困難氣道管理指南課件

困難氣道管理指南（2017）江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科王燕1困難氣道管理指南（2017）江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科王燕目錄定義與分類(lèi)建立氣道的工具與方法困難氣道的處理流程術(shù)后隨訪與注意事項(xiàng)總結(jié)2目錄定義與分類(lèi)建立氣道的工具與方法困難氣道的處理流程術(shù)后隨訪定義

1.困難氣道：經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師發(fā)生面罩通氣困難或插管困難，或二者兼具的臨床情況。

2.困難面罩通氣（difficultmaskventilation，DMV）：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師在無(wú)他人幫助的情況下，經(jīng)過(guò)多次或超過(guò)一分鐘的努力，仍不能獲得有效的面罩通氣。根據(jù)通氣的難易程度將面罩通氣分為四級(jí)，1～2級(jí)可獲得良好通氣，3～4級(jí)為困難面罩通氣（表1）。3定義

1.困難氣道：經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的有五年以上表1.面罩通氣分級(jí)良好通氣困難面罩通氣4表1.面罩通氣分級(jí)良好通氣困難面罩通氣4定義

3.困難喉鏡顯露：直接喉鏡經(jīng)過(guò)三次以上努力仍不能看到聲帶的任何部分。

4.困難氣管插管（difficultintubation，DI）：無(wú)論存在或不存在氣道病理改變，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師氣管插管均需要三次以上努力。

5.困難聲門(mén)上通氣工具（supraglotticairwaydevice，SAD）置入和通氣：無(wú)論是否存在氣道病理改變，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通氣。

6.困難有創(chuàng)氣道建立：定位困難或頸前有創(chuàng)氣道建立困難，包括切開(kāi)技術(shù)和穿刺技術(shù)。5定義

3.困難喉鏡顯露：直接喉鏡經(jīng)過(guò)三次以上努力仍不能分類(lèi)

(1)非緊急氣道：僅有困難氣管插管而無(wú)困難面罩通氣?；颊吣軌蚓S持滿意的通氣和氧合，能夠允許有充分的時(shí)間考慮其它建立氣道的方法。

(2)緊急氣道：只要存在困難面罩通氣，無(wú)論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道?；颊邩O易陷入缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。其中少數(shù)患者“既不能插管也不能氧合(Can'tIntubation,Can'tOxygenation.CICO)”，可導(dǎo)致氣管切開(kāi)、腦損傷和死亡

等嚴(yán)重后果。6分類(lèi)

(1)非緊急氣道：僅有困難氣管插管而無(wú)困難面罩通目錄定義與分類(lèi)建立氣道的工具與方法困難氣道的處理流程術(shù)后隨訪與注意事項(xiàng)總結(jié)7目錄定義與分類(lèi)建立氣道的工具與方法困難氣道的處理流程術(shù)后隨訪建立氣道的工具和方法緊急非緊急有創(chuàng)：環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管?chē)娚渫?、?jīng)環(huán)甲膜穿刺通氣、經(jīng)環(huán)甲膜切開(kāi)通氣無(wú)創(chuàng)：雙人加壓輔助通氣、再試一次氣管插管、喉罩、喉管、食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管有創(chuàng)：逆行氣管插管、氣管切開(kāi)無(wú)創(chuàng)：喉鏡（彎頭、可視）、經(jīng)氣管導(dǎo)管類(lèi)（管芯、光棒、可視管芯、可視插管軟鏡）、聲門(mén)上通氣工具（喉罩、喉管）、經(jīng)鼻盲探不適用于緊急氣道8建立氣道的工具和方法緊急非緊急有創(chuàng)：環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管?chē)娔夸浂x與分類(lèi)建立氣道的工具與方法困難氣道的處理流程術(shù)后隨訪與注意事項(xiàng)總結(jié)9目錄定義與分類(lèi)建立氣道的工具與方法困難氣道的處理流程術(shù)后隨訪困難氣道處理流程

（一）充分的氣道評(píng)估

（二）明確氣道分類(lèi)與術(shù)前準(zhǔn)備

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管

（四）插管失敗后的面罩通氣

（五）聲門(mén)上通氣工具（SAD）的置入和通氣

（六）緊急有創(chuàng)氣道的建立10困難氣道處理流程

（一）充分的氣道評(píng)估10(CSA2014）11(CSA2014）11

（一）充分的氣道評(píng)估12

（一）充分的氣道評(píng)估12（一）充分的氣道評(píng)估1）了解病史：既往手術(shù)史以及是否有困難氣道的發(fā)生。面罩通氣困難：年齡（>55歲）、BMI>26kg/m2、打鼾病史、蓄絡(luò)腮胡和無(wú)牙。喉鏡顯露困難和插管困難：年齡（>55歲）、BMI>26kg/m2、牙齒異常、睡眠呼吸暫停綜合征和打鼾病史，某些疾?。簭?qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、退化性骨關(guān)節(jié)炎、會(huì)厭炎、肢端肥大癥、病態(tài)肥胖、聲門(mén)下狹窄、甲狀腺或扁桃體腫大、縱隔腫物、咽喉部腫瘤、咽部手術(shù)史、放療史、燒傷、Klippel-Feil綜合征、Goldenhar綜合征、Turner綜合征、Treacher-Collins綜合征、PierreRobin綜合征和Down綜合征同樣也會(huì)影響喉鏡顯露和氣管插管。155cm—63kg,160cm—67kg165cm—71kg,170cm—75kg175cm—80kg,180cm—85kg13（一）充分的氣道評(píng)估1）了解病史：既往手術(shù)史以及是否有困難氣(一）充分的氣道評(píng)估

（2）體格檢查：上門(mén)齒的長(zhǎng)度、自然狀態(tài)下閉口時(shí)上下切牙的關(guān)系、下頜骨的發(fā)育和前伸能力、張口度、咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)（改良的Mallampati分級(jí)，表2）、上腭的形狀、下頜空間順應(yīng)性、甲頦距離、頸長(zhǎng)和頸圍、頭頸活動(dòng)度、喉鏡顯露分級(jí)（表3）。其中，Mallampati分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)、下頜前伸能力受限、甲頦距離過(guò)短(<6cm)等是面罩通氣困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表4）。14(一）充分的氣道評(píng)估

