/h同時監(jiān)測血糖，產(chǎn)程不宜過長，否則增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險(xiǎn)29陰道分娩期處理一般處理29剖宮產(chǎn)在手術(shù)前一日停用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術(shù)日停用皮下胰島素早晨監(jiān)測血糖及尿酮體輸液按3-4g葡萄糖+1U胰島素，并按每小時靜脈輸入2-3U速度靜滴每1-2小時測血糖一次盡量控制術(shù)中血糖6.67-10.0mmol/l術(shù)后每2-4小時測血糖一次，直至飲食恢復(fù)30剖宮產(chǎn)在手術(shù)前一日停用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術(shù)日停用皮下胰產(chǎn)后處理胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/2-1/3，并根據(jù)產(chǎn)后血糖調(diào)整多數(shù)在1-2周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平31產(chǎn)后處理胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/2-1/3，并根據(jù)產(chǎn)后出院交代復(fù)診！??！于產(chǎn)后6-12周行OGTT檢查，若仍異常，可能為產(chǎn)前漏診的糖尿病患者產(chǎn)后OGTT試驗(yàn)方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)同非孕期產(chǎn)后6-12周OGTT正常者，每2-3年至少檢查一次血糖，以便及時發(fā)現(xiàn)糖尿病32出院交代復(fù)診?。?！于產(chǎn)后6-12周行OGTT檢查，若仍異常，新生兒出生后處理應(yīng)留臍帶血，進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定無論出生時狀況如何，均應(yīng)視為高危兒尤其是孕前血糖控制不滿意者，重點(diǎn)防止新生兒低血糖，應(yīng)在開奶同時，定期滴服葡萄糖液33新生兒出生后處理應(yīng)留臍帶血，進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、血細(xì)胞產(chǎn)后隨診6周—2月、6月、1年、2年。如正常每兩年一次OGTT母：OGTT、血壓、腎功、眼底子：血壓、體格發(fā)育、智力IQ34產(chǎn)后隨診6周—2月、6月、1年、2年。如正常每兩年一次OGT護(hù)理評估妊娠期了解孕婦有無糖尿病家族史、患病史、特別是不明原因的死胎等分娩史。評估胎兒健康狀況。監(jiān)測血糖結(jié)果。評估孕婦對糖尿病的知識了解。分娩期觀察產(chǎn)婦有無低血糖癥狀。根據(jù)靜脈輸液的藥物種類和宮縮情況調(diào)整輸液速度。監(jiān)測胎心、子宮收縮、產(chǎn)婦的生命體征，以了解產(chǎn)程進(jìn)展，及早發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。產(chǎn)褥期評估子宮收縮情況，是否有感染的癥狀。35護(hù)理評估妊娠期了解孕婦有無糖尿病家族史、患病史、特別是不明護(hù)理目標(biāo)孕婦不發(fā)生感染孕婦主訴焦慮程度減輕孕婦能復(fù)述糖尿病知識、飲食控制及胰島素使用的方法胎兒沒有受傷孕婦不發(fā)生低血糖和產(chǎn)后出血36護(hù)理目標(biāo)孕婦不發(fā)生感染36護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)：與糖尿病對感染的抵抗力下降有關(guān)焦慮：與擔(dān)心身體狀況、胎兒預(yù)后有關(guān)知識缺乏：缺乏糖尿病及其飲食控制、胰島素使用知識有受傷的危險(xiǎn)（胎兒）：與糖尿病引起巨大胎兒、畸形兒、胎兒肺泡表面活性物質(zhì)不足有關(guān)潛在并發(fā)癥：低血糖、產(chǎn)后出血37護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)：與糖尿病對感染的抵抗力下降有關(guān)37護(hù)理措施妊娠期協(xié)助攝取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)、協(xié)助監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況、指導(dǎo)孕婦正確控制血糖、維持孕產(chǎn)婦的自尊分娩期剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)當(dāng)日早晨的胰島素用量一般僅為平時的一半，臨產(chǎn)及手術(shù)當(dāng)日應(yīng)每2小時監(jiān)測血糖，以便調(diào)整胰島素的用量產(chǎn)褥期監(jiān)測血糖的變化。