腹痛的診斷與鑒別診斷

關(guān)于腹痛的診斷與鑒別診斷第1頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六

腹痛是患者就診的最常見(jiàn)癥狀之一，與消化系統(tǒng)疾病關(guān)系密切，但也可是全身性疾病的一種伴隨癥狀。因此，只有充分認(rèn)識(shí)腹痛的發(fā)病機(jī)制和各種病因引起腹痛的臨床特征，才能作出正確的診斷并制定治療方案。第2頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六根據(jù)起病緩急和病程長(zhǎng)短，分為：急性腹痛慢性腹痛根據(jù)治療方法不同，分為：內(nèi)科性腹痛外科性腹痛，又稱急腹癥第3頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六一、腹痛的機(jī)制 腹痛是一種主觀感覺(jué)，可由機(jī)械性（牽拉）和化學(xué)性（炎癥）引起，A-δ纖維和C纖維傳導(dǎo)。A-δ纖維：能產(chǎn)生明確而定位清楚的沖動(dòng)，存在于肌肉和皮膚。C纖維：能產(chǎn)生鈍性而定位差的沖動(dòng)，存在于肌肉、腹腔內(nèi)臟和壁層腹膜。第4頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn)交感神經(jīng)鏈脊髓丘腦束交感神經(jīng)傳導(dǎo)的內(nèi)臟痛覺(jué)沖動(dòng)經(jīng)常反映在同一脊髓節(jié)背根神經(jīng)所支配的皮膚感覺(jué)區(qū)

內(nèi)臟牽涉痛第5頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六腹痛分類內(nèi)臟痛---內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維軀體痛---壁層腹膜+脊神經(jīng)牽涉痛---內(nèi)臟痛傳導(dǎo)至同一脊髓節(jié)段的體神經(jīng)第6頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六三類腹痛的特點(diǎn)內(nèi)臟痛：鈍痛，位于腹中線如上腹、臍周和小腹，定位差，常伴自主神經(jīng)功能失調(diào)如出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白等表現(xiàn)。軀體痛：一般較劇烈，精確定位在病變部位，可因體位移動(dòng)或咳嗽加劇。放射痛：遠(yuǎn)離病變部位而與患病器官有相同的脊髓段神經(jīng)支配的皮膚或器官，一般定位較明確。第7頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六二、腹痛的臨床腹部病變腹外病變第8頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六腹部病變炎癥性穿孔性梗阻性出血性缺血性腹外病變胸部疾病代謝性疾病中毒性疾病神經(jīng)性疾病變態(tài)反應(yīng)性疾病功能性疾病其他第9頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六臨床診斷分析思路急慢性腹痛病史采集體格檢查輔助檢查初步臨床診斷第10頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六腹痛病史采集的重點(diǎn)年齡誘因部位發(fā)生緩急性質(zhì)程度第11頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六腹痛的誘因飲食因素如油膩飲食、暴飲暴食---急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、急性胰腺炎劇烈運(yùn)動(dòng)---腸扭轉(zhuǎn)驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)---膽道蛔蟲(chóng)穿孔腹部損傷---繼發(fā)性腹膜炎、腹腔出血第12頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六腹痛部位演變急性腹痛由一點(diǎn)起，然后波及全腹者

---實(shí)質(zhì)臟器破裂/空腔臟器穿孔轉(zhuǎn)移性右下腹痛

---急性闌尾炎/消化性潰瘍穿孔牽涉痛（放射痛）

---膽囊炎（右肩/右肩胛下痛）

---輸尿管結(jié)石（下腹/腹股溝會(huì)陰部痛）

---右下肺炎（右上腹痛）第13頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六腹痛發(fā)生緩急開(kāi)始輕，后加重—多為炎癥性病變突然發(fā)生，迅速惡化

—實(shí)質(zhì)性臟器破裂

—空腔臟器穿孔

—空腔臟器急性梗阻

—腸管絞窄、扭轉(zhuǎn)第14頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六腹痛的特點(diǎn)持續(xù)性鈍痛或銳性痛