（2）體格檢查：上門(mén)齒的長(zhǎng)度、自表2.改良的Mallampati分級(jí)15表2.改良的Mallampati分級(jí)15表3:術(shù)前氣道評(píng)估體格檢查內(nèi)容16表3:術(shù)前氣道評(píng)估體格檢查內(nèi)容16表4.喉鏡顯露分級(jí)Cormack

和Lehane把喉鏡顯露聲門(mén)的難易程度分為四級(jí)。困難喉鏡顯露17表4.喉鏡顯露分級(jí)困難喉鏡顯露17（一）充分的氣道評(píng)估（3）輔助檢查：了解病史并進(jìn)行體格檢查后，對(duì)懷疑有困難氣道的患者，可以使用輔助檢查幫助診斷。超聲、X線、CT和MRI等有助于識(shí)別氣管偏移、頸椎疾病等一部分先天或后天可以導(dǎo)致困難氣道的疾病。對(duì)于具有高危因素的可疑困難氣道患者，推薦在清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下行可視喉鏡或可視插管軟鏡等工具的檢查與評(píng)估，明確喉鏡顯露分級(jí)。輔助檢查不常規(guī)應(yīng)用于正常氣道的評(píng)估，僅推薦用于懷疑或確定有困難氣道的患者。18（一）充分的氣道評(píng)估（3）輔助檢查：了解病史并進(jìn)行體格檢查后（一）充分的氣道評(píng)估

在評(píng)估患者氣道的同時(shí)也必須要關(guān)注患者發(fā)生反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)（包括飽胃狀態(tài)、食管反流病史、胃排空延遲相關(guān)疾病等），以早期采取措施預(yù)防反流誤吸的發(fā)生?？梢衫щy氣道患者進(jìn)行可視喉鏡或插管軟鏡檢查評(píng)估。19（一）充分的氣道評(píng)估

在評(píng)估患者氣道的同時(shí)也必須要關(guān)注

（二）明確氣道分類(lèi)與術(shù)前準(zhǔn)備20

（二）明確氣道分類(lèi)與術(shù)前準(zhǔn)備20（二）明確氣道分類(lèi)與術(shù)前準(zhǔn)備1、已預(yù)料的困難氣道：(1)明確的困難氣道:明確困難氣道史、嚴(yán)重?zé)齻毯?、重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、嚴(yán)重先天發(fā)育不良等，(2)可疑的困難氣道：可通過(guò)在手術(shù)室內(nèi)麻醉誘導(dǎo)前行可視喉鏡或可視插管軟鏡等工具檢查，進(jìn)一步明確是否為困難氣道。(3)

對(duì)于已預(yù)料的明確困難氣道，處理方法包括：①采用清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下實(shí)施氣管插管，推薦使用可視插管軟鏡等（如纖維支氣管鏡和電子軟鏡）可視工具；②改變麻醉方式，可采取椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯和局部浸潤(rùn)等局部麻醉方法完成手術(shù)；③建立外科氣道?？捎赏饪菩袚衿跉夤芮虚_(kāi)術(shù)。2、未預(yù)料的困難氣道：評(píng)估未發(fā)現(xiàn)困難氣道危險(xiǎn)因素的患者，其中極少數(shù)于全麻誘導(dǎo)后有發(fā)生困難氣道的可能，需常備應(yīng)對(duì)措施。21（二）明確氣道分類(lèi)與術(shù)前準(zhǔn)備1、已預(yù)料的困難氣道：21（二）明確氣道分類(lèi)與術(shù)前準(zhǔn)備3.應(yīng)對(duì)困難氣道的準(zhǔn)備

（1）困難氣道管理用具和設(shè)備的準(zhǔn)備：無(wú)創(chuàng)工具：直接喉鏡（含不同尺寸和形狀的喉鏡片）、可視喉鏡；經(jīng)氣管導(dǎo)管類(lèi)：包括管芯類(lèi)、光棒、可視管芯、纖維支氣管鏡或電子軟鏡；SAD（二代喉罩、插管喉罩、喉管等）；有創(chuàng)工具：非緊急處理工具（逆行氣管插管）和緊急氣道處理工具（如環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管?chē)娚渫釺TJV、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺通氣Quicktrach、頸前外科氣道建立裝置等）。

（2）患者及家屬知情同意：告知患者及家屬麻醉過(guò)程中困難氣道發(fā)生的可能，并解釋遇到困難氣道后的具體處理方案，讓患者及家屬有良好的心理準(zhǔn)備并能積極配合，保證其知情權(quán)。

（3）人員準(zhǔn)備：對(duì)于已預(yù)料的困難氣道應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師或助手在場(chǎng)的情況下進(jìn)行插管操作；出現(xiàn)非預(yù)料困難氣道時(shí)，應(yīng)立刻求助，有專(zhuān)業(yè)人員能夠立刻趕到現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助。

（4）反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者的準(zhǔn)備：應(yīng)在手術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲；使用藥物降低胃內(nèi)pH值。對(duì)于嚴(yán)重的胃排空延遲或腸梗阻的患者，應(yīng)放置胃管，麻醉處理同飽胃患者。22（二）明確氣道分類(lèi)與術(shù)前準(zhǔn)備3.應(yīng)對(duì)困難氣道的準(zhǔn)備

22

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管23

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管23

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管

1.優(yōu)化頭頸部體位大多數(shù)患者采用直接喉鏡（Macintosh喉鏡）時(shí)最好體位是頸部仰伸，頭以寰枕關(guān)節(jié)為軸后仰，即鼻嗅物位。肥胖患者：應(yīng)常規(guī)使用輕度頭高腳低斜坡位，以保證外耳道水平齊平胸骨上切跡，20°～25°頭部抬高體位和持續(xù)正壓通氣能夠延緩肥胖患者出現(xiàn)缺氧的時(shí)間。24

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管

1.優(yōu)化頭頸部體

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管

2、預(yù)充氧合健康成人僅呼吸空氣的情況下，SpO2≥90%的呼吸暫停時(shí)間（安全無(wú)呼吸時(shí)間）僅為1min～2min，而經(jīng)過(guò)預(yù)充氧合安全無(wú)呼吸時(shí)間可以延長(zhǎng)至8min。對(duì)于大部分患者，新鮮氣體流量（氧氣）應(yīng)超過(guò)靜息分鐘通氣量（大約5L/min），以正常潮氣量吸入純氧3min或8次/min的深呼吸即可達(dá)到預(yù)充氧合的效果。理論上，最佳預(yù)充氧合是指呼氣末氧濃度達(dá)到0.87-0.9。20°～25°頭高位和正壓通氣有助于提高預(yù)充氧合的效果。對(duì)于危重和困難氣道患者，推薦持續(xù)使用高流量溫濕化鼻導(dǎo)管給氧（15L/min～70L/min）來(lái)改善預(yù)充氧合的效果。25

