第55章-上消化道大出血的診斷和外科處理原則吳志勇課件

第55章

上消化道大出血的診斷

和外科處理原則

DiagnoiseandPrinciplesofMassiveHemorrhageoftheUpperAlimentaryTract

吳志勇上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院第55章

上消化道大出血的診斷

和外科處理原則

Diagn1概念上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道的出血上消化道大出血（massivehemorrhageoftheupperalimentarytract）是指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)循環(huán)血容量的20％（約800～1200ml），并出現(xiàn)休克的癥狀和體征臨床表現(xiàn)為嘔血和便血，或僅有便血，常伴有血容量減少，引起急性周?chē)h(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命概念上消化道出血(uppergastrointestina2常見(jiàn)病因胃、十二指腸潰瘍(gastric

&duodenalulcer)食管胃底靜脈曲張破裂出血(bleedingfromesophagogastricvarices)急性胃黏膜病變(acutegastricmucosallesions)胃癌(gastriccarcinoma)膽道出血(hemobilia)少見(jiàn)病因

賁門(mén)黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weisssyndrome）恒徑動(dòng)脈破裂出血（dieulafoydisease）胃、十二指腸間質(zhì)瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)上血病因常見(jiàn)病因上血病因3約占上消化道出血的40%～50%，其中3/4是十二指腸潰瘍出血的嚴(yán)重程度取決于被腐蝕的血管，靜脈出血較為緩慢，動(dòng)脈出血?jiǎng)t呈搏動(dòng)性噴射大出血的潰瘍一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎，多數(shù)為動(dòng)脈出血胃、十二指腸潰瘍(gastroduodenalulcers)

約占上消化道出血的40%～50%，其中3/4是十二指腸潰瘍胃4胃潰瘍胃潰瘍5約占上消化道大出血的20%出血突然，多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血黏膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物所損傷；或由于胃液返入食管，腐蝕已變薄的黏膜；同時(shí)門(mén)靜脈系統(tǒng)內(nèi)的壓力又高，以致靜脈曲張破裂，發(fā)生難以自止的大出血原發(fā)性肝癌伴門(mén)靜脈主干癌栓時(shí)，常引起急性門(mén)靜脈高壓而發(fā)生食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，預(yù)后極差食管胃底靜脈曲張破裂出血約占上消化道大出血的20%食管胃底靜脈曲張破裂出血6食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張7又稱應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎，約占20%多與休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻–urling潰瘍）、嚴(yán)重腦外傷（Cushing潰瘍）或大手術(shù)有關(guān)胃黏膜下血管發(fā)生痙攣性收縮，組織灌流量驟減，導(dǎo)致胃黏膜缺血、缺氧，以致發(fā)生表淺平坦的潰瘍或多發(fā)大小不等的糜爛位于胃的較多，位于十二指腸的較少，常導(dǎo)致大出血急性胃黏膜病變又稱應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎，約占20%急性胃黏膜病變8急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎9癌組織表面發(fā)生糜爛或潰瘍所致的出血出血量通常不大癌腫侵蝕血管可引起大出血胃癌

(carcinomastomach)癌組織表面發(fā)生糜爛或潰瘍所致的出血出血量通常不大胃癌(c10腫塊型和潰瘍型胃癌腫塊型和潰瘍型胃癌11肝內(nèi)局限性慢性感染可引起肝內(nèi)小膽管擴(kuò)張合并多發(fā)性膿腫，膿腫直接破入門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈分支，以致大量血液涌入膽道，再進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)嘔血和便血，此稱膽道出血肝癌、肝血管瘤以及外傷引起的肝實(shí)質(zhì)中央破裂也能導(dǎo)致肝內(nèi)膽道大出血膽道出血(hemobilia)膽道出血(hemobilia)12肝左動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤出血肝左動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤出血13約占上消化道出血的3%～15%系劇烈嘔吐造成胃內(nèi)壓力驟增、胃壁強(qiáng)力收縮而賁門(mén)又不張開(kāi)所致的賁門(mén)處黏膜撕裂出血過(guò)量飲烈性白酒是高危因素之一賁門(mén)黏膜撕裂綜合征

