結核病健康管理服務規(guī)范歸納課件

結核病患者健康管理服務規(guī)范中國疾控中心結核病預防控制中心劉小秋結核病患者健康管理服務規(guī)范中國疾控中心結核病預防控制中心《規(guī)范》文件下發(fā)文件《關于做好2015年國家基本公共衛(wèi)生服務項目的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕67號）結核病患者健康管理服務：開展可疑者推介轉診，對患者進行隨訪管理《關于印發(fā)結核病患者健康管理服務規(guī)范的通知》國衛(wèi)辦基層函〔2015〕880號規(guī)范撰寫依據(jù)《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》《社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范》—社區(qū)結核病病例管理《基層醫(yī)生結核病防治手冊》（2010年）加強國家基本公共衛(wèi)生服務項目中結核病防治工作的研究

（2013年衛(wèi)計委醫(yī)防合作課題）經驗：蓋茨—寧夏項目可疑者癥狀篩查經驗、全球基金項目耐多藥患者管理《規(guī)范》文件下發(fā)文件主要內容一個服務對象兩項工作職責篩查及推介轉診患者管理兩個考核指標主要內容一個服務對象一個服務對象轄區(qū)內確診的肺結核患者現(xiàn)住址為轄區(qū)內確診的肺結核患者肺結核可疑癥狀者和疑似患者一個服務對象轄區(qū)內確診的肺結核患者兩項工作職責篩查及推介轉診可疑者癥狀篩查，初步鑒別診斷推薦轉診至定點醫(yī)療機構，“雙向轉診單”1周內電話隨訪，確保患者前往就診兩項工作職責篩查及推介轉診鑒別診斷（癥狀）鑒別診斷（癥狀）雙向轉診單（通用版）雙向轉診單（通用版）幾點補充（篩查及推介轉診）有條件的社區(qū)衛(wèi)生中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，除推薦可疑癥狀者外，還可拍片后轉診疑似患者目前國家《指南》規(guī)劃的轉診單（三聯(lián)）依然有效繼續(xù)協(xié)助追蹤肺結核患者或疑似患者幾點補充（篩查及推介轉診）兩項工作職責治療管理第一次入戶隨訪督導服藥/隨訪管理結案評估兩項工作職責治療管理第一次入戶隨訪接到通知后，要在72小時內訪視患者，具體內容如下：確定督導人員，督導人員優(yōu)先為醫(yī)務人員，也可為患者家屬對患者的居住環(huán)境進行評估，做好家庭防護對患者及家屬進行結核病防治知識宣傳教育告訴患者出現(xiàn)病情加重、不良反應等異常情況時，要及時就診若72小時內2次訪視均未見到患者，則將訪視結果向上級專業(yè)機構報告第一次入戶隨訪患者居住環(huán)境評估患者居住環(huán)境評估督導員的選擇原則原則上應由醫(yī)務人員進行督導。耐多藥患者必須由醫(yī)務人員進行督導。如果患者居住地距督導服藥點超過1.5km，或者村級醫(yī)生無法承擔督導任務時，可以實行家庭成員督導或者志愿者督導家庭成員督導管理人員條件：年齡在15歲以上。具備小學及以上文化程度。經過醫(yī)生培訓后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復查等職責。志愿者督導管理人員條件：年齡在18歲以上。具備初中及以上文化程度。經過醫(yī)生培訓后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復查等職責。督導員的選擇原則肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表（續(xù)）肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表（續(xù)）督導服藥醫(yī)務人員督導：患者服藥日，醫(yī)務人員對患者進行直接面視下督導服藥；服藥后，醫(yī)生按要求在“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”上記錄服藥情況家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行服藥后，家屬按要求在“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”上記錄服藥情況督導服藥隨訪管理/評估隨訪頻次對于由醫(yī)務人員督導的患者，醫(yī)務人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結果對于由家庭成員督導的患者，要在患者的強化期或注射期內每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內每1個月隨訪1次管理/評估內容是否存在危急情況，如有則緊急轉診。對無需緊急轉診的，了解患者服藥情況，治療過程中的癥狀等隨訪管理/評估隨訪管理/評估分類干預對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續(xù)督導服藥。患者未按醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應引起的，則轉診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構進行報告。