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管

2、預(yù)充氧合25

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管3．麻醉與誘導(dǎo)

（1）清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉氣管插管：包括患者準(zhǔn)備、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和表面麻醉等環(huán)節(jié)。咪達(dá)唑侖、芬太尼、舒芬太尼和右美托咪定是常用的藥物。

（2）全麻常規(guī)誘導(dǎo)：常用的誘導(dǎo)藥物丙泊酚能夠抑制喉反射，相較于其它藥物能夠提供更好的氣道插管條件。肌松藥有助于改善面罩通氣，對(duì)于氣道評(píng)估“正?！钡幕颊吆筒荒芎献鞯幕颊?，可以不常規(guī)測(cè)試面罩通氣而直接全麻常規(guī)誘導(dǎo)。在嘗試重復(fù)插管時(shí)確?；颊咭殉浞致樽硎欠浅Ｖ匾?。如果出現(xiàn)插管困難，在沒(méi)有充分的肌松的情況下不應(yīng)進(jìn)行下一步的插管?chē)L試。已預(yù)料的困難氣道26

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管3．麻醉與誘導(dǎo)

已預(yù)料的

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管

（3）快速序貫誘導(dǎo)：適用于非困難氣道的飽胃和急診患者，也適用于面罩通氣困難但插管不困難的患者。推薦使用芬太尼、丙泊酚和琥珀膽堿（1mg／kg）或羅庫(kù)溴銨（0.9mg/kg）；在患者意識(shí)消失前，給予環(huán)狀軟骨向上向后方向的加壓（10牛頓），意識(shí)消失后為30牛頓，如面罩通氣困難或置入SAD困難時(shí)，可以松開(kāi)環(huán)狀軟骨加壓；快速序貫誘導(dǎo)期間，通常不需要面罩通氣，對(duì)于老年危重患者和兒童，可以采用面罩通氣；對(duì)于困難插管患者，可首選可視喉鏡。27

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管

（3）快速序貫誘

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管4、氣管插管

大多數(shù)患者插管最好的體位是嗅物位，肥胖患者則適宜斜坡位。插管過(guò)程中采用喉外按壓手法能夠改善喉鏡的顯露，該手法被稱(chēng)為BURP手法（麻醉科醫(yī)師的右手可在頸部進(jìn)行喉部按壓的操作，向患者背部、向上、向喉鏡檢查者的右側(cè)按壓，以增加喉鏡下聲門(mén)的顯露）。

在充分的麻醉深度和肌松條件下進(jìn)行初次插管，推薦初次插管直接使用可視喉鏡或操作者最熟悉的工具，以達(dá)到首次插管成功率的最大化。插管過(guò)程中可同時(shí)輔助喉外按壓手法、探條、光棒、可視管芯等工具以提高插管成功率。

喉鏡置入口腔即為一次喉鏡嘗試。每次嘗試都應(yīng)該在麻醉深度與肌松狀態(tài)最優(yōu)的情況下進(jìn)行，因?yàn)榉磸?fù)嘗試喉鏡置入和氣管插管與不良結(jié)局和發(fā)展為CICO的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。不論麻醉科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平如何，如遇困難，均應(yīng)立即盡快尋求幫助。Back、UpRight、Press28

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管4、氣管插管

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（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管

插管過(guò)程中應(yīng)注意操作動(dòng)作輕柔，盡可能第一次插管?chē)L試即成功。如果遇到插管困難，應(yīng)改善一些利于成功的因素（包括患者的體位、插管工具、插管方法、肌松程度、人員等）。喉鏡插管?chē)L試的次數(shù)應(yīng)限定在3次以?xún)?nèi)，第4次嘗試（即：3+1次）只能在更換為另一位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資麻醉科醫(yī)師的情況下才可進(jìn)行。應(yīng)盡早使用可視喉鏡。

目前認(rèn)為呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測(cè)是判斷氣管插管成功最可靠的方法。直視下氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)、雙肺聽(tīng)診、可視插管軟鏡檢查等也都是臨床常用的判斷方法。盡管有學(xué)者質(zhì)疑雙肺聽(tīng)診的準(zhǔn)確性，但此方法依然是我國(guó)目前最為普遍使用的判斷方法，且可以通過(guò)此方法判斷導(dǎo)管是否置入過(guò)深。

推薦行3+1次氣管插管，期間需要根據(jù)患者的情況行面罩通氣，保證氧合；如3+1次氣管插管失敗，則宣布插管失敗，暫停插管，立即面罩通氣，保證患者的氧合；。29

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管

插管過(guò)程中應(yīng)注意操作

（四）插管失敗后的面罩通氣30

（四）插管失敗后的面罩通氣30

（四）插管失敗后的面罩通氣當(dāng)氣管插管“3+1”次不成功時(shí)，應(yīng)宣布插管失敗，立即行面罩通氣維持氧合。大部分的患者經(jīng)單手扣面罩即可獲得良好通氣。1、CE手法是臨床上最常用的一種單手扣面罩的方法。2、口咽和（或）鼻咽通氣道配合單手扣面罩的方法，3、采用雙手托下頜扣面罩同時(shí)機(jī)械通氣的方法。4、在嗅物位下置入口咽和（或）鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩行雙人加壓輔助通氣，5、當(dāng)麻醉不充分或者肌松不足時(shí)會(huì)增加面罩通氣的難度，所以應(yīng)特別注意麻醉深度與肌松狀態(tài)。31

（四）插管失敗后的面罩通氣當(dāng)氣管插管“3+1”次不成

（四）插管失敗后的面罩通氣

如果面罩通氣可以維持患者氧合，則此時(shí)為非緊急氣道，操作者應(yīng)停下來(lái)認(rèn)真思考：是否可以采用其它無(wú)創(chuàng)插管技術(shù)再次嘗試（包括可視喉鏡、纖維支氣管鏡輔助下氣管插管、經(jīng)SAD通氣或引導(dǎo)氣管插管、使用管芯或換管器等）；是否需要喚醒患者；或恢復(fù)患者自主呼吸，建立外科有創(chuàng)氣道。