（Mallory-Weisssyndrome）賁門(mén)黏膜撕裂綜合征

（Mallory-Weisssyndr14賁門(mén)黏膜撕裂綜合征賁門(mén)黏膜撕裂綜合征15占消化道出血的0.3%～6.7%，屬先天性病變可發(fā)生于消化道的任何部位，但絕大多數(shù)位于賁門(mén)下6cm范圍內(nèi)的胃小彎側(cè)后壁病灶多為1～3mm，呈局灶性黏膜缺損或糜爛或呈孤立圓錐狀突起，其中央可見(jiàn)搏動(dòng)性動(dòng)脈突出黏膜外，病變周?chē)つざ鄬僬?，無(wú)炎癥改變恒徑動(dòng)脈破裂出血占消化道出血的0.3%～6.7%，屬先天性病變恒徑動(dòng)脈破裂出16胃恒徑動(dòng)脈破裂出血胃恒徑動(dòng)脈破裂出血17胃、十二指腸的間質(zhì)瘤分別占胃腸道間質(zhì)瘤的60％～70％和3％～5％腫瘤主要位于肌層，向內(nèi)可達(dá)黏膜下層甚至固有層，向外可達(dá)漿膜下，從而可導(dǎo)致黏膜表面形成潰瘍引起出血病灶在胃者可有嘔血和便血，病灶在十二指腸者主要以便血為主胃腸道間質(zhì)瘤病人常常伴有慢性貧血，偶爾也可表現(xiàn)為急性大量出血胃、十二指腸間質(zhì)瘤胃、十二指腸的間質(zhì)瘤分別占胃腸道間質(zhì)瘤的60％～70％和3％18胃間質(zhì)瘤胃間質(zhì)瘤19對(duì)于上消化道大出血的病人，除非已處于休克中需立即搶救外，應(yīng)在較短時(shí)間內(nèi)，有目的、有重點(diǎn)地完成詢問(wèn)病史、體檢和化驗(yàn)、檢查等步驟，經(jīng)過(guò)分析，初步確定出血的病因和部位，從而采取及時(shí)、有效的措施考慮出血原因和部位的思路對(duì)于上消化道大出血的病人，除非已處于休克中需立即搶救外，應(yīng)在20出血的臨床特點(diǎn)如果出血很急、量很多，則既有嘔血，也有便血；血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間很短，嘔血多為鮮血；由于腸蠕動(dòng)過(guò)速，便血也相當(dāng)鮮紅如果出血不很急，量也不很多，則常為便血，較少為嘔血;血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間較長(zhǎng)，便血多呈柏油樣或紫黑色，嘔血多呈棕褐色出血的臨床特點(diǎn)如果出血很急、量很多，則既有嘔血，也有便血；血21食管胃底靜脈曲張破裂出血的特點(diǎn)一般很急，來(lái)勢(shì)很猛，一次出血量常達(dá)500～1000m1，可引起休克臨床上主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少采用積極的非手術(shù)療法以止血，一日內(nèi)仍可反復(fù)嘔血一般有肝炎或血吸蟲(chóng)病病史，或過(guò)去經(jīng)鋇餐證實(shí)有食管靜脈曲張食管胃底靜脈曲張破裂出血的特點(diǎn)一般很急，來(lái)勢(shì)很猛，一次出血量22胃和十二指腸球部出血的特點(diǎn)潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌引起的胃或十二指腸球部的出血，雖也很急，但一次出血量一般不超過(guò)500ml，發(fā)生休克的較少臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主消化性潰瘍多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痙藥物可以止痛，或過(guò)去經(jīng)鋇餐檢查證實(shí)有潰瘍征象做過(guò)胃部分切除術(shù)的病人，應(yīng)考慮有吻合口潰瘍的可能經(jīng)過(guò)積極的非手術(shù)療法多可止血，但日后可再出血胃和十二指腸球部出血的特點(diǎn)潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌引起的胃或十23膽道出血特點(diǎn)量一般不多，一次為200～300m1，很少引起休克臨床表現(xiàn)以便血為主，可有腹痛和黃疸或膽管炎的表現(xiàn)采用積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時(shí)停止，但常呈周期性的復(fù)發(fā)，間隔期一般為1～2周膽道出血特點(diǎn)量一般不多，一次為200～300m1，很少引起休24體征有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)，多可診斷為食管或胃底靜脈曲張破裂的出血有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不同程度的壓痛，甚至可觸及腫大的膽囊，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，多為膽道出血體征有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾大、腹水、鞏膜黃染25血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比積肝功能血氨凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比積實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)26上消化道大出血的首選檢查方法，能明確出血的部位和性質(zhì)應(yīng)早期（出血后24小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行，陽(yáng)性率高達(dá)95%可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療（雙極電凝、微波、激光、套扎和注射硬化劑等）胃鏡上消化道大出血的首選檢查方法，能明確出血的部位和性質(zhì)胃鏡27選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影以