遵醫(yī)囑使用胰島素。觀察有無低血糖反應(yīng)。保持腹部、會陰傷口清潔，會陰護(hù)理BID。糖尿病產(chǎn)婦免除的新生兒抵抗力弱，按早產(chǎn)兒護(hù)理。38護(hù)理措施妊娠期協(xié)助攝取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)、協(xié)助監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況、指護(hù)理評價孕婦體溫正常，會陰切口或腹部切口無感染孕婦能描述并表現(xiàn)出正確應(yīng)對焦慮的方法孕婦掌握有關(guān)糖尿病的知識、飲食控制及胰島素使用的方法胎兒宮內(nèi)發(fā)育良好孕產(chǎn)婦無低血糖反應(yīng)等并發(fā)癥39護(hù)理評價孕婦體溫正常，會陰切口或腹部切口無感染39出院指導(dǎo)監(jiān)測血糖，遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)診。指導(dǎo)糖尿病飲食40出院指導(dǎo)監(jiān)測血糖，遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)診。40飲食指導(dǎo)1.食物烹飪中避免油炸、煎、熏等方法。飲食清單，不宜過咸過油。2.湯以素湯為主，少食排骨、骨頭湯。3.忌動物性脂肪油（奶油、豬油、黃油等）。4.少食多餐，控制甜食、水果及脂肪量高的食品攝入量。5.適當(dāng)參加室外活動，尤其是餐后散步。6.少食或忌食事物：41飲食指導(dǎo)1.食物烹飪中避免油炸、煎、熏等方法。飲食清單，不宜縮略語GDM：妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus）DM:糖尿?。╠iabetesmellitus）GCT：葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（glucosechallengetest）OGTT:葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest）BMI：體質(zhì)指數(shù)/體重指數(shù)（bodymassindex）FPG：空腹血糖（fastingplasmaglucose）GHbA1c：糖化血紅蛋白（glycosylatedhemoglobinalc）42縮略語GDM：妊娠期糖尿?。╣estationaldia縮略語NGSP：美國國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃（nationalglycohemoglobinstandardizationprogram）DCCT糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（diabetescontrolandcomplicationstrial）PCOS：多囊卵巢綜合癥（polycysticovariansyndrome）43縮略語NGSP：美國國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃（nationa案例反饋患者李萍孕1產(chǎn)0，停經(jīng)31周，發(fā)現(xiàn)血糖升高1+月，予今日入院。末次月經(jīng)2014-05-20，預(yù)產(chǎn)期2014-12-27，停經(jīng)1+月有早孕反應(yīng)，持續(xù)1+月，孕早期無陰道流血，胎動從4個月開始，孕晚期無頭昏、頭痛、眼花，無高血壓、無下肢浮腫。孕期我院定期產(chǎn)檢，根據(jù)停經(jīng)13周B超核對預(yù)產(chǎn)期無誤。唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)，地貧篩查正常，OGTT5.01-9.96-9.79mmol/L。胎兒結(jié)構(gòu)篩查未見異常。予飲食指導(dǎo)，患者未嚴(yán)格控制飲食。12-2糖化血紅蛋白A1c0.70g/dL|糖化HbA1C/THb6.42↑%。今日復(fù)診查空腹血糖6.9mmol/L?；颊邿o多飲、多食、多尿，無腹痛，無陰道流血排液，胎動如常。門診擬“妊娠期糖尿病”收入院。患者停經(jīng)以來精神、胃納、睡眠可，二便如常，體重增加約14kg。1護(hù)理要點(diǎn)？2護(hù)理診斷及護(hù)理措施？3健康教育？44案例反饋患者李萍孕1產(chǎn)0，停經(jīng)31周，發(fā)現(xiàn)血糖升45ppt課件45ppt課件妊娠期糖尿病的護(hù)理姜言青2012-12-2646ppt課件妊娠期糖尿病的護(hù)理姜言青1ppt課件綱要護(hù)理43治療2診斷