如果雙人加壓輔助通氣仍不能維持氧合，則繼續(xù)尋求幫助，并立即宣布面罩通氣失敗，使用SAD通氣，維持患者氧合。32

（四）插管失敗后的面罩通氣

如果面罩通氣可以維

（五）聲門(mén)上通氣工具（SAD）的置入和通氣33

（五）聲門(mén)上通氣工具（SAD）的置入和通氣33

（五）聲門(mén)上通氣工具（SAD）的置入和通氣

當(dāng)雙人加壓輔助通氣仍不能維持氧合，則立即宣布面罩通氣失敗，置入SAD進(jìn)行通氣，維持患者氧合。推薦使用第二代SAD，理想的SAD應(yīng)該容易置入、密封性好、有通向食道和胃的引流管、可經(jīng)SAD引導(dǎo)氣管插管。目前應(yīng)用和研究較多的有ProSealLMA、theLMASupreme、i-gel等?？焖傩蜇炚T導(dǎo)時(shí)可解除壓迫環(huán)狀軟骨以保證SAD的順利置入。SAD置入困難時(shí)可更換型號(hào)或產(chǎn)品種類(lèi)，但置入次數(shù)建議不超過(guò)3次。

成功置入SAD（方法包括雙側(cè)胸廓起伏，雙肺聽(tīng)診，呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)等）34

（五）聲門(mén)上通氣工具（SAD）的置入和通氣

當(dāng)雙人

（五）聲門(mén)上通氣工具（SAD）的置入和通氣(Supraglotticairwaydevice)患者氧合得到保障時(shí)，應(yīng)該停下來(lái)思考：①是否可以使用SAD通氣，保障患者整個(gè)手術(shù)過(guò)程中的氧合并完成手術(shù)？②是否可通過(guò)SAD完成氣管插管？③是否需要喚醒患者？④是否需要患者恢復(fù)自主呼吸后建立外科氣道？如果為非緊急手術(shù)，喚醒患者是第一選擇。通過(guò)SAD插管僅適用于臨床情況穩(wěn)定、可通過(guò)SAD給氧、麻醉科醫(yī)師熟練該項(xiàng)操作的情況，且氣管置入的次數(shù)也需限制。但在特殊或緊急危及生命的情況下，用SAD維持麻醉被認(rèn)為是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的選擇。此時(shí)，氣道已經(jīng)被多次不成功的插管損傷，且在手術(shù)的過(guò)程中可能因?yàn)闅獾拦ぞ叩囊莆贿M(jìn)一步惡化，胃反流，氣道腫脹或手術(shù)因素也造成危險(xiǎn)。在很少的情況下，即使SAD可以維持患者通氣，但也可能需要建立外科氣道。

如果置入SAD已3次仍不能進(jìn)行通氣，維持患者氧合，則立即宣布SAD通氣失敗，患者處于既不能插管也不能氧合（CICO）狀態(tài)，迅速建立緊急有創(chuàng)氣道，進(jìn)行通氣，確?；颊哐鹾?。35

（五）聲門(mén)上通氣工具（SAD）的置入和通氣患者氧合得

（六）緊急有創(chuàng)氣道的建立36

（六）緊急有創(chuàng)氣道的建立36

（六）緊急有創(chuàng)氣道的建立

核心內(nèi)容：無(wú)法進(jìn)行通氣與保證氧合時(shí)，建立緊急有創(chuàng)氣道通氣以確保氧合。

當(dāng)患者宣布CICO時(shí)，如不立即處理將會(huì)出現(xiàn)缺氧性腦損傷甚至死亡，應(yīng)立刻建立緊急有創(chuàng)氣道。這項(xiàng)技術(shù)的成功運(yùn)用取決于決定的時(shí)間、計(jì)劃、準(zhǔn)備及技術(shù)的掌握。麻醉科醫(yī)師必須定期反復(fù)培訓(xùn)緊急有創(chuàng)氣道建立的技術(shù)。充足的肌松有助于該技術(shù)的順利完成。緊急有創(chuàng)氣道通氣包括：環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管?chē)娚渫猓═TJV）、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺通氣、經(jīng)環(huán)甲膜切開(kāi)通氣。37

（六）緊急有創(chuàng)氣道的建立

核心內(nèi)容：無(wú)法進(jìn)行通氣與保

（六）緊急有創(chuàng)氣道的建立

環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管?chē)娚渫猓═TJV）：采用套管針（13G或15G，長(zhǎng)度5cm或7.5cm）行環(huán)甲膜穿刺置管，將TTJV裝置連接套管針，通過(guò)套管針行噴射通氣；在使用過(guò)程中，要確保上呼吸道開(kāi)放，可置入口咽通氣道或鼻咽通氣道，同時(shí)托起下頜骨。該技術(shù)在2004年的ASA困難氣道指南中就被推薦，因?yàn)槁樽砜漆t(yī)師更熟悉套管針技術(shù)。有人指出使用手術(shù)刀會(huì)延誤下決定的時(shí)機(jī)，選擇套管針能夠更快的進(jìn)行氣道干預(yù)。但環(huán)甲膜穿刺置管和TTJV存在一些局限，例如需要高壓氣源，可能造成氣道創(chuàng)傷；因?yàn)楠q豫、位置不當(dāng)或者套管針移位均會(huì)造成穿刺失?。涣硗飧邏簹庠床⒎窃谌魏吻闆r下都可以獲得，且大部分麻醉科醫(yī)師也不常規(guī)進(jìn)行此操作。38

（六）緊急有創(chuàng)氣道的建立

環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣

（六）緊急有創(chuàng)氣道的建立

經(jīng)環(huán)甲膜穿刺通氣：導(dǎo)管直徑為4mm（如Quicktrach套裝），經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，可直接進(jìn)行機(jī)械或手控通氣。使用時(shí)首先確定環(huán)甲膜位置，右手持穿刺套件由環(huán)甲膜處斜向后下方穿刺入氣管。固定穿刺針芯，將外套管向前推入，拔出針芯，套囊充氣后接麻醉機(jī)手控或機(jī)械通氣。39