及超選擇性肝動(dòng)脈造影對(duì)確定出血部位尤有幫助每分鐘至少要有0.5ml含有顯影劑的出血量才能顯示出血部位可將導(dǎo)管推進(jìn)至出血部位，進(jìn)行栓塞止血在出血量大內(nèi)鏡檢查和治療不易成功時(shí)，DSA可作為首選方法，因?yàn)樯舷来蟪鲅斡不T(mén)高壓所致出血外，大多為動(dòng)脈性出血數(shù)字減影血管造影（DSA）選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影以及超選擇性肝動(dòng)脈造影對(duì)確定28B超、CT和MRI檢查有助于肝、膽和胰腺結(jié)石、膿腫或腫瘤等病變的發(fā)現(xiàn)及診斷螺旋CT和MRI還可進(jìn)行肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈和膽道系統(tǒng)重建成像，幫助了解門(mén)靜脈直徑、有無(wú)血栓或癌栓以及膽道病變等影像學(xué)檢查B超、CT和MRI檢查有助于肝、膽和胰腺結(jié)石、膿腫或腫瘤等病29處理非手術(shù)治療手術(shù)治療處理非手術(shù)治療30開(kāi)放靜脈，建立１～２條大的靜脈輸液通道，以保證迅速補(bǔ)充血容量先輸注晶體液（平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水），輸入量宜為失血量的2～3倍人工膠體（羥乙基淀粉或明膠）擴(kuò)容效果好，是緊急補(bǔ)充血容量的最佳選擇同時(shí)進(jìn)行血型鑒定、交叉配血和血常規(guī)、紅細(xì)胞比積檢查監(jiān)測(cè)生命體征和循環(huán)情況，作為補(bǔ)液、輸血的參考指標(biāo)非手術(shù)治療：復(fù)蘇開(kāi)放靜脈，建立１～２條大的靜脈輸液通道，以保證迅速補(bǔ)充血容量31維生素Kl、纖維蛋白原H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可抑制胃酸分泌、促進(jìn)止血血管加壓素可促使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，減少血流量，從而達(dá)到止血作用特利加壓素（terlipressin）是激素原，注射后穩(wěn)定釋放加壓素，副作用較輕生長(zhǎng)抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促進(jìn)胃液素分泌，并有效減少內(nèi)臟血流量，不僅是控制食管胃底靜脈曲張破裂出血最安全、有效的藥物，而且對(duì)潰瘍等其他原因所致的出血也有效非手術(shù)治療：藥物止血維生素Kl、纖維蛋白原非手術(shù)治療：藥物止血32應(yīng)用大量冰鹽水洗凈胃內(nèi)積血和血塊冰鹽水加腎上腺素0.02～0.05mg/ml使胃黏膜血管收縮以起止血作用觀察出血是否持續(xù)以及出血速度，以決定是否需要改變治療方法 非手術(shù)治療：留置胃管應(yīng)用大量冰鹽水洗凈胃內(nèi)積血和血塊非手術(shù)治療：留置胃管33對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血有暫時(shí)止血作用，為內(nèi)鏡或手術(shù)治療爭(zhēng)取時(shí)間非手術(shù)治療：三腔二囊管對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血有暫時(shí)止血作用，為內(nèi)鏡或手術(shù)治療爭(zhēng)34通過(guò)內(nèi)鏡可診斷出血原因，也可通過(guò)噴灑止血藥、電凝、激光或微波止血對(duì)食管胃底靜脈曲張可局部注射硬化劑或套扎出血靜脈止血非手術(shù)治療：內(nèi)鏡止血通過(guò)內(nèi)鏡可診斷出血原因，也可通過(guò)噴灑止血藥、電凝、激光或微波35食管靜脈曲張?zhí)自委熓彻莒o脈曲張?zhí)自委?6胃鏡鈦夾治療賁門(mén)黏膜撕裂綜合征胃鏡鈦夾治療賁門(mén)黏膜撕裂綜合征37適用于各種原因引起的，或部位不明、原因不詳經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的胃腸道大出血通過(guò)用明膠海綿微粒或微小鋼圈栓塞出血?jiǎng)用}達(dá)到止血目的非手術(shù)治療：ＤＳＡ治療適用于各種原因引起的，或部位不明、原因不詳經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的胃38十二指腸出血栓塞前十二指腸出血栓塞后十二指腸出血栓塞前十二指腸出血栓塞后39上消化道大出血經(jīng)過(guò)積極的初步處理后，血壓、脈率仍不穩(wěn)定，應(yīng)考慮早期行剖腹探查，以期找到病因，進(jìn)行確定性治療剖腹探查上消化道大出血經(jīng)過(guò)積極的初步處理后，血壓、脈率仍不穩(wěn)定，應(yīng)考40急診手術(shù)適應(yīng)證難以控制的急性大出血持續(xù)出血或出血停止后再出血出血同時(shí)伴有腹膜炎，懷疑有某種臟器穿孔存在引起出血的病變需要及時(shí)外科治療內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有黏膜血管裸露而有可能再出血，或發(fā)現(xiàn)較大動(dòng)脈性出血急診手術(shù)適應(yīng)證難以控制的急性大出血41初步探查胃、十二指腸和空腸上段檢查有無(wú)肝硬化和脾腫大，同時(shí)要注意膽囊和膽總管的情況切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)一步探查胃和十二指腸球部的后壁，切不可忽略了賁門(mén)附近和胃底部的探查切開(kāi)胃壁，探查胃腔檢查十二指腸球部后壁靠近胰頭的部分有無(wú)潰瘍存在在發(fā)現(xiàn)一種可能引起出血的病灶之后，不應(yīng)終止以上系統(tǒng)探查步驟，避免遺漏病變剖腹探查的順序和原則初步探查胃、十二指腸和空腸上段剖腹探查的順序和原則42END結(jié)束END43第55章