1定義、高危因素47綱要護(hù)理43治療2診斷1定義、高危因素2妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念妊娠期糖尿?。℅DM)妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已存在的糖尿病糖尿病合并妊娠（DM）糖尿病患者妊娠48妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念妊娠期糖尿?。℅DM)3發(fā)病率美國ADA統(tǒng)計(jì)2001年GDM4％2003年GDM7％國內(nèi)：2－3％49發(fā)病率美國ADA統(tǒng)計(jì)4妊娠期糖尿病的高危因素1.孕婦因素年齡≥35歲、肥胖、糖耐量異常、多囊卵巢綜合癥（PCOS）2.家族史：糖尿病家族史

3.妊娠分娩史不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)、巨大胎兒、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史4.本次妊娠因素妊娠期發(fā)生胎兒大于孕周、羊水過多、反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者50妊娠期糖尿病的高危因素1.孕婦因素5GDM可能原因胰島素分泌，降解胰島素拮抗因素胰島素受體或受體后缺陷胰島素靶組織細(xì)胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)失常51GDM可能原因胰島素分泌，降解6篩查時間高危者：初診時進(jìn)行低危者：妊娠24－28周首次，以后在產(chǎn)科檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒大，羊水多或出現(xiàn)癥狀隨時復(fù)查高危者初診篩查正常，24－28周復(fù)查52篩查時間高危者：初診時進(jìn)行7篩查方法--葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)GCT方法：隨機(jī)口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完）從飲糖水第一口開始計(jì)算時間，1h后抽取靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法測血漿葡萄糖值。53篩查方法--葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)GCT方法：隨機(jī)口服50g葡萄篩查方法--葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT進(jìn)行OGTT前一天，晚餐后禁食8-14小時至次日晨（最遲不超過上午9點(diǎn)）。實(shí)驗(yàn)前連續(xù)3天正常體力活動、正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g，檢查期間禁食、靜坐、禁煙。檢查方法：先測量空腹血糖，然后口服75g葡萄糖（溶于300ml水中，5分鐘內(nèi)服完）。再分別測量服糖后1小時、2小時的靜脈血糖（從飲水第一口開始計(jì)算）。54篩查方法--葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT進(jìn)行OGTT前一天，晚餐篩查方法--體質(zhì)指數(shù)/體重指數(shù)BMI是反映機(jī)體肥胖程度的指標(biāo)計(jì)算公式：體重（kg）/身高（m2）中國成人按照體質(zhì)指數(shù)分為4種體重類型低體重----BMI<18.5kg/m2理想體重----BMI18.5~23.9kg/m2超重----BMI24~27.9kg/m2肥胖----BMI>28kg/m2。55篩查方法--體質(zhì)指數(shù)/體重指數(shù)BMI是反映機(jī)體肥胖程度的指篩查方法--糖化血紅蛋白血糖濃度反映采血當(dāng)時的血糖水平糖化血清蛋白反映采血前1～2周內(nèi)血糖的平均（總）水平糖化HbA1和HbA1c則反映采血前8～12周內(nèi)血糖的平均（總）水平

非糖尿病者的HbA1水平約為4％，糖尿病患者可高達(dá)20％HbA1c升高，糖尿病孕婦后裔先天性畸形發(fā)生率明顯升高，也說明糖尿病未很好控制56篩查方法--糖化血紅蛋白血糖濃度反映采血當(dāng)時的血糖水平11

糖尿病合并妊娠的診斷

妊娠前已確診為DM妊娠前未進(jìn)行過血糖篩查，但存在著糖尿病高危因素者肥胖一級親屬患2型糖尿病GDM史大于胎齡兒分娩史多囊卵巢綜合癥（PCOS）孕早期空腹尿糖反復(fù)陽性57