對出現(xiàn)藥物不良反應、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉診，2周內隨訪。提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構進行復診隨訪管理/評估隨訪管理流程隨訪管理流程結案評估（當患者停止抗結核治療后，要對其進行結案評估）記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”；將患者轉診至結核病定點醫(yī)療機構進行治療轉歸評估；2周內進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結果。結案評估肺結核患者隨訪服務記錄表肺結核患者隨訪服務記錄表肺結核患者隨訪服務記錄表（續(xù)）肺結核患者隨訪服務記錄表（續(xù)）幾點補充（治療管理）原則上，不允許有自服藥。因患者原因自服藥的，醫(yī)生要加強隨訪，頻次不低于對家屬督導患者的頻次。對于中斷服藥的肺結核患者，要及時追訪，并將追訪結果上報上級專業(yè)機構。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構報告。幾點補充（治療管理）兩個考核指標肺結核患者管理率已管理的肺結核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內經上級定點醫(yī)療機構確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理的肺結核患者人數(shù)×100%分子（已管理的肺結核患者人數(shù)）：轄區(qū)內確診的患者中，具有第一次入戶隨訪記錄，且治療期間每月至少有1次隨訪記錄的患者人數(shù)分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內，且是上級告知的患者考核時限：本年度數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結核患者人數(shù)；患者健康管理“隨訪記錄表”兩個考核指標肺結核患者管理率兩個考核指標肺結核患者規(guī)則服藥率按照要求規(guī)則服藥的肺結核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內已完成治療的肺結核患者人數(shù)×100%規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應服藥次數(shù)的90%以上考核時限：上一個年度數(shù)據(jù)來源：管理肺結核患者的隨訪記錄，以及患者治療卡兩個考核指標肺結核患者規(guī)則服藥率兩個考核指標國家的考核要求針對兩個指標，現(xiàn)場考核得分；縣級上報考核數(shù)據(jù)與現(xiàn)場復核數(shù)據(jù)的符合度/誤差；現(xiàn)場了解數(shù)據(jù)真實性情況：隨機抽取患者（10例）進行訪談兩個考核指標國家的考核要求謝謝謝謝結核病患者健康管理服務規(guī)范中國疾控中心結核病預防控制中心劉小秋結核病患者健康管理服務規(guī)范中國疾控中心結核病預防控制中心《規(guī)范》文件下發(fā)文件《關于做好2015年國家基本公共衛(wèi)生服務項目的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕67號）結核病患者健康管理服務：開展可疑者推介轉診，對患者進行隨訪管理《關于印發(fā)結核病患者健康管理服務規(guī)范的通知》國衛(wèi)辦基層函〔2015〕880號規(guī)范撰寫依據(jù)《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》《社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范》—社區(qū)結核病病例管理《基層醫(yī)生結核病防治手冊》（2010年）加強國家基本公共衛(wèi)生服務項目中結核病防治工作的研究

（2013年衛(wèi)計委醫(yī)防合作課題）經驗：蓋茨—寧夏項目可疑者癥狀篩查經驗、全球基金項目耐多藥患者管理《規(guī)范》文件下發(fā)文件主要內容一個服務對象兩項工作職責篩查及推介轉診患者管理兩個考核指標主要內容一個服務對象一個服務對象轄區(qū)內確診的肺結核患者現(xiàn)住址為轄區(qū)內確診的肺結核患者肺結核可疑癥狀者和疑似患者一個服務對象轄區(qū)內確診的肺結核患者兩項工作職責篩查及推介轉診可疑者癥狀篩查，初步鑒別診斷推薦轉診至定點醫(yī)療機構，“雙向轉診單”1周內電話隨訪，確?