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吳志勇上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院第55章

上消化道大出血的診斷

和外科處理原則

Diagn44概念上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道的出血上消化道大出血（massivehemorrhageoftheupperalimentarytract）是指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)循環(huán)血容量的20％（約800～1200ml），并出現(xiàn)休克的癥狀和體征臨床表現(xiàn)為嘔血和便血，或僅有便血，常伴有血容量減少，引起急性周?chē)h(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命概念上消化道出血(uppergastrointestina45常見(jiàn)病因胃、十二指腸潰瘍(gastric

&duodenalulcer)食管胃底靜脈曲張破裂出血(bleedingfromesophagogastricvarices)急性胃黏膜病變(acutegastricmucosallesions)胃癌(gastriccarcinoma)膽道出血(hemobilia)少見(jiàn)病因

賁門(mén)黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weisssyndrome）恒徑動(dòng)脈破裂出血（dieulafoydisease）胃、十二指腸間質(zhì)瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)上血病因常見(jiàn)病因上血病因46約占上消化道出血的40%～50%，其中3/4是十二指腸潰瘍出血的嚴(yán)重程度取決于被腐蝕的血管，靜脈出血較為緩慢，動(dòng)脈出血?jiǎng)t呈搏動(dòng)性噴射大出血的潰瘍一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎，多數(shù)為動(dòng)脈出血胃、十二指腸潰瘍(gastroduodenalulcers)

約占上消化道出血的40%～50%，其中3/4是十二指腸潰瘍胃47胃潰瘍胃潰瘍48約占上消化道大出血的20%出血突然，多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血黏膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物所損傷；或由于胃液返入食管，腐蝕已變薄的黏膜；同時(shí)門(mén)靜脈系統(tǒng)內(nèi)的壓力又高，以致靜脈曲張破裂，發(fā)生難以自止的大出血原發(fā)性肝癌伴門(mén)靜脈主干癌栓時(shí)，常引起急性門(mén)靜脈高壓而發(fā)生食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，預(yù)后極差食管胃底靜脈曲張破裂出血約占上消化道大出血的20%食管胃底靜脈曲張破裂出血49食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張50又稱應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎，約占20%多與休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻–urling潰瘍）、嚴(yán)重腦外傷（Cushing潰瘍）或大手術(shù)有關(guān)胃黏膜下血管發(fā)生痙攣性收縮，組織灌流量驟減，導(dǎo)致胃黏膜缺血、缺氧，以致發(fā)生表淺平坦的潰瘍或多發(fā)大小不等的糜爛位于胃的較多，位于十二指腸的較少，常導(dǎo)致大出血急性胃黏膜病變又稱應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎，約占20%急性胃黏膜病變51急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎52癌組織表面發(fā)生糜爛或潰瘍所致的出血出血量通常不大癌腫侵蝕血管可引起大出血胃癌