糖尿病合并妊娠的診斷

妊娠前已確診為DM12DM合并妊娠的診斷首次產(chǎn)檢時應(yīng)明確是否存在妊娠前糖尿病，達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷糖尿病合并妊娠：a.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/lb.糖化血紅蛋白（GHb1Ac）≥6.5%c.伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時任意血糖≥11.1mmol/l若沒有明確高血糖癥狀，任意血糖≥11.1mmol/l，需要次日重測a或b不建議孕早期常規(guī)OGTT檢查58DM合并妊娠的診斷首次產(chǎn)檢時應(yīng)明確是否存在妊娠前糖尿病，達(dá)到妊娠期糖尿病的診斷75g葡萄糖耐量試驗(yàn)空腹及餐后1、2小時血糖值分別為：5.1、10.0、8.5mmol/l任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM59妊娠期糖尿病的診斷75g葡萄糖耐量試驗(yàn)14GDM對母嬰的影響母親方面合并妊高癥自然流產(chǎn)、早產(chǎn)胎兒加速發(fā)育—LGA、巨大兒、手術(shù)產(chǎn)率羊水過多感染酮癥酸中毒FGR腎、心血管、視網(wǎng)膜血管病變GDMDM60GDM對母嬰的影響母親方面15GDM對母嬰的影響胎嬰兒先天畸形,HbA1C>9%或平均空腹血糖>120mg/dl圍產(chǎn)兒死亡率產(chǎn)傷率新生兒并發(fā)癥RDS、新生兒窒息、濕肺、紅細(xì)胞增多癥、高膽紅素血癥、低血糖、低血鈣、低血鎂、肥厚性心肌病變胎源性成人病DM、IGT、高血壓、高血脂、冠心病、肥胖61GDM對母嬰的影響胎嬰兒16GDM處理目標(biāo)1）提供母兒必要的營養(yǎng)2）控制血糖正常范圍3）不引起酮癥酸中毒－高血糖饑餓4）降低妊娠期并發(fā)癥5）降低圍產(chǎn)兒死亡率及病率6）降低胎源性成人病62GDM處理目標(biāo)1）提供母兒必要的營養(yǎng)17妊娠期治療原則（五駕馬車）

飲食控制監(jiān)測血糖宣教運(yùn)動藥物治療63妊娠期治療原則（五駕馬車）

飲食控制18飲食控制--營養(yǎng)治療妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥合理節(jié)制飲食，攝取必需的最低熱量碳水化合物占50％～60％，蛋白質(zhì)10～15％，脂肪20％～35％維生素及微量元素的補(bǔ)充孕16周前營養(yǎng)素供應(yīng)量和普通孕婦相同，孕16周后每天需增加熱卡300-400kcal及蛋白質(zhì)25g，每日分5～6餐，少量多餐，定時定量進(jìn)餐對血糖控制非常重要飯后半小時適量運(yùn)動DM患者飲食控制需終身堅(jiān)持64飲食控制--營養(yǎng)治療妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)19餐次分配早餐：10-15%，早加5-10%（9-10am）中餐：30%，中加5-10%（2-3pm）晚餐：30%，晚加5-10%（睡前）65餐次分配早餐：10-15%，早加5-10%（9-10am）2GDM的運(yùn)動療法運(yùn)動治療的作用運(yùn)動療法可降低妊娠期基礎(chǔ)的胰島素抵抗，每餐后30分鐘的中等強(qiáng)度的運(yùn)動對母兒無不良影響運(yùn)動治療方法低等至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，或稱耐力運(yùn)動，包括：步行、原地跑或登樓梯等運(yùn)動時間運(yùn)動的時間可自10min開始，逐步延長至30min，其中可穿插必要的間歇時間，建議餐后進(jìn)行運(yùn)動運(yùn)動頻率3～4次／d66GDM的運(yùn)動療法運(yùn)動治療的作用21GDM的運(yùn)動療法