（六）緊急有創(chuàng)氣道的建立

經(jīng)環(huán)甲膜穿刺通氣：導(dǎo)管直徑

（六）緊急有創(chuàng)氣道的建立

經(jīng)環(huán)甲膜切開(kāi)通氣（簡(jiǎn)稱(chēng)手術(shù)刀技術(shù)）：指刀片+探條+氣管導(dǎo)管法環(huán)甲膜切開(kāi)通氣技術(shù)。2015年困難氣道學(xué)會(huì)（DAS）推薦使用手術(shù)刀環(huán)甲膜切開(kāi)技術(shù)。首先喉外手法確認(rèn)環(huán)甲膜位置，刀刃朝向操作者，在環(huán)甲膜做橫切口，切開(kāi)環(huán)甲膜，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)刀片使刀刃朝向尾側(cè)，探條貼刀片下緣潛入氣管，氣管導(dǎo)管（ID5.0mm）順探條導(dǎo)入氣管，通氣、套囊注氣、通過(guò)呼出氣二氧化碳波形確認(rèn)導(dǎo)管位置，固定導(dǎo)管。在肥胖或者解剖變異的患者中推薦采用縱切口。40

（六）緊急有創(chuàng)氣道的建立

經(jīng)環(huán)甲膜切開(kāi)通氣（簡(jiǎn)刀刃朝向操作者，在環(huán)甲膜做橫切口，切開(kāi)環(huán)甲膜，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)刀片使刀刃朝向尾側(cè)，探條貼刀片下緣潛入氣管41刀刃朝向操作者，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)刀片使刀刃朝向尾側(cè)，探條貼刀片下緣4242目錄定義與分類(lèi)建立氣道的工具與方法困難氣道的處理流程術(shù)后隨訪與注意事項(xiàng)總結(jié)43目錄定義與分類(lèi)建立氣道的工具與方法困難氣道的處理流程術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪和注意事項(xiàng)困難氣道處理過(guò)程隨訪與處理自主呼吸的恢復(fù)氣道的建立拔管：可控、分步、可逆麻醉單中記錄、描述術(shù)后評(píng)估、隨訪、并發(fā)癥處理告知患者和家屬?gòu)?fù)習(xí)、討論、總結(jié)44

術(shù)后隨訪和注意事項(xiàng)困難氣道處理過(guò)目錄定義與分類(lèi)建立氣道的工具與方法困難氣道的處理流程術(shù)后隨訪與注意事項(xiàng)總結(jié)45目錄定義與分類(lèi)建立氣道的工具與方法困難氣道的處理流程術(shù)后隨訪

總結(jié)①詳盡的評(píng)估與充分的準(zhǔn)備，對(duì)可疑困難氣道患者進(jìn)行插管工具再評(píng)估，②強(qiáng)調(diào)了處理困難氣道前的準(zhǔn)備，包括氣道管理工具、患者的準(zhǔn)備和尋求幫助；③強(qiáng)調(diào)預(yù)充氧合以及整個(gè)氣道管理過(guò)程中通氣的重要性，以維持氧合為第一要?jiǎng)?wù)；④每次操作前均應(yīng)保證充分的肌松和麻醉深度；⑤嚴(yán)格控制操作次數(shù)；⑥及時(shí)識(shí)別和宣布?xì)獾捞幚碛龅降睦щy或失??；⑦在保證氧合的基礎(chǔ)上，停下，思考是進(jìn)是退；⑧對(duì)麻醉科醫(yī)師反復(fù)、定期、規(guī)范地進(jìn)行培訓(xùn)。46

總結(jié)①詳盡的評(píng)估與充分的準(zhǔn)備，對(duì)可疑困難氣道患者進(jìn)行困難氣道管理指南（2017）江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科王燕心存敬畏，如履薄冰47困難氣道管理指南（2017）江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科王燕困難氣道管理指南（2017）江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科王燕48困難氣道管理指南（2017）江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科王燕目錄定義與分類(lèi)建立氣道的工具與方法困難氣道的處理流程術(shù)后隨訪與注意事項(xiàng)總結(jié)49目錄定義與分類(lèi)建立氣道的工具與方法困難氣道的處理流程術(shù)后隨訪定義

1.困難氣道：經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師發(fā)生面罩通氣困難或插管困難，或二者兼具的臨床情況。

2.困難面罩通氣（difficultmaskventilation，DMV）：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師在無(wú)他人幫助的情況下，經(jīng)過(guò)多次或超過(guò)一分鐘的努力，仍不能獲得有效的面罩通氣。根據(jù)通氣的難易程度將面罩通氣分為四級(jí)，1～2級(jí)可獲得良好通氣，3～4級(jí)為困難面罩通氣（表1）。50定義

1.困難氣道：經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的有五年以上表1.面罩通氣分級(jí)良好通氣困難面罩通氣51表1.面罩通氣分級(jí)良好通氣困難面罩通氣4定義

3.困難喉鏡顯露：直接喉鏡經(jīng)過(guò)三次以上努力仍不能看到聲帶的任何部分。

4.困難氣管插管（difficultintubation，DI）：無(wú)論存在或不存在氣道病理改變，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師氣管插管均需要三次以上努力。

5.困難聲門(mén)上通氣工具（supraglotticairwaydevice，SAD）置入和通氣：無(wú)論是否存在氣道病理改變，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通氣。

6.困難有創(chuàng)氣道建立：定位困難或頸前有創(chuàng)氣道建立困難，包括切開(kāi)技術(shù)和穿刺技術(shù)。52定義

3.困難喉鏡顯露：直接喉鏡經(jīng)過(guò)三次以上努力仍不能分類(lèi)

(1)非緊急氣道：僅有困難氣管插管而無(wú)困難面罩通氣?；颊吣軌蚓S持滿意的通氣和氧合，能夠允許有充分的時(shí)間考慮其它建立氣道的方法。

(2)緊急氣道：只要存在困難面罩通氣，無(wú)論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道?；颊邩O易陷入缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。其中少數(shù)患者“既不能插管也不能氧合(Can'tIntubation,Can'tOxygenation.CICO)”，可導(dǎo)致氣管切開(kāi)、腦損傷和死亡

等嚴(yán)重后果。53分類(lèi)