---炎癥性或出血性病變：胰腺炎、闌尾炎等陣發(fā)性腹痛

---空腔臟器痙攣或阻塞性病變：腸梗阻、輸尿管結(jié)石絞痛和隱痛

---多表示炎癥和梗阻并存：膽結(jié)石嵌頓或膽道括約肌痙攣等第15頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六腹痛的程度

可以反映腹腔內(nèi)臟器病情的嚴(yán)重，但有個(gè)體差異，缺乏客觀的指標(biāo)輕-----炎癥性病變刺激重-----梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、空腔臟器的痙攣如：膽絞痛、腎絞痛、穿孔后消化液引起的刀割樣痛第16頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六腹痛合并癥狀消化道癥狀

惡性嘔吐：注意發(fā)生的時(shí)間早晚、嘔吐物性狀

排便：有無(wú)排便排氣、性狀、量、有無(wú)里急后重伴隨癥狀

黃疸---膽道系統(tǒng)疾病發(fā)熱---合并有感染存在

貧血---可能有內(nèi)出血或血液系統(tǒng)急癥血尿或尿路刺激征---泌尿系統(tǒng)急癥第17頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六月經(jīng)史

有無(wú)不規(guī)則陰道出血、準(zhǔn)確的月經(jīng)史、停經(jīng)史

停經(jīng)（80%）伴不規(guī)則陰道出血----異位妊娠破裂出血

既往史

既往疾病和手術(shù)史對(duì)診斷有一定價(jià)值第18頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六體格檢查InspectionPalpationPercussionAuscultation第19頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六一般情況精神狀態(tài)體位、反應(yīng)能力、瞳孔生命體征（T、P、R、BP）某些疾病的全身性表現(xiàn)（黃疸、貧血）特殊病容（肝病貌、惡液質(zhì)等）第20頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六腹部檢查—急腹癥體檢的重點(diǎn)望診1.有無(wú)切口疤痕、腹型2.有無(wú)胃腸型3.腹式呼吸4.雙側(cè)腹股溝有無(wú)腫塊或疝5.臍部有無(wú)靜脈曲張、皮膚出血點(diǎn)第21頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六聽(tīng)診—判斷胃腸道蠕動(dòng)功能聽(tīng)診腸鳴音有無(wú)、頻率和音調(diào)腸鳴音減弱消失—腸麻痹腸鳴音活躍亢進(jìn)---機(jī)械性腸梗阻腸鳴音弱---低鉀血癥第22頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六叩診叩診重點(diǎn)肝濁音界消失--消化道穿孔致膈下游離氣體移動(dòng)性濁音陽(yáng)性—腹腔積液叩痛---炎癥或病變所在上腹振水音---幽門(mén)梗阻第23頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六觸診---腹部檢查最重要方法腹膜刺激征---重點(diǎn)檢查腹部壓痛、肌緊張、反跳痛部位、范圍和程度。第24頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六

壓痛最顯著部位----病變所在急性膽囊炎急性闌尾炎消化性潰瘍穿孔第25頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六直腸指診----被遺忘的角落75%的直腸癌在直腸指檢時(shí)可被發(fā)現(xiàn)，而直腸癌延誤診斷的病例中85%由于未作直腸指診觀察內(nèi)容：肛門(mén)是否松弛、直腸內(nèi)有無(wú)腫物、觸痛、指套有無(wú)染血盆腔為闌尾炎---右側(cè)盆腔觸痛盆腔膿腫---直腸膀胱陷凹飽滿、觸痛或波動(dòng)第26頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六腹腔穿刺或腹腔灌洗適應(yīng)征:----繼發(fā)性腹膜炎和腹腔內(nèi)出血禁忌征:----重度腸梗阻、腸粘連穿刺和灌洗位點(diǎn)第27頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查---X線檢查