注意事項(xiàng)排除心臟疾患、大血管和微血管并發(fā)癥禁忌癥：1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機(jī)能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等防止低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖：進(jìn)食30min后進(jìn)行運(yùn)動，每次運(yùn)動時間控制在30～40分鐘，運(yùn)動后休息30分鐘。血糖水平低于3.3mmol／L或高于13.9mrnol／L者停止運(yùn)動。運(yùn)動時應(yīng)隨身帶些餅干或糖果，有低血糖征兆時可及時食用

及時就醫(yī)：腹痛、陰道流血、流水、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無力等應(yīng)用胰島素的孕婦，避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動，應(yīng)避開胰島素作用高峰，胰島素注射部位應(yīng)避開運(yùn)動肢體，運(yùn)動前檢測血糖67GDM的運(yùn)動療法

注意事項(xiàng)22胰島素治療胰島素應(yīng)用時機(jī)糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療3-5d后，測定孕婦24h的血糖輪廓試驗(yàn)（末梢血糖），包括夜間血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮體空腹或餐前血糖≥5.3mmol／L，或餐后2h血糖≥6.7mmol／L調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超過孕期標(biāo)準(zhǔn)者68胰島素治療胰島素應(yīng)用時機(jī)23胰島素治療

劑量早期妊娠：0.1-0.3u/kg/d24-31周：0.8u/kg/d32-35周：0.9u/kg/d36-40周：1u/kg/d注意：體重以理想體重計(jì)算，胰島素劑量隨妊娠月份增加而遞增，但妊娠后期胰島素需要量可能減少，特別在夜間，可能跟胎兒需要熱量增加有關(guān)，而非胎盤功能減退69胰島素治療

劑量24胰島素治療計(jì)量分配早餐前：胰島素總量2/3或1/2午、晚餐前：胰島素總量1/3或1/2如胰島素總量為30u以上，應(yīng)分次注射70胰島素治療計(jì)量分配25各種胰島素比較

諾和靈R（短效）人工基因重組胰島素諾和靈N（中效）71ppt課件各種胰島素比較

諾和靈R（短效）26ppt課件孕期血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測方法用微量血糖儀測定毛細(xì)血管全血血糖水平每日四次包括空腹及三餐后2h未梢血糖監(jiān)測血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及孕期應(yīng)用胰島素治療者，每日七次血糖監(jiān)測三餐前、三餐后2h、夜間血糖血糖控制穩(wěn)定至少應(yīng)每周行血糖輪廓試驗(yàn)監(jiān)測一次，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素的用量不主張使用連續(xù)血糖檢測儀作為臨床常規(guī)監(jiān)測血糖的手段孕期血糖控制目標(biāo)空腹／餐前血糖<5.3mmol／L(95mg/dl)餐后1小時血糖<7.8mmol／L(140mg/dl)餐后2小時血糖<6.7mmol／L(120mg/dl)夜間血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl)孕期糖化血紅蛋白最好<5.5%孕前1型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿過于嚴(yán)格，以防止低血糖的發(fā)生，餐前、夜間、空腹血糖3.3~5.4mmol/l（60-99mg/dl），餐后峰值血糖5.4~7.1mmol/l（100-129mg/dl），糖化血紅蛋白<6.0%