(1)非緊急氣道：僅有困難氣管插管而無(wú)困難面罩通目錄定義與分類(lèi)建立氣道的工具與方法困難氣道的處理流程術(shù)后隨訪與注意事項(xiàng)總結(jié)54目錄定義與分類(lèi)建立氣道的工具與方法困難氣道的處理流程術(shù)后隨訪建立氣道的工具和方法緊急非緊急有創(chuàng)：環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管?chē)娚渫?、?jīng)環(huán)甲膜穿刺通氣、經(jīng)環(huán)甲膜切開(kāi)通氣無(wú)創(chuàng)：雙人加壓輔助通氣、再試一次氣管插管、喉罩、喉管、食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管有創(chuàng)：逆行氣管插管、氣管切開(kāi)無(wú)創(chuàng)：喉鏡（彎頭、可視）、經(jīng)氣管導(dǎo)管類(lèi)（管芯、光棒、可視管芯、可視插管軟鏡）、聲門(mén)上通氣工具（喉罩、喉管）、經(jīng)鼻盲探不適用于緊急氣道55建立氣道的工具和方法緊急非緊急有創(chuàng)：環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管?chē)娔夸浂x與分類(lèi)建立氣道的工具與方法困難氣道的處理流程術(shù)后隨訪與注意事項(xiàng)總結(jié)56目錄定義與分類(lèi)建立氣道的工具與方法困難氣道的處理流程術(shù)后隨訪困難氣道處理流程

（一）充分的氣道評(píng)估

（二）明確氣道分類(lèi)與術(shù)前準(zhǔn)備

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管

（四）插管失敗后的面罩通氣

（五）聲門(mén)上通氣工具（SAD）的置入和通氣

（六）緊急有創(chuàng)氣道的建立57困難氣道處理流程

（一）充分的氣道評(píng)估10(CSA2014）58(CSA2014）11

（一）充分的氣道評(píng)估59

（一）充分的氣道評(píng)估12（一）充分的氣道評(píng)估1）了解病史：既往手術(shù)史以及是否有困難氣道的發(fā)生。面罩通氣困難：年齡（>55歲）、BMI>26kg/m2、打鼾病史、蓄絡(luò)腮胡和無(wú)牙。喉鏡顯露困難和插管困難：年齡（>55歲）、BMI>26kg/m2、牙齒異常、睡眠呼吸暫停綜合征和打鼾病史，某些疾?。簭?qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、退化性骨關(guān)節(jié)炎、會(huì)厭炎、肢端肥大癥、病態(tài)肥胖、聲門(mén)下狹窄、甲狀腺或扁桃體腫大、縱隔腫物、咽喉部腫瘤、咽部手術(shù)史、放療史、燒傷、Klippel-Feil綜合征、Goldenhar綜合征、Turner綜合征、Treacher-Collins綜合征、PierreRobin綜合征和Down綜合征同樣也會(huì)影響喉鏡顯露和氣管插管。155cm—63kg,160cm—67kg165cm—71kg,170cm—75kg175cm—80kg,180cm—85kg60（一）充分的氣道評(píng)估1）了解病史：既往手術(shù)史以及是否有困難氣(一）充分的氣道評(píng)估

（2）體格檢查：上門(mén)齒的長(zhǎng)度、自然狀態(tài)下閉口時(shí)上下切牙的關(guān)系、下頜骨的發(fā)育和前伸能力、張口度、咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)（改良的Mallampati分級(jí)，表2）、上腭的形狀、下頜空間順應(yīng)性、甲頦距離、頸長(zhǎng)和頸圍、頭頸活動(dòng)度、喉鏡顯露分級(jí)（表3）。其中，Mallampati分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)、下頜前伸能力受限、甲頦距離過(guò)短(<6cm)等是面罩通氣困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表4）。61(一）充分的氣道評(píng)估

（2）體格檢查：上門(mén)齒的長(zhǎng)度、自表2.改良的Mallampati分級(jí)62表2.改良的Mallampati分級(jí)15表3:術(shù)前氣道評(píng)估體格檢查內(nèi)容63表3:術(shù)前氣道評(píng)估體格檢查內(nèi)容16表4.喉鏡顯露分級(jí)Cormack

和Lehane把喉鏡顯露聲門(mén)的難易程度分為四級(jí)。困難喉鏡顯露64表4.喉鏡顯露分級(jí)困難喉鏡顯露17（一）充分的氣道評(píng)估（3）輔助檢查：了解病史并進(jìn)行體格檢查后，對(duì)懷疑有困難氣道的患者，可以使用輔助檢查幫助診斷。超聲、X線、CT和MRI等有助于識(shí)別氣管偏移、頸椎疾病等一部分先天或后天可以導(dǎo)致困難氣道的疾病。對(duì)于具有高危因素的可疑困難氣道患者，推薦在清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下行可視喉鏡或可視插管軟鏡等工具的檢查與評(píng)估，明確喉鏡顯露分級(jí)。輔助檢查不常規(guī)應(yīng)用于正常氣道的評(píng)估，僅推薦用于懷疑或確定有困難氣道的患者。65（一）充分的氣道評(píng)估（3）輔助檢查：了解病史并進(jìn)行體格檢查后（一）充分的氣道評(píng)估

在評(píng)估患者氣道的同時(shí)也必須要關(guān)注患者發(fā)生反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)（包括飽胃狀態(tài)、食管反流病史、胃排空延遲相關(guān)疾病等），以早期采取措施預(yù)防反流誤吸的發(fā)生?？梢衫щy氣道患者進(jìn)行可視喉鏡或插管軟鏡檢查評(píng)估。66（一）充分的氣道評(píng)估

在評(píng)估患者氣道的同時(shí)也必須要關(guān)注

（二）明確氣道分類(lèi)與術(shù)前準(zhǔn)備67

（二）明確氣道分類(lèi)與術(shù)前準(zhǔn)備20（二）明確氣道分類(lèi)與術(shù)前準(zhǔn)備1、已預(yù)料的困難氣道：(1)明確的困難氣道:明確困難氣道史、嚴(yán)重?zé)齻毯?、重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、嚴(yán)重先天發(fā)育不良等，(2)可疑的困難氣道：可通過(guò)在手術(shù)室內(nèi)麻醉誘導(dǎo)前行可視喉鏡或可視插管軟鏡等工具檢查，進(jìn)一步明確是否為困難氣道。(3)

對(duì)于已預(yù)料的明確困難氣道，處理方法包括：①采用清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下實(shí)施氣管插管，推薦使用可視插管軟鏡等（如纖維支氣管鏡和電子軟鏡）可視工具；②改變麻醉方式，可采取椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯和局部浸潤(rùn)等局部麻醉方法完成手術(shù)；③建立外科氣道。可由外科行擇期氣管切開(kāi)術(shù)。2、未預(yù)料的困難氣道：評(píng)估未發(fā)現(xiàn)困難氣道危險(xiǎn)因素的患者，其中極少數(shù)于全麻誘導(dǎo)后有發(fā)生困難氣道的可能，需常備應(yīng)對(duì)措施。68（二）明確氣道分類(lèi)與術(shù)前準(zhǔn)備1、已預(yù)料的困難氣道：21（二）明確氣道分類(lèi)與術(shù)前準(zhǔn)備3.應(yīng)對(duì)困難氣道的準(zhǔn)備

