腹腔鏡全胃切除

關(guān)于腹腔鏡全胃切除第1頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六根治性全胃切除的指征近端胃癌占據(jù)2個解剖學分區(qū)的。近端胃癌幽門上下或大小彎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遠端胃癌有賁門或大小彎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。第2頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六近端胃切除還是全胃切除?對于賁門、胃底、胃體的惡性腫瘤，采用，學界仍有不同意見。有資料顯示胃底賁門癌發(fā)生幽門上和幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者分別為25％和20％，如果不做全胃切除則難以達到根治目的。第3頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六術(shù)后五年生存率進展期賁門癌行根治性全胃切除術(shù)后五年生存率為83％，而行近端胃切除術(shù)僅16％。。第4頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)近端胃切除術(shù)后吻合口瘺致死率高，術(shù)后易發(fā)生頑固性返流性食管炎，并不能改善術(shù)后生活質(zhì)量。目前多數(shù)學者認為對于胃上部癌應行根治性全胃切除術(shù)第5頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六第6頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六第7頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六第8頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六游離胃結(jié)腸韌帶第9頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六游離胃短血管第10頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六

游離賁門周圍第11頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六

清掃No.6第12頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六

清掃No.7、8、9第13頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六食道-Orvil-空腸吻合第14頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六

討論1、全胃切除手術(shù)切除范圍廣，操作區(qū)域跨度大，應注意根據(jù)患者體型對套管位置作適當調(diào)整。鏡頭隨操作部位移動時，應兼顧整體術(shù)野和局部放大視野的調(diào)整切換，以使術(shù)者良好把握手術(shù)進程。第15頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六2、注意胃短血管的處理脾臟與胃大彎之間空間狹小，離斷胃短血管時如操作不當易損傷脾臟。術(shù)者站在患者左側(cè)處理胃短血管，腹腔鏡視線方向和器械方向呈現(xiàn)較大角度，出現(xiàn)“反向視野”的情況，此時術(shù)者要迅速適應這種狀況，把握操作的準確性。第16頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六3、局部解剖與視線方向與開放手術(shù)的視角不同，腹腔鏡胃手術(shù)的視線幾乎與腹腔器官解剖層面呈水平狀。常常需要把組織向上提起以顯露術(shù)野。所以在腹腔鏡下如果不能確定血管的來源，應將胃放回原位，比較提起前后的位置變化，以確定血管解剖，以免誤扎。第17頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六4、助手的作用全胃切除術(shù)所涉及的器官游離度大，局部解剖復雜，故對助手的要求較高，以良好的暴露視野和在分離操作處形成組織張力。胃根治手術(shù)中腹腔鏡管狀視野與整體術(shù)野的矛盾突出，故對助手的無視野操作要求較高，故要求助手有良好的腔鏡感覺，以完成在“間接視野”下的操作。第18頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六5、胃旁解剖的復雜性胃血供來源非常豐富，細小血管分布無規(guī)律，胃周淋巴結(jié)多附著在主要動脈周圍，需徹底清掃，應用超聲刀裸化血管時對動脈鞘層次的把握是手術(shù)的難點。另一難點是在靜脈壁旁清掃淋巴結(jié)，因靜脈壁更薄更易損傷，且修復難度很大，如清掃14v一旦重要靜脈受到損傷，即整個手術(shù)失敗。第19頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六6、腹腔鏡全胃切除術(shù)中食道殘端吻合器抵釘座的置放方法比較第20頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六胃癌治療的長足進步：單純手術(shù)→綜合治療

1.Gallo,etal.WorldJGastroenterol.2006May28;12(20):3237-422.Ajani,etal.JNatlCancerInst.1993Nov17;85(22):1839-441881年1897年1980s1990s2000sBillroth胃大部切除術(shù)Schlatter全胃切除術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)EMRESD腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期綜合治療完全手術(shù)切除（R0)是胃癌治愈的唯一機會1只有50%的患者能夠在首次手術(shù)時獲得R0切除2大約80%陰性切緣的患者仍存在復發(fā)，且大多數(shù)患者最終死于疾病1當外科治療達到一定的高度，擴大切除范圍再也不能進一步延長患者生存時，圍手術(shù)期的綜合治療則顯得尤為重要。第21頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六奠定XELOX輔助化療在局部進展期胃癌治療

的作用和標準地位：CLASSIC研究BangYJ,etcLancet.2012Jan28;379(9813):315-213年DFS：74%vs.59%HR=0.56(0.44–0.72)p<0.00013年OS：83%vs.78%HR=0.72(95%CI0.52–1.00)P=0.0493XELOXx6m(n=520)Cap:1000mg/m2bid,d1–15；OX:130mg/m2d1R觀察組(n=515)可切除的胃癌,II,IIIaorIIIb分期.先前未接受過放化療，行D2根治術(shù)后(n=1035)第22頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六XELOX化療方案可使術(shù)后高?；颊呷巳韩@益BangYJ,etcLancet.2012Jan28;379(9813):315-21CategorySubgroupHR(95%CI)10.60.40.2nHRestimateAllAllStageIIStageofdiseaseStageIIIAStageIIIB<65≥65Age(years)SexFemaleMaleNodalstatusN0N1N21,0355153771457662693047311036213110.580.550.570.570.620.480.830.490.900.620.45第23頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六2012年NCCN胃癌指南將XELOX方案列為

輔助化療唯一推薦方案第24頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六之所以探討是因為認識不同第25頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六第26頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六第27頁，共32頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六第28頁，共3