(carcinomastomach)癌組織表面發(fā)生糜爛或潰瘍所致的出血出血量通常不大胃癌(c53腫塊型和潰瘍型胃癌腫塊型和潰瘍型胃癌54肝內(nèi)局限性慢性感染可引起肝內(nèi)小膽管擴(kuò)張合并多發(fā)性膿腫，膿腫直接破入門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈分支，以致大量血液涌入膽道，再進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)嘔血和便血，此稱膽道出血肝癌、肝血管瘤以及外傷引起的肝實(shí)質(zhì)中央破裂也能導(dǎo)致肝內(nèi)膽道大出血膽道出血(hemobilia)膽道出血(hemobilia)55肝左動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤出血肝左動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤出血56約占上消化道出血的3%～15%系劇烈嘔吐造成胃內(nèi)壓力驟增、胃壁強(qiáng)力收縮而賁門(mén)又不張開(kāi)所致的賁門(mén)處黏膜撕裂出血過(guò)量飲烈性白酒是高危因素之一賁門(mén)黏膜撕裂綜合征

（Mallory-Weisssyndrome）賁門(mén)黏膜撕裂綜合征

（Mallory-Weisssyndr57賁門(mén)黏膜撕裂綜合征賁門(mén)黏膜撕裂綜合征58占消化道出血的0.3%～6.7%，屬先天性病變可發(fā)生于消化道的任何部位，但絕大多數(shù)位于賁門(mén)下6cm范圍內(nèi)的胃小彎側(cè)后壁病灶多為1～3mm，呈局灶性黏膜缺損或糜爛或呈孤立圓錐狀突起，其中央可見(jiàn)搏動(dòng)性動(dòng)脈突出黏膜外，病變周?chē)つざ鄬僬?，無(wú)炎癥改變恒徑動(dòng)脈破裂出血占消化道出血的0.3%～6.7%，屬先天性病變恒徑動(dòng)脈破裂出59胃恒徑動(dòng)脈破裂出血胃恒徑動(dòng)脈破裂出血60胃、十二指腸的間質(zhì)瘤分別占胃腸道間質(zhì)瘤的60％～70％和3％～5％腫瘤主要位于肌層，向內(nèi)可達(dá)黏膜下層甚至固有層，向外可達(dá)漿膜下，從而可導(dǎo)致黏膜表面形成潰瘍引起出血病灶在胃者可有嘔血和便血，病灶在十二指腸者主要以便血為主胃腸道間質(zhì)瘤病人常常伴有慢性貧血，偶爾也可表現(xiàn)為急性大量出血胃、十二指腸間質(zhì)瘤胃、十二指腸的間質(zhì)瘤分別占胃腸道間質(zhì)瘤的60％～70％和3％61胃間質(zhì)瘤胃間質(zhì)瘤62對(duì)于上消化道大出血的病人，除非已處于休克中需立即搶救外，應(yīng)在較短時(shí)間內(nèi)，有目的、有重點(diǎn)地完成詢問(wèn)病史、體檢和化驗(yàn)、檢查等步驟，經(jīng)過(guò)分析，初步確定出血的病因和部位，從而采取及時(shí)、有效的措施考慮出血原因和部位的思路對(duì)于上消化道大出血的病人，除非已處于休克中需立即搶救外，應(yīng)在63出血的臨床特點(diǎn)如果出血很急、量很多，則既有嘔血，也有便血；血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間很短，嘔血多為鮮血；由于腸蠕動(dòng)過(guò)速，便血也相當(dāng)鮮紅如果出血不很急，量也不很多，則常為便血，較少為嘔血;血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間較長(zhǎng)，便血多呈柏油樣或紫黑色，嘔血多呈棕褐色出血的臨床特點(diǎn)如果出血很急、量很多，則既有嘔血，也有便血；血64食管胃底靜脈曲張破裂出血的特點(diǎn)一般很急，來(lái)勢(shì)很猛，一次出血量常達(dá)500～1000m1，可引起休克臨床上主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少采用積極的非手術(shù)療法以止血，一日內(nèi)仍可反復(fù)嘔血一般有肝炎或血吸蟲(chóng)病病史，或過(guò)去經(jīng)鋇餐證實(shí)有食管靜脈曲張食管胃底靜脈曲張破裂出血的特點(diǎn)一般很急，來(lái)勢(shì)很猛，一次出血量65胃和十二指腸球部出血的特點(diǎn)潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌引起的胃或十二指腸球部的出血，雖也很急，但一次出血量一般不超過(guò)500ml，發(fā)生休克的較少臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主消化性潰瘍多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痙藥物可以止痛，或過(guò)去經(jīng)鋇餐檢查證實(shí)有潰瘍征象做過(guò)胃部分切除術(shù)的病人，應(yīng)考慮有吻合口潰瘍的可能經(jīng)過(guò)積極的非手術(shù)療法多可止血，但日后可再出血胃和十二指腸球部出血的特點(diǎn)潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌引起的胃或十66膽道出血特點(diǎn)量一般不多，一次為200～300m1，很少引起休克臨床表現(xiàn)以便血為主，可有腹痛和黃疸或膽管炎的表現(xiàn)采用積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時(shí)停止，但常呈周期性的復(fù)發(fā)，間隔期一般為1～2周膽道出血特點(diǎn)量一般不多，一次為200～300m1，很少引起休67體征有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)，多可診斷為食管或胃底靜脈曲張破裂的出血有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不同程度的壓痛，甚至可觸及腫大的膽囊，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，多為膽道出血體征有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾大、腹水、鞏膜黃染68血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比積肝功能血氨凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比積實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)69上消化道大出血的首選檢查方法，能明確出血的部位和性質(zhì)應(yīng)早期（出血后24小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行，陽(yáng)性率高達(dá)95%可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療（雙極電凝、微波、激光、套扎和注射硬化劑等）胃鏡上消化道大出血的首選檢查方法，能明確出血的部位和性質(zhì)胃鏡70選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影以及超選擇性肝動(dòng)脈造影對(duì)確定出血部位尤有幫助每分鐘至少要有0.5ml含有顯影劑的出血量才能顯示出血部位可將導(dǎo)管推進(jìn)至出血部位，進(jìn)行栓塞止血在出血量大內(nèi)鏡檢查和治療不易成功時(shí)，DSA可作為首選方法，因?yàn)樯舷来蟪鲅斡不T(mén)高壓所致出血外，大多為動(dòng)脈性出血數(shù)字減影血管造影（DSA）選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影以及超選擇性肝動(dòng)脈造影對(duì)確定71B超、CT和MRI檢查有助于肝、膽和胰腺結(jié)石、膿腫或腫瘤等病變的發(fā)現(xiàn)及診斷螺旋CT和MRI還可進(jìn)行肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈和膽道系統(tǒng)重建成像，幫助了解門(mén)靜脈直徑、有無(wú)血栓或癌栓以及膽道病變等影像學(xué)檢查B超、CT和MRI檢查有助于肝、膽和胰腺結(jié)石、膿腫或腫瘤等病72處理非手術(shù)治療手術(shù)治療處理非手術(shù)治療73開(kāi)放靜脈，建立１～２條大的靜脈輸液通道，以保證迅速補(bǔ)充血容量先輸注晶體液（平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水），輸入量宜為失血量的2～3倍人工膠體（羥乙基淀粉或明膠）擴(kuò)容效果好，是緊急補(bǔ)充血容量的最佳選擇同時(shí)進(jìn)行血型鑒定、交叉配血和血常規(guī)、紅細(xì)胞比積檢查監(jiān)測(cè)生命體征和循環(huán)情況，作為補(bǔ)液、輸血的參考指標(biāo)非手術(shù)治療：復(fù)蘇開(kāi)放靜脈，建立１～２條大的靜脈輸液通道，以保證迅速補(bǔ)充血容量74維生素Kl、纖維蛋白原H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可抑制胃酸分泌、促進(jìn)止血血管加壓素可促使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，減少血流量，從而達(dá)到止血作用特利加壓素（terlipressin）是激素原，注射后穩(wěn)定釋放加壓素，副作用較輕生長(zhǎng)抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促進(jìn)胃液素分泌，并有效減少內(nèi)臟血流量，不僅是控制食管胃底