（1）困難氣道管理用具和設(shè)備的準(zhǔn)備：無(wú)創(chuàng)工具：直接喉鏡（含不同尺寸和形狀的喉鏡片）、可視喉鏡；經(jīng)氣管導(dǎo)管類(lèi)：包括管芯類(lèi)、光棒、可視管芯、纖維支氣管鏡或電子軟鏡；SAD（二代喉罩、插管喉罩、喉管等）；有創(chuàng)工具：非緊急處理工具（逆行氣管插管）和緊急氣道處理工具（如環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管?chē)娚渫釺TJV、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺通氣Quicktrach、頸前外科氣道建立裝置等）。

（2）患者及家屬知情同意：告知患者及家屬麻醉過(guò)程中困難氣道發(fā)生的可能，并解釋遇到困難氣道后的具體處理方案，讓患者及家屬有良好的心理準(zhǔn)備并能積極配合，保證其知情權(quán)。

（3）人員準(zhǔn)備：對(duì)于已預(yù)料的困難氣道應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師或助手在場(chǎng)的情況下進(jìn)行插管操作；出現(xiàn)非預(yù)料困難氣道時(shí)，應(yīng)立刻求助，有專(zhuān)業(yè)人員能夠立刻趕到現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助。

（4）反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者的準(zhǔn)備：應(yīng)在手術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲；使用藥物降低胃內(nèi)pH值。對(duì)于嚴(yán)重的胃排空延遲或腸梗阻的患者，應(yīng)放置胃管，麻醉處理同飽胃患者。69（二）明確氣道分類(lèi)與術(shù)前準(zhǔn)備3.應(yīng)對(duì)困難氣道的準(zhǔn)備

22

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管70

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管23

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管

1.優(yōu)化頭頸部體位大多數(shù)患者采用直接喉鏡（Macintosh喉鏡）時(shí)最好體位是頸部仰伸，頭以寰枕關(guān)節(jié)為軸后仰，即鼻嗅物位。肥胖患者：應(yīng)常規(guī)使用輕度頭高腳低斜坡位，以保證外耳道水平齊平胸骨上切跡，20°～25°頭部抬高體位和持續(xù)正壓通氣能夠延緩肥胖患者出現(xiàn)缺氧的時(shí)間。71

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管

1.優(yōu)化頭頸部體

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管

2、預(yù)充氧合健康成人僅呼吸空氣的情況下，SpO2≥90%的呼吸暫停時(shí)間（安全無(wú)呼吸時(shí)間）僅為1min～2min，而經(jīng)過(guò)預(yù)充氧合安全無(wú)呼吸時(shí)間可以延長(zhǎng)至8min。對(duì)于大部分患者，新鮮氣體流量（氧氣）應(yīng)超過(guò)靜息分鐘通氣量（大約5L/min），以正常潮氣量吸入純氧3min或8次/min的深呼吸即可達(dá)到預(yù)充氧合的效果。理論上，最佳預(yù)充氧合是指呼氣末氧濃度達(dá)到0.87-0.9。20°～25°頭高位和正壓通氣有助于提高預(yù)充氧合的效果。對(duì)于危重和困難氣道患者，推薦持續(xù)使用高流量溫濕化鼻導(dǎo)管給氧（15L/min～70L/min）來(lái)改善預(yù)充氧合的效果。72

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管

2、預(yù)充氧合25

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管3．麻醉與誘導(dǎo)

（1）清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉氣管插管：包括患者準(zhǔn)備、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和表面麻醉等環(huán)節(jié)。咪達(dá)唑侖、芬太尼、舒芬太尼和右美托咪定是常用的藥物。

（2）全麻常規(guī)誘導(dǎo)：常用的誘導(dǎo)藥物丙泊酚能夠抑制喉反射，相較于其它藥物能夠提供更好的氣道插管條件。肌松藥有助于改善面罩通氣，對(duì)于氣道評(píng)估“正?！钡幕颊吆筒荒芎献鞯幕颊?，可以不常規(guī)測(cè)試面罩通氣而直接全麻常規(guī)誘導(dǎo)。在嘗試重復(fù)插管時(shí)確保患者已充分麻醉是非常重要的。如果出現(xiàn)插管困難，在沒(méi)有充分的肌松的情況下不應(yīng)進(jìn)行下一步的插管?chē)L試。已預(yù)料的困難氣道73

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管3．麻醉與誘導(dǎo)

已預(yù)料的

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管

（3）快速序貫誘導(dǎo)：適用于非困難氣道的飽胃和急診患者，也適用于面罩通氣困難但插管不困難的患者。推薦使用芬太尼、丙泊酚和琥珀膽堿（1mg／kg）或羅庫(kù)溴銨（0.9mg/kg）；在患者意識(shí)消失前，給予環(huán)狀軟骨向上向后方向的加壓（10牛頓），意識(shí)消失后為30牛頓，如面罩通氣困難或置入SAD困難時(shí)，可以松開(kāi)環(huán)狀軟骨加壓；快速序貫誘導(dǎo)期間，通常不需要面罩通氣，對(duì)于老年危重患者和兒童，可以采用面罩通氣；對(duì)于困難插管患者，可首選可視喉鏡。74

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管

（3）快速序貫誘

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管4、氣管插管

大多數(shù)患者插管最好的體位是嗅物位，肥胖患者則適宜斜坡位。插管過(guò)程中采用喉外按壓手法能夠改善喉鏡的顯露，該手法被稱(chēng)為BURP手法（麻醉科醫(yī)師的右手可在頸部進(jìn)行喉部按壓的操作，向患者背部、向上、向喉鏡檢查者的右側(cè)按壓，以增加喉鏡下聲門(mén)的顯露）。

在充分的麻醉深度和肌松條件下進(jìn)行初次插管，推薦初次插管直接使用可視喉鏡或操作者最熟悉的工具，以達(dá)到首次插管成功率的最大化。插管過(guò)程中可同時(shí)輔助喉外按壓手法、探條、光棒、可視管芯等工具以提高插管成功率。