；颊咔巴驮\兩項工作職責篩查及推介轉診鑒別診斷（癥狀）鑒別診斷（癥狀）雙向轉診單（通用版）雙向轉診單（通用版）幾點補充（篩查及推介轉診）有條件的社區(qū)衛(wèi)生中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，除推薦可疑癥狀者外，還可拍片后轉診疑似患者目前國家《指南》規(guī)劃的轉診單（三聯(lián)）依然有效繼續(xù)協(xié)助追蹤肺結核患者或疑似患者幾點補充（篩查及推介轉診）兩項工作職責治療管理第一次入戶隨訪督導服藥/隨訪管理結案評估兩項工作職責治療管理第一次入戶隨訪接到通知后，要在72小時內訪視患者，具體內容如下：確定督導人員，督導人員優(yōu)先為醫(yī)務人員，也可為患者家屬對患者的居住環(huán)境進行評估，做好家庭防護對患者及家屬進行結核病防治知識宣傳教育告訴患者出現(xiàn)病情加重、不良反應等異常情況時，要及時就診若72小時內2次訪視均未見到患者，則將訪視結果向上級專業(yè)機構報告第一次入戶隨訪患者居住環(huán)境評估患者居住環(huán)境評估督導員的選擇原則原則上應由醫(yī)務人員進行督導。耐多藥患者必須由醫(yī)務人員進行督導。如果患者居住地距督導服藥點超過1.5km，或者村級醫(yī)生無法承擔督導任務時，可以實行家庭成員督導或者志愿者督導家庭成員督導管理人員條件：年齡在15歲以上。具備小學及以上文化程度。經過醫(yī)生培訓后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復查等職責。志愿者督導管理人員條件：年齡在18歲以上。具備初中及以上文化程度。經過醫(yī)生培訓后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復查等職責。督導員的選擇原則肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表（續(xù)）肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表（續(xù)）督導服藥醫(yī)務人員督導：患者服藥日，醫(yī)務人員對患者進行直接面視下督導服藥；服藥后，醫(yī)生按要求在“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”上記錄服藥情況家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行服藥后，家屬按要求在“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”上記錄服藥情況督導服藥隨訪管理/評估隨訪頻次對于由醫(yī)務人員督導的患者，醫(yī)務人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結果對于由家庭成員督導的患者，要在患者的強化期或注射期內每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內每1個月隨訪1次管理/評估內容是否存在危急情況，如有則緊急轉診。對無需緊急轉診的，了解患者服藥情況，治療過程中的癥狀等隨訪管理/評估隨訪管理/評估分類干預對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續(xù)督導服藥。患者未按醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應引起的，則轉診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構進行報告。對出現(xiàn)藥物不良反應、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉診，2周內隨訪。提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構進行復診隨訪管理/評估隨訪管理流程隨訪管理流程結案評估（當患者停止抗結核治療后，要對其進行結案評估）記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”；將患者轉診至結核病定點醫(yī)療機構進行治療轉歸評估；2周內進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結果。結案評估肺結核患者隨訪服務記錄表肺結核患者隨訪服務記錄表肺結核患者隨訪服務記錄表（續(xù)）肺結核患者隨訪服務記錄表（續(xù)）幾點補充（治療管理）原則上，不允許有自服藥。因患者原因自服藥的，醫(yī)生要加強隨訪，頻次不低于對家屬督導患者的頻次。對于中斷服藥的肺結核患者，要及時追訪，并將追訪結果上報上級專業(yè)機構。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構報告。幾點補充（治療管理）兩個考核指標肺結核患者管理率已管理的肺結核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內經上級定點醫(yī)療機構確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理的肺結核患者人數(shù)×100%分子（已管理的肺結核患者人數(shù)）：轄區(qū)內確診的患者中，具有第一次入戶隨訪記錄，且治療期間每月至少有1次隨訪記錄的患者人數(shù)分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內，且是上級告知的患者考核時限：本年度數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結核患者人數(shù)；患者健康管理“隨訪記錄表”兩個考核指標肺結核患者管理率兩個