72孕期血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測方法用微量血糖儀測定毛細(xì)血管全血血糖水平分娩時機(jī)及方式病情控制滿意，無合并癥—39周左右如病情控制不滿意或有合并癥或胎兒缺氧促胎肺成熟分娩如巨大兒有肩難產(chǎn)可能剖宮產(chǎn)如有合并癥或血管病變，產(chǎn)科指征，胎兒缺氧剖宮產(chǎn)單純GDM不是剖宮產(chǎn)指征產(chǎn)程中血糖監(jiān)測：每1~2小時測一次73分娩時機(jī)及方式病情控制滿意，無合并癥—39周左右28陰道分娩期處理一般處理注意休息、鎮(zhèn)靜、給予適當(dāng)飲食、嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時調(diào)整胰島素用量，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中一般應(yīng)停用皮下注射胰島素血糖>5.6mmol/l，靜滴胰島素1.25U/h血糖7.8-10.0l，靜滴胰島素1.5U/h血糖>10.0/l，靜滴胰島素2/h同時監(jiān)測血糖，產(chǎn)程不宜過長，否則增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險(xiǎn)74陰道分娩期處理一般處理29剖宮產(chǎn)在手術(shù)前一日停用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術(shù)日停用皮下胰島素早晨監(jiān)測血糖及尿酮體輸液按3-4g葡萄糖+1U胰島素，并按每小時靜脈輸入2-3U速度靜滴每1-2小時測血糖一次盡量控制術(shù)中血糖6.67-10.0mmol/l術(shù)后每2-4小時測血糖一次，直至飲食恢復(fù)75剖宮產(chǎn)在手術(shù)前一日停用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術(shù)日停用皮下胰產(chǎn)后處理胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/2-1/3，并根據(jù)產(chǎn)后血糖調(diào)整多數(shù)在1-2周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平76產(chǎn)后處理胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/2-1/3，并根據(jù)產(chǎn)后出院交代復(fù)診！?。∮诋a(chǎn)后6-12周行OGTT檢查，若仍異常，可能為產(chǎn)前漏診的糖尿病患者產(chǎn)后OGTT試驗(yàn)方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)同非孕期產(chǎn)后6-12周OGTT正常者，每2-3年至少檢查一次血糖，以便及時發(fā)現(xiàn)糖尿病77出院交代復(fù)診?。?！于產(chǎn)后6-12周行OGTT檢查，若仍異常，新生兒出生后處理應(yīng)留臍帶血，進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定無論出生時狀況如何，均應(yīng)視為高危兒尤其是孕前血糖控制不滿意者，重點(diǎn)防止新生兒低血糖，應(yīng)在開奶同時，定期滴服葡萄糖液78新生兒出生后處理應(yīng)留臍帶血，進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、血細(xì)胞產(chǎn)后隨診6周—2月、6月、1年、2年。如正常每兩年一次OGTT母：OGTT、血壓、腎功、眼底子：血壓、體格發(fā)育、智力IQ79產(chǎn)后隨診6周—2月、6月、1年、2年。如正常每兩年一次OGT護(hù)理評估妊娠期了解孕婦有無糖尿病家族史、患病史、特別是不明原因的死胎等分娩史。評估胎兒健康狀況。監(jiān)測血糖結(jié)果。評估孕婦對糖尿病的知識了解。分娩期觀察產(chǎn)婦有無低血糖癥狀。根據(jù)靜脈輸液的藥物種類和宮縮情況調(diào)整輸液速度。監(jiān)測胎心、子宮收縮、產(chǎn)婦的生命體征，以了解產(chǎn)程進(jìn)展，及早發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。產(chǎn)褥期評估子宮收縮情況，是否有感染的癥狀。80護(hù)理評估妊娠期了解孕婦有無糖尿病家族史、患病史、特別是不明護(hù)理目標(biāo)孕婦不發(fā)生感染孕婦主訴焦慮程度減輕孕婦能復(fù)述糖尿病知識、飲食控制及胰島素使用的方法胎兒沒有受傷孕婦不發(fā)生低血糖和產(chǎn)后出血81護(hù)理目標(biāo)孕婦不發(fā)生感染36護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)：與糖尿病對感染的抵抗力下降有關(guān)焦慮：與擔(dān)心身體狀況、胎兒預(yù)后有關(guān)知識缺乏：缺乏糖尿病及其飲食控制、胰島素使用知識有受傷的危險(xiǎn)（胎兒）：與糖尿病引起巨大胎兒、畸形兒、胎兒肺泡表面活性物質(zhì)不足有關(guān)潛在并發(fā)癥：低血糖、產(chǎn)后出血82護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)：與糖尿病對感染的抵抗力下降有關(guān)37護(hù)理措施妊娠期協(xié)助攝取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)、協(xié)助監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況、指導(dǎo)孕婦正確控制血糖、維持孕產(chǎn)婦的自尊分娩期剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)當(dāng)日早晨的胰島素用量一般僅為平時