喉鏡置入口腔即為一次喉鏡嘗試。每次嘗試都應(yīng)該在麻醉深度與肌松狀態(tài)最優(yōu)的情況下進(jìn)行，因?yàn)榉磸?fù)嘗試喉鏡置入和氣管插管與不良結(jié)局和發(fā)展為CICO的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。不論麻醉科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平如何，如遇困難，均應(yīng)立即盡快尋求幫助。Back、UpRight、Press75

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管4、氣管插管

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（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管

插管過(guò)程中應(yīng)注意操作動(dòng)作輕柔，盡可能第一次插管?chē)L試即成功。如果遇到插管困難，應(yīng)改善一些利于成功的因素（包括患者的體位、插管工具、插管方法、肌松程度、人員等）。喉鏡插管?chē)L試的次數(shù)應(yīng)限定在3次以?xún)?nèi)，第4次嘗試（即：3+1次）只能在更換為另一位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資麻醉科醫(yī)師的情況下才可進(jìn)行。應(yīng)盡早使用可視喉鏡。

目前認(rèn)為呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測(cè)是判斷氣管插管成功最可靠的方法。直視下氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)、雙肺聽(tīng)診、可視插管軟鏡檢查等也都是臨床常用的判斷方法。盡管有學(xué)者質(zhì)疑雙肺聽(tīng)診的準(zhǔn)確性，但此方法依然是我國(guó)目前最為普遍使用的判斷方法，且可以通過(guò)此方法判斷導(dǎo)管是否置入過(guò)深。

推薦行3+1次氣管插管，期間需要根據(jù)患者的情況行面罩通氣，保證氧合；如3+1次氣管插管失敗，則宣布插管失敗，暫停插管，立即面罩通氣，保證患者的氧合；。76

（三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管

插管過(guò)程中應(yīng)注意操作

（四）插管失敗后的面罩通氣77

（四）插管失敗后的面罩通氣30

（四）插管失敗后的面罩通氣當(dāng)氣管插管“3+1”次不成功時(shí)，應(yīng)宣布插管失敗，立即行面罩通氣維持氧合。大部分的患者經(jīng)單手扣面罩即可獲得良好通氣。1、CE手法是臨床上最常用的一種單手扣面罩的方法。2、口咽和（或）鼻咽通氣道配合單手扣面罩的方法，3、采用雙手托下頜扣面罩同時(shí)機(jī)械通氣的方法。4、在嗅物位下置入口咽和（或）鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩行雙人加壓輔助通氣，5、當(dāng)麻醉不充分或者肌松不足時(shí)會(huì)增加面罩通氣的難度，所以應(yīng)特別注意麻醉深度與肌松狀態(tài)。78

（四）插管失敗后的面罩通氣當(dāng)氣管插管“3+1”次不成

（四）插管失敗后的面罩通氣

如果面罩通氣可以維持患者氧合，則此時(shí)為非緊急氣道，操作者應(yīng)停下來(lái)認(rèn)真思考：是否可以采用其它無(wú)創(chuàng)插管技術(shù)再次嘗試（包括可視喉鏡、纖維支氣管鏡輔助下氣管插管、經(jīng)SAD通氣或引導(dǎo)氣管插管、使用管芯或換管器等）；是否需要喚醒患者；或恢復(fù)患者自主呼吸，建立外科有創(chuàng)氣道。

如果雙人加壓輔助通氣仍不能維持氧合，則繼續(xù)尋求幫助，并立即宣布面罩通氣失敗，使用SAD通氣，維持患者氧合。79

（四）插管失敗后的面罩通氣

如果面罩通氣可以維

（五）聲門(mén)上通氣工具（SAD）的置入和通氣80

（五）聲門(mén)上通氣工具（SAD）的置入和通氣33

（五）聲門(mén)上通氣工具（SAD）的置入和通氣

當(dāng)雙人加壓輔助通氣仍不能維持氧合，則立即宣布面罩通氣失敗，置入SAD進(jìn)行通氣，維持患者氧合。推薦使用第二代SAD，理想的SAD應(yīng)該容易置入、密封性好、有通向食道和胃的引流管、可經(jīng)SAD引導(dǎo)氣管插管。目前應(yīng)用和研究較多的有ProSealLMA、theLMASupreme、i-gel等?？焖傩蜇炚T導(dǎo)時(shí)可解除壓迫環(huán)狀軟骨以保證SAD的順利置入。SAD置入困難時(shí)可更換型號(hào)或產(chǎn)品種類(lèi)，但置入次數(shù)建議不超過(guò)3次。

成功置入SAD（方法包括雙側(cè)胸廓起伏，雙肺聽(tīng)診，呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)等）81

（五）聲門(mén)上通氣工具（SAD）的置入和通氣

當(dāng)雙人

（五）聲門(mén)上通氣工具（SAD）的置入和通氣(Supraglotticairwaydevice)患者氧合得到保障時(shí)，應(yīng)該停下來(lái)思考：①是否可以使用SAD通氣，保障患者整個(gè)手術(shù)過(guò)程中的氧合并完成手術(shù)？②是否可通過(guò)SAD完成氣管插管？③是否需要喚醒患者？④是否需要患者恢復(fù)自主呼吸后建立外科氣道？如果為非緊急手術(shù)，喚醒患者是第一選擇。通過(guò)SAD插管僅適用于臨床情況穩(wěn)定、可通過(guò)SAD給氧、麻醉科醫(yī)師熟練該項(xiàng)操作的情況，且氣管置入的次數(shù)也需限制。但在特殊或緊急危及生命的情況下，用SAD維持麻醉被認(rèn)為是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的選擇。此時(shí)，氣道已經(jīng)被多次不成功的插管損傷，且在手術(shù)的過(guò)程中可能因?yàn)闅獾拦ぞ叩囊莆贿M(jìn)一步惡化，胃反流，氣道腫脹或手術(shù)因素也造成危險(xiǎn)。在很少的情況下，即使SAD可以維持患者通氣，但也可能需要建立外科氣道。

如果置入SAD已3次仍不能進(jìn)行通氣，維持患者氧合，則立即宣布SAD通氣失敗，患者處于既不能插管也不能氧合（CICO）狀態(tài)，迅速建立緊急有創(chuàng)氣道，進(jìn)行通氣，確?；颊哐鹾?。82

（五）聲門(mén)上通氣工具（SAD）的置入和通氣患者氧合得

（六）緊急有創(chuàng)氣道的建立83

（六）緊急有創(chuàng)氣道的建立36