---B超

---CT/CTA---MRI/MRCP/MRA---動(dòng)脈造影

---內(nèi)鏡/內(nèi)鏡超聲腹腔鏡探查第28頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)---提示有無(wú)炎癥、中毒紅細(xì)胞、血紅蛋白動(dòng)態(tài)觀察---判斷有無(wú)腹腔內(nèi)出血尿檢有紅細(xì)胞---提示泌尿系損傷或結(jié)石血淀粉酶、HCG測(cè)定、尿膽紅素腹腔穿刺液涂片或細(xì)菌培養(yǎng)第29頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六X線檢查觀察內(nèi)容：肺部陽(yáng)性表現(xiàn)、膈肌位置及運(yùn)動(dòng)膈下游離氣體小腸積氣、液氣平面結(jié)腸內(nèi)氣體陽(yáng)性結(jié)石第30頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六

幾種有意義的X線表現(xiàn)膈下游離氣體幽門(mén)梗阻腸道液氣平第31頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六右下肺炎胰管結(jié)石右輸尿管結(jié)石膽總管下端占位第32頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六B超檢查肝、膽、胰、腎等病變?cè)u(píng)價(jià)的首選方法對(duì)腹腔實(shí)質(zhì)臟器的損傷、破裂、占位病變有重要診斷價(jià)值可清楚分辨盆腔病變的來(lái)源和性質(zhì)探測(cè)腹腔積血、積液的量，并行引導(dǎo)穿刺與內(nèi)鏡結(jié)合拓展了B超的應(yīng)用范圍第33頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六急性化膿性闌尾炎慢性胰腺炎胰腺回聲增強(qiáng)(提示纖維鈣化伴結(jié)石可能)膽囊結(jié)石第34頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六CT檢查在急腹癥診斷中的應(yīng)用增加診斷速度與B超相似，且不受腸管氣體干擾對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血、腹腔臟器的占位、急性胰腺炎的液體積聚、出血壞死等有重要診斷價(jià)值三維血管重建（CTA）第35頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六部分陽(yáng)性CT表現(xiàn)急性出血壞死性胰腺炎回盲部腫瘤并發(fā)腸套疊第36頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六CTA--CT動(dòng)脈重建CT增強(qiáng)掃描顯示胸11-腰1平面腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤CTA顯示腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤外觀(箭頭)第37頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六MRI/MRCP與CT檢查類似，具有成像無(wú)重疊對(duì)比分辨率高，對(duì)軟組織病變優(yōu)于CT廣泛應(yīng)用于肝膽胰等臟器的病變（占位、梗阻、膽胰管擴(kuò)張等）無(wú)創(chuàng)傷、安全、準(zhǔn)確性較高可拓展進(jìn)行動(dòng)脈顯像（MRA）第38頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六急性壞死性胰腺炎伴胰周膿腫左乙狀結(jié)腸腫瘤(腸壁增厚)右腎臟腫瘤右巨大肝臟腫瘤第39頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六MRAMRCPMRA也可以清楚顯示腹腔大血管形態(tài)特征MRCP提示膽總管下端梗阻占位病變第40頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六ERCP－經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影提示膽總管下端巨大結(jié)石提示慢性胰腺炎胰管扭曲變形第41頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六內(nèi)鏡檢查上消化道和結(jié)腸病變的常用檢查，具有診斷和治療的雙重價(jià)值目前開(kāi)展的內(nèi)鏡治療有上消化道內(nèi)鏡止血術(shù)、早期胃癌的粘膜切除（EMR）和結(jié)腸鏡腺瘤摘除術(shù)等第42頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六膠囊內(nèi)鏡（CapsuleEndoscopy）第43頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六食道下端靜脈曲張胃體癌十二指腸球部潰瘍潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸癌直腸癌第44頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六T1T3腫瘤侵犯腹腔動(dòng)脈超聲內(nèi)鏡現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于胃癌腫瘤的術(shù)前分期評(píng)估

超聲內(nèi)鏡第45頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六內(nèi)鏡超聲評(píng)估大腸癌的浸潤(rùn)深度超聲內(nèi)鏡也應(yīng)用于胰腺腫瘤及慢性胰腺炎癥病變的診斷第46頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)56分